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Lumen (Amsterdam, 1765); il a le mérite d’avoir donné à cette méthode tombée dans l'oubli une démonstration anatomique rigoureuse et de luiavoir donné, de ce fait, une valeur scientifique incontestable. Il résulle de ses expériences personnelles que la cause des dégagements difficiles réside en première ligne dans l'obstacle qu'oppose aux épaules l'entrée du bassin. Amener les épaules dans la cavité pelvienne est, aux yeux de Mueller, le point capital du dégagement des bras dans les bassins rétréeis. Mueller pense que, loin d’être une complication, le relèvement des bras est un avantage dans les cas d'angustie pelvienne, les clavicules devenant obliques et, par conséquent, leur longueur élant pratiquement restreinte à leur projection.

Technique de Mueller (1898.

«€ Premier temps. — Lorsque les omoplates sont visibles à la vulve, au lieu de cesser les tractions comme dans la méthode classique, j'abaisse énergiquement le tronc de l'enfant en empoignant des deux mains le bassin fœtal. Dans la moitié des cas au bas mot, l'épaule antérieure est amenée sous la sympbhyse jusqu’à la vulve. La plupart du temps, le bras se dégage seul en glissant le long de la branche descendante du pubis qui agit à la façon d’un plan incliné. Si ce bras ne suit pas spontanément, il suffit de l’attaquer avec l'index pour le dégager entièrement.

» Deuxième temps. — On élève le tronc fœtal; le cou prend appui contre la symphyse et, grâce à la place gagnée par le dégagement de l'épaule et du bras antérieur, le bras postérieur s'engage facilement dans la cavité pelvienne, une traction plus énergique vers en haut l'amène à la vulve dont on le dégage sans peine s'il ne se libère pas spontanément.

» Dans les cas où la disproporlion entre l'enfant et le bassin est plus prononcée, l'on ne réussit pas toujours à dégager l'épaule antérieure à la première traction vers le bas. Ce sont précisément les cas où l’on n'aurait d'autres moyens que celui de recourir au haut dégagement des bras en introduisant la

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moitié de la main ou même la main entière dans le tractus génital. Dans de telles conditions, ainsi que dans lous les cas où le dégagement de l'épaule antérieure ne réussit pas d'emblée, j'essaie immédiatement d'engager l'épaule postérieure en imprimant au tronc fœtal, sans rendre la main me restant de peur que les épaules ne remontent, une traction énergique vers le haut, en décrivant un arc de cercle autour de la symphyse comme centre. Pendant cette manœuvre, je veille à ce que le dos ou le ventre soit (tourné constamment de côté. Le plus souvent, l'épaule postérieure franchit le Douglas, et dans nombre de cas notamment, lorsque l'épaule est descendue au-devant de l'articulation sacro-iliaque, la ligue innominée agissant dans le même sens que l'axe du pubis vis à-vis du bras antérieur fait glisser le bras postérieur au-devant de la poitrine, où il est facilement dégagé. » (Annales d'obstétrique et de gynécologie, année 1914, p. 146 et suiv., L’extraction du siège d'après Deventer Mueller, par H. de Trey).

Le professeur Rossier (de Lausanne) modifie cette technique en tenant plus compte des diamètres du bassin. D'après lui, les épaules doivent s'engager au détroit supérieur dans son plus grand diamètre, le (transversal; puis, à l’aide du trone de l'enfant, il faut favoriser leur descente dans un des diamètres obliques en imprimant à celui ci une rotation de 45 degrés, et enfin faciliter leur dégagement dans le diamètre antéro-postérieur par une nouvelle rotation de 45 degrés. Le professeur Rossier proscrit les manœuvres de force (eléidorhexis). En général, les deux traclions, la première vers en bas, la deuxième vers en haut, suffisent cependant; 1l est parfois nécessaire de les répéter alternativement en bas et en haut pour dégager les épaules graduellement. Le professeur Rossier conseille de terminer l'accouchement par la manœuvre de Prague, de préférence à celle de Mauriceau, car on évite ainsi d'introduire la main dans le tractus génital de la parturiente, ce qui est un des principaux avantages de la méthode de Deventer-Mueller.

Nous trouvons dans la thèse inaugurale du docteur R. de Trey (Lausanne, 1913) une statistique établie à la Maternité de

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Lausanne de 1903 à 1912.41 établit une étude comparative entre la méthode classique et celle de Deventer-Mueller et doune les résultats suivants :

Durée moyenne de l'extraction : Deventer-Mueller, 2,4 minutes. V'éthode classique : 3 minutes;

Mortalité infantile : Deventer-Mueller, 26 p 100. Méthode classique : 22 p. 100;

Morbidité infantile : Deveuter-Mueller, 1,2 p. 100. Méthode classique : 6,3 p. 100;

Morbidité maternelle : Deventer-Mueller, 15,7 p. 100. Méthode classique : 9,7 p. 100. IL attribue à la méthode de Prague le plus grand nombre de déchirures périnéales dans la série des Deventer-Mueller. Il signale, en outre, que sur 779 cas le Deventer-Mueller a échoué 53 fois = 6,8 p. 100. IL a donc fallu recourir au dégagement classique dans 6,8 p. 100 des cas.

On a objecté à la méthode de Mueller de provoquer des fractures de la colonne vertébrale (Veit, Société d’obstétrique et de gynécologie de Leipzig, 1907). Labhardt écarte la possibilité de cet accident dans le premier temps, mais concède que dans le deuxième lemps on peut dépasser la limite de flexibilité de la colonne vertébrale. L'opérateur se mettra à l'abri des fractures de colonne en ayant soin de tirer rigoureusement dans l'axe, sans lordre le tronc du fœtus et sans exagérer fe mouvement d'élévation.

La manœuvre de Deventer-Mueller nous semble être la méthode de choix pour l'extraction de l'enfant en présentation du siège en raison des avantages suivants :

1° Réduction sensible de la mortalité infantile ;

2° Diminution notable des cas de fractures de l'humérus et de la clavicule :

3° Diminution des risques d'infection par manœuvres internes ;

4° Simplicité et rapidité de la manœuvre.