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de l’antre peut être une cause de fausse interprétation, en simulant une lacune cancéreuse. Cette erreur peut être évitée de deux façons : d’abord par l’étude des limites de la lacune. En effet, ce symptôme, pour être typique, doit être constitué par un arrêt brusque des plis, qui peuvent se reformer plus loin sur l’autre versant de la tumeur. Or, dans le simple manque de réplétion, l’arrêt des plis n’est pas brusque; un ou deux d’entre eux, mieux imprégnés, poursuivent leur trajet sur quelques centimètres ; parfois même, en pleine zone lacunaiïre, on retrouve quelques fragments de plis normaux. Et surtout le gros symptôme différentiel est fourni par l’examen de clichés en série avec variation de la quantité de baryte, changement de position, et, si besoin, adjonction d’une compression localisée. Toujours sur un ou plusieurs de ces clichés on trouvera, si l’estomac est normal, une replétion satisfaisante.

La diminution du relief peut être provoquée par l’exagération de la compression. Une pression trop forte chasse localement toute trace barytée. Cette image lacunaire s'obtient facilement au cours de l’exament radioscopique, même en utilisant le procédé classique de réplétion complète. Il suffit d’exercer une pression un peu intense sur l'ombre gastrique pour faire apparaître en ce point une plage transparente. A plus forte raison avec le procédé de la couche mince peut-on, par ce moyen, créer une zone où tout relief a disparu. L'endroit d'élection de cette clarté arlificielle est encore l’antre pylorique.

Donc il faut utiliser toujours la même technique, et ne Jamais pratiquer de compression exagérée. Il faut remarquer cependant avec Dyes que si une compression trop forte peut provoquer un aspect lacunaire dans le cas de la muqueuse normale, il devient impossible de faire disparaître les plis quand ceux-ci sont enflammés.

La présence de liquide dans l’estomac peut également être une cause d'erreur. Ce cas est plus particulièrement à envisager dans la sténose pylorique organique. Plus encore que chez l’ulcéreux, il importe donc de pratiquer un examen radioscopique préalable pour s'assurer qu il n'y a pas de liquide de rétention. Cette recherche doit être faite systématiquement, même si l'on ne soupçonne pas la sténose. Car il n’est pas rare de trouver, chez le malade qui se déclare à jeun, une ligne de niveau révélant la légère collation qu'il a prise innocemment quelques heures plus tôt.

Les empreintes gastriques. — La plus fréquente est la déformation de la grande courbure par une forte aérocolie. Il en résulte une dépression du bord gauche de l’estomac. La constatation de la clarté gazeuse de l’angle gauche, les valvules conniventes, la forme régulière de la dépression permettent d'éliminer sans hésitation cette cause d'erreur.

Lorsque le lobe gauche du foie hypertrophié vient buter contre la petite courbure, celle-ci prend un aspect concave à bord régulier; une compression plus intense peut donner à cette région un aspect de rectitude bien spécial. Le diagnostic est difficile lorsque

l’hypertrophie hépatique s'accompagne d’adhérences, qui déforment cette petite courbure en Jui donnant un aspect irrégulier.

L’empreinte splénique est facile à reconnaître à cause de son siège et de la visibilité de la rate sur le cliché.

Toute tumeur extra-gastrique pouvant se projeter sur la surface de l’estomac en décubitus ventral provoque une déformation de la muqueuse. Cette tumeur siège. sur les organes les plus divers : côlon transverse, foie, rate, pancréas, mésentère.

D'une façon générale ces tumeurs peuvent agir de deux façons. D'abord par la compression localisée qu'elles exercent sur un segment gastrique, elles peuvent dévier les plis. Pour Dyes, une telle compression ne peut pas faire disparaître l’image du relief intragastrique, mais simplement le refouler. La suppression complète des plis est la signature d’une lésion de la muqueuse elle-même. En outre, les adhérences inflammatoires ou néoplasiques qui unissent ces tumeurs extra-gastriques à l'estomac créent des déviations localisées, anguleuses, des plis de la muqueuse.

Berg a signalé un cas assez rare de lacunes arrondies et multiples de l’antre, qui étaient dues vraisemblablement à une adénopathie inflammatoire accompagnant un ulcère duodénal. ù

b) Il y a lésion gastrique, mais il ne s’agit pas d’un cancer.

Les adhérences périgastriques

Elles agissent, comme nous l’avons vu, en déformant les plis qui sont, soit attirés, déviés vers une

courbure, soit resserrés, étranglés dans le cas où les adhérences forment un véritable anneau autour de l’antre.

Il est le plus souvênt très difficile de rapporter ces déformations à la périgastrite. Cependant une telle erreur n'a qu une importance restreinte, car ces adhérences ne constituent qu'une complication d’une autre lésion siégeant habituellement sur l’estomac.

Les tumeurs bénignes

Ce sont les polypes muqueux, les fibromes, les myomes, les schwannomes. Ces tumeurs sont souvent pédiculées, implantées généralement sur une des courbures. Selon la longueur de leur pédicule, elles restent accollées à la surface gastrique ou font saillie dans la cavité de l'estomac.

Une tumeur bénigne se traduit, conime le cancer, par une lacune qui interrompt les plis de la muqueuse. Cette lacune a le plus souvent des caractères bien particuliers. Souvent elle est petite, de la dimension d’une bille par exemple, ce qui est rare dans le cancer. Parfois les zones claires sont multiples; leur confluence peut donner à la lacune des bords polycycliques. C’est le cas de la polypose. Berg cite le cas d’un malade qui présentait au niveau de l’antre deux lacunes « en médaille »; après quelques semaines de traitement, cette image disparut. Cet aspect correspond peut-être à ce que Schinder a décrit sous le nom de pseudo-polypose de la gastrite chronique hypertrophique dans son atlas de gastroscopie.

Ces aspects lacunaires peuvent s’observer sans tech-

nique spéciale; mais le procédé de la couche mince permet de discerner quelques signes d’une haute valeur, qui le plus souvent suffisent à démontrer la

LA Ni e 4 i E e bénignité d'une tumeur.

Un signe d’une très grande valeur est la constatation de la souplesse de la muqueuse jusqu'à la limite même de la lacune. Il est facile de la mettre en évidence par des clichés en série. En outre, dans les meurs bénignes, comme il n'existe pas d'infiltration de la muqueuse à distance du pédicule, on voit les plis normaux s'arrêter brusquement à la zone claire sans en être séparés par la couronne en demi-teint® et sans relief du cancer.

Moore a insisté sur l’absence de déformation des plis muqueux au niveau même de certaines tumeurs qui respectent la muqueuse. Larsen cite une observation de myome de l'estomac vérifié à l'opération et infiltrant la région de l’antre; les clichés montrent la persistance des plis au niveau de la zone envahie, ce qui prouve que la muqueuse ne participe pas à cette lésion; en outre, en examinant le malade en diverses positions, il observe que les plis changent de direction; tandis qu'en station verticale ils sont perpendiculaires à l’axe de l’antre, en décubitus ils sont horizontaux, parallèles à cet axe. Il est donc possible d'affirmer de façon certaine l'intégrité de la muqueuse.

En résumé, deux conclusions s'imposent.

Devant toute image lacunaire il convient d'étudier soigneusement les limites de la zone claire et la forme des plis à son voisinage.

Une tumeur bénigne, un myome par exemple, respectant la muqueuse peut fort bien ne produire aucune modification des plis de la surface gastrique.

Les gastrites

La gastrite atrophique, en supprimant le relief d’un segment de l’estomac, peut créer une image lacunaire ou une image d'infiltration et faire croire à tort à un cancer. L'erreur peut d'autant mieux <«e comprendre que l'estomac cancéreux présente souvent des lésions de gastrite.

Le moyen le plus sûr pour trancher le diignostic est de considérer l'étendue de la zone atrophique. Un cancer ne supprime le relief que sur une surface restreinte. Au contraire, la gastrite porte sur une vaste étendue de muqueuse.

La syphilis gastrique

La syphilis gastrique à forme scléro-gommeuse se présente en général sous l'aspect radiologique d’une tumeur bénigne. Cependant elle peut simuler exactement la lacune cancéreuse, localisée ou diffuse, et même la linite plastique.

Kirkin et Rawls signalent comme signe caractéristique l'existence d’une lacune sans masse palpable correspondante. Il s’agit d’un signe différentiel qui ne peut être retenu dans la méthode de la couche mince, puisque celle-ci montre très précocement la zone claire provoquée par la saillie tumorale, avant même que celle-ci puisse être perçue à la palpation.

MM. Lemierre, Gautier et Raulot-Lapointe rapportent l'observation d’une malade, syphilitique avérée,

qui présentait à la partie inférieure du corps gastrique une zone circulaire transparente, divisant la substance opaque en deux coulées qui se réunissaient plus bas. Ces auteurs, se basant sur l’indolence de la tumeur, sur son siège éloigné des courbures et sur Îa notion d’autres localisations viscérales de la syphilis, concluaient à une « néoplasie gommeuse de la pa- TOI ».

D'une façon générale il est impossible, devant une image lacunaire, de faire le diagnostic entre syphilis et cancer. Cependant la fréquence beaucoup plus grande des tumeurs malignes oblige à ne soupçonner qu’en tout dernier lieu la possibilité d’une gomme syphilitique; il s’agit d’un diagnostic d'exception. On ne pourra guère y songer que devant une image de tumeur bénigne chez un syphilitique certain. Dans ce cas, on fera un nouvel examen après un sérieux traitement spécifique; on pourra constater alors une diminution ou une disparition de la lacune. Cependant Gutmann signale que dans un cas authentique de syphilis gastrique vérifié opératoirement, le traitement antisyphilique ultérieur ne put amener aucune modification de l'aspect de l'estomac pendant plusieurs années. Ce fait peut s'expliquer par la prépondérance, dans la zone infiltrée, de l’élément scléreux sur lequel le traitement ne peut agir.

La tuberculose gastrique

Par ses lésions de gastrite ou par les adhérences qu'elle détermine autour de l’estomac, la tuberculose peut provoquer des modifications de la muqueuse,

Le plus souvent un tel examen est pratiqué chez un tuberculeux avéré et la déformation des plis est facilement rapportée à sa véritable cause.

La lymphogranulomatose gastrique

Cette affection peut se localiser primitivement à l'estomac. Son aspect radiologique rappelle exactement celui d’un cancer. Il s’agit là encore d’un diagnostic d'exception.

VY. — Intérêt de la méthode de la couche mince dans le diagnostic du cancer de l’estomac