OBSERVATION VIII

(In Lyon Médical, 2 mai 1909, service de M. Tixier.)

B..., garçon de peine, 30 ans, entre à l’Hôtel-Dieu une première fois en août 1908.

AS

Il est porteur d'une tuméfaction du volume d’une grosse mandarine, rénitente, située dans l'hypocondre droit au voisinage de la ligne médiane et paraissant collée contre la face inférieure du foie. La palpation et la percussion montrent des rapports intimes entre cet organe et la tumeur. Le malade souffre de celle-ci depuis deux mois seulement. A plusieurs reprises il a dû interrompre son travail.

Diagnostic porté, kyste hydatique du foie.

17 août 1908. — Laparatomie sus ombilicale médiane. Il s'agit bien d’un kyste situé entre le foie et le côlon transverse. Il est recouvert par plusieurs feuillets péritonéaux, — Ponction, liquide, chocolat.

La situation rétropéritonéale, le contenu hématique, le voisinage de la tête du pancréas font songer à un kyste de celui-ci. Marsupialisation de la poche et drainage. Suites simples, le malade quitte ce service avec une fistule.

25 novembre. — Pansement sur la fistule imprégné d’un liquide séro-purulent à odeur urineuse. Ce signe permet de soupçonner que le prétendu kyste du pancréas, pourrait bien être une hydronéphrose infectée. La recherche de l'urée montre une contenance de six grammes par litre de cette substance dans le liquide fistuleux. M. Porteret, qui a fait celte analyse, dit qu'il s’agit très probablement d'urine. — Le diagnostic se précise de plus en plus. Mais le cathétérisme urétéral devait lever tous les doutes et permettre d'affirmer l'hydronéphrose droite.

3 décembre. — Cystoscopie et cathétérisme urétéral. (D' Gauthier). Vessie de bonne capacité. Début de réticulation (colonnes). Lobe moyen prostatique un peu saillant, masquant les urétères et rendant leur cathétérisme difficile avec l’instrument à prisme. A droite, il est impossible, A gauche, on peut introduire une sonde n° 7. Elle est poussée sans obstacle à 25 centimètres de profondeur et ramenée à 5 centimètres de la vessie. On la laisse à demeure, ainsi qu’une sonde vésicale pendant deux heures.

PT} RE Analyse des deux urines recueillies pendant la première demi-heure :

Volume à droite... 0 A gauche.... 4 cc.

Dénsiéterereetere 0 — .... 1008.

UÜréenparilitee ver 240 NE AN OT Pe NERO Re teRt 0 = HE rss PTE EPAPE

Pendant les deuxième, troisième et quatrième demi-heures, 600 cc. d'eau ayant été bus, au cours de la deuxième demi-heure (polyurie expérimentale), on recueille :

A droite : rien.

A gauche : ES

Volume : 200 cc.; urines claires.

Densité : 1,008.

Urée par litre; 7 gr. 30.

Phosphates : 1 gr. 10.

NaCI : 5 gr. 24.

Pour les deux heures :

A droite A gauche

VNolte tot Teen re 0 204 Urée totale 7 ES AT RTS 0 1 gr. 53 * La conclusion de cette séparation d’urines est la suivante :

Le rein droit n’excrète pas d'urine dans la vessie. Il y a donc toutes chances pour que la poche kystique fistulisée soit une hydronéphrose fermée du côté de l’uretère.

Le rein gauche réagit bien à la polyurie oxpérimentale. La quantité d'urée éliminée pendant les deux heures approche de très près la normale (1 gr. 50 chez l'homme pour Albarran). On peut donc enlever en toute sécurité le rein droit.

Le diagnostic ferme est désormais : hydronéphrose droite suppurée fistulisée à la paroi abdominale, fermée du côté de l’uretère. Rein gauche sain. |

La seule intervention rationnelle paraît être la néphrectomie. La suppuration chronique contre-indique toute idée d'opération conservatrice. La voie d’abord du rein fistulisé est indiquée par

le siège de la fistule. Ce sera la voie abdominale antérieure transpéritonéale,

SE es

5 décembre 1908.— 3%1. Point de côté gauche. Rien aux poumons. Urines troubles, dépôt de phosphates, pas de pus. Infection grippale probable.

Deuxième intervention le 16 décembre 1908 (M. Tixier). — Néphrectomie transpéritonéale. L'incision de la fistule donne environ 300 cc. d'urine et pus mélangés. La fistule est fermée après nettoyage de la poche. Nouvelle désinfection du champ opératoire et du chirurgien. Incision du péritoine libre en dehors de la fistule, permettant de reconnaître les connexions de la poche. Dissection de celle-ci, incision circonférentielle du péritoine qui lui est adhérent; constitution, par clivage de ce péritoine, d’un puits antéro-postérieur. On découvre, à la partie inférieure de la poche, l'uretère, qui est sectionné et lié. Une grosse veine, de la dimension d’une plume d’oie, passe en sautoir sur lui. Les vaisseaux situés à la partie toute supérieure de la poche sont dispersés et nécessitent une hémostase longue et minutieuse. Sauf ce temps, la dissection de la poche est assez facile. Suture du péritoine postérieur à l’antérieur, pour bien isoler la loge qui contenait la tumeur rénale; une mèche est placée dans cette loge. Fermeture à trois plans de la paroi. Shock opératoire assez marqué. Sérum.

Examen de la pièce. — Klle se compose d’un rein atrophié et d'une poche kystique développée aux dépens du bassinet et des calices. La substance rénale mesure 1 cent. à 1 cent. 5 d’épaisseur ; elle est nettement œdémateuse ; Les deux substances corticales et médullaires sont pâles et confondues. Tous les calices sont dilatés, les petits atteignant la dimension d’une petite noix. La poche kystique est épaisse de 3 à 4 millimètres. On peut y

loger le poing. L'uretère est de calibre normal: il s'insère à la

partie inférieure de la poche. Le cul-de-sac situé au-dessous de lui est petit. En somme, la cause anatomique de cette hydronéphrose échappe. La grosse veine passant en sautoir sur la partie supérieure de l’uretère ne pouvait exercer une pression suffisante pour gêner le passage de l'urine dans ce conduit.

Suites simples. Quantité d'urine fournie par le rein gau-

TT

che oscille entre 1 litre et 1 litre 5. De temps en temps, elle contient des phosphates en excès. Le malade sort guéri le 12 janvier 1909.