MG

Des objections nombreuses ont été faites à celte théorie par Bazy et surtout par Duval et Grégoire dont le rapport montre la tendance de plus en plus grande à simplifier les causes des hydronéphroses, à tel point que pour eux les rétentions acquises sont l’infime minorité.

Pour ces auteurs, on trouve toujours à la base de toute rétention une amorce congénitale qui fait que le rein peut présenter cette affection, alors que la même cause évoluant chez le malade non porteur de cette lésion congénitale ne donnera pas lieu au symptôme rétention.

Partant de ce principe, ils admettent que la mobilité rénale s’accompagnant d’'hydronéphrose est Loujours la conséquence de celle-ci. Les cas de petites rétentions de 40 et 50 grammes ne sont pas des uronéphroses et l’on ne pourrait même pas affirmer qu'elles soient l’amorce d’une distension ultérieure, son premier degré comme on à pu le dire. Il ne serait même pas prouvé pour eux que ces petites rétentions soient dues à la chute du rein ; la néphropexie est efficace parce qu’elle donne au bassinet une nouvelle posilion qui permet l'évacuation constante du bassinet dans l’uretère. Bazy dit de même que sous l'influence d’une cause congénitale ou sous une influence quelconque, quelque passagère qu'elle soit, rétention même volontaire d'urine, compression par un bol fécal, etc., il se produit une stagnation dans le bassinet. La répétition des mêmes causes engendrant ces mêmes effets, le bassinet finit par être de plus en plus volumineux et le rein devient ainsi plus lourd et plus gros; il tombe. L'hydronéphrose

re À re) par rein mobile n'existe pas; on peut voir une hydronéphrose dans un rein mobile, mais on n’a jamais prouvé une hydronéphrose par un rein mobile.

Présentée ainsi, la discussion pourra s'éterniser, et si l’on cherche dans la pathogénie uniciste ou pluraliste le critérium de la différenciation des hydronéphroses, nous pouvons croire Pasteau, qui trouve qu'après le dernier rapport de l'Association française d'Urologie et la discussion qui le suivit, la question reste encore à ‘étude.

Mais comment expliquer cette évolution qui fit qu’en quelques années, toutes les lésions acquises semblent devenues congénitales. Depuis les travaux de Bazy, le cathétérisme urétéral a permis la publication d’observations plus complètes. L'engouement est tel, qu'actuellement on hésiterait à publier des hydronéphroses congénitales par rein mobile. Aucune limite ne permettait de séparer ces deux grandes classes rivales dont la dernière née, semble devoir absorber la presque totalité de la plus ancienne, et cela parce que tous les auteurs se sont efforcés de chercher les barrières séparatrices dans la pathogénie même.

La note vraie nous semble avoir été donnée par M. Rochet, quf s’est appuyé pour cette différenciation sur l’évolution clinique et la symptomatologie.

Pour lui, on peut diviser ces hydronéphroses en deux grandes classes : les petites et les grandes.

Nous examinerons rapidement les premières.

Dans le traité de chirurgie de Ledentu et Delbet, AIbarran ne semble pas donner à la congénitalité la place

prépondérante qu'elle semble occuper aujourd'hui. 2 PU

La symptomatologie lui paraît analogue à celle des rétentions acquises; or, il n’en est pas ainsi, et c’est ce que va nous montrer l'examen de ces quelques observalions publiées dans ces trois dernières années.

Les hydronéphroses de causes diverses présentent comme symptômes généraux : |

La présence, au niveau de l'abdomen, d'une collection, la plupart du temps latérale, très rarement médiane, de volume plus ou moins grand. Ses dimensions peuvent être énormes. La tumeur est rénittente à la palpation, fluctuante quelquefois. La manœuvre de Guyon donne le ballottement rénal. La percussion révèle une matité curviligne, généralement isolée, pouvant se déplacer légèrement par les changements de position du malade. Enfin, le cathétérisme urétéral permet de constater, lorsque la sonde pénètre dans la cavité de rétention, un écoulement continu, d'imporlance variable, de plusieurs gouttes à 2 ou 300 grammes, alors que normalement on voit, par la sonde urétérale, de véritables éjaculations qui varient de deux à vingt gouttes, rarement plus.

Ces hydronéphroses peuvent présenter plusieurs formes :

Forme intermiliente. Caractérisée cliniquement par la triade : douleur, augmentation de volume du rein, débâcle polyurique. Albarran semble réfuter ce type clinique, en montrant que souvent l’un des trois symptômes cardinaux peut manquer. L’intermittence qui caractérise la polvurie étant pour Jui un phénomène banal que l’on trouve dans toutes les rétentions rénales

de quelque cause que ce soit, survenant même dans les pyonéphroses et qui, dans la première, passe souvent inaperçue, l'urine émise étant normale et n’attirant pas l'attention de la malade. La débâcle polyurique pourrait être simulée par une polyurie par action nerveuse sur le rein sain, comme celle que l’on constate chez les distendus ou chez certains anuriques opérés.

Forme douloureuse. Le symptôme douleur semble, pour Albarran, faire partie des petites ou moyennes tumeurs. C’est pourtant un phénomène très relatif : tel bassinet, distendu peu à peu, supportera facilement 300 à 400 grammes d'urine; que la poche soit vidée et qu'on pousse dedans une injection d’eau boriquée, dès qu'on aura atteint la contenance normale de la poche, quelques centimètres cubes de plus entraîneront une douleur violente, intolérable, qui se calmera immédiatement si on laisse écouler un peu de liquide. Il semble donc que ce soit plutôt la distension brusque qui provoque les phénomènes douloureux. Enfin, Reclus, Israël, Albarran, Bazy, etc., ont montré que le contenu de la poche pouvait être hématique et, dans certains cas d’hydronéphroses ouvertes, donner lieu à des hé- maturies douloureuses.

La polyurie n'étant pas influencée par les alternatives de déplétion et de réplétion de la poche, lorsque l’hydronéphrose est complètement fermée, lhématurie peut se produire à ce moment-là, d’où teinte chocolat du liquide, symplômes légèrement différents et erreurs de diagnostic très faciles.

Les grosses hydronéphroses qui nous occupent ontelles cette symptomatologie avec ses formes multiples ?

res

L'examen de quelques observations récentes nous permet de répondre non.

Les traités classiques sont muets à ce sujet, et ce n’est qu’en nous basant sur les symptômes observés dans ces dernières années que nous pourrons donner une physionomie particulière à ces grosses collections. Et pourtant, il serait bon d’être fixé sur le diagnostic de ces lésions, si on en juge par les erreurs de diagnostic qui ont été commises, ces hydronéphroses ayant pu donner l'impression de kystes de l'ovaire, de kystes du pancréas, de grossesse, de sténose pylorique, de kyste hydatique du foie, d’appendicite, et jamais l'attention du chirurgien n’a été attirée vers les voies urinaires pour qu'il pense seulement à faire le cathétérisme urétéral.

Nous avons eu l’occasion d'observer une hydronéphrose de ce genre dans le service de M. Poncet. Un homme jeune, souffrant du ventre depuis longtemps, entrait à l'hôpital en octobre 1908, pour des troubles gastriques; l'intervention amena l’extirpation d'une très volumineuse poche hydronéphrotique; rien ne pouvait la faire suspecter cliniquement, rien ne l’expliquait anatomiquement. Il sembla que cette observation rentrait exactement dans le cadre qu'avait tracé M. Rochet, et c’est à ce propos que nous avons essayé de réunir les faits du mème ordre, pour en esquisser le type.

SYMPTOMATOLOGIE

L'affection est aussi fréquente chez l'homme que chez la femme. L'âge à une importance plus considérable : ce sont tous des sujets jeunes n'ayant pas dépassé trente ans, alors que les rétentions acquises surviennent généralement à un âge mûr. On peut même dire que la lésion existe dès le jeune âge, puisque la plupart de ces malades ont eu des symptômes vagues plusieurs années auparavant et ont été traités très longtemps pour l'affection qu'ils simulaient. C’est ainsi que dans les observations à prédominance gastrite, les malades ont été soignés comme dyspeptiques.

Ceci dit, ces malades viennent consulter le médecin pour des phénomènes plus intenses, mais qui frappent leur esprit. C’est pour ce motif que telle malade croit être enceinte, une autre se plaindra de malaises gastriques.

Le volume de l'abdomen qui augmente progressivement en amène d’autres à consulter ; mais aucun d’eux n’aceuse de phénomènes urinaires et cela tient, comme le dit Albarran, à ce que la polyurie, lorsque les urines sont claires, ne frappe pas l'esprit des malades qui ne peuvent distinguer, au jugé, si, entre les mictions

2: 90 2 de 24 heures d’un jour et celles du lendemain, il ya 500 grammes de différence ; au contraire, il semble qu'il existe parfois un symptôme pour faire dévier le diagnostic.

C’est ainsi que chez le petit malade de M. Durand, les crises qui survenaient tous les deux ou trois mois s'accompagnaient de vomissements et de malaises généraux, propres à faire penser à un embarras gastrique. Chez un autre malade du service de M. Viannay, chaque crise rénale survenait au moment de la menstruation, ce qui aurait pu faire penser à une affection utérine ; chez le malade de M. Leriche, c'est l'estomac qui paraît en cause.

On voit donc que d'emblée les indications de la rétention prennent un tel masque, que l'erreur va être facile.

La douleur est peut-être le phénomène le plus constant, mais 1l semble que ce symptôme n’est pas proportionné au volume des poches. Cette constatation paraît aller à l’encontre de ce que dit Albarran, dans le traité de Ledentu et Delbet, à savoir que la douleur était plutôt symptomatique des petites et moyennes rélentions. Dans toutes les observations la douleur est notée. Apparaissant plus ou moins précocement, elle se localise presque toujours au niveau de l'hypocondre, une seule fois elle revêt la forme de douleurs menstruelles. Cette douleur est plus le fait d'une hydronéphrose ouverte, qui se trouve très rapidement fermée, ce qui amène un excès de pression dans la poche, que d'une augmentation régulière du contenu de la poche et de sa dilatation progressive. Dans ce cas, la douleur

HEURES est moins forte ; mais qu’il survienne une cause brusque de distension, telle que la congestion des organes au moment de la menstruation, et la douleur deviendra plus forte.

Dans la grande majorité des cas, c’est le rein droit qui est atteint. Les moyens de fixation moindres font que toute lésion congénitale des voies d’excrétion entraîne rapidement une néphroptose qui aggrave la rétention.

Le second des symptômes cardinaux est bien entendu celui qui chez ces malades sera le plus développé. L’augmentation de volume du rein est manifeste puisque sans les secours de la palpation, le malade lui-même voit son abdomen augmenter de volume.

Par la palpation, la masse apparaît de la grosseur d'une orange à une tête d’adulte. Elle peut contenir 3 à 4 litres de liquide, comme nous pouvons le voir dans les observations I, HIT, IX, X. La matité est nettement limitée, si la poche n’est pas trop grande, mais si son volume oblige à refouler les organes adjacents, on aura à droite la continuité de la matité Jusqu'au foie, ce qui fera pencher le diagnostic du côte kyste du foie, la tumeur se trouvant logée à la face inférieure et par conséquent paraissant se développer dans l’intérieur de la glande, comme elle soulève le rebord costal, elle réalise la position type des kystes de cet organe.

Si la rétention se développe sur un rein se trouvant en ectopie congénitale plus ou moins prononcée, on aura l'impression d’une masse appendiculaire, où même pelvienne. Dans l'observation VII de M. Tixier, sa situalion élait assez basse pour donner au toucher vaginal

OR

l'impression d’un kyste intraligamentaire de l'ovaire. Dans une autre observation du même auteur, la masse ayant probablement récliné le côlon ascendant, fit penser à une collection appendiculaire, d'autant plus que les crises périodiques pouvaient en imposer pour une appendicite à répétition.

Si la matité se dirige du côté médian, l'estomac sera refoulé sous le diaphragme, la collection sera presque au niveau de l’épigastre et le malade paraîtra porteur d'un estomac distendu, d'autant plus que les phénomènes de compression du côté du duodénum provoquent des symptômes indépendants de dyspepsie, ce que Huchard appelle les faux dyspeptiques, que lon voit encore plus souvent dans la lithiase biliaire.

Le refoulement du côlon transverse donne quelquefois au-dessus et en avant de la tumeur une zone de sonorité qui pourra en imposer pour un estomac dilaté, comme le cas s’est posé dans l'observation IX, à gauche les erreurs de diagnostic sont moindres, car aucun organe important ne se trouvant dans l'hypocondre du même côté, il ne reste que l'ovaire chez la femme: mais la grande majorité des hydronéphroses est à droite; à gauche la collection est plus stable, car le rein est mieux fixé. Néanmoins, un cas fut diagnostiqué kyste de la rate.

L'impression donnée par la tumeur à la palpation sera différente, suivant que son contenu sera clair ou hématique. La fluctuation, nette dans le premier cas, donne dans le second une sensation de mollesse particulière; de plus, là paroi de la poche semble plus épaisse que dans le premier cas; de là une interpréta-

be

tion différente des symptômes, et on pensera à un kyste hématique du pancréas, alors même que la laparotomie permet l'examen de la poche à travers les feuillets péritonéaux qui la recouvrent.

Par la manœuvre de Guyon, on sent ballotter entre les deux mains une masse volumineuse, profonde, donnant à la main postérieure la sensation du contact. Le rein est impossible à sentir, à cause du développement de la poche. Celle-ci paraît libre et on peut provoquer la fluctuation, pourvu que le contenu ne soit pas sous pression, ce qui d’ailleurs indiquerait l'imminence de rupture de la poche et la nécessité d’une intervention urgente. On peut aussi provoquer des mouvements de haut en bas ou de latéralité, mais ces mouvements sont très limités, et d'autant plus que la poche est plus grande.

La polyurie doit nécessairement être en rapport avec - Ja lésion. Si l'hydronéphrose est ouverte largement et que l'obstacle revienne à intervalles réguliers, on aura des décharges urinaires qui pourront faire varier les mictions et la quantité d'urine; celle-ci pourra aller du simple au double, et c’est surtout chez ces malades que la douleur qui précède leur crise urinaire fera penser à une hydronéphrose intermittente. Mais, dans la grande majorité des cas, l’uretère est complètement fermé, ou bien les lésions congénitales empêchent l'urine de s’écouler et, par conséquent, la polyurie fera défaut.

Mais il est probable que chez la plupart des malades, 1l doit y avoir eu au début des phénomènes de polyurie qui ont passé inaperçus, aussi bien à cause de la quantité

SCD 2 émise qui pouvait être relativement petite, que de la qualité, la clarté des urines ne fixant pas l'attention du malade.

Enfin, ce phénomène est commun à beaucoup d'affections rénales et, par conséquent, sa valeur symptomalique est moindre.

A la base de l'examen, il existe un moyen de contrôle, d'application relativement récente et qui, malheureusement, n'a pas été fait dans la plupart des cas: nous voulons parler du cathétérisme urétéral. Nous laisserons de côté la séparation endovésicale des urines par le séparateur de Luys. Outre son application qui est difficile, en ce sens qu'aucun contrèle ne peut être fait pour savoir si l'appareil est bien placé, 1l ne sert qu'à donner de fausses indications: les malformations, les lésions vésicales permettent le passage de l'urine d'un côté dans l'autre: enfin, qu'on oubhe de vérifier l'intégrité de la membrane après la sortie de l'instrument et on pourra avoir des résultats trompeurs.

La plupart des urologues sont d'accord pour faire le cathétérisme urétéral, mème sous anesthasie, si la capacité vésicale l'exige.

Mais l'absence de phénomènes urinaires à fait que plusieurs malades ont été opérés sans que ce moyen d'investigation ait été employé; dans les autres cas, l'indication donnée à élé nette. Le cathétérisme a été impossible, là sonde est arrêtée à l'entrée du méat urétéral. Faut-il en conclure que ces hydronéphroses provoquent au bout d’un certain temps la dégénérescence de l'uretère et son athrésie, ou bien faut-il voir dans ces cas une malformation congénitale siégeant aux

= QT deux points d'élection : embouchure du bassinet et extrémité inférieure de l’uretère, comme l'a montré Bazy ? Les observations publiées sont encore trop peu nombreuses pour nous permettre de conclure. Dans l'observation XI, le calibre de l'uretère est normal, pourtant la sonde n’a pu pénétrer. Dans l'observation X l'uretère était filiforme et il fallut un stylet très fin pour le cathétériser, dans le premier de ces cas, le cathétérisme rétrograde a paru possible, mais il ne faut pas oublier que la sonde ne fut pas introduite parce que le diagnostic ferme étant fait, il avait paru inutile de faire souffrir la malade, dont le méat urétéral était très sensible, peut-être à cause d’une lésion orificielle.

En résumé, nous voyons que ces grosses hydroncphroses sont caractérisées :

1° Par leur développement chez des sujets jeunes (un seul cas excepté).

2° Par leur volume, qui est toujours considérable, qui fait que ces collections prennent l'allure de grosses tumeurs liquides abdominales propices à une erreur de diagnostic, évoluant toujours avec des douleurs plus ou moins violentes et pouvant présenter, ou non, des phénomènes de polyurie. Enfin elles se distingueront des hydronéphroses acquises par l'absence très fréquente de tout symptôme urinaire et surtout par l'échec complet de tout traitement conservateur.

Quant au diagnostic différentiel, nous avouons avec Albarran que les caractères positifs donnés par les auteurs sont impuissants à l'établir, et c'est surtout vrai pour les hydronéphroses congénitales. S'il est vrai que les kystes du foie ou de la rate peuvent ne pas posséder

D le ballottement lombo-abdominal de Guyon, il est des cas ou leur mobilité est assez prononcée pour que la main puisse être induite en erreur. D'ailleurs, son absence ou sa présence n’est nullement pathognomonique des hydronéphroses ou des kystes, puisqu'il peut tout aussi bien manquer dans les deux cas.

La matité peut être isolée ou contiguë à un organe voisin et ne peut nous indiquer la provenance de la tumeur. Le fait, par une grosse poche rénale, de se développer en avant, peut donner à la percussion une zone de matite se confondant avec le foie, alors qu'une vésicule distendue et à pédicule un peu long pourra en imposer pour une collection rénale. On peut être encore induit en erreur par les kystes du mésentère; leur extrême mobilité et l'absence de ballottement lombaire suffirait à rendre suspecte leur origine rénale.

Deux fois le diagnostic de kyste de l'ovaire a été fait. Le seul caractère que donnent les auteurs pour différencier une poche hydronéphrotique pelvienne d'un kyste de l’ovaire, que les adhérences si fréquentes peuvent fixer au-dessous de la région du foie, consiste en ceci : les hydronéphroses se développent de haut en bas, les kystes de l'ovaire de bas en haut. On avouera que, pourvu que la collection reste quelque temps sans changement ou que son volume augmente d’une facon très lente, le diagnostic sera loin d'être fait.

Une méthode, qui offre sûrement plus de dangers qu'une laparotomie exploratrice, est la ponction lombaire ou à travers le péritoine antérieur. Cette pratique, reste probable de l'ancienne chirurgie, fait courir des risques inutiles au malade et doit être sévèrement pros-

= 2% — crite. Outre les dangers d'infection, d'ouverture de l'intestin ou d’une collection qui n'aurait rien d’aseptique, le résultat peut être nul, car il est démontré que dans les volumineuses collections, l'urée qui ferait le diagnostic a disparu et l'analyse ne peut plus donner aucun renseignement.

En 1898, Albarran a montré à l'Association française d'Urologie, qu’en se servant du phonendoscope, on pouvait arriver à mieux délimiter la tumeur et qu'elle permet en outre de constater qu’en dehors de la tumeur le rein n’est pas perçu.

Mais ce procédé est devenu accessoire depuis l’invention du cystoscope et de son application au cathétérisme des uretères. D'une pratique facile, il permet de se rendre compte, par la vue et le toucher, d’un rétrécissement d’une oblitération, de la présence de poches urétérales. On devra toujours le pratiquer de façon à recueillir l'urine des deux reins en même temps, c’està-dire que, la sonde urétérale introduite, la lampe est -éteinte, la vessie vidée et l'urine de la vessie recueillie par le conduit destiné au lavage de la vessie, et s’appuver alors sur cette constatation importante faite par Albarran à savoir : que les urines recueillies simultanément dans les deux reins ne présentent jamais la même composition en cas d'uronéphrose.

Plusieurs auteurs ont pu contrôler l’assertion d'Albarran, et notamment, MM. Schwartz, Quénu, Imbert, Pasteau.

Et non seulement on pourra diagnostiquer l’hydronéphrose, mais on pourra même dire si la poche est fermée ou ouverte et dans ce dernier cas, si son contenu

est septique où non. Enfin, elle permettra souvent de dire à quelle hauteur se trouve l'obstacle.

En même temps le cathétérisme du rein sain nous renseignera sur sa valeur fonctionnelle et les chirurgiens trop prudents n'auraient plus aucune raison pour ne pas néphrectomiser d'emblée. IL est bien entendu que tout cathétérisme de rein sain est suivi d’un lavage au nitrate à 1 °/à.