THÉORIE MÉCANIQUE DE M. LE D GLÉNARD

ENTÉROPTOSE

La doctrine de l’entéroptose, telle qu’elle a été conçue par son auteur, M. le Dr F. Glénard, a pour point de départ un caractère nouveau en séméiotique : la splanchnoptose des organes digestifs. Cette splanchnoptose ou prolapsus, chute des organes contenus dans la cavité abdominale à la suite, soit du relâchement des différents ligaments qui les soutiennent, soit d’une diminution de tension du côté de la paroi abdominale, devenue flasque et dépressible, a été formulée par cet auteur, après des recherches très intéressantes sur l’anatomie normale et l’anatomie pathologique des rapports de l’intestin et des organes de la cavité abdominale en général, recherches auxquelles il fut conduit lorsqu’il voulut déterminer la pathogénie de certaines dyspepsies et la relation qui existait entre les symptômes neurasthéniques de ces dyspepsies et la diminution de tension abdominale qu’il avait constatée chez ceux qui en étaient atteints.

Mais, pour bien comprendre la théorie de l’entéroptose, pour se rendre un compte exact de ce que M. le Dr Glénard entend par ptose du rein ou néphroptose, par ptose de l’estomac ou gastroptose, par ptose de l’intestin ou entéroptose, il faut étudier, avec lui, le tube digestif au point de vue de son mode de suspension dans l'abdomen.

Nous trouverons les éléments de cette étude dans la communication que M. Glénard, lui-même, lit à la Société médicale des hôpitaux, le 15 mai 1886, et au sujet de laquelle M. le Dr Féréol fit un rapport que nous aurons, plusieurs fois, l’occasion de citer.

Fig. 1 . — État normal, d’après Glénard.

A, aorte ; E, estomac ; C, cæcum ; C d, côlon descendant ; CH , coude droit du côlon ; D. duodénum; Dm, bas-fond du duodénum; F, foie; I, iléon: J, jéjunum; M, mésentère ; Ms, artère mes. sup.; R, rein; R«, rate ; S/, S iliaque ; Sr, caps, surrénale; Yb, vésicule biliaire; W, hiatus de Winslow; X, dixième côte.

1, œsophage ; 2, bord winslowien de l’ôpiloon gastro-hép. ; il, ligament pyloricolique ; 4, ligament mésent. sup. ; 5, repli supenseur du coude droit ; (>, ligament pleuro-colique.

« Le tube digestif est relevé, de distance en distance, à la manière des baldaquins et les angles ainsi formés sont

fixés à la paroi postérieure de l’abdomen, dit M. Glénard.

« Les six angles de soutènement intermédiaires aux sept anses digestives (duodénum, jéjunum, iléon, cæcum, côlon ascendant, côlon descendant, côlon transverse,

Fig. 2. — État pathologique, d’après Glénard (ici compliqué d’une néphroptose du troisième degré.

A, aorte ( batt . èpig.) ; C, cæcum {boudin déjeté en dedans) ; CD, coude gauche du côlon (à sa place), précédé d’une dilatation ampullaire ; D;/, bas-fond du duodénum; E, estomac, tiré par le transverse ; F, foie; M.v, mésent. sup. coup.; R, rein ; R», rate ; RM. rein mobile du troisième degré (Fr. Glénard) ; Si, cordon sigmoïdal ; S r, caps. surrénale ; Uni, id. droite, avec son ligament d’union au rein déchiré après distension (d’où ectopie du rein) (Fr. Glénard) ; T (1), première anse du transverse en prolapsus ; T (2), corde colique transverse; X, dixième côte ; V, vésicule biliaire ; W, hiatus.

rectum) peuvent être considérés comme les orifices de communication de deux anses contiguës ; or cinq d’entre

eux (orifice gastro-duodénal, duodéno-jéjunal, coude droit du côlon transverse, coude gauche, angle souspvlorique du transverse, nous verrons plus bas ce qu’on entend par ce mot) sont situés dans le plan du mésogastre.

« Ces orifices peuvent être atrésiés par la traction ou le prolapsus des anses correspondantes.

« De plus, le faisceau fibreux qui descend avec la mésentérique supérieure au-devant du duodénum est « le vrai ligament suspenseur » de l’intestin grêle.

« Lorsque l’intestin grêle est vide de gaz et prolabé, il tire sur son ligament qui écrase l'intestin, au-devant duquel il descend, et alors le duodénum, pour chasser son contenu dans le jéjunum, devra soulever un poids minimum d’un demi-kilogramme.

a D’un autre côté, le côlon est relié à l’estomac d’une façon invariable, c’est-à-dire lui est suspendu au niveau des quatre premiers centimètres de la grande courbure à partir du pylore.

« Le ligament intermédiaire au transverse et à l’estomac, que je décris sous le nom de ligament pyloricolique, relève le transverse vers sa partie moyenne et divise ainsi la grande anse transverse en deux anses secondaires, que je désigne par les termes de première et deuxième anse transverse ou droite et gauche; l’orifice de communication entre ces deux anses, que je désigne par les termes d’orifice sous-pylorique du côlon transverse, peut être atrésié par le prolapsus des deux anses transverses. En outre, le prolapsus des anses transverses implique le prolapsus de l’estomac et, par suite, l’alrésie

de l’orifice gastro-duodénal ou orifice de sortie de l’estomac.

« Mais nous avons vu d’ailleurs que l’orifice de sortie du duodénum peut être atrésié par le prolapsus du grêle (ligament suspenseur formé par le mésentère) : en outre l’anse duodénale n’est pas soutenue par sa concavité.

« Je puis donc dire que la clef de la statique physiologique du tube digestif se trouve dans la proposition suivante :

« Le duodénum doit être comparé cà un flacon portant deux tubulures à son extrémité supérieure : la tubulure gastro-duodénale, réglée par le côlon transverse ; la tubulure duodénale-jéjunale, réglée par l’intestin grêle.

« Mais je démontre, en dernier lieu, qu’il n’y a pas de ligament supérieur proprement dit du coude droit du côlon ; c’est le point le plus mal soutenu et, par conséquent, le plus menacé de tout le tube digestif; le coude droit du côlon est rarement à sa place, dans les autopsies. » (De V entéroptose. Conférence faite à l'hôpital de Mustapha-Alger, le 27 janvier 1889.)

Ce que l’on doit surtout remarquer, dans cet exposé anatomique, c’est le rôle considérable que M. le D1' Glénard fait jouer : 1° aux deux ligaments suspenseurs de l’intestin grêle ou ligament mésentérique et ligament pylori-colique ; et 2° à la grande mobilité du coude droit du côlon. Pour cet auteur, la tension abdominale diminuant à la suite du relâchement de la paroi abdominale, soit après de nombreuses grossesses, soit après un traumatisme, c’est au prolapsus de l’intestin et en particulier au prolapsus du segment intestinal le plus fragile, le

coude droit du côlon, qu’il faut faire remonter le point de départ de la pathogénie des accidents gastriques et neurasthéniques. Le fait primitif, dit-il, c’est l’abaissement du côlon transverse au niveau de son coude droit, et, dès le début des accidents, c’est ce point qui est le plus nettement incriminé, comme siège des premiers symptômes douloureux, de même que la tension avec sensibilité du cæcum est le seul signe objectif qui soit constant dans toutes les phases de la maladie. « Ajoutons à cela, dit M. Glénard, que les organes situés au-dessous du foie, sont, par le fait d’un effort ou d’un traumatisme, ceux qui sont les plus exposés à une dislocation du haut en bas, en particulier chez les femmes, où le foie est déjà abaissé par le corset. Aussi n’y a-t-il rien d’étonnant à ce que la néphroptose droite soit si fréquente, bien plus fréquente que la gauche ou que la néphroptose double.

Donc, relâchement de la paroi abdominale — ectopie du coude droitdu côlon, — abaissement consécutif de tout le côlon transverse — tiraillements, parl’intermédiaire du ligament pylori-colique, du côlon transverse sur l’estomac et la première portion du duodénum, d’où ectopie consécutive et abaissement de ces deux organes — • gêne de la circulation des substances alimentaires dans leur passage de l’estomac dans le duodénum, bientôt compliquée d’un arrêt de ces matières dans la deuxième et troisième portion du duodénum, par suite de la compression du ligament mésentérique au niveau de la communication du duodénum avec le jéjunum, telle est la série des conséquences qui, d’après M. le Dr Glénard, suivent l’ectopie du côlon transverse en entier ou principalement de son

coude droit. C’est là, pour lui, le vrai et le seul mécanisme des troubles nombreux qui font du dyspeptique un neurasthénique.

Ces troubles nombreux, il les décrit et les divise en gastriques proprement dits, en mésogastriques et en neurasthéniques.

Les gastriques sont représentés par les sensations de flatulence, de douleur, d’aigreur, survenant à un certain intervalle, après le repas, étant en rapport avec l’alimentation prise et présentant, enfin et surtout, ce caractère important, c’est qu’ils disparaissent sous l’influence du traitement ordinaire de la dyspepsie.

Les autres troubles, au contraire, désignés sous les noms de mésogastriques et de neurasthéniques présentent, à côté du caractère qui leur est commun, c’est-à-dire, résister au traitement qui s’adresse simplement à l’estomac, soit médicament, soit régime, d’autres caractères qui leur sont propres et qui leur ont fait donner leurs noms. Ces caractères sont, pour les mésogastriques, des sensations comme pesanteur, délabrement, tiraillement, talement, creux, vide, fausse faim que les malades placent « entre l’estomac et le ventre » ; pour les neurasthéniques, des sensations générales, sans localisation appréciable et paraissant tenir à des troubles généraux soit delà circulation, soit de la respiration, soit de l’innervation.

Ces symptômes gastriques, mésogastriques et neurasthéniques n’apparaissent pas en même temps, ils se succèdent, et, dans leur apparition, on peut distinguer trois étapes, qui font diviser la maladie en trois périodes.

Il y a, d’abord, une période gastrique, correspondant

à l’atonie gastrique ou aux troubles de contraction de l’estomac, provoqués par la dislocation du côlon ; une période mésogastrique, correspondant à la gastroptose, qui se réalise lorsque l’estomac a cessé de résister aux conditions de prolapsus créées par sa connexion avec le côlon transverse ; une période neurasthénique, qui est celle de la diminution de tension abdominale, survenant lorsque la nutrition est compromise, lorsque sous l’influence d’une alimentation réduite et très certainement d’un trouble secondaire de la fonction hépatique : oligocholie ou dvscholie, l'amaigrissement s’accentue, la constipation devient opiniâtre, les sécrétions digestives amoindries, lorsque les anses intestinales, plus lourdes et plus mal soutenues, sont de plus en plus rétractées et prohibées.

Nous n’avons que très peu parlé de l’étiologie des accidents qui précèdent; M. le Dr Glénard cependant l’a recherchée et, bien qu’ici il ne nous fournisse pas des notions aussi précises, on ne peut nier cependant que les causes qu’il en a données ne puissent être invoquées.

« Dans l’étiologie on trouve, au début, dit-il, à côté des accouchements, dont les uns ont été normaux, en apparence, dont les autres, au contraire, ont été très laborieux, on trouve souvent un traumatisme, tel que chute, effort violent, à la suite duquel la malade a senti une douleur vive dans le flanc droit et dans la région lombaire correspondante ; la douleur a parfois été assez vive pour forcer la malade à rester assise ou couchée pendant quinze à vingt minutes. Ce n’est guère qu’un mois après que sa santé a commencé à être réellement troublée, et

la relation entre les premiers symptômes et le traumatisme serait souvent méconnue, si le médecin n’appelait l’attention de la malade sur la concordance des dates.

« Or, dans ces cas de traumatisme, l’évolution morbide suit ultérieurement le même processus que dans les cas où il y a accouchement à l’origine, et l’on peut trouver plus tard les signes subjectifs et objectifs les mêmes dans les deux cas. » (Conférence sur l’entéroptose. Loc. cit.)

Traumatisme et accouchement sont donc les principales causes de l’entéroptose qui déterminera plus tard les accidents dyspeptiques et nerveux. Ce qu’il ne faut pas oublier, en effet, c’est que, pour M. Glénard, dans la grande majorité des cas, hentéroptose débute, est primitive, l’atonie gastrique, les troubles rénaux, hépatiques, intestinaux n’étant que secondaires et que la manifestation du déplacement de tous les organes abdominaux.

Pour faire de Tent-éroptose une entité morbide complète, il ne nous manque, après avoir décrit, avecM. Glénard, une étiologie, une anatomie pathologique, une symptomatologie à part, que d’en faire le diagnostic et le traitement.

Le diagnostic, nous le trouvons dans la communication que l’auteur a faite à la Société médicale des hôpitaux et que nous avons déjà citée ; nous le trouvons également dans la conférence qu’il a faite à l’hôpital de Mustapha-Alger, où il nous indique comment, après avoir constaté les différents symptômes : gastriques proprement dits, mésogastriques et neurasthéniques, il a été conduit à en faire le diagnostic :

« Si les symptômes mésogastriques correspondaient cà quelque signe objectif, ce signe objectif devait très vraisemblablement se trouver dans la région du mésogastre.

«Je palpai donc, de parti pris, l’abdomen de tous mes dyspeptiques h symptômes mésogastriques. Je notai, tout d’abord, chez eux, la présence constante d’une douleur à la pression dans le flanc droit, puis bientôt, la fréquence très grande, au-dessus de l’ombilic, du battement épigastrique.

« L’étude des caractères de ce battement épigastrique, des points où il présentait son maximum d’intensité, ne tarda pas à me prouver qu’il avait l’aorte pour siège ; dans quelques cas, on pouvait très nettement caractériser ce vaisseau par son siège, sa direction.

« Enfin se présentaient des cas dans lesquels il était manifeste que le battement de l’aorte était transmis au doigt, qui le percevait par l’intermédiaire d’une petite masse de la grosseur du pouce, mobile de haut en bas, au-devant de l’artère sur laquelle elle faisait saillie.

« La recherche de la forme et de la nature précise de cette petite masse me la montra, dans certains cas, se prolongeant de chaque côté de l’aorte sur une longueur de trois à quatre centimètres et revêtant ainsi l’aspect d’une corde assez étroite, résistante, toujours transversale et mobile de haut en bas, dans la région de l’ombilic.

« Ce ne fut que bien plus tard que je fus éclairé sur la signification de cette corde : il s’agissait, à ma grande surprise, du côlon transverse. Parfois, à la suite d’une pression modérée et un peu prolongée, le doigt avait

senti quelle était le siège d’un fin gargouillement ; dans d'autres cas, la pression sur cette corde éveillait de la sensibilité dans le flanc droit; d’autres fois, la pression simultanée du flanc droit faisait naître soit des sensations douloureuses, soit du gargouillement dans la corde. Enfin, chez quelques malades, on pouvait avec les doigts suivre cette corde jusque sous l’hypocondre droit et la trouver alors se continuant directement avec le côlon ascendant.

« C'était bien le côlon transverse; je l’appelai donc corde colique transverse. Cette constatation m’imposait d’étudier, chez mes malades, non seulement la palpation de l’abdomen, mais encore celle de l’intestin.

« Ce fut ainsi que j’arrivai à noter la présence fréquente d’une autre corde formée par l’intestin dans le flanc gauche, — je l’appellerai cordon sigmoïdal, parce que c’estl’S iliaque, — et à constater que la douleur constante du flanc droit, chez mes malades, avait pour siège le cæcum et que, chez eux, le cæcum était rénitent, étroit, déjeté en dedans sousforme de boudin, — je l’appelai boudin cæcal, au lieu d’ovarie, ainsi qu’elle avait été jusqu’ici dénommée.

« Mais la coïncidence la plus fréquente était celle du boudin cæcal et de la corde colique transverse. Pourquoi ce transverse rétréci et ce cæcum tendu et contracté, comme s’il y avait entre ces deux segments intestinaux, un obstacle s’opposant à leur libre communication, obstacle déterminant de la contraction, de l’effort en amont, de la rétraction, de la vacuité en aval ? C’était dans le coude droit du côlon qu’il y avait quelque chance

d’en trouver la cause, et cela était d’autant plus vraisemblable, que, parfois, le flanc droit et l’hypocondre droit devenaient gonflés et douloureux et que le massage du cæcum, dans ces cas, pouvait faire dissiper gonflement et douleur, en même temps qu’un gargouillement dans le transverse indiquait le passage, sous l’influence de la pression du cæcum, des gaz ou liquides du cæcum dans le trans verse, à travers un obstacle franchi.

« Pour rechercher les signes objectifs tirés du coude droit du côlon, je me perfectionnai peu à peu dans la palpation des hypocondres, je recourus à la palpation bimanuelle combinée avec les mouvements de forte inspiration, destinés, dans mon esprit, à rapprocher de mes doigts, par la pression qu’exerçait de haut en bas le foie en s’abaissant, la partie de l’intestin que je ne pouvais explorer.

« Contre toute attente, je trouvai le rein mobile, alors que rien, ni dans les symptômes subjectifs, ni dans les signes objectifs fournis par la palpation classique de l’abdomen, m’eût permis même de le soupçonner. »

La recherche de la pathogénie des symptômes mésogastriques que M. le docteur Glénard a définis plus haut, comme nous l’avons dit, amena donc l’auteur à constater chez les neurasthéniques l’abaissement du rein, une néphroptose, comme il l’appelle. La fréquence de cette néphroptose qu’il constata, dit-il, dans 30 pour 100 des cas et qu’il releva dans 215 cas, éveilla son attention sur le rôle que pouvait jouer l’ectopie viscérale et ce fut là le point de départ de sa théorie de bentéroptose, dont le diagnostic devra être fait, dès lors, par la recherche, au

moyen de la palpation abdominale, de la corde transverse du côlon, du cordon sigmoïdal, du boudin cæcal et de la mobilité du rein et de son prolapsus au-dessous des fausses côtes, ainsi que par la recherche des signes subjectifs que nous avons signalés plus haut.

Mais cette palpation abdominale n’est pas toujours facile, comme on le sait; d’un autre côté, tout le monde est d’accord pour admettre que la percussion abdominale ne donne que des résultats peu précis, dans les recherches qui nous occupent. Comment, en effet, différencier, d’une façon bien pratique, la sonorité stomacale de la sonorité intestinale d’un côlon quelquefois très dilaté, se confondant avec l’estomac et nous amenant ainsi à conclure dans le sens de la dilatation de ce dernier organe alors qu’il n’en est rien. Le foie, lui-même, n’est pas toujours accessible à ce moyen d’investigation, et, bien qu’ici la matité que l’on peut percevoir, sur une plus ou moins grande étendue de la région hépatique, soit d’une grande utilité pour apprécier les dimensions de l’organe, la sonorité que l’on, perçoit au-dessous des fausses côtes, n’est pas toujours l’indice de l’absence de la glande hépatique en ce point, l’intestin refoulé pouvant s’interposer entre le foie et la paroi abdominale.

Quoiqu’il en soit, M. Glénard attire l’attention sur un procédé de palpation qui permet de se rendre un compte exact de la disposition et de l’état des organes contenus dans les hypocondres.

Cette palpation, que son inventeur appelle palpation néphroleptique ou procédé du pouce, permet de faire le diagnostic entre le rein mobile, la vésicule biliaire, le

prolapsus et la déformation du foie, les phases prodromiques de la cirrhose et dé la congestion du foie, la tumeur stercorale.

« Cetle méthode, dit M. Cuilleret ( loc.cit .), qui a eu l’avantage de la voir pratiquer bon nombre de fois par M. Glénard lui-même, consiste à fouiller l’hypocondre, pendant une profonde inspiration, et elle est appelée néphroleptique, parce que c’est à elle qu’on doit recourir pour faire le diagnostic de rein mobile et que, le rein étant l’organe le plus profondément situé de la région, il est évident que les doigts, avant de l'atteindre, auront déjà rencontré tout ce que la région pouvait présenter d’anormal ».

Ce procédé comprend trois temps que M. Glénard désigne sous le nom caractéristique de : affût, capture, échappement.

1° Etreindre largement et solidement, de la main gauche, pouce en avant, quatre autres doigts en arrière, la zone des parois molles situées au-dessous du rebord costal. On a ainsi un anneau étroit, complété, à sa partie intense, soit par la colonne vertébrale en arrière, soit par la main droite appliquée en avant, au niveau de l’ombilic, le rebord cubital un peu en haut, la face palmaire regardant à droite (affût).

Faire alors inspirer profondément le malade, une fois, deux fois, plusieurs fois de suite. Normalement, on ne doit rien sentir descendre entre les doigts.

Si l’on sent descendre quelque chose (ptose) entre les doigt, on place, peu à peu, ceux-ci, en tâtonnant, pendant une série d’inspirations profondes, sur le trajet exact de

la ptose, en portant le pouce le plus haut possible audessous du rebord costal.

2° Cela fait, il faut retenir la « ptose » entre le médius et le pouce gauches ; pour cela, lorsque la ptose paraît avoir atteint la limite inférieure de son incursion, on augmente brusquement la constriction exercée à travers la paroi abdominale par les doigts, en rapprochant le plus possible l’un de l’autre les extrémités du médius et du pouce gauche. En même temps, la main droite veille à ce que la ptose ne soit pas déviée vers la ligne médiane (capture).

4° Enfin, pour apprécier les différents caractères de siège, forme, consistance, volume, sensibilité, etc., de la ptose, il faut la laisser échapper en la faisant passer de bas en haut, entre les doigts de la main gauche, au-dessous du pouce qui joue ici le rôle intelligent (échappement).

Pour cela, la ptose étant « captive », on écarte légèrement l’une de l’autre, tout en les abaissant, les extrémités du pouce et du médius gauches, et on exerce une certaine compression de bas en haut, et de dedans en dehors avec la main droite; la ptose remontera ainsi sous le pouce gauche, et si cette ptose est formée par le rein, par exemple, on aura, à ce moment-là, un ressaut visible à l’œil et dont le malade a parfaitement la sensation.

Cette exploration bimanuelle donne sur le prolapsus du rein et son abaissement les meilleurs renseignements. Grâce à elle, on pourra distinguer les quatre degrés d’entéroptose décrits par M. Glénard et qui sont :

A. La pointe de néphroptose ou néphroptose au premier degré, dans lequel on ne sent, par la palpation néphroleptique, que le pôle inférieur du rein, à la tin de la période d'aflut.

B. La néphroptose au deuxième dégré, dans lequel on peut retenir tout le rein entre les doigts, sans pouvoir toutefois former avec les doigts un sillon, en comprimant les tissus au-dessus du rein.

C. La néphroptose au troisième degré, dans lequel on peut, en rapprochant le pouce et le médius gauches, former un sillon net au-dessus du rein. C’est le rein mobile des auteurs.

D. La néphroptose au quatrième degré ou rein flottant, c’est le rein que l’on sent à travers la paroi abdominale antérieure par la simple palpation vulgaire.

En résumé, pour M. Glénard, explorer l’abdomen de tout dyspeptique est la première chose que l’on doit faire, après s’être occupé des différents symptômes subjectifs : gastriques, mésogastriques et neurasthéniques que le malade peut ressentir. C’est dans cette exploration, dit M. Glénard, que l’on trouvera, la plupart du temps, l’explication de ces troubles et les signes objectifs qui permettront d’affirmer qu’on a affaire à un malade atteint d’entéroptose. Ces signes objectifs sont au nombre de sept, nous les avons déjà cités en partie, nous les réunissons dans le tableau suivant :

1° Déformation de l’abdomen;

2° Flaccidité abdominale ;

3° Battement épigastrique ;

4° Corde colique ;

5° Boudin cæcal ;

6U Cordon sigmoïdal ;

7° Clapotage et gargouillement gastrique ;

8° Dépressibilité anormale de l’hypocondre ;

9° Néphroptose ;

10° Entéroptose ou prolapsus de l’intestin ;

1 1° Signe tiré de l’épreuve de la sangle.

Avant de passer au traitement indiqué par M. Glénard, nous donnerons. quelques indications qui nous paraissent indispensables sur le dernier signe objectif que nous venons de citer et sur ce que M. Glénard entend par gargouillement gastrique à l’épigastre.

Cet auteur prétend, dans une conférence qu’il a faite à l’Hôtel-Dieu de Lyon, qu'un estomac flasque et abaissé peut être le siège d’un clapotage identique, comme siège et caractères physiques, à celui d’un estomac dilaté, et que la présence simultanée de gaz et de liquides dans un estomac flasque, qui est la condition essentielle du clapotage, peut être décelée par un procédé plus sensible que celui de la succussion brusque ou du ballottement latéral. Ce procédé serait celui qui permet d’obtenir ce qu’il appelle le gargouillement gastrique à la pression. Pour le réaliser, il faut, à la fin d’une inspiration, comprimer transversalement l’épigastre, un peu à gauche de la ligne médiane; si l’estomac est flasque et abaissé ou dilaté, et qu’il renferme gaz et liquides, comme la pression aura porté sur la face antérieure de l’estomac, il suffira d’abaisser cette ligne de compression, pendant l’expiration, pour qu’il y ait conflit entre les gaz et les liquides gastriques, c’est-à-dire gargouillement, pendant

leur passage de bas en haut sous les doigts. Voilà ce que M. Glénard entend par gargouillement à l’ épigastre ; et qu'il considère comme un signe aussi sûr, sinon plus, que le clapotage par la succussion brusque de l’estomac.

Quant au onzième signe ou de l’épreuve de la sangle,

M. Glénard le détermine de la façon suivante : «Il y a, ditil, un rapport réel entre les souffrances de la malade et la splanchnoptose à laquelle nous les attribuons, nous devons par une épreuve très simple, nous assurer si nous sommes dans la bonne voie. Je me place derrière la malade et, passant mes bras sous les aisselles, j’applique mes deux mains à plat sur ses flancs ; je puis ainsi comprimer l’hypogastre et relever l’abdomen par sa partie la plus déclive ; si la splanchnoptose existe réellement, les tiraillements, les délabrements habituels qu’elle provoque, à l’épigastre, disparaissent aussitôt, pour reparaître aussitôt que le ventre tombe, qu’il n’est plus soutenu. Dans cette manœuvre, on peut remplacer l’application directe des mains sur le ventre, par celle d’une bande élastique large de 12 centimètres et longue de 1 mètre, tenue par % ses deux extrémités. C’est cette double manœuvre que je désigne sous les noms épreuve et contre-épreuve de la sangle. »

Nous en avons fini avec l'étiologie, la symptomatologie, l’anatomie pathologique et le diagnostic de l’entité morbide que M. Glénard a voulu créer. L’entéroptose, dit cet auteur, est bien une maladie véritable : 1° parce que la notion du prolapsus de l’intestin renferme l’explication des symptômes subjectifs et des symptômes objectifs que sentent les malades atteints de cette affection ; 2° parce

qu’elle rend compte de la marche et de la durée de l’affection; 3° parce que, enfin, de cette notion d’entéroptose, avec sa pathogénie spéciale, se dégagent des indications thérapeutiques spéciales que ne présente aucune autre maladie etque, seul le traitement basé sur ces indications pourra nous permettre de faire céder son incurabilité.

C’est ce traitement que le médecin de Vichy résume dans les prescriptions suivantes :

1° Relever et maintenir la masse intestinale, augmenter la tension de l’abdomen et pour cela, porter une sangle pelvienne très serrée, placée très bas, retenue par des sous-cuisses, la garder constamment jour et nuit. (On trouvera la description de cette sangle dans une note communiquée à la Société de médecine de Lyon, parue dans le Lyon médical, février 1887.)

2° Régulariser les évacuations intestinales et pour cela, exciter les sécrétions du tube digestif et des glandes annexes. Prendre, chaque matin, dans la demi-heure qui précède le premier repas, ou chaque nuit, au réveil de deux heures du matin, s’il est suivi dhnsomnie prolongée, un demi- verre de la solution suivante :

« Le laxatif, dit M. Glénard, est le vrai somnifère dyspeptique. »

Le demi verre de la solution qui précède pourra être remplacé par un demi-verre d’eau de Janos, un quart de verre d’eau de Rubinat, etc.

Sulfate de soude. . . .

Sulfate de magnésie. .

Eau

1 litre.

3° Alimenter le malade : Quatre repas par jour :

Un potage au pain ou café au lait (2/ 1 de café, I /3 de lait) le matin.

Un repas de viande de bœuf ou de mouton rôtis et d’œuf a la coque avec pain rassis, à 1 1 heures.

Un goûter à 4 heures, avec pain rassis et confitures ou thé.

A 6 heures 1/2, repas comme celui de 11 heures. Comme boisson, de l’eau alcaline ou de la bière. Pas d’autres aliments, surtout pas de vin rouge, ni de lait (sauf le lait très dilué du petit déjeuner qui est toléré). L’indigestibilité du lait et du vin sont, ajoute M. Glénard, un des caractères fondamentaux de l’entéroptosc. La diète lactée, par conséquent, serait une faute.

4° Enfin, pour répondre à la deuxième indication, mais aussi, d’une façon indirecte pour tonifier le malade, M. Glénard propose l’usage des alcalins.

Prendre, dit-il, au milieu de chaque repas, 1 gr. 50 de bicarbonate de soude et si les progrès de l’amélioration sont trop lents, si h amélioration, pour se maintenir, exige toujours un régime aussi sévère, si la régularité des selles ne peut être que difficilement obtenue avec les laxatifs signalés plus haut, faire une cure cà Vichy.

Pour tonifier l’organisme, l’hydrothérapie sera également employée sous forme de douches froides de 20 à 30 secondes chaque jour, pendant trois semaines. On pourra associer à l’hydrothérapie le massage général, le massage du côlon et les amers.

La théorie de l’entéroptose, que nous venons de passer

en revue, repose en entier, comme on a pu s’en rendre compte, sur les données anatomo-pathologiques de chute de l’intestin, de sténose consécutive et de déplacement de tous les viscères, que nous avons reproduites.

De ces données anatomiques, que M. Glénard prétend avoir constatées chez tous ses malades, il tire des déductions très rationnelles qui lui ont permis de nous donner une pathogénie spéciale des accidents dyspeptiques et neurasthéniques, que personne, avant lui, n’avait entrevue. L’entité morbide qu’il nous décrit est, en effet, une entité morbide complète. Elle a tout pour cela, et, comme le fait remarquer M. Glénard lui-même, avec son étiologie, sa pathogénie à part, son anatomie pathologique et ses symptômes propres, l’entéroptose est bien plus digne du nom de maladie que la maladie de Bright, celle de Duchenne ou d’autres affections dont on ne connaît ni la cause première, ni le traitement. Mais ces données anatomo-pathologiques que nous donne M. Glénard, qu'il a vérifiées sur une ou deux autopsies seulement, sont-elles bien sûres, bien certaines ou du moins assez fréquentes pour rendre compte de tous les cas de neurasthénie gastrique, pour répondre à ce complexus symptomatique si fréquent, d’observation journalière, que nous constatons à chaque instant et qui forme le grand nombre de malades que M. Trastour, dans une étude sur les Entéroptosiques et les Dilatés, Paris 1889, qualifie d’une expression si pittoresque et qu’il appelle les déséquilibrés du ventre.

Dans le rapport que M. Féréol a fait, à la Société de médecine de Paris, le 5 janvier 1887, sur l’entéroptose et

la neurasthénie, le savant médecin s’exprime ainsi : « Pour faire le diagnostic de la maladie de M. Glénard, il faut constater la coprostase cæcale avec déplacement du cæcum vers l’ombilic et la corde colique transverse. Cette constatation, j’ai bien souvent cherché à la faire depuis six mois que mon attention est attirée de ce côté ; je dois avouer que je n’ai pu encore y arriver. Peut-être n'y a-t-il rien cà en conclure que la maladresse de l’observateur ».

Nous sommes obligé d’accepter en entier, sur ce point, l’opinion de M. Féréol, nous y sommes obligé par les nombreux examens négatifs que nous avons pu faire, dans le service de notre excellent maître, M. le Dr Dujardin-Beaumetz. Chez les malades dyspeptiques et neurasthéniques qui se sont présentés à nous, nous n’avons jamais pu constater ni la corde colique, ni le boudin cæcal, ni le cordon sigmoïdal, que M. Glénard considère comme conséquences nécessaires de l’entéroptoseet que, d’après lui, on doit retrouver toujours ou à peu près toujours.

Notre maître, M. Dujardin-Beaumetz, qui a examiné ces mêmes malades, n’a pas non plus constaté ces différents signes objectifs qu’il n’a, dit-il, du reste jamais constatés dans les nombreux examens antérieurs qu’il a faits, soit dans sa clientèle, soit à l’hôpital. Voici ce que dit cet auteur ( Cliniques thérapeutiques. Conférence faite à V hôpital Cochin ) : «Je suis loin d’avoir constaté chez tous les dilatés ces troubles mécaniques et physiques et, même chez un certain nombre, j’ai observé au contraire une dilatation du côlon descendant et je crois qu’il existe un certain nombre de malades qui présentent les troubles

nerveux de la neurasthénie gastrique et chez lesquels, ces troubles dépendent, non pas d’une dilatation de l’estomac, mais d’une dilatation du côlon et cela dans toutes les parties dilatées du gros intestin, que l’on guérit, non pas par le lavage de l’estomac, mais par le lavage antiseptique du gros intestin ». Nous pouvons donc, je crois, affirmer que si, dans certains cas, il est possible de trouver des malades atteints d’entéroptose, présentant les signes cités plus haut et donnés par M. Glénard comme pathognomoniques de cette affection, ces cas sont assurément très rares et ne peuvent pas être considérés comme représentant la majorité des faits.

Pour appuyer cette manière de voir, nous avons cité l’opinion deM. Féréol et celle deM. Dujardin- Beaumetz; l’autorité de ces deux grands observateurs nous permettrait sans doute de ne pas accuser notre maladresse et de croire que, comme eux, nous avons dû bien observer, mais nous trouvons dans la thèse très intéressante de M. le Dr Fromont, thèse qui a été faite sous la direction de M. le professeur Dehierre, de la Faculté de Lille, des arguments d’autant plus précis, à l’appui de notre opinion, qu’ils sont tirés des nombreuses observations que M. Fromont lui-même a faites, non plus sur le vivant mais sur le cadavre. Sur le vivant, tout examen est rendu plus difficile par mille causes que tout le monde connaît et qui rendent si délicate toute recherche au moyen de la palpation abdominale; sur le cadavre, il n’en est plus de même et les conclusions suivantes de M. Fromont, que nous allons rapporter en entier, sont pour nous des arguments irréfutables. Voici ce que dit, en effet, M. Fromont:

« M. Glénard, dans un travail sur la dyspepsie nerveuse, paru en 1885 et auquel nous avons emprunté quelques termes, a établi, pour expliquer les symptômes de cette dyspepsie, deux ordres de lésions : l°la chute de l’intestin ou entéroptose ; 2° le rétrécissement de l’intestin ou entérosténose. Dans la dernière partie de son travail l’auteur montre qu’en des points déterminés du tube digestif, il y a des baldaquins qui soutiennent la masse de l’intestin grêle et du gros intestin : ces ligaments sont le duodénojéjunal, le colique sous-costal droit, colique sous-costal gauche, colo-sigmoïdal et pylori-colique. Il résulte de cette disposition en zig-zag des anses digestives, qu’il y a forcément six points du tube digestif, intermédiaires à ces divers segments, au niveau desquels l’axe forme un coude qui peut risquer, à un moment donné, de se plier à angle très aigu et cette déformation angulaire exagérée pourrait alors causer un obstacle à la progression des ingesta et sécréta : il en résulte évidemment que la partie déclive de chaque anse peut former un bas-fond, un culde-sac où s’accumuleront les contenta. Ces lésions sont la conséquence les unes des autres, et l’on tourne dans un cercle vicieux, l’entéroptose amenant l’entérosténose et réciproquement.

« Trouve-t-on, dit encore M. Fromont, sur le cadavre des lésions ayant rapport avec l’entéroptose etl’entérosténose de M. Glénard? Oui, mais celui-ci a exagéré les conséquences à tirer de ces deux ordres de lésions.

« Avant de reprendre un à un l’examen des organes tel que l’a pratiqué M. Glénard, nous devons dire que pas une fois, nous n’avons pu constater sur le vivant ou

sur le cadavre, avant l’autopsie, rien qui ressemblât à la corde colique transverse. Pour juger de la perméabilité de l’orifice duodéno-jéjunal, nous l’avons insufflé chez un certain nombre de sujets dont tout l’intestin grêle était dans le petit bassin ; or, dans ces conditions, l’air insufflé a toujours passé dans le jéjunum malgré une pression très faible ; d’un autre côté, chez ces sujets à intestin grêle très prolabé, jamais nous n’avons vu sur le duodénum une dilatation indiquant qu’il y ait eu obstacle au passage des ingesta. Les ligaments décrits par Glénard ne semblent pas, à beaucoup près d’ailleurs, jouer quand ils existent le rôle à eux assigné. Il n’est pas très rare, en effet, de trouver de la sténose intestinale en un point auquel le médecin de Vichy accorde pourtant la plus grande perméabilité à cause de la faiblesse de son ligament, je veux parler de l’angle colique droit. Or, nous l’avons vu déjà, dans la partie anatomique de ce travail, bien souvent nous avons trouvé un rétrécissemet très marqué de l’angle colique sous-costal droit, alors même qu’il n’y avait pas de ligament suspenseur.

« Pour la corde colique transverse, le même raisonnement suffit : le ligament pylori-colique de Glénard est un ligament théorique ; ne répondant à rien de différencié sur le cadavre, l’action qu’on lui prête sera nulle. Sur quarante autopsies, je n’ai pas trouvé une seule fois la sténose transverse telle qu’elle est figurée et décrite par Glénard. Le ligament pylori-colique, en effet, s’insérant à peu près sur le milieu du transverse, et le ligament colique sous-costal gauche seul étant solide, la corde trans verse doit toujours se produire et est toujours figu-

rée à gauche de la ligne médiane. Or, la seule fois où nous avons constaté cette corde, elle s’étendait de l’angle colique droit à l’angle colique gauche et avait le volume d’une plume d’oie. Pour la corde sigmoïdale, on peut faire la même remarque, le rétrécissement tient non à un ligament, mais à une cause que j’examinerai plus loin.

« M. Glénard affirme que tout rétrécissement est précédé d’une dilatation du segment situé en amont, dilatation que je n’ai pu constater. Il y a, au contraire, dans la plupart des cas, un rétrécissement qui porte également sur toute la portion du côlon situé en dessous et surtout sensible pour les côlons ascendant et descendant. Sans attribuer, comme tous les auteurs, cette diminution de calibre à une contraction des fibres de l’intestin, au moment de la mort, je crois fausse l’explication de Glénard sur la sténose intestinale.

« Dans toutes les autopsies, pour ainsi dire, l’on rencontre un rétrécissement très marqué des côlons ascendant et descendant; c’est, au contraire, une exception de voir le trans verse rétréci : cette exception n’est pas explicable avec la théorie des ligaments de M. Glénard, elle le devient très facilement si l’on admet celle que nous allons essayer. Si l’on insuffle les côlons ascendant et descendant en place, l’air insufflé se comporte de deux façons différentes : 1° il dilate successivement les côlons ascendant, transverse, descendant ; 2° il ne fait quo passer dans le côlon ascendant et s’accumule dans le côlon transverse.

« Le premier cas se montre avec les côlons ascendant et descendant normaux ; le second avec les côlons rétré-

cis. On voit que l’insufflation, modérée évidemment, ne change rien à ce rétrécissement. D’un autre côté, si l’on examine les côlons subissant ainsi l’insufflation d’une façon différente, on voit que les premiers ont un mésocôlon de deux et de trois centimètres, tandis que celui des seconds est nul ou inférieur à un demi-centimètre.

« Dès lors, étant admis que les ligaments des baldaquins intestinaux ne sont pas suffisants pour amener par eux-mêmes la sténose, il faut bien mettre sur le compte des mésos, la dilatation plus ou moins forte des côlons. Pour nous, c’est à la longueur plus ou moins grande de ces mésos que le gros intestin doit son calibre : avec un méso de longueur moyenne, le côlon peut arriver à une dilatation moyenne ; avec un méso très long on obtient des dilatations aussi fortes que celle du côlon transverse ; avec un méso très court ou nul, l’intestin bridé sur toute sa longueur, accolé contre la paroi abdominale, rencontre une résistance suffisante pour ne pouvoir se développer facilement sous l'influence des matières et des gaz. Si la sténose était due à l’action des ligaments elle se ferait en certains points seulement ; or, nous avons vu que ces sténoses portent sur tout un côlon ascendant ou descendant. A un méso quelquefois nul comme celui du côlon descendant, correspond un calibre qui dépasse rarement celui du pouce; un méso ascendant atteignant quelquefois trois à quatre centimètres, on a un côlon généralement et régulièrement rétréci. Un dernier fait vient à l’appui de cette théorie qui suffirait à ruiner celle de Glénard, si d’autres faits venaient la corroborer. L’S iliaque n’est rétréci, dans toute son étendue, que dans un

seul cas; c’est quand il descend dans le petit bassin, en suivant les parois de l’excavation : le méso-iliaque est alors absolument nul et l’S rétréci en totalité.

« En résumé, dit en terminant M. Fromont, les symptômes décrits par Glénard sont vrais, le traitement qu’il a institué contre eux, donne de bons résultats, mais les considérations sur lesquelles il s’appuie pour arriver à établir son entité morbide entéroptose ou entérosténose, sont purement théoriques et ne répondent à aucun des faits constatés par nous sur le cadavre. »

Nous ne pouvons dire, si la théorie que M. Fromont veut substituer à la théorie de M. Glénard, est la vraie pour expliquer les rétrécissements et les dilatations que l’on peut observer d’une façon anormale chez certains sujets et, nous ne voulons retenir du long exposé qui précède que les déclarations, faites par cet observateur, sur l’absence, dans toutes ses autopsies, delà corde transverse du côlon, du cordon sigmoïdal et du boudin cæcal ainsi que la non existence du ligament pylori-colique, auquel M. Glénard fait jouer un si grand rôle. Ce dernier auteur dit, en effet : « Le ligament qui réunit le transverse à la région pylorique de l’estomac est constant dans toutes les autopsies, au point de vue de ses attaches et de ses dimensions. Au contraire, M. Fromont nous dit : « Je crois l’existence d’un ligament pyloricolique difficile à admettre et faite surtout pour les besoins de la thèse soutenue par l’auteur dans la partie anatomo-pathologique de mil travail ». De l’opinion de M. Fromont, nous rapprocherons celle de M. le D1' Trastour, professeur de clinique médicale à Nantes, que nous

trouvons dans son travail : Les Déséquilibrés du ventre; Entéroptosiques et dilatés, 1889. Cet auteur prétend, contrairement à M. Fromont, que chez quelques malades choisis, des femmes presque toujours, il a pu constater ces divers symptômes : boudin cæcal, corde colique transverse, etc... « Mais, ajoute-t-il, la dilatation colique, juste l’inverse du rétrécissement, se voit aussi avecl’entéroptose. »

L’opinion de M. Fromont vient donc en tous points confirmer ce que nous avons déjà dit sur l’absence des signes cités plus haut, à la suite de la palpation abdominale chez le vivant. Nous pouvons, dès lors, répéter que notre observation est exacte et que certainement de certains castrés rares, M. Glénard a conclu à la majorité des cas. Nous avons dit que sa théorie était complète, mais qu’elle reposait tout entière sur des données anatomo-pathologiques peut-être discutables et que nos observations personnelles n’étaient pas venues confirmer ; avant nous, M. Féréol et M. Dujardin-Beaumetz s’étaient prononcés dans le meme sens, nous dirons, maintenant que nous avons l’opinion de M. Fromont, que la théorie de M. Glénard ne peut se soutenir et que, basée sur une interprétation fausse des faits observés, elle ne peut être celle que l’on doive admettre pour expliquer les troubles dyspeptiques et nerveux dont nous nous sommes occupé. Comme M. Fromont, nous dirons que les symptômes subjectifs que cet auteur a observés, sont exacts et existent, que la ptose intestinale, comme la ptose des autres organes, foie, rein, peut exister et amener un trouble d’équilibre intra-abdominal qui crée, cà

son tour, un trouble dans les fonctions des autres organes, de sorte que, comme le dit M. le Dp Trastour. (Des déséquilibrés du ventre, loc. cit.), il ne faut pas s’étonner que les déséquilibrés du ventre deviennent aussi bien vite des déséquilibrés dans les fonctions du cœur, du poumon, du cerveau. Sans doute, les préceptes que M. Glénard donne pour l’exploration méthodique de l’abdomen sont excellents ; l’épreuve de la sangle est concluante pour l’entéroptose ; la palpation néphroleptique avec ses trois temps (affût, capture, échappement), doit aussi être retenue et mise en pratique. Il a de même heureusement appliqué h la palpation du foie son procédé du pouce (Thèse de A. F rançon, Lyon, 1888, Hépatites chroniques), mais, nous le répétons, les faits d’anatomie normale et d’anatomie pathologique sur lesquels il a fondé son entité morbide, ne sont pas suffisamment exacts, d’où nous concluons que la théorie de l’entéroptose, telle qu’elle a été conçue par M. F. Glénard, ne peut être acceptée et que la pathogénie que cet auteur a donnée des accidents dyspeptiques qui, d’après lui, accompagnent et suivent les changements statiques intra-abdominaux, est inexacte.

Nous acceptons donc, comme répondant à un certain nombre de cas, l’entéroptose, c’est-à-dire l’abaissement, la chute, le prolapsus de la masse intestinale et nous reconnaissons que M. Glénard a le premier attiré l’attention sur ce fait des plus intéressants, nous mettrons même en pratique les conséquences thérapeutiques qui découlent de cette donnée, en approuvant, dans le traitement de l’affection qui nous occupe, le port delà ceinture

qu’il a préconisée, mais, pour nous l’entéroptose n’est pas la cause et des accidents dyspeptiques et des troubles nerveux gastriques qui peuvent exister et existent la plupart du temps sans cela.

Le cycle que nous avons déjà donné plus haut, par lequel passerait tout neurasthénique gastrique, d’après la théorie du médecin de Vichy: chute du coude droit du côlon, prolapsus de l’estomac, abaissement de l’intestin grêle, d’où sténose du gros intestin, nous paraît devoir être en partie renversé; la dyspepsie doit plutôt être, nous le croyons du moins, un fait primitif que secondaire et les troubles de l’estomac doivent être mis en tête du complexus symptomatique qui constitue la neurasthénie gastrique.