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« on arrive très-rapidement à constater l’existence de qua- « Ire pôles fœtaux, deux inférieurs et deux supérieurs, « d’autres fois, il n’est possible d’en bien délimiter que « trois ; la quatrième grosse extrémité, profondément « située, se dissimule derrière une autre placée en avant.

« Il est généralement facile alors de reconnaître deux « plans résistants et la présence de petites parties dans « plusieurs régions de l’utérus.

* Ainsi, procédant avec douceur, afin de ne pas déplacer « le fœtus, la présence de deux grosses extrémités corres- « pondant à la région supérieure ou inférieure de l’abdo- « mon, met immédiatement sur la voie du diagnostic.

« Tout en reconnaissant les difficultés qui peuvent surgir « quelquefois et qui ont pour cause et la tension de l’utérus « et l’infiltration œdémateuse qui rend beaucoup plus « épaisse la paroi abdominale, il n’en est pas moins vrai * que ce diagnostic, pratiqué avec méthode, est générale- « ment très-facile...

* C’est en procédant de celte façon que pendant mon « internai à la Maternité, mon clinicatàla Faculté, j’ai pu « par le palper reconnaître et affirmer la présence de deux « fœtus dans trente-deux cas.

« J’ai pu même reconnaître par le palper une grossesse « triple (la seule que j'aie jamais rencontrée) chez une « femme qui, pendant le cours de sa grossesse, était venue « se faire soigner à la clinique pour des varices enflammées « des membres inférieurs.

« Je ne sache pas que le diagnostic d’une grossesse « triple ait jamais été fait pendant la grossesse, aussi je « crois que cette observation dont je donne le résumé vient

« une fois de plus démontrer la supériorité du palper « sur les autres procédés d’exploration mis en usage. Grossesse triple. — Diagnostic fait à l'aide du palper du cinquième au sixième mois et sept semaines avant /’ accouchement.

« La nommée F... entre à la clinique d’accouchement « vers la mi-septembre 1876, M. Guéniot suppléant alors

* à M. Depaul. Un peu plus tard, on l’examina attentive- « ment au point de vue de la grossesse; on reconnut que « le volume du ventre était exagéré relativement à l’âge de « la grossesse. En l’interrogeant, cette femme m’apprit que « son mari était un jumeau, que sa grand’mère à elle était « accouchée à quarante-deux ans de deux enfants, que de « plus, sa sœur avait eu également une grossesse gémel-

* laire. Le palper fut alors pratiqué avec le plus grand « soin ; je reconnus d’abord une tête petite, tendant à « s’engager dans l’excavation, une autre tête fut ensuite « nettement perçue en haut ; on trouvait deux plans résis- « tants, l’un en bas et à gauche, l’autre en haut et à « droite, et des petites parties partout. L’auscultation, ré-

* pétée un grand nombre de fois, ne révéla jamais qu’un t maximum à gauche et au bas, un autre au haut et à « droite.

« Le toucher démontrait qu’une petite tête commençait « à s’engager.

« Quelques jours après mon premier examen, je pus par » le palper reconnaître trois têtes d’une façon assez nette « pour annoncer la présence de trois enfants : une était « dans l’excavation, la seconde dans la fosse iliaque droite,

« la troisième en haut, à peu près sur la ligne médiane,

« mais extrêmement mobile. 11 me fut toujours impossible « de trouver trois foyers d’auscultation. Depuis ce moment, « je retrouvai à chaque examen les trois tètes qui furent « aussi reconnues par quelques élèves. Ainsi que me l’ap- « prit le docteur Budin, le palper était devenu très-difficile « vers la fin de la grossesse en raison de la tension et de « l'oedème de la paroi abdominale.

« Celte femme dont les règles étaient apparues du 15 « au 20 avril, accoucha le 1er décembre de trois garçons « pesant 1970, 1880, 1750 grammes. Tous les trois se « présentèrent par le sommet. »

Les longs détails dans lesquels j’ai tenu à entrer sont donc justifiés par l’importance du palper comme moyen de diagnostic dans les cas de grossesse double. Il est évident que dans les cas où ce moyen d’exploration est applicable (et ce sont encore les plus nombreux) il donnera à lui seul tous les renseignements utiles et qu’il les donnera même d’une façon plus complète qu’aucun autre procédé.

Mais il faut savoir aussi qu’il se trouvera en défaut parfois et dans la grossesse double plus que partout ailleurs. Les partisans les plus enthousiastes l’ont eux-mêmes reconnu. Wigand, M. Mattéi, M. Pinard signalent les conditions défavorables qui lui font perdre de sa valeur et quelquefois même le rendent impossible (1) et je ne saurais mieux faire que de rapporter en terminant ces sages préceptes de M. Mattéi.

« Aucun de ces moyens d’investigation, toucher, aus- « cullation, palper, n’exclut un ou plusieurs d’entre eux;

1. Voir l’observation de grossesse gémellaire dans la thèse du Dr Budin. Paris, 1876, page 59.

« ils se contrôlent tous et se complètent mutuellement.

« Dans les cas douteux, il faut les réunir pour s’arrêter « aux plus concluants. On ne saurait jamais trop s’exercer « à les mettre tous en pratique, mais quand on sait les « employer, on peut être moralement sûr de son diagnostic « depuis le sixième mois de la grossesse jusqu’aux derniers « moments de l’accouchement » (page 175).

Voici quels ont été les résultas fournis par le palper dans quelques-unes des observations que j’ai recueillies et où le diagnostic a été fait avant l'accouchement :

Obs. XI. — Le palper fait reconnaître la présence de deux fœtus : on n’entend les bruits que d’un seul cœur.

Obs. XII. — La palpation permet de distinguer des extrémités fœtales nombreuses : il y a deux foyers d’auscultation.

Obs. XVI. — Beaucoup d’extrémités anguleuses sont reconnues : un seul double bruit est distingué.

Obs. XXXVIII. — La tension des parois empêche de pratiquer le palper : l’auscultation découvre deux foyers.

Obs. XXXIX. — Palper rendu impraticable pour la môme raison. Diagnostic fait par l’auscultation. — Pendant le travail, le palper permet de suivre l’évolution du second fœtus.

Obs. XL. — Diagnostic porté à l’aide du palper méthodiquement employé. Un seul bruit étant perçu.

Nous terminerons cette étude du diagnostic en constatant que, dans les derniers mois de la grossesse, à l aide de tous les moyens en son pouvoir, un accoucheur attentif et expérimenté doit arriver, sauf très-rares exceptions, à reconnaître la présence de deux enfants dans l’utérus. Or,

l’importance qu’il y a à être fixé à l’avance, dans ces cas, ne peut être méconnue, quoi qu’en aient dit les auteurs.

On ne doit pas, en effet, autant que possible, se contenter de reconnaître la grossesse double au moment du travail où même quand il est à moitié terminé. Nous verrons que cette demi connaissance de l’état des choses est parfois très-préjudiciable, pendant le travail et regrettable, même pendant la grossesse, car alors on ne se méfiera ni de l’avancement probable de l’époque de l’accouchement, ni des accidents plus fréquents, tels que albuminurie, éclampsie : il peut enfin importer à la famille d’être instruite du cas particulier qui va se présenter.

Dans des cas exceptionnels le diagnostic devra encore établir s'il s’agit de certaines conditions qui sont susceptibles d’être observées parfois.

Il faudra peut-être reconnaître si à côté d’un utérus gravide ne se trouve pas une grossesse extra-utérine. Hohl prétend qu’on arriverait au résultat en pratiquant l’exploration externe.

Une dégénérescence graisseuse des deux ovaires a été prise pour une grossesse gémellaire par une sage-femme et deux médecins. L’ Union médicale qui rapporte le fait (no 48, 1872), assure que l’erreur aurait pu être évitée, vu l’absence d'un grand nombre des signes de la grossesse.

Une grossesse double a pu exister dans les conditions suivantes : un fœtus développé et une môle embryonnée se trouvant à la lois dans l’utérus (obs. Berton. Archives de méd. lre série, t. XX, 1868, citée dans la Thèse de Char-

pentier, agrêg. 1869). Mais ce sont là des faits curieux dans lesquels le diagnostic serait fort difficile.

Les tumeurs se développant à la périphérie du fœtus ont été signalées par Joulin ( Thèse agrêg., 1861) comme pouvant faire croire à une grossesse double. Ces tumeurs se développent surtout vers la base de la colonne vertébrale, de sorte que l’on aura pu croire à une grossesse gémellaire avec engagement prématuré de la tête du second fœtus, causant l’arrêt du travail.

Les tumeurs fibreuses de l’utérus, soit quelles existent seules, soit qu’il y ait grossesse concomitante, sont susceptibles d’apporter une grande difficulté dans le diagnostic. Nous ne faisons que signaler ces diverses particularités qui n’ont pas un intérêt pratique suffisant, vu leur rareté.