II. L’ACIDOSE

La chute de la réserve alcaline relève de la même pathogénie que l’azotémie du début de l’anurie: le rein joue, en effet, un rôle important dans le mécanisme régulateur de l'équilibre acide-base en éliminant certains acides non volatils et en produisant de l’ammoniaque, base forte, qui neutralise, en se combinant avec eux, des acides qui sont alors éliminés sous forme de sels. Une quantité énorme d’acides est ainsi normalement éliminée par l’urine. Celle-ci représente une extraction acide d’un liquide alcalin: le sang. On conçoit donc facilement que la suppression de la sécrétion rénale ait pour conséquence l’accumulation dans l'organisme de valences acides qui accaparent les bicarbonates constituant la réserve alcaline.

Le-DAG. 4.

HI. L'HYPOCHLORÉMIE.

L’hypochlorémie est, nous l’avons dit, un phénomène constant dans les anuries. Elle a été longtemps ignorée et Achard dans son ouvrage sur le «Système lacunaire» a même nié son existence. Plus tard, de nombreux auteurs ont signalé l’existence d’une hypochlorémie au cours des néphrites aiguës, mais personne ne lui attribua de valeur générale et on ne précisa pas quelle était la cause de cette diminution du chlore plasmatique : on constata, dans certains cas, une hypochlorémie avec chloropexie, c’est-à-dire avec augmentation du chlore tissulaire et céphalo-rachidien, dans d’autres cas, une hypochlorémie avec chloropénie, c’est-à-dire avec diminution du chlore tissulaire et céphalo-rachidien.

Nous avons pu montrer, par des dosages en série dans des anuries chez l’homme et dans des anuries expérimentales, que cette hypochlorémie était un phénomène constant, aussi constant que l’augmentation de l’urée et qu’elle s’accompagnait, dans un premier stade de chloropexie, dans un deuxième stade de chloropénie. Il y a donc dans ce phénomène d’hypochlorémie anurique deux faits à expliquer : la chloropexie et la chloropénie.

1°) La Chloropexie.

La chloropexie, c’est-à-dire le passage du chlore du sérum dans les tissus et dans les humeurs interstitielles explique l’hypochlorémie de la première phase des anuries : il s’agit non d’une perte de chlore, mais d’une modification de la répartition du chlore dans l’organisme. A priori, deux mécanismes pourraient être rendus responsables de ce déplacement du chlore:

a) l’un est un mécanisme régulateur de la concentration moléculaire du sang,

b) l’autre est un mécanisme régulateur de l'équilibre acidebase.

a)Intervention du mécanisme régulateur de la concentration moléculaire du sang.

On sait qu’à l’état normal la concentration moléculaire du sérum reste fixe, grâce à l'intervention d’un mécanisme régulateur. Hamburger a montré que si on modifie brutalement cette concentration moléculaire par l’injection massive intra-veineuse de solutions hyper- ou hypotoniques, l’équilibre normal se rétablissait promptement. Les expériences de Hallion et Carrion ont permis de préciser que dans l'injection de solutions hypertoniques, la constance de la concentration moléculaire était assurée surtout par une sécrétion rénale abondante et par un passage d’eau des tissus dans le sang. Enfin Achard et Lœper ont montré qu'il se produisait en outre un passage dans les tissus de substances étrangères ou de substances normales introduites en excès dans le sang et que dans les cas de suppression de la sécrétion rénale, c’est ce mécanisme du refoulement dans les tissus qui intervenait surtout pour maintenir la concentration moléculaire du sang à un taux voisin de la normale.

Les reins éliminant plus de molécules que d’eau, la suppression de leur sécrétion produirait une augmentation de la concentration moléculaire du sang, si un mécanisme régulateur n’intervenait pas en accumulant des molécules dans les tissus. Il paraît logique de penser que dans les anuries, l’accumulation dans le sang des molécules normalement éliminées par le rein est compensée par le refoulement du chlore dans les tissus et que si ce refoulement porte sur le chlore, plutôt que sur une autre molécule, comme l’urée par exemple, c’est parce qu’il est un élément particulièrement diffusible; on sait, en effet, que son passage du sang dans les tissus ou des tissus dans le sang se fait dans de nombreuses circonstances phyiologiques ou pathologiques. C’est d’autre part un élément qui, par la taille de sa: molécule, joue un rôle prépondérant dans la détermintaion de la concentration moléculaire du sérum.

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-b) Intervention d’un mécanisme régulateur de l'équilibre acide-base.

Le sang présente une réaction très légèrement alcaline et remarquablement fixe. Cette persistance du Ph. a un taux constant est asurée par un certain nombre de mécanismes régulateurs, parmi lesquels intervient la modification de la répartition du chlore dans l’organisme. On sait, en effet, depuis les recherches de Hamburger, van Slyke etc.. que sous l'influence d’une acidification du plasma, il y a déplacement de chlore du plasma vers les globules et vers les tissus. Ce déplacement constitue un moyen de compensation, le départ du chlore libérant, au niveau du sang, du sodium qui devient disponible pour neutraliser les acides.

C’est pourquoi Léon Blum a toujours insisté sur le fait qu'on ne peut donner une interprétation rationnelle des modifications du chlore plasmatique et tissulaire qu’à la seule condition de faire en même temps une mesure de la réserve alcaline.

Ces faits sont généralement admis par la plupart des auteurs. Seul Rathery ne juge pas indispensable cette mesure de la réserve alcaline sous prétexte que les raisons que donne Blum «sont assez théoriques» et «qu’elles ne paraîssent pas correspondre aux données de la pratique». «L'interprétation elle-même des phénomènes, ajoute Rathery, nous paraît assez spécieuse.»

Nous allons montrer plus loin, à l’aide d'expériences d’acidose que ces raisons ne sont pas seulement théoriques et que, quoi qu’en pense Rathery, elles correspondent parfaitement aux données de la pratique, qu’à chaque abaissement de la réserve alcaline correspond une chute du chlore plasmatique.

Nous pouvons donc considérer, comme démontré, que toute acidose entraîne un passage du chlore du plasma dans les tissus. Or, dans les anuries, il y a précisément une acidose qui se manifeste par une chute de la réserve alcaline, et cette acidose peut expliquer l’hypochlorémie et la chloropexie.

Tels “sont, théoriquement, les deux mécanismes que l’on peut invoquer pour expliquer la modification de la répartition du

chlore dans l'organisme qui caractérise la première phase des anuries, phase de chloropexie.

Lequel de ces deux mécanismes intervient en réalité ? Interviennent-ils tous les deux, et dans quelle mesure ?

Dans les expériences ordinaires d’anurie, les deux causes existent toujours et il est impossible de discerner ce qui revient à l’acidose et ce qui revient à l'élévation de la concentration moléculaire du sang.

Pour réaliser ce point, nous avons réalisé deux séries d’expériences: dans une première série, nous avons essayé d’obtenir une augmentation de la concentration moléculaire du sang sans acidose, et dans la deuxième série d'expériences une acidose sans modifications de la concentration moléculaire du sang. Nous avons recherché, dans ces deux séries d'expériences, s’il se produisait une modification de la répartition du chlore dans l’organisme.

A. Première série d'expériences.

Augmentation de ka concentration moléculaire du sang.

Pour obtenir une augmentation de la concentration moléculaire du sang, dans des conditions se rapprochant, au moins théoriquement de celles réalisées dans l’anurie, nous avons injecté à des chiens de fortes doses d’urée.

TECHNIQUE. — Un chien de 18 kilogs. est mis à un régime déchloruré pendant quelques jours, jusqu’à ce que l’élimination des chlorures par l’urine-soit constante. Alors on lui injecte, par voie sous-cutanée des doses massives d’urée sous forme d’une solution aqueuse à 50%. Nous avons pu donner à un chien, de cette manière, jusqu’à 215 grammes d’urée par 24 heures. Nous avons alors étudié les modifications du taux de l’urée sanguine,

du chlore et de la réserve alcaline.

RÉSULTATS. — Voici, résumés dans le tableau XII, les ré- Sultats que nous avons obtenus dans une expérience de ce genre.

Hat NE TABLEAU XII.

Chien F.

Injections Urée Chlore Réserve Indice

Heures d’urée Sanguine Sérique Alcaline Réfracto Observations (®) 35 grs. 0,21 3,70 58 51,5 un petit vor missement 2h. (e) 2,06 3,68 : 50 51,6 pas de vor missement 5h. 190 grs. 92,75 3,63 46 . 52,5 8h. COS 5,85 3,33 51 62 DA EME 75 5,85 3,59 31 70 25h. 100 , — — — — animal triste So 30e 10 2,9:5 29,8 60 abattu som 36h. OT SN — = — nolence mort,

C1 du muscle après la mort: 0,57.

Il s’agit donc d’un animal auquel nous avons injecté en 36 heures une quantité totale de 420 grammes d’urée.

À mesure que le taux de l’urée sanguine s’élève, le taux du chlore plasmatique s’abaisse régulièrement. (Le chiffre de chlore plus élevé obtenu à la 24° heure ne représente qu’une augmentation apparente, due à la concentration du sang, comme en témoigne l'indice réfractométrique du sérum qui est à 70. C’est que le chien qui urinait abondamment avait passé une nuit sans boire).

Mais nous ne pouvons malheureusement tirer aucune conclusion précise de cette modification du taux du chlore plasmatique, car en même temps que l’urée montait, la réserve alcaline s’abaissait. Nous retrouvons donc ici, concomitants, les deux phénomènes que nous avions essayé de dissocier.

D'autre part, malgré la diminution du chlore plasmatique, le taux du chlore du muscle est resté normal.

Notons incidemment, que le chien auquel nous avions injecté des quantités massives d’urée présentait peu de signes d’urémie: il n’avait pas de diarrhées, ne vomissait pas (à part un tout petit vomissement au début de l'expérience, alors que le taux de l’urée sanguine n'était pas encore augmenté), n'avait

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pas de dyspnée, sauf à la période terminale et n’a présenté de somnolence que tout à la fin de l’expérience.

Devant l’échec de l'expérience précédente, nous avons essayé une autre manière d’obtenir une hyperconcentration moléculaire sans acidose, et nous avons réalisé, avec des variantes, plusieurs expériences du genre de la suivante:

TECHNIQUE. — Un chien d’une douzaine de kilogs. est mis à un régime déchloruré pendant quelques jours jusqu’à ce qu’on obtienne une élimination de chlorure par l’urine constante. On soumet alors le chien à un régime extrêmement sec. Pour cela nous fabriquions un extrait de viande très concentré et très peu hydraté, dont nous donnions au chien de 50 à 100 grammes par jour. Nous y ajoutions 10 grammes de sucre en poudre pour éviter une acidose, et quelques gouttes de jus de citron pour éviter une avitaminose. Après une semaine de ce régime, nous observions une oligurie très marquée et une concentration nette du sang. Pour obtenir une concentration plus intense, nous ajoutions alors au régime de l’animal de l’urée desséchée, à la dose de 5 à 10 grs., mélangée à l’extrait de viande. Enfin, nous avons trouvé que le meilleur moyen d’augmenter encore la concentration sanguine était d'augmenter les combustions et les désintégrations tissulaires, en donnant au chien, en plus du régime précèdent de fortes doses de thyroïdine (40 centigrammes par jour pour un chien de 12 kilogs par exemple). Pendant toute la durée de l’expérience, on fait des dosages du chlore plasmatique et de l’urée sanguine et après la mort de l’animal des dosages de chlore dans les muscies.

RÉSULTATS. — Voici, résumés dans le tableau XIII les résultats obtenus dans une expérience de ce genre.

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