C. — LES CAUSES POST-NATALES

Nous parlons maintenant des causes morbides survenant après la naissance de l’enfant. Nous les restreignons à un petit nombre de maladies, n'ayant pas des documents assez précis pour faire une étude clinique complète.

1° Tuberculose

Des acquisitions assez récentes concernant l’étiologie, la pathogénie et l’évolution de cette maladie chez le nourrisson ont permis de formuler des règles précises de pro-

phylaxie. Nous exposerons brièvement ces notions de

façon à en tirer des applications concernant nos observations.

La découverte du bacille filtrant (1) capable de traverser le placenta pose la question de l’hérédité tuberculeuse. Cette hérédité, reconnue comme probable, est considérée comme exceptionnelle. COUVELAIRE a publié une statistique (2) illustrant la grande mortinatalité quand la mère a subi un poussée évolutive sérieuse. D'après l’autopsie des nourrissons, il ressort que la tuberculose transmissible par voie transplacentaire est rare, même en tenant compte des bacilles acido-résistants filtrants. Le plus souvent, le mort-né est indemne de toutes lésions tuberculeuses. La mortalité primaire des enfants semble due au défaut de soins. La statistique rapportée est favorable à la séparation entre la mère et l'enfant, à la condition qu'elle soit précoce. SERGENT et ses collaborateurs ont cherché dans 15 cas le bacille de Koch aormal ou modifié dans le placenta, le sang du cordon et les organes du fœtus. Ils l’ont trouvé deux fois dans le placenta sans affirmer son passage dans la circulation de l'enfant (3). Léon Bernarp (4) est beaucoup plus affirmatif : sans méconnaître la possibilité de la contamination intra-utérine, il considère qu'il n’y a ni hérédité de

germe, ni hérédité de terrain, du moins en pratique.

(1) Vaudremer.

(2) Couvelaire. L'enfant issu de mère tuberculeuse. Acad. de Médecine, séance du 23 novembre 1926.

(3) Sergent, Durand et Bindo. La transmission placentaire de la tuberculose. Acad. de Médecine, séance du 7 décembre 1926.

(4) L. Bernard. Congrès d’hygiène du 4 novembre 1921.

L'enfant peut naître débile ou chétif, mais il y a là une déficience congénitale non spécifique. il insiste sur la contagion, surtout maternelle, car il y a une question de dose dans la contamination : la contagion massive continue est fatalement suivie de tuberculose mortelle. La contagion à dose moindre mais discontinue est aussi dangereuse. Le seul moyen d'éviter la contagion est de soustraire l'enfant à la source des bacilles de Koch, c’est-à-dire de le séparer de son entourage suspect ou de sa mère tuberculeuse. Cette séparation peut se faire non seulement avant toute contamination, mais encore après une contamination légère. M. Léon BERNARD a établi des règles précises pour préjuger de l'évolution de l'infection bacillaire chez l'enfant, règles dérivées de la durée de la période d’anté-allergie (R. DEBré) et des lois d'observation concernant la durée, l'intimité, la continuité du contact, etc.

D'autre part, les auteurs ont confirmé l'efficacité de la prémunition du nouveau-né contre la tuberculose par le vaccin B.C.G. (x).

Il en résulte que nous avons dans la séparation et la vaccination deux armes efficaces contre cette terrible infection, vrai fléau de l'enfance. Mais les travaux de VAUDREMER (2), s’il se confirment, rendront singulièrement plus difficile cette préservation. Expliquant le phénomène de la pandémie tuberculeuse, cet auteur écrit

« Ainsi, habitants des villes, nous sommes exposés à trois

() Weiïll-Hallé et Turpin, Annales de l’Institut Pasteur, mars 1927, tome XLI, page 254.

(2) Vaudremer. Le développement du bacille tuberculeux et ses coséquences. Revue de Médecine, n° 4, 1926.

sources d'infection tuberculeuse : la voie transplacentaire, la voie directe par contact avec les porteurs de germes acido-résistants, la voie indirecte par les formes du genre tuberculigène développées en dehors de la vie parasitaire ; mais nous ne devenions des tuberculeux, au sens clinique du mot, que si nous présentions aux germes tuberculeux le terrain qui convient à leur développement massif ».

Essayons d'appliquer ces données à nos observations. Que voyons-nous au sujet de la contagion ?

L'observation IV montre un exemple de contagion en dehors des parents.

Dans l'observation XLI, la contamination vient de la grand mère qui garde l'enfant.

Contagion par le père : Contact avec le père pendant un an (obs. IX). Contact permanent (obs. XLII, XLVI, LI). L'observation XLII montre un cas de réinfection mortelle.

Dans un certain nombre de cas (Obs. LIT) l’origine de l'infection est inconnue.

Le plus souvent, la source du mal vient de la mère malade (Os8s. XLIII, XLIV, XLV, XLIX).

L'observation XXXII montre un cas discutable : il s'agit d’un enfant né prématurément, vacciné au B.C.G. par voie buccale, et qui, quoique bien soigné, se développe d'une manière médiocre. La cuti d’abord négative devient légèrement positive. Vers le dixième mois il commence à dépérir et présente quelques signes de localisation pul- .monaire. Le décès survient à 16 mois sans que le diagnos-

tic de tuberculose soit posé.

Au point de vue de l’évolution, quelques-uns de nos enfants sont des débiles, peu viables et meurent dans les deux premiers mois. | D'autres résistent un peu plus longtemps, mais n'atteignent jamais un développement satisfaisant, sans présenter toutefois de signes d’imprégnation tuberculeuse. Ils deviennent maigres, chétifs, hypothrepsiques, réalisant en somme le syndrôme de la dénutrition progressive (COUVELAIRE), et finissent par succomber au progrès de la cachexie ou à une affection intercurrente banale (vomissement, diarrhée, etc.). ,

Le plus grand nombre d'enfants commencent à se développer d’une manière assez satisfaisante, quoiqu'ils présentent déjà quelques signes de souffrance, communs chez les enfants pauvres : anémie, absence de graisse, accès spasmophiliques, rachitisme, etc... Un beau jour, ils commencent à dépérir visiblement ; quelques signes d'imprégnation bacillaire s’observent : fièvre légère, anorexie, micro-macrapolyadénie, etc... La chute de poids est remarquable par sa constance. La cuti-réaction négative jusque-là devient franchement positive. La terminaison finale se produit ordinairement par une généralisation ou une manifestation tuberculeuse aiguë (pleurésie, pneumonie et principalement méningite). (Voir les observations XLI et suivantes).

L'action des dispensaires de l'Ecole de Puériculture a sauvé nombre de petits tuberculeux en mettant en œuvre les différents moyens prophylactiques dont nous avons parlé. Il existe, en effet, à l'Ecole, un département de vac-

cination par le B.C.G., dirigé par M. WeizL-HaLLÉ, qui le

premiér appliqua la méthode (1). On a aussi cherché, autant qu'il est possible, à éloigner l'enfant de la source de contagion, soit par les conseils, soil en proposant des placements d'enfants dans des œuvres antituberculeuses. Les dispensaires de l'Ecole de Puériculture sont de plus en relation avec les dispensaires anti-tuberculeux pour le

dépistage des malades adultes ou enfants.

2° Les troubles digestifs

Les décès par troubles digestifs sont relativement rares chez les enfants surveillés ; ils sont au nombre de 9 sur 70 cas (1926). Si l’on songe qu’en ville et dans les différentes agglomérations d'enfants, les statistiques montrent, avec une remarquable concordance, la prédominance des troubles digestifs sur les autres facteurs de la mortalité infantile, il apparaît nettement que l'éducation hygiénique, la direction médicale ont une influence décisive sur l'élevage de l'enfant. Nous avons attribué la plupart des décès par troubles digestifs soit à l’allaitement artificiel, soit à l'ignorance, car ce sont en effet les deux facteurs étiologiques prédominants. Nous n'avons pas observé un seul cas d'infection digestive mortelle chez les enfants nourris au sein. Les conditions hygiéniques extrinsèques (froid et surtout chaleur) favorisent les troubles digestifs graves et mortels chez des enfants atteints déjà de dyspepsie chronique du fait de l’allaitement artificiel.

Les affections mortelles que nous observons sont : les

{) Weill-Hallé. Premiers essais de vaccination antituberculeuse de L’enfant par le bacille Calmette-Guérin. Bull. Société médicale des hôpitaux, 18 décembre 1925. |

vomissements incoercibles, la gastro-entérite aiguë, le

choléra infantile.

3° Les troubles de la nutrition

Nous n'avons enregistré dans nos statistiques qu'un seul cas d'athrepsie. Cela ne veut nullement prouver que les troubles de la nutrition soient rares parmi les enfants pauvres. Si ceux-ci n'arrivent pas à ce degré ultime de la dénutrition, c'est qu'ils sont emportés auparavant par des maladies intercurrentes. La dénutrition à des degrés moins avancés (hypothrepsie du 1° ou du 2° degré du professeur MARFAN) est au contraire extrêmement fréquente dans nos observations. L’hypothrepsie, en effet, est l'aboutissant habituel de toutes les tares héréditaires, de la tuberculose, de la syphilis, du neuroarthritisme et résulte souvent des facteurs sociaux défavorables, tels que l’alimentation défectueuse, l’absence de soins, l'habitat insalubre, etc... Aussi se rencontre-t-elle dans la plupart des décès que nous avons attribués à des « causes socialés ». Ces petits hypothrepsiques peuvent certes être sauvés, mais ils sont presque toujours enlevés par des affections

banales qui prennent chez eux une gravité exceptionnelle.

h° Maladies infectieuses

Les maladies infectieuses observées sont la coqueluche, la scarlatine, la diphtérie et principalement la rougeole. Cette dernière à elle seule est cause des 11/70 de victimes parmi nos enfants. Mais la gravité de cette affection vient presque toujours des conditions extrinsèques. Dans Ja

plupart des cas nous avons pu expliquer ses complica-

tions par l'influence favorissante du taudis, de l'absence de soins, de l'exposition au froid. La virulence exceptionnelle que prend la rougeole éclatant dans une crèche est aussi la cause de décès des enfants qui auraient pu résister à une infection plus légère. Cependant, il existe des cas où par elle-même la rougeole est grave, c’est lorsqu'elle atteint les enfants dans la première année. Nous avons reproduit l’observation (Obs. XLIV) d’un très bel enfant d’un an (primé au concours de bébés), terrassé par la rougeole, malgré des soins très diligents. La rougeole est certainement une des plus terribles calamités de l'enfance, contre laquelle il serait urgent de trouver un remède plus pratique que ne l’est la séroprévention, applicable seulement dans un cercle restreint.

Nous n’insisterons pas sur les autres maladies infectieuses moins fréquentes et qui sont graves par leurs compli-

cations.

5° Affections pulmonaires

L'appareil respiratoire est probablement l'un des plus fragiles chez les enfants. Presque toutes les maladies infectieuses se compliquent de broncho-pneumonie. Une bronchite, un rhume aboutit à la broncho-pneumonie. Le refroidissement, un changement brusque de témpérature ont pour conséquence la congestion et la broncho-pneumonie. Il faut dire qu'on entend vulgairement par ce terme toutes sortes d’affections dyspnéiques des enfants, tels que bronchite capillaire, congestion pulmonaire grave, pneumonie, broncho-pneumonie vraie, de telle sorte que les sta-

tistiques de décès sont encombrées de broncho-pneumo-

nie. Nous n'avons aucun moyen de vérifier ces diagnostics, sauf dans les cas où nous avons pu rapporter l’affection pulmonaire à la tuberculose, grâce aux antécédents (cuti-réaction positive et signes d’imprégnation). Dans d’autres cas, nous avons rapporté la manifestation respiratoire à l'affection primitive (rougeole, coqueluche), suivant en cela les règles statistiques énoncées par BEr-

TILLON.

6° Affections diverses

Les « fiches » mentionnent un grand nombre de méningites que nous avons rapportées tantôt à la tuberculose, tantôt à la syphilis, sauf un petit nombre de cas incontestables. Les cas douteux sont rangés, avec les maladies plus

rares, dans le groupe « d’affections diverses ».