DE L’ACCOUCHEMENT GÉMELLAIRE NORMAL ET PATHOLOGIQUE

La gestation double que nous avons appris à reconnaître à l’aide des divers signes ou moyens indiqués plus haut, doit être considérée comme désavantageuse. Supposons,, que nous puissions suivre, par l’observation et depuis le moment de la conception, un certain nombre de femmes enceintes de deux produits, nous constaterions la fréquence de l’avorlement au début de la grossesse. Il est logique d’admettre, en effet, que les deux germes se développant à la fois et constituant une masse d’un volume exagéré, eu égard aux dimensions de la cavité utérine, amèneront une excitation de l’organe plus forte que dans les cas ordinaires et qui, devenant pathologique, produira l’expulsion de l’œuf. Un certain nombre de grossesses doubles se termineront donc dès leur début.

Dans d’autres cas, cette lutte initiale entre l’utérus et son contenu ne se produit pas ; l’hypertrophie normale de la fibre musculaire arrive à suivre le développement de l’œuf et les premiers mois de la grossesse se passent sans qu’aucun symptôme particulier éveille l’attention de la

femme. Mais il n’en est pas toujours ainsi et l’harmonie entre le développement des germes et celui de la matrice peut cesser d’un moment à l’autre et, plus souvent que dans la grossesse simple, l’avortement des premiers mois est ici observé. Les auteurs sont d'accord à ce sujet ; il n’est cependant pas possible de citer de chiffres à l’appui de cette opinion, les femmes ne venant guère, à cette époque de la grossesse, dans des services où de semblables statistiques pourraient être établies.

Puis arrivent le cinquième et le sixième mois ; un nouveau caractère des grossesses doubles survient, c’est le développement exagéré du ventre eu égard à l’âge de la grossesse. Les accidents de l’époque précédente sont toujours menaçants, bien entendu, et l’avortement n’est pas rare.

Plus tard, les fœtus sont parvenus à l'âge de viabilité, l’utérus atteint d’ordinaire un développement considérable, et c'est le moment où s’observent les inconvénients de la grossesse double. La femme commence à éprouver une gêne notable ; elle présente de l’œdème des membres et du tronc, des varices ; les grandes fonctions sont troublées, la respiration et la circulation se font moins bien, l’albuminurie peut survenir avec ses fâcheuses conséquences (1). L’accouchement prématuré se montre fréquemment.

1. Peter ( Leçons sur l'éclampsie puerpérale 1875). « La grossesse « gémellaire prédispose à l’éclampsie, non pas parce que l’utérus « est plus volumineux et comprime davantage les veines rénales, « mais parce que la masse du sang est nécessairement plus con- « sidérable encore dans le système vasculaire de la mère et que les « besoins uropoiétiques sont plus grands pour deux fœtus que pour « un seul, qu’ainsi enfin la pression vasculaire est plus forte alors « dans les reins maternels. »

Dans le huitième et le dernier mois les inconvénients persistent , ils augmentent même avec le développement extrême des fibres utérines, et le plus fréquemment, le travail survient avant le terme normal de 270 jours. Dans quelques cas enfin, la grossesse est, menée à bout heureusement quoiqu’avec peine, et raccouchement se déclare.

Pour les derniers mois de la grossesse on a pu avoir quelques renseignements précis sur l’époque de raccouchement.

Ainsi sur 17 cas observés à la clinique de Paris, en 1855-56 (Thèse de Pouthier, 1856), on comptait :

neuf mois de grossesse, huit mois et demi, huit mois et une semaine, huit mois.

sept mois et une semaine, six mois et demi, cinq mois et demi.

Dans les 41 cas que j’ai rassemblés, la terminaison de la grossesse a eu lieu à :

Quatre mois et demi. — Obs. XXXIY.

Cinq mois. — Obs. Y (frayeur, hystérie), XXXV.

Six mois. — Obs. III (fatigue), IV (bronchite, anémie), VII, XXIV, XXV, XXXIII.

Sept mois. — Obs. XVII, XVIII, XXVII, XXIX (course en charrette).

Sept mois et demi. — Obs. XXX, XXXVII.

Huit mois. - Obs. I, VIII, IX, XX, XXII, XXIV, XXXI, XXXII, XXXVI, XXXVIII, XL, XLI.

Neuf mois. — Obs. II, VI, X, XI, XII, XIII, XIV, XV, XVI, XIX, XXI, XXIII, XXVIII, XXXIX.

Mais ces observations sont prises dans un hôpital où les femmes ne viennent guère que lorsqu’elles se croient à terme : combien ont été surprises par un travail prématuré ? on ne peut le savoir et sûrement le rapport du nombre des accouchements à terme aux autres doit être inférieur en réalité, à celui que nous trouvons ci-dessus.

Nous sommes arrivés maintenant au moment du travail et nous allons exposer les divers soins que le praticien est appelé à donner à la femme dans ^accouchement de jumeaux.

Bien que la plupart du temps on n’ait affaire en réalité qu’à deux accouchements simples successifs, il n’en faut pas moins savoir que des accidents variés et quelquefois trèsgraves sont à prévoir ou à combattre. Le cas d’accouchement gémellaire peut nécessiter, à un moment donné, de la part du praticien une connaissance entière de l’obstétrique, comme il exige dès le commencement du travail une surveillance prudente et attentive.

Supposons d’abord le cas, heureusement le plus fréquent, de l’accouchement normal.

ACCOUCHEMENT GÉMELLAIRE NORMAL.

Il pourra se faire que la dyspnée et que l’œdème exigent pendant le travail, une position spéciale demi-couchée. Les

varices, l’infiltration œdémateuse sont à surveiller au point de vue du diagnostic exact du siège d’une hémorrhagie qui se produira peut-être plus tard et au point de vue de l’éclampsie qui s’observe ici plus fréquemment, comme nous le verrons en parlant des complications.

Les contractions commençent à se produire : elles sont généralement faibles, trop espacées, insuffisantes.

« L'excessive distension de l’utérus, dit Cazcaux, rend « les contractions beaucoup moins fréquentes et énergiques : « le travail commençant souvent avant la fin du neuvième « mois, le col n’a pas encore subi les modifications qui » rendent à terme la dilatation facile ; l’élévation de la part- « lie qui se présente et dont l’engagement est gêné par la « présence simultanée du second fœtus, la perte considé- « rable et la décomposition des forces qu’occasionne la « présence d’un œuf encore intact dans l’intérieur de l’uté- « rus, concourent encore à ralentir le travail. »

« La contractilité utérine, suivant M. Depaul (1), est « sujette à une modification qui peut avoir les conséquen- « ces les plus graves, c’est l’état tonique ou permanent « qu’on a désigné sous le nom de contractions irrégulières « ou tétaniques. On observe cet état quand le parois utéri- « nés sont véritablement distendues (par la présence de « deux jumeaux volumineux par exemple). »

11 est évident que les règles ordinaires au point de vue de la rupture de la poche des eaux, de l’intervention de l’accoucheur par le forceps ou la version, et de l’administration du seigle ergoté conservent ici toute leur valeur :

1. Depaul. — Art. Accouchement. Dict. encyclop. des sc. méd. page 357.

je ne n’en parle pas, ayant supposé que l’accouchement se faisait spontanément, même avec la lenteur et l’irrégularité des contractions utérines qui ont été signalées.

En recherchant quelle était d’habitude la situation des jumeaux dans la cavité utérine, nous avons déjà pu remarquer la fréquence relative des présentations autres que celles de l’extrémité céphalique. Aussi le médecin aura-t-il plus souvent que dans la grossesse simple, un accouchement par l’extrémité pelvienne à surveiller attentivement pour intervenir utilement en temps opportun.

Quelquefois, quoique assez rarement, nous l’avons vu, le plan latéral d’un premier enfant se présentera au détroit. Mais c’est surtout pour le second que cette présentation est observée. Parfois même, les deux fœtus ont pu arriver au détroit supérieur dans la même altitude et M. le professeur Depaul citait encore récemment à sa clinique un cas dans lesquel il eut à faire 'successivement, et en quelques minutes, deux versions pour amener des jumeaux qui se présentèrent par Je plan latéral.

Le médecin doit donc s’attendre assez fréquemment à une présentation du siège pour le premier fœtus. Il suivra dans ce cas les règles habituelles, sachant que les difficultés observées généralement au moment du dégagement de la tête seront, ou augmentées par la faiblesse des contractions utérines, ou au contraire, évitées en partie, grâce au volume ordinairement moindre de l’enfant.

Après la naissance du premier enfant, le diagnostic de la grossesse double ayant été établi d’avance, il conviendra de constater si on ne s’est pas trompé. Pour cela il faut explorer Putérus par la palpation ; cette précaution, absolument

nécessaire d’ailleurs et pour d’autres raisons, après l'accouchement quel qu'il soit, ne permettra pas de laisser un second enfant ignoré dens la matrice, de même qu’elle évitera au médecin celte situation pénible d’annoncer et d’attendre un enfant qui n’a jamais existé.

Si le diagnostic de la présence d’un second enfant est fait à ce moment il ne faut pas en informer brusquement la mère; l’émotion vive que produirait cette nouvelle ainsi annoncée pourrait influer d’une manière fâcheuse sur la marche consécutive du travail.

Le premier enfant étant né, le cordon ombilical sera coupé entre deux ligatures. Personne ne soutient plus aujourd’hui l’opinion de Gardien (1), qui prétendait inutile celle précaution déjà recommandée par de la Motte (2), Guillemeau (3) et Mauriceau (4).

Ceci fait, on constatera le plus souvent un arrêt momentané du travail. La femme semble reprendre quelques forces et jouir d’un instant de repos. Ce moment doit être surveillé d’une façon très-attentive, car, plus souvent que d’habitude, des accidents sont à redouter. La déplétion subite et incomplète de l’utérus, la présence du second enfant dans un point de sa cavité, l’hydropisie de l’amnios assez souvent observée dans ce cas, sont susceptibles de rendre difficile ou exagéré le retrait des parois, de décoller le placenta immédiatement et d’amener une hémorrhagie interne encore plus -dangereuse que de coutume puisque,