CHAPITRE VII

L’exploration radiologique de la muqueuse dans l’ulcère du duodénum

L — Anatomie pathologique

La minceur de la paroi duodénale et la nature particulière de sa muqueuse expliquent que l’ulcère de ce segment n'ait pas les mêmes caractères qu'au niveau de l'estomac. |

L'ulcère du duodénum siège à peu près exclusivement sur le bulbe, dont il occupe la face antérieure. le plus souvent. L’ulcération est généralement arrondie, de faibles dimensions, peu profonde, en coup d’ongle. Cependant l’ulcère ancien peut s’accroître par de nouvelles pertes de substance.

Tandis que l’ulcère gastrique détermine une réaction fibreuse abondante, l’ulcère calleux du duodénum

est exceptionnel.

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L'ulcus du bulbe se cicatrise rarement : 8 % des cas environ. La cicatrice est plane, ou plus souvent irrégulière, rétractée, radiée. .

Enfin la dégénérescence cancéreuse est exceptionnelle.

Souvent le bulbe ulcéreux est entouré de périduodénite, qui l’encercle d’adhérences.

IL — Aspect radiologique

L'’exploration du bulbe duodénal par imprégnation barytée de sa muqueuse a complètement bouleversé la radiologie de ce segment intestinal.

Tandis qu'il y a quelques années encore la plupart des radiologistes estimaient que le meilleur temps pour l'étude du bulbe était la période de réplétion, actuellement on admet que, dans beaucoup de cas, le meilleur moment radiologique est la phase d’évacuation. La pratique des clichés en série a montré la justesse de cette opinion. De sorte que l'exploration radiologique du bulbe duodénal a atteint un degré de perfection peut-être supérieur à celui de l'estomac.

L'’ulcère duodénal, comme l’ulcère de l'estomac, occupe soit les faces, soit les courbures du bulbe. Mais, tandis qu'à l'estomac cette lésion siège habituellement sur la petite courbure, sur le bulbe le cratère occupe souvent les faces. Aussi comprend-on l'énorme importance de la couche mince appliquée à l'étude du duodénum; car la niche de face est à peu

près fatalement masquée au moment de la réplétion duodénale.

Nous n'insisterons pas longuement sur la niche des bords. Celle-ci se découvre en général mieux sur les clichés pris au moment de la réplétion, alors que le bulbe est sous tension. Cependant, sur les images « d'évacuation », on peut parfois constater l’existence de deux ou trois plis convergeant de façon évidente vers une tache noire latérale.

Bien plus intéressante est « la niche de face », « l’en face nische » d’Akerlund. La connaissance de celle-ci est due principalement aux travaux de Berg,

Chaoul et Akerlund.

La niche de face se traduit essentiellement par une tache sombre occupant la partie moyenne du bulbe. Elle est en général très bien visible, pour deux raisons ‘: d'abord, parce qu'elle tranche fortement sur le bulbe à peu près vide; ensuite, parce que la baryte qui peut encore imprégner la muqueuse est écartée tout autour de l’ulcération par des phénomènes spasmodiques et surtout par une véritable couronne inflammatoire, analogue à « l’ulcus wall » déjà rencontré sur l'estomac. Aussi cette tache noire forme-t-elle le plus souvent un contraste frappant. Ses bords sont bien dessinés, arrondis, nettement découpés. Son aspect constant sur plusieurs clichés est absolument pathognomonique. Sur le bulbe plein, une telle formation est invisible.

Autour de la niche la muqueuse peut revêtir des aspects différents; le plus souvent son œdème se tra-

duit par la couronne claire de « l’ulcus wall »; mais parfois elle présente des plis sombres qui convergent vers la tache noire. Ce signe est peu fréquent, beaucoup plus rare que sur le’stomac. La présence de ces plis radiés semble indiquer un ulcère déjà ancien, entouré de tissu fibreux.

Certains auteurs ont poussé plus loin encore la comparaison entre l’ulcère gastrique et l’ulcère duodénal. Swartz et Berg ont en effet signalé l’augmentation de volume des plis, traduisant l’inflammation de la muqueuse.

Les lésions de duodénite sont responsables d’un autre aspect signalé par Freud. Cet auteur insiste sur la fréquence de la répartition irrégulière, tachetée, de la substance opaque dans le bulbe ulcéreux. D'après Gutmann ce signe est peu important.

En résumé, la méthode de la couche mince permet de déceler fréquemment des ulcères qui, par la technique classique, seraient restés inaperçus. Plus particulèrement elle révèle des ulcères récents, superficiels, creusés en surface; dans tous les cas, d’après la statistique de Gutmann, l'intervention a vérifié le diagnostic radiologique. En outre, ce procédé a attiré l'attention sur la fréquence des ulcères multiples du bulbe. Akerlund a montré que dans ces cas il y avait un ulcère plus ancien, plus profond, plus large. Quelquefois cependant on peut trouver deux niches nettes et égales; l’une est sur la face postérieure, l’autre sur la paroi antérieure; c’est le « Kissing ulcer » de Moynihan.

III — Diagnostic différentiel

La constatation d’une niche entourée de son halo d’ædème ou de quelques plis radiés impose formellement le diagnostic d’ulcus. La niche est le sceau de l’ulcère. Cependant, pour que ce signe ait véritablement toute sa valeur, il faut qu'il soit observé sur plusieurs clichés. Dans ce cas aucun doute n’est possible; à tel point que, même si dans la série il existe des films montrant un bulbe absolument normal à la phase de réplétion, cette anomalie apparente ne di-

-minue en rien la valeur de la niche sur les autres clichés pris au moment de l'évacuation.

Il existe cependant quelques causes d’erreur.

Les unes sont faciles à éliminer. C’est le cas du sphincter pylorique ou du genu superius vus de face. Leur siège rend leur élimination très facile. Il s’agit du reste de deux éventualités rares.

L'’apophyse épineuse d’une vertèbre lombaire se projette parfois exactement sur l’image du bulbe, lorsque celui-ci est prévertébral. Il en résulte un faux aspect de plis radiés, qu'il importe de connaître. Le diagnostic se fait comme au niveau de l’antre.

La cause d’erreur la plus fréquente est le passage de la deuxième portion du duodénum, qui descend très souvent exactement derrière le bulbe. Il en résulte un renforcement localisé de l'ombre bulbaire qui présente une ou plusieurs taches rondes. Il suffit d’être prévenu pour reconnaître la cause de cet aspect tigré. Il est du reste en général possible de dissocier

les deux ombres en faisant tourner le malade en décubitus latéral droit.

Üne autre difficulté risque de faire porter à tort le diagnostic d’ulcère. Elle résulte du relief même de la muqueuse duodénale. Il est certain que cette muqueuse peut présenter des plis à l’état normal; or, il est des cas où ces plis prennent par endroits une disposition rayonnante; il ne s’agit nullement d’une cause pathologique, mais sans doute simplement de replis anastomosés ou plus vraisemblablement de phénomènes spasmodiques. Cette disposition simule une image étoilée ; mais il n'y a pas de tache centrale.

La périduodénite peut imprimer de profondes déformations sur le bulbe; les adhérences peuvent déterminer la constitution de petites logettes dans lesquelles la baryte s’accumule, donnant une véritable image d’ulcère de face. Nous avons observé le cas suivant : sur les clichés d’un malade présentant un syndrome clinique d’ulcéro-cancer, existait une splendide niche de face, entourée de son halo clair. À l'intervention on trouva un cancer pylorique entouré d’une très grosse réaction inflammatoire englobant le bulbe duodénal.

Enfin, il convient de signaler les varices du bulbe. Par les modifications qu'elles impriment à la muqueuse, elles peuvent simuler un ulcère. L'étude de ces varices, entreprise outre-Rhin, semble, pour le moment tout au moins, une complication inutile dans le diagnostic radiologique de l’ulcère duodénal,