Loc. cit., t. I, p

Galezowski. 0

une atrophie progressive de la papille à contours bien tranchés ; les vaisseaux centraux étaient conservés, mais les capillaires cérébraux de la papille ne se voyaient plus. Yoici deux observations se rapportant à l'encéphalite avec amaurose; une est localisée, et l'autre présente un ramollissement récent et généralisé de l'encéphale :

Observation X. — Une femme de trente-huit ans entra le 17 novembre 4846 dans le service de M. Beau (Hôtel-Dieu, annexe), vivant seule à Paris et non sans avoir des rapports sexuels. Il y a deux ans, elle est subitement prise de céphalalgie violente continue, avec exacerbations nocturnes fréquentes. Pendant six mois, cette céphalalgie resta localisée à la partie droite de la région frontale, puis disparut comme elle était venue. Dès le début de la crise l'appétit a complètement cessé, et vers la fin, la vision de Vœil gauche a été brusquement supprimée, sans affaiblissement, ni troubles préalables de la vue. Plus d'un an s'écoule, et tout à coup, il y a quatre mois, Fhémicrânie reparaît tout à fait semblable à la première, localisée à droite avec les mêmes paroxysmes ; en même temps, affaiblissement de la vision à droite. M. Beau, prenant en considération la physionomie et la marche de l'affection, pensa qu'elle pouvait être liée à la cause syphilitique, et prescrivit un traitement mercuriel; l'amélioration fut des plus rapides; après deux ou trois jours de ce traitement, la malade se crut guérie . Au commencement de janvier, la douleur revient avec la même intensité qu'antérieurement; la vision s'affaiblit à droite, et la flamme d'une bougie paraît plus grande, pâle et brisée : rien de particulier dans les mouvements, ni l'aspect de cet œil : à gauche, pupille immobile de même dimension qu'à droite. Les douleurs de tête augmentent; plus tard, le coma survient et la malade meurt le 13. — Autopsie. La. face supérieure du lobe antérieur gauche a une teinte rosée et une mollesse marquée, et adhère fortement à la base du crâne. La scissure médiane est déjetée à droite. La dure-mère est altérée dans toute la face inférieure du lobe gauche. L'inflammation secondaire de l'arachnoïde et de la pie-mère avec suffusion et œdème s'étend sur la plus grande partie des régions environnantes; elle attaque superficiellement le lobe droit à sa face inférieure jusqu'au sillon du nerf olfactif, et de là se dirige en arrière vers les nerfs optiques. De ce côté, elle envahit tout l'espace perforé jusqu'au lobe moyen, franchit le nerf optique, intéresse le tuber cinereum (qui est gris rougeâtre, saillant, de forme demi-olivaire), la glande pinéale qui lui est sous-jacenle, pour ne s'arrêter qu'aux pédoncules du cerveau. Au-devant du chiasma et jusqu'au point où il franchit le trou optique, le nerf de ce nom est pulpeux, rougeâtre et presque confondu avec les produits inflammatoires sécrétés

par les méninges. La moitié gauche du cliiasma et de la portion du nerf qui lui est postérieure, ramollie presque jusqu'à la diffluence, est trèsdiminuée de volume et à peine distincte au milieu d'un détritus blanchâtre. Sous le lobe moyen, au contraire, le nerf revient à l'état normal, l'altération s'arrêtant brusquement au point où il s'enfonce entre le pédoncule cérébral correspondant et le lobe moyen . Les portions droites du nerf optique sont normales, sauf au niveau du chiasma où le névrilème est légèrement injecté, rougeâtre, un peu adhérent aux méninges malades. La pie-mère adhère intimement près de l'auréole ramollie à la dure-mère. A l'aide des incisions longitudinales, on constate, au niveau de la plaque adhérente de la dure-mère, un noyau inflammatoire formé aux dépens de la couche corticale, plus dur que la substance cérébrale, mais friable et d'un rouge brun. La substance du noyau contient trois ou quatre petites nodosités, qui sont pour M. Ricord des tubercules syphilitiques du cerveau.

L'observation qui précède a été communiquée à la Société anatomique, en 18/|7, par M. Courtain. Nous empruntons la suivante à la thèse de M. Meunier1 ; elle est due à M. le professeur Vulpian.

Observation XL — Marie-Françoise L , âgée de soixante ans, fut

admise comme aveugle à la Salpêtrière le 27 août 1860. Il y a quatre ans, elle a commencé à éprouver un affaiblissement de la vision. Elle est complètement aveugle depuis trois ans. La pupille de l'œil gauche est moins dilatée que celle de l'œil droit. A l'examen ophthalmoscopique} on ù'onve les papilles blanches; l'artère centrale de la rétine offre un volume normal. La malade entre à l'infirmerie dans le service de M. Vulpian pour une pneumonie. Le 19 février, elle ne parle plus, et il y a une hémiplégie complète du côté droit (face, membre supérieur et inférieur), avec abolition des mouvements spontanés; bouche déviée, la commissure labiale relevée à gauche et abaissée à droite. Fièvre intense. La malade meurt le 20 février. — A utopsie. Ramollissement des couches superficielles du cerveau sur presque toute l'étendue de l'hémisphère gauche (substance grise et noyau blanc). Ce ramollissement offre par places une teinte rose pâle. Ramollissement rougeâtre nullement limité de la partie postérieure du corps strié gauche et de la couche optique du même côté. Dans l'hémisphère droit, ramollissement borné à quelques points de la substance blanche. Li s lésions paraissent récentes. Les nerfs et les bandelettes optiques, notablement diminués de volume, sont aplatis et ont une teinte grise demi-transparente ; ils sont considérablement atrophiés. Pas d'atrophie appréciable des tubercules quadrijumeaux ni des

1. De l'atrophie des nerfs et des papilles optiques. Thèse, 1864.

corps geuouillés. L'examen au microscope des nerfs optiques les fait trouver très-ramollis. Par la pression, on fait sortir de leur névrilème comme une sorte de gelée grisâtre. Cette matière est formée d'une substance amorphe, finement grenue, parsemée de noyaux pour la plupart elliptiques et de quelques corps amyloïdes très-rares. Sur une coupe transversale de ces nerfs on voit en outre du tissu conjonctif à fibres parallèles, constitué probablement par les débris des anciens tubes ner veux dont quelt|ues-uns très-grêles subsistent encore. Les bandelettes optiques également altérées contiennent quelques tubes nerveux, sains, au milieu d'un tissu analogue à celui des nerfs optiques.

Nous trouvons, dans les observations X et XI, des altérations notables dans le chiasma et les bandelettes optiques. Le siège primitif de l'affection cérébrale est plus ou moins éloigné des centres optiques; mais, par la propagation du ramollissement d'une fibre à l'autre, elle s'est communiquée aux organes visuels et a amené dans la papille des désordres appréciables à l'ophthalmoscope.

§ IV.— Méningite basilaire amenant des désordres dans les nerfs optiques.

Le chiasma et une partie des bandelettes optiques sont recouvertes, sur une certaine étendue, par les membranes cérébrales qui les séparent des os du crâne. Cette disposition expose les nerfs optiques à subir dans les inflammations des méninges certaines modifications.

Il y a deux formes ou deux variétés de méningites : simple et tuberculeuse. Selon M. Grisolle, la première se rencontre le plus ordinairement chez les adultes, tandis que la seconde est plus spéciale aux enfants et sévit surtout, selon MM. Rilliet et Barthez, dans la période de six à huit ans.

La méningite simple, en particulier des adultes, est bornée à la convexité des hémisphères et peut même être limitée , d'après MM. Àndral et Grisolle, à un seul lobe cérébral, au cervelet et même à une partie plus ou moins circonscrite de ces surfaces. La partie antérieure des hémisphères semble être, pour M. Andral, le siège le plus fréquent de ces méningites partielles. Plus rarement on la trouve à la base ; c'est pourquoi les nerfs optiques sont, dans la majorité des méningites simples, exempts de toute inflamma-

lion. Avec l'ophthalmoscope, nous Dons sommes convaincu que la

papille conserve dans ces cas son aspect normal, malgré l'intensité de la maladie. Ainsi, il nous a été possible d'observer, cette année, un malade du service de M. le professeur Trousseau (salle Sainte- Jeanne), atteint d'une méningite rhumatismale aiguë; les articulations devenues libres, la maladie s'était portée en entier aux membranes du cerveau et à la plèvre. Le malade avait une fièvre très-intense, accompagnée d'agitation, d'insomnie , de céphalalgie et du délire. Cet état a duré pendant une dizaine dejours, et l'examen ophthalmoscopique, quel'éminent professeur nous a autorisé à faire pendant toute la durée de la maladie cérébrale, nous a convaincu de l'intégrité des deux papilles. Nous sommes arrivé à des conclusions identiques avec un petit malade du service de M. le professeur Grisolle. Cet enfant, atteint d'une méningite à forme très-irrégulière, a été choisi plusieurs fois par les jurys comme sujet d'examen au concours des hôpitaux, à cause de la difficulté extrême du diagnostic. Il était important de chercher des renseignements du côté du nerf optique. L'exploration ophthalmoscopique a été pratiquée en présence de M. le professeur Grisolle ; mais il nous a été impossible de découvrir la moindre altération dans la papille. Après quelques mois de traitement, le malade a quitté l'hôpital avec un mieux sensible. Il y avait chez ce malade une méningite simple, qui, étant éloignée du chiasma et des nerfs optiques, ne pouvait occasionner aucun désordre dans ces parties. •

Des méningites simples basilaires peuvent se rencontrer dans des fièvres typhoïdes et occasionner des névrites optiques. Dans un cas semblable, la papille nous a paru plus injectée, la substance nerveuse était troublée, œdémateuse, et à l'autopsie nous avons constaté une infiltration purulente de la pie-mère , autour et en arrière du chiasma.

Il arrive aussi de voir des méningites basilaires accompagner les fièvres continues dans lesquelles l'exsudation purulente ou séroplastique se concentre près de la commissure des nerfs optiques ou du côté de scissure de Sylvius. Dans le premier cas, lorsque l'exsudation est très-abondante et qu'elle dure un certain temps, il se développe une injection dans les enveloppes du chiasma et des nerfs

optiques, et la papille devient injectée vers sa circonférence ; il y a alors une légère infiltration séreuse du nerf optique. Ceci constitue ce que nous avons appelé périnévrite. La papille ne perd ordinairement presque rien de son apparence normale ; souvent même l'infiltration est si légère qu'elle échappe à l'examen superficiel. Ici, la vue n'est même pas sensiblement endommagée. En général, cette forme est moins grave et peut parfaitement se dissiper sans laisser de désordres du côté de la vue. Dans d'autres cas, au contraire, l'infiltration s'accumule considérablement autour du chiasma, la piemère et le tissu sous-arachnoïdien augmentent d'épaisseur; par suite de l'infiltration purulente , l'inflammation se porte dans la substance même des nerfs optiques, et il se développe une véritable névrite. Ces cas sont plus graves qu'on ne le pense au premier abord, et l'inflammation du nerf lui-même indique que non-seulement les membranes cérébrales sont malades, mais que la substance du cerveau est aussi atteinte, et qu'il y a en somme une méningocérébrite. Stellwag von Carion a vu des névrites optiques dans la fièvre typhoïde, et, quelques années plus tard, faisant l'autopsie des mêmes malades, morts d'une autre maladie, il a trouvé d'anciennes exsudations organisées dans les méninges et une fois dans la substance cérébrale elle-même. Dans tous les cas., les nerfs optiques étaient atrophiés.

Le pronostic des deux formes de névrite est différent; il est plus grave dans là seconde variété, tant au point de vue de la faculté visuelle que par rapport à la conservation de la vie.

La méningite tuberculeuse ou granulée présente à peu près les mêmes symptômes que la méningite simple, et on les confond trèsfacilement .

Ainsi, dans l'une comme dans l'autre, on constate de la céphalalgie, des vomissements, de l'agitation, du délire, des convulsions, du coma et de l'insensibilité avec des contractures et des paralysies de certains muscles. Les altérations du côté de la vue s'observent dans les deux formes quelquefois au commencement, mais c'est plus rare ; le plus souvent, elles ne se montrent que dans la deuxième période , la période exsudative. On remarque une dilatation égale ou inégale des deux pupilles ; strabisme divergent

ou convergent et un affaiblissement ou la perte totale de la vue, comme l'ont observé M. Andral l dans les méningites idiopathiques, et M. Trousseau 2 dans les méningites qui accompagnent les fièvres typhoïdes à forme ataxique ou dans la période de convalescence des différentes autres formes de dothiénentérie.

Ce n'est qu'en comparant les antécédents du malade, le début et la marche de l'affection, qu'on peut reconnaître une méningite simple de la méningite tuberculeuse. Une méningite se déclarant chez un phthisique sera le plus souvent de nature tuberculeuse. La marche lente, irrégulière et rémittente, avec des améliorations et des recrudescences fréquentes , est toujours propre à l'affection granuleuse.

L'oplithalmoscope peut , dans certains cas , ajouter quelques signes au diagnostic différentiel de ces deux maladies, notamment lorsqu'il y a une inflammation franche de la substance du neri optique, qui correspond à l'inflammation non-seulement des méninges, mais du cerveau lui-même. Cette dernière circonstance arrive quand il y a des tubercules déposés dans le cerveau , ou lorsque l'inflammation s'est transportée dans la substance nerveuse, comme l'a démontré M. Charpentier 3.

Aux altérations tuberculeuses des membranes du cerveau se joint encore, dans les deux tiers des cas, dit M. Valleix, un ramollissement avec pointillé rouge des nerfs optiques et de leur commissure. Ce ramollissement n'a guère qu'une ligne de profondeur 4. On voit, par conséquent, que dans les cas rapportés par M. Valleix, il y avait une périnévrite, forme que nous avons signalée comme étant la plus propre aux méningites.

Il y a quelque temps, M. Bouchut nous fit l'honneur de nous appeler pour examiner un enfant de son service (hôpital des enfants de la rue de Sèvres) ; ce petit malade était atteint d'une méningite tuberculeuse des plus intenses. Nous avons pu constater que les deux papilles présentaient une névrite optique essentielle, ce qui