Die Ophthalmologie, IIe vol,. ire partie, p

une diminution de l'acuité de la vision telle, que les malades distinguent à peine les caractères n" 15 ou 1 8 de l'échelle de Jaeger,

et avec cela le champ périphérique est plus ou moins rétréci ; dans d'autres cas, la vue n'est que légèrement troublée : le malade distingue les caractères ordinaires; seulement, pour les lire, il doit faire beaucoup d'efforts et fixer longtemps chaque mot. Par moments survient une cécité passagère durant laquelle les malades ne voient que des bluettes et des étincelles de différentes couleurs ; puis la vue revient, mais avec un sentiment de fatigue et de lassitude. Quelquefois, il y a de la photophobie. La possibilité de distinguer les couleurs est ordinairement conservée.

Causes. — D'après notre manière de voir, la cyanose ou hyperhémie veineuse de la rétine n'est presque jamais idiopathique, mais ordinairement provoquée par d'autres affections locales ou générales, qui amènent une gêne de la circulation. Nous pouvons donc diviser les causes de cette affection en deux classes : elles sont oculaires et extra-oculaires.

Les causes oculaires sont : l°l'hydrophthalmie; 2° l'irido-choroïdite avec ou sans augmentation des sécrétions de l'œil. (Nous avons rencontré un cas dans lequel l'œil était ramolli ; l'irido-choroïdite était très-prononcée, et les veines rétiniennes complètement étranglées près de la papille et quelques-unes même à une certaine distance) ; 3° les affections glaucomateuses de l'œil.

Parmi les causes extra-oculaires, nous avons remarqué : 1° les polypes naso-pharyngïens, qui, en traversant la fente sphénoïdale, envahissaient l'orbite, comme Ta très-bien démontré notre savant maître M. le professeur Nélaton, et comprimaient ensuite le nerf optique et ses vaisseaux ; 2° plusieurs autres tumeurs de l'orbite, 2° les tumeurs du cerveau, qui se développent près de la base et amènent l'engorgement de tous les vaisseaux de retour ; d0 les maladies du cœur et notamment les insuffisances aortiques; et 5° enfin cette forme d'hyperhémie a été observée par M. Quagiino chez un pellagreux '.

Le traitement des engorgements veineux de la rétine ne peut jamais être indiqué d'avance ; il doit être complètement subordonné

1. Quagiino, Sulle malattie interne dell'occhio. Milano, 1858, p. 39.

au traitement des maladies qui les ont provoqués. Par conséquent, l'examen de la rétine, dans toutes ces affections générales graves, peut être utile seulement comme indication d'un symptôme qui nous permettra de mieux préciser le siège et la nature du mal originaire. Quant à l'œil lui-même, on s'abstiendra de tout traitement actif et énergique. Dans les cas graves, et lorsque la vue sera sensiblement affaiblie, les déplétions locales pourraient être d'une certaine utilité.

§ 11. — Hyperhémie capillaire du nerf optique.

Nous avons démontré, dans notre étude anatomique du nerf optique, que les vaisseaux capillaires de la papille communiquent directement avec les vaisseaux du cerveau ; un état de turgescence ou d'atrophie chez les uns devra donc correspondre à un état identique chez les autres. Si cette corrélation ne s'étend pas au cerveau entier, elle existe du moins pour les racines du nerf optique. L'hyperhémie capillaire du nerf optique présente deux formes différentes : elle est légère et superficielle, ou bien générale et profonde. Diagnostiquer une congestion capillaire n'est pas toujours facile; il n'est pas facile non plus de distinguer si la coloration de la papille est normale , ou si la teinte rouge dépend d'un état pathologique. Dans ce cas, les différences sont si vagues, qu'il est souvent impossible de les saisir : le développement des vaisseaux, chez tel sujet, sera physiologique ; chez tel autre, il sera occasionné par un état pathologique. Ce n'est qu'en étudiant les autres symptômes physiologiques et en comparant l'état des deux papilles , qu'on pourra constater sûrement la congestion légère à son début.

A l'état normal, les deux papilles sont injectées au même degré ; c'est pourquoi la moindre divergence de ce côté nous permettra de diagnostiquer l'affection. On reconnaît, en outre, qu'une partie de la circonférence de la papille est masquée par ses vaisseaux et par un léger trouble qui se produit en même temps dans la substance nerveuse. Souvent, on ne remarque pas de vaisseaux congestionnés, mais on trouve une teinte rouge exagérée sur un côté de la papille,

presque toujours interne^ C'est aussi l'injection capillaire des vaisseaux microscopiques qui en est la cause. Cette rougeur est quelquefois si bien limitée, qu'on peut la prendre pour une ecchymose, tandis que le microscope démontre plus tard qu'elle était due à une hyperhémie. Dans cette forme légère, la teinte blanche du nerf s'aperçoit toujours distinctement dans les intervalles des vaisseaux, comme on peut le voir sur la figure 3 de la planche coloriée.

Il y a une autre forme de congestion capillaire, dans laquelle le doute n'est plus possible; c'est la congestion générale ou profonde. Là, toute la papille est tellement injectée, l'hyperhémie du nerf optique si complète, qu'il suffit d'un momentd'attention, comme le dit M. Desmarres, pour la reconnaître, parce qu'elle est comme noyée dans les vaisseaux. La rougeur de la papille est la même que celle du reste du fond de l'œil, et on ne la retrouverait pas, si on n'apercevait pas le point d'émergence des vaisseaux centraux. C'est là qu'on remarque souvent une tache blanche, arrondie, de o à h- millimètres de diamètre, et qui n'est autre chose que la partie déprimée ou excavée de la papille, dépourvue de vaisseaux. Dans cette forme d'hyperhémie, les vaisseaux centraux conservent très-souvent leur volume normal, ce qui prouve encore mieux combien la circulation capillaire, venant du ceeveau, est indépendante de celle des vaisseaux qui naissent de l'artère ophthalmique. Il est, dans ce cas, presque impossible de distinguer les artères des veines; quelquefois, cependant, la prédominance est notable du côté des vaisseaux capillaires veineux, qui sont extraordinairement développés et tortueux, comme on le remarque par exemple dans la fig. n° l\ (planche coloriée). L'état variqueux, la teinte foncée et le volume considérable qu'acquièrent les capillaires, ne laissent plus de doute; il s'agit ici des branches veineuses.

Dans cette forme d'hyperhémie, les apoplexies peuvent se produire en plus ou moins grande quantité, et cette complication a atteint une très-grande proportion dans le cas représenté dans la figure n° 2.

Dans une hyperhémie capillaire moins prononcée, on remarque très-souvent une infiltration séreuse de la papille et dans les parties environnantes de la rétine, infiltration qui se prolonge quelque-

fois le long des vaisseaux ; cet état constitue déjà un degré plus avancé de la maladie, et indique une inflammation de la membrane nerveuse.

Nous verrons bientôt quelles sont les causes occasionnelles de cette altération, et nous montrerons que, le plus souvent, elle est observée dans les affections cérébrales ; alors elle affecte fréquemment lesdeuxyeux, quoiqu'à un degré différent. Lorsqu'elle se développe sous l'influence d'une cause locale, oculaire par exemple, elle est ordinairement uni-oculaire. Quantau reste du fond de l'œil, il ne présente presque jamais aucun changement, malgré les assertions de Stellwag, pour qui cette affection est presque toujours accompagnée de congestion de la choroïde. Nos propres recherches nous ont amené à affirmer que, dans la grande majorité des cas, ces deux états sont tout à fait indépendants; et, dans une hyperhémie des papilles due aux affections cérébrales, il n'y a ordinairement rien d'anormal clans les vaisseaux de la choroïde. Pour que la congestion de la papille se produise sous l'influence d'une choroïdite, il faut que cette dernière soit bien prononcée, et que la choroïde présente des désordres bien marqués, tels qu'une atrophie choroïdienne disséminée subaiguë, ou bien qu'il y ait une hypersécrétion considérable des humeurs de l'œil et une pression interne exagérée, dans le glaucome aigu commençant, par exemple. Quant aux congestions simples de la choroïde, il est tout à fait impossible de constater leur présence à l'aide de l'ophthalmoscope.

Symptômes fonctionnels. — Dans la forme légère d'hyperhémie, les malades se plaignent habituellement d'une lassitude oculaire, d'une sensation de gêne qu'ils éprouvent après chaque effort de travail. L'œil est en même temps douloureux; les paupières sont comme tendues, pesantes, alourdies; le malade ressent dans les tempes une souffrance sourde et indéfinie. Ces symptômes sont accompagnés d'étourdissements très-persistants et quelquefois même de douleurs de tête. Par moments, le sujet a des éblouissements ; des lumières et des éclairs de toutes les couleurs passent devant ses yeux. Quelquefois, ce sont des mouches noires, blanches ou colorées.

Toutefois, ces symptômes de photopsies, de chrupsies et de sco-

lômcs ne sont bien accusés que dans la congestion générale de la papille. Dans cette forme, ils s'aggravent considérablement. : le trouble de la vision est tel que les malades assistent pour ainsi dire à de véritables feux d'artifice ; tantôt ce sont des ronds ou des boules rouges, jaunes ou blanches qui voltigent dans l'air; tantôt des fusées qui éclatent Nous avons rencontré des malades qui «voyaient comme des branches d'arbre ramifiées et suspendues dans l'air. Stellwag von Garion signale un autre phénomène : ce sont des cercles lumineux ou foncés, s'élargissant ou se contractant d'une manière rhythmique, expression de la pulsation des vaisseaux rétiniens, que le malade voit se reproduire devant lui dans l'air (Pulsirende Figur). Jusqu'à ce jour, on avait pensé que -^/T^r*^ la photophobie était un signe caractéristique de l'ati'ophie^/ telle n'est pas notre opinion ; on peut la constater quelquefois,' mais le plus souvent elle fait défaut , comme nous avons pu l'observer chez des malades de la clinique du docteur Desmarres père. Jaeger considère pourtant ce symptôme comme constant, et il engage même de ne faire l'examen ophthalmoscopique qu'avec des miroirs faibles, par exemple celui de Helmholte modifié par lui, afin de prévenir les récidives après une amélioration obtenue.

Il serait inutile de suivre cette recommandation dans tous les cas où l'on trouverait une photophobie, même lorsqu'elle ne serait pas accompagnée d'hyperhémie. Il nous est permis de penser que la photophobie ne doit pas être considérée comme un symptôme de la congestion rétinienne, mais plutôt comme l'expression d'une hyperesthésie de la rétine ou du système. nerveux ciliaire. Beaucoup de malades atteints de congestions de la papille la plus prononcée nous ont affirmé qu'ils supportaient plus facilement la lumière du soleil qu'ils n'auraient pu le faire avant la maladie. Evidemment, il y avait là une sorte de dépression fonctionnelle, à la suite de laquelle la transmission de la lumière au cerveau se faisait plus difficilement.

L'acuité de la vision n'est pas sensiblement diminuée, lorsque l'hyperhémie est légère; mais à un degré plus prononcé, principalement quand elle est due à une affection cérébrale, la vue est aiïai-

blie au point que les malades lisent à peine les caractères nos 1 5 ou 20 de Jaeger.

Lorsque la congestion sera provoquée par un décollement de la rétine, la vision centrale sera tout à fait perdue, et il y aura en même temps un rétrécissement latéral du champ visuel ; seulement, ces désordres fonctionnels ne pourront pas être rapportés à la congestion, mais bien au décollement rétinien.

Le début de l'hyperhémie profonde du nerf optique est ordinairement brusque, lorsqu'elle se développe sous l'influence d'une cause cérébrale ; les congestions légères, au contraire, s'annoncent lentement et leur marche est oscillante ; tantôt elles diminuent, tantôt elles s'aggravent. Une fois la maladie déclarée, elle devient chronique et peut rester stationnaire pendant très-longtemps. Elle persiste alors des mois, des années même, présentant des alternatives journalières en rapport avec la digestion, l'excitation morale, l'exposition à une température élevée, à une action prolongée d'une lumière très-vive, etc. Cette congestion à accès répétés rend ceux qui en sont atteints incapables de tout travail, bien que la vue ne soit pas très-affaiblie.

Causes. — La nature des congestions capillaires du nerf optique est très-variée; elle dépend aussi de causes très-nombreuses et différentes. Nous les examinerons en distinguant les causes locales ou oculaires des causes cérébrales.

Les hyperhémies idiopathiques, celles qui sont provoquées par une irritation vive, directe de la rétine, par l'effet de la lumière, sont très-rares. C'est aussi l'opinion de M. Pilz l, de Prague. Elles se rencontrent ordinairement chez les chauffeurs et les mécaniciens des chemins de fer.

Les congestions symptomatiques d'asthénopie ou de défaut de réfraction s'observent encore plus rarement; mais il y a beaucoup d'autres affections qui occasionnent une hyperhémie rétinienne. Ainsi, les maladies des membranes internes de l'œil, telles que les apoplexies plus ou moins étendues de la macula, les décollements rétiniens, les choroïdites atrophiques disséminées et les glaucomes commençants provoquent des congestions.