Rub é. Annales Soc. mèd. chirurgie, de Liège

2. Journal de Médecine et de Chirurgie pratiques 1874, page 161,

fois. Le plus souvent, ces accidents surviendront dans le cas de communauté de la poche amniotique.

Les observations suivantes en font foi :

« Grossesse gémellaire, une seule poche amniotique ; les « deux cordons noués ensemble : arrêt de développement « de l’un des fœtus » (Dr Lauglet. Union mèd. du Nord- « Est. 30 avril 1877).

« Accouchement de deux jumeaux : étranglement de « l’un des cordons par un nœud formé sur l’autre. Les « deux fœtus étaient dans une même loge. Du centre de « la masse placentaire commune parlaient les deux cordons, « à une distance de un pouce. Les deux enfants étaient à « terme, tous deux développés également » Union mèd.

D’ordinaire, on a remarqué que la conslriction des nœuds n’était pas portée au point de suspendre complètement la circulation fœtale, et lorsque l’étranglement survient de façon à entraîner la mort du fœtus, c’est souvent à la suite d’une intervention malheureuse au moment du travail.

« Il est remarquable, écrit M. Campana (1), que dans « tous les cas, la striction ne soit jamais assez forte pour « constituer un véritable obstacle à la circulation fœtale. * Cette opinion est sans doute trop absolue , j’ai pu voir, l’année dernière dans le service de mon regretté maître le Professeur Labat, une femme qui accoucha d’un enfant à terme dont le cordon portait deux nœuds simples, distants l’un de l’autre de six centimètres et absolument serrés ; la

1. Campana. — Art. cordon ombilical. Dict. encyclopéd. des Sciences méd., page i26.

mort du fœtus remontait à une quinzaine de jours ; la macération était évidente. — On ne s'expliquerait guère l’impossibilité d’un pareil accident dans le cas où il y a deux cordons enlacés.

On trouve dans les auteurs quelques renseignements curieux sur ces nœuds du cordon : — Dans la Lucina de Siebold sont réunies des observations de Thiedemann, Stein, Osiander, Mcineyer, Jorg. — Kohlschul ter a fait une dissertation sur le cordon ombilical considéré comme cause de mort pour le fœtus. Enfin, plus récemment, la thèse de M. Chanlreuil (Agrégation 1875) contient les particularités les plus intéressantes pour notre sujet. Nous reproduirons les faits suivants qui y sont consignés.

Observation de William Newmann (Edinburg Montly 1858).

* A environ moitié route entre l’ombilic et l’insertion « placentaire du cordon ombilical, le cordon du premier « enfant était enlacé en un seul nœud et passait au travers « d’un circulaire formé par le cordon du second enfant,

« (j ni en raison de l’étroitesse du nœud était complètement « étranglé. — A l’exception d’un peu d’amincissement à « ce point, les cordons étaient en bon état : les enfants « également à terme et bien nourris, de telle sorte que « l’on pouvait supposer que la circulation à travers les « cordons avait été obstruée longtemps avant la mort (le « premier enfant était venu vivant, le second mort, une < heure et demie après le premier). On m’avait dit « qu’avant mon arrivée, la sage-femme avait déjà exercé « certaine traction sur le cordon du premier enfant en le

» mettant au monde, d’où je conclus que l’étranglement « avait eu lieu à ce moment. »

Observation de Soete de Gheluwe (reproduite dans la Revue méd. chirurg, de Paris, 1854).

« Les cordons étaient implantés tous deux près du « centre du placenta et seulement à 3 centimètres de dis- « tance l’un de l’autre : ils avaient la même longueur, i « mètre au moins. Les enfants avaient aussi le même vo- « lume à peu près, et un peu au-dessous de la moyenne.

« Ayant fait mes réflexions, je dis que la présentation « simultanée de la tête et d’un pied observée s’explique « par l’existence d’une poche unique pour les deux enfants. « La nouure existant entre les deux cordons a été cause « que pendant la naissance du premier enfant, l’un de ces

* cordons a entraîné l’autre et probablement aussi le bras « qui était descendu à côté de la tête.

« Pour ce qui regarde le double nœud, je crois qu’il « constitue une particularité excessivement rare dans1 ce « genre, vu qu’il suppose nécessairement un concours de « circonstances très-difficiles à trouver réunies : telles

* sont, une longueur suffisante des cordons pour permettre « aux enfants des mouvements et des circonvolutions pres- « qu’incompréhensibles et l’existence d’une poche mem- « braneuse unique, circonstance que je n’ai bien constatée « que cette seule fois, dans le cours d’une pratique de « vingt ans.

« Cette chute du cordon, ainsi que la position du bras « à côté de la tête, aurait pu devenir promptement fatale « à l’enfant qui restait à naître si la nature n’avait pas « suffi à sa besogne, d’autant plus que ces nouures et cette

* multiplicité d’anses qui pendaient dans le vagin se prê- « taienl encore mieux à la compression qu’une anse uni-

* que. »

D’autres fois, au lieu de former un nœud plus ou moins compliqué, les cordons s’entortillent entre eux à la manière des nattes de cheveux.

Sammhammer (Osiander, Handbuch der Entbindungskunst vol. 1 p. 307) et Nyemeyer ( Zeitschr . fiir. Geburtshülfe and. prat. med. 1 vol. p. 189. Halle 1828), ont signalé des dispositions semblables dans lesquelles il se produit facilement des hémorrhagies par suite du tiraillement exercé sur le placenta, et, la libre expulsion du fœtus étant entravée, on est obligé d’intervenir.

Enfin, il faut noter les circulaires du cordon soit autour de chacun des fœtus isolément (Freier, Dissert, inang. Halæ 1765) soit même allant de l’un à l’autre et pouvant rendre difficile la terminaison de l’accouchement.

F. — Éclampsie. — Nous avons déjà signalé en parlant de la séméiologie de la grossesse gémellaire, la fréquence de l’éclampsie. Cette fréquence augmente au moment du travail. M. Depaul, sur 140 accouchements gémellaires qui ont eu lieu à la clinique, a observé seulement 3 éclamptiques. Cette proportion doit être considérée comme exceptionnellement heureuse. Voilà en effet ce qu’apprend l’étude des rapports entre l’éclampsie et la grossesse gémellaire. Merriman qui s’est occupé spécialement de cette question a reconnu d’abord que, d’une façon générale, sur 16 cas d’éclampsie, il y en a un qui se rapporte à une grossesse double.

En recherchant d’ uilre part quelle est la proportion des

£as d’éclampsie comparativement au nombre de tous les accouchements qui s’effectuent, et comparativement au nombre des accouchements de jumeaux, on arrive à des chiffres iort différents et qui présentent une importance toute particulière pour notre travail.

On voit dans les leçons de M. Depaul, qu’il s’observe, à Ja clinique de Paris, un cas d’éclampsie sur une moyenne de 227 femmes traitées. J’ai fait la meme statistique pour la clinique de .Bordeaux et je trouve sur 3490 observations, 17 cas d’éclampsie, soit un cas sur 205. Voilà donc une première proportion établie; passons maintenant aux cas de grossesses gémellaires, que constatons-nous?

Sur 140 accouchements gémellaires effectués à l’hôpital des cliniques on a compté trois éclampsies, ce qui donne une proportion de 1 sur 43 au lieu de 1 sur 227, On voit immédiatementl’énorme différence qui existe entre la prédisposition à l’éclampsie suivant que la gestation est simple ou double. Nous ne voulons ici que signaler le fait que nos observations viennent encore appuyer.

Nous comptons deux cas d’éclampsie (obs. IX et XLI) sur 41 observations de grossesse gémellaire, ce qui élève la proportion à 1 sur 20 au lieu de 1 sur 207 que nous obtenions tout à l’heure pour les grossessessimples. Ce chiffre de 1 sur 20 est probablement exagéré, et tient peut-être au nombre trop limité de nos observations, mais néanmoins nous nous croyons autorisé à dire, d’après les résultats fournis par les auteurs et d’après les nôtres, que dans la grossesse double l’éclampsie survient au moins six fois plus souvent que dans la grossesse simple, toutes choses égales d’ailleurs.

G. — Ttir*omfc>Tjis cio la vulve et clti vagin. — C’est encore un accident auquel prédispose l’accouchement gémellaire. Joulin, dans sa Thèse d'agrégation, 1861, a cité l’exemple suivant dû à Dewees ( Journ . de Philadelphie, 1827).

* Le 24 avril 1816, dit Dewees, je fus appelé auprès « de Mme G... qui était grosse de deux enfants et en tra- « vail. A 10 heures du soir elle accoucha d’une fille, et « environ dix minutes après l’expulsion de cet enfant il « parut à la vulve une tumeur considérable qui avait son « siège dans la grande lèvre du côté droit. Néanmoins, « avant mon arrivée, par suite des efforts que la femme « avait faits pour se délivrer de son second enfant, la tu- « meur s’était rompue. Lorsque j’examinai la vulve, il « existait encore un peu de gonflement, quoique la grande « lèvre fût déchirée dans toutesa longueur. Environ quinze « minutes après mon examen, la grande lèvre se distendit « encore, se rompit de nouveau, et cela se renouvela quatre « fois avant la naissance de l’enfant ; de manière que celle « lèvre ne conserva d’adhérence que vers le périnée, qui, « lui-même, lors du passage du second enfant, fut déchiré « jusqu’à l’anus, malgré tout ce que je pus faire pour m’op- « poser à un pareil délabrement. Guérison. »

H. 3FL ci jp "t ci r* e de l’wtér*'u.s. — Dans l’accouche ment gémellaire un certain nombre de conditions se réunissent pour rendre un peu plus fréquente que d’ordinaire cette complication périlleuse. Le volume exagéré auquel est parvenue la matrice, la distension des fibres musculaires, l’amincissement des parois réduites dans certains cas à l’épaisseur de quelques millimètres (Moreau), les obstacles

que les présentations irrégulières apportent dans le mécanisme du travail sont autant de causes prédisposantes. Il faut dire aussi que, souvent sans se rendre compte des difficultés existantes et ne considérant que la lenteur des contractions, des sages-femmes et des médecins auront prescrit du seigle ergoté et favorisé par cela même la production d’une rupture utérine.

Je me borne à citer le fait suivant pour montrer les dangers qu’une intervention intempestive a été capable d’amener et, bien que le résultat final ait été heureux, il faudra se garder d’imiter une semblable conduite.

« M. P. fut appelé le 10 septembre 1853 auprès d’une « Irlandaise, âgée de 35 ans. Elle avait eu déjà quatre « accouchements dont un gémellaire. Dans sa dernière cou- « che, elle avait eu une péritonite grave suivie d’abcès qui « s’etaient ouverts à l’ombilic. Le col était dilaté, les eaux « perdues depuis vingt heures. À l’examen on reconnais- « sait que la tête se présentait naturellement mais qu’elle « se retirait lorsqu’on la touchait. Les douleurs étaient fai- « blés, il n’y avait pas de contractions. M. P. ordonna « deux demi-drachmes de seigle ergoté (3 grammes). Les « douleurs furent augmentées, à dix heures du soir, le * médecin essaya une application de forceps, il ne put « saisir la tête ; il administra de nouveau l’ergot sans suc- « cès.

* Le lendemain 11 septembre, à 8 heures du soir, la « malade était dans le même état. Deux ou trois onces de « sang s’étaient écoulées après l’application du forceps.

« M. P. administra le chloroforme et fit la version ; il « amena avec quelque difficulté un enfant mort, introduisit

« la main et trouva le placenta détaché. Il reconnut en « outre qu’il y avait un autre enfant et que les intestins « avaient pénétré dans l’utérus : il pratiqua encore la ver- « sion pour amener le deuxième enfant. Heureusement, « un mois après la malade était guérie après une série « d’accidents » (Hssoc. med. Journ., 1854).

I. — Grossesse extra-utérine et grossesse intra-utérine concomitantes. — Accidents. — C’est ici le lieu de signaler celte complication car elle peut s’accompagner tantôt de rupture utérine ou plutôt de rupture du kyste contenant l’enfant extra- utérin et tantôt nécessiter une opération dont la gravité est analogue.

Madame Lachapelle a observé un fait qu’elle relate ainsi dans une lettre à Dubois (lome III, page 154) : « Une « femme grosse de 6 mois environ fut amenée à l’hospice « dans les premiers jours de janvier 1811. Elle éprouvait « depuis le troisième mois de sa grossesse, des douleurs « extrêmement vives dans l’abdomen : celui-ci était tendu « et l’on sentait à droite une tumeur dure et volumineuse, « à gauche une autre tumeur aussi solide et plus grosse « encore. Le col de l’utérus été fermé; il conservait sa « longueur et le ballottement du fœtus était manifeste. « Dans la suite, le col s’effaça, s’ouvrit et en même temps * la fièvre survint, le sommeil se perdit, les douleurs se « soutinrent et la malade tomba dans le marasme.

« Le 26 février, vers le soir, un travail naturel se « déclara : à 3 heures du malin l’accouchement était « terminé. Cependant l’abdomen restait développé surtout « du côté droit, quoique la matrice ne contînt plus que le

« placenta dont je fis moi-même l’extraction. Les douleurs, « la fièvre ne firent dès lors que s’accroître et cette femme « expira quatre jours après son accouchement.

« Autopsie. — Dons l’abdomen, une fausse membrane « épaisse et dense agglutinait tous les viscères ensemble et « avec la paroi même de la cavité. L’utérus et la fosse « iliaque droite en bas, le foie et le colon en haut, les « intestins grêles à gauche, et l’épiploon en avant circons- « crivent un sac rompu à sa partie antérieure et supérieure. « Par celle ouverture s’échappait du sang coagulé et demi « putréfié : l’épaule d’un fœtus s’v présentait : ce fœtus « putréfié pesait deux livres : son placenta, également altéré, « répondait à la partie antérieure et inférieure du kyste, à « laquelle il n’adhérait plus. — L’utérus était dévié à « gauche, la trompe et l’ovaire avaient disparu. La sym- « physe des pubis était très-mobile. »

Les recueils modernes contiennent un assez grand nombre de ces cas et on peut voir que toujours la terminaison n’en est pas aussi lâcheuse. Pennefather, Cook ( The Lancet 1863) et bien d’autres encore en ont donné des exemples. J’en choisirai quelques-uns de date récente.

Cas de Moore : Grossesse extra-utérine : gastrotomie amenant un enfant vivant. Diagnostic, pendant l'opération, d'une grossesse utérine avancée concomitante ; hystérotomie, deuxième enfant vivant. Mort de la mère par septicémie.

« Le 11 février 1870, Moore est appelé chez une né- « gresse âgée de vingt-deux ans ; en examinant le ventre,

« on constate l’existence d’une tumeur volumineuse qui « occupe la partie inférieure de la région hypochondriaque

gauche, uue partie de la région ombilicale et la région lombaire gauche. À travers les parois abdominales on sent très-distinctement les contours d’uri fœtus qui parait occuper l'ovaire gauche. Consultation. Diagnostic grossesse extra-utérine. Etat général grave. Bien que la malade en question niât de la façon la plus absolue avoir eu le moindre rapport sexuel, la persistance des douleurs et la prostration progressive déterminèrent néanmoins le docteur Moore à pratiquer l’ovariotomie comme seule ressource pour sauver la mère et l'enfant. On commença à pratiquer prudemment des incisions à travers les parois abdominales sur le côté gauche, jusqu’à ce que l'on fût arrivé sur une tumeur dure, d’un brillant douteux, dont les parois étaient si minces qu’au contact seul du bistouri elles se divisèrent et un jet de sang s’élança qui fut bientôt suivi de l’expulsion d’un masse charnue qui, à un examen attentif, fut reconnue pour être un placenta. On agrandit dès lors l’incision ce qui permit d'extraire par là le placenta et un enfant vivant : là-dessus la poche s’affaissa complètement et d’une manière subite. Dès ce moment on parvint à sentir l’utérus qui jusque là avait été recouvert par la tumeur. Mais aussi, au grand étonnement du D1 M. et de ceux qui l’assistaient, cet utérus présentait l’aspect, la configuration et tous les signes d’une grossesse avancée. On se consulte rapidement et brièvement pour savoir s’il faut vider l’utérus par la dilatation forcée du col, ou si la délivrance doit être pratiquée à travers les parois abdominales. Cette dernière idée prévaut et un deuxième enfant vivant est amené avec son

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« placenta. Après avoir bien nettoyé la cavité abdominale,

« le kyste et l’utérus, on réunit les lèvres de la plaie, puis « on arrive avec beaucoup de peine à passer une sonde à « travers l’orifice utérin. La réaction fut favorable, la « malade se trouva relativement bien dans les premiers « temps, mais elle finit par succomber à la septicémie. Les « enfants continuèrent à se développer (1). »

Cas de Hodgson. — Développement concomitant d’une grossesse intra-utérine et d’une grossesse extra-utérine. Rupture du kyste à cinq mois 1/2, péritonite partielle, diminution de la tumeur. Accouchement à terme (2).

Cas de Villegente. — Grossesse gémellaire constituée par un fœtus intra-utérin et par un fœtus extra-utérin. Accouchement utérin normal à terme. Développement rapide de la grossesse extra-utérine après l’accouchement et gastrotomie le sixième mois après. Guérison (3).

Cas de P. Sale. — Grossesse extra et inlra utérine. Gastro-hystérotomie. Douleurs extra-utérines depuis plus de deux semaines. Mort de septicémie le cinquième jour. (New Orléans med. and surg. journal 1870, vol XXIII. page 727).

Les deux faits suivants sont remarquables par le mode de terminaison.

Cas de Chabert. — « Une femme de 25 ans accouche en « juin 1874 à l’hôpital militaire de Médéah et se rétablit « complètement. Un mois après on constate la présence

1. Alleg. med. Central , Zeit 1871 n° 6 et Gazette méd. Strasbourg 1872.