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et est même resté largement perméable à une grosse sonde urétérale, Mais si on cherche la trace de l’anastomose urétéro-pyélique, on ne découvre rien; la bouche créée par la troisième opération s’est refermée complètement et l'uretère abouché se terminait en cul-de-sae au-dessous du rein, résultat tout à fait concordant avec les essais de cathétérismé urétéral faits par la

vessie.

OBSERVATION III {In Lyon Médical, 15 avril 1906.)

Un enfant de 13 ans entre dans le service de M. Durand, en mars 1905, pour une lésion abdominale qui date à peu près de sa naissance. Depuis son enfance, en effet, il présentait des erises douloureuses revenant tous les deux ou trois mois et durant deux ou trois jours. Elles débutaient par des douleurs lombaires gauches, accompagnées de vomissements et de malaise général. Bien qu'on n'ait pas constaté de modifications du côté de la quantité d’urines émises, il y a tout lieu de eroire qu'il s’agit là de crises de rétention rénale : hydronéphrose intermittente classique. IL présente, depuis un temps indéterminé, une volumineuse tumeur lombo-abdominale gauche. 11 y a quelques semaines, phénomènes de grippe, et depuis ce moment, mictions fréquentes, urine albumineuse, altération de l’état général.

A son entrée, on trouve, dans la région lombaire gauche, descendant jusque vers le milieu de la fosse iliaque interne, une masse volumineuse, mate, avec bande sonore colique, manifestement fluctuante. Elle atteint presque la ligne médiane; sur son bord interne, une échancerure en hile de haricot. Elle donne le ballottement rénal et a une certaine mobilité latérale ét de haut en bas.

La tumeur présenta sous nos yeux, pendant douze jours, des modifications très nettes de volume et, parallèlement, la quantité des urines émises en vingt-quatre heures variait de 400 à 4,100 grammes.

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Le diagnostic d'hydronéphrose congénitale n’était pas douteux.

Intervention, par MM. Rochet et Durand, le 12 avril 1905. — Après une incision de néphrotomie, nous arrivâmes sur un rein très volumineux, et la néphrotomie nous conduisit dans une vaste poche contenant de l’urine limpide.

L'exploration de cette poche n'y montra nulle part l'orifice urétéral. On recherche alors systématiquement l'uretère, et il nous conduit à une seconde poche qui fut incisée à son tour, et qui était cette fois le bassinet. Sa dilatation était faible, il contenait à peine un demi-verre d'urine; l’autre poche, au contraire, renfermait près d’un litre de liquide. Il n'y avait aucune communication entre les deux cavités, et la plus grande était creusée en pleine substance rénale, dans l'épaisseur de la portion du rein gauche située en avant du bassinet. Nous étions done en présence d’une lésion biloculaire, l’une des poches étant pyélique et de volume restreint, l'autre creusée en pleine substance rénale et considérable. c

L’exploration méthodique de la partie supérieure de l'uretère y montra une déformation curieuse. Il n’y avait nulle part de rétrécissement, de bride artérielle ou fibreuse, de point adhérant au psoas ou au rein, mais cet uretère présentait une double courbure en S: l’une dans un plan frontal, l’autre dans le plan sagittal. Le calibre de l'uretère n’était pas modifié, une sonde y passa très facilement. Il n'y avait aucune valvule, aucun obstacle à l'orifice intrapyélique du conduit. En un mot, on ne put rencontrer aucun obstacle capable d'expliquer la dilatation pyélique; il y a donc lieu de supposer, surtout en présence de la poche rénale, qu il s’agit d’une malformation congénitale du rein et non de l'uretère.

L'uretère repéré, comme il n’y avait ni valvule, ni grosse dilatation pyélique, on pensa qu'il était inutile de faire une opération plastique du bassinet ou une néostomie; on se contenta de mettre une sonde dans l’uretère, afin de redresser ses courbures et d'obtenir ainsi un écoulement plus facile de l'urine. La poche intrarénale fut fixée à l’incision, largement ouverte et drainée.

Aucun incident post-opératoire. La poche intrarénale se ferme

assez rapidement. La poche pyélique, au contraire, est maintenue longtemps ouverte et donne lieu à un écoulement abondant d'urine devenue un peu purulente. Au bout de quelque temps, l'urine vésicale devient trouble à son tour et renferme quelques débris phosphatiques. On se rend compte que l'extrémité vésicale de la sonde urétérale à donné lieu à la production d'un calcul. On passe alors un lithotriteur (juillet 1905) qui ramène la sonde et d'assez volumineuses incrustations calcaires.

Malgré l’ablation de la sonde, la fistule lombaire persiste et donne lieu à un écoulement purulent assez abondant.

On est alors amené à proposer une néphrectomie.

Néphrectomie le 11 janvier 1906. Incision sur la cicatrice. Décortication extrêmement pénible du rein qui adhère de tous les côtés au péritoine, au côlon descendant, au pancréas, tout contre la colonne vertébrale. Le décollement dure près d’une heure, est extrêmement pénible; on réussit cependant à le terminer sans ouvrir le péritoine, ni les organes voisins. On ne peut isoler complètement le pédicule et en faire une ligature ; aussi, met-on une large pince à demeure. L'exploration de la cavité pyélique montre que son volume a considérablement augmenté, doublé, triplé même, depuis la dernière intervention. La poche intrarénale a complètement disparu. La substance du rein est réduite à une coque mince, fortement modifiée, devenue fibreuse, en partie tout au moins. Aucun incident post-opératoire.

Rétablissement rapide de la quantité normale des urines.

Actuellement (avril 1905), guérison complète.