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leux. Mais ici, dans tous les cas sans exception, une Cause seconde est intervenue.

Enfin, dans les cinq autres cas, le contact prolongé a cessé depuis plusieurs années et c’est alors que la source de contagion a disparu depuis longtemps que le deuxième conjoint est frappé et toujours, ici encore, à la faveur d’un nouveau facteur favorisant.

Dans 14 cas par conséquent la manifestation tuberculeuse chez le deuxième conjoint s’est produite tardivement à l’occasion d’une cause quelconque de diminution de résistance. Ceci ne veut pas dire que la contagion conjugale a été dans ces cas indifférente; cela veut dire simplement qu'elle n'a pas été directement et sûrement efficiente. |

Les autres cas de contagion nouvelle chez l'adulte, qu'ils soient familiaux ou non, peuvent prêter exactement aux mêmes considérations. |

10 fois la contagion a été directement et précocement suivie d'évolution et six fois la contagion semble avoir agi seule sans l'intervention d'aucun autre facteur. Quatre fois, au contraire, une cause favorisante est intervenue.

Dans un cas, c'est seulement après quatre ans de contact familial malgré une grossesse intercurrente que la tuberculose se révèle à la faveur d’un surmenage de travail très marqué.

Dans cinq cas, enfin, le contact passager a cessé depuis plusieurs années et le réveil se produit consécutivement à une cause favorisante.

Dans l’ensemble, par consé t Ë Ÿ , Par conséquent, sur 39 cas où une

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confagion nouvelle a été observée à l’âge adulte, 18 seulement peuvent être considérés comme relevant de cette contagion. Si on considère que ces 18 cas résument à peu près et au maximum tous les cas où la tuberculose de l’adulte paraît être en relation avec une contamination récente, on voit combien ce facteur apparaît exceptionnel.

B) Lorsqu'une nouvelle contagion n'intervient pas on peut, dans un grand nombre de cas, être amené à discuter le rôle favorisant de nombreuses affections intercurrentes considérées comme facteurs d’anergie. Il s’agit somme toute, dans ces cas, d'individus ayant eu une primo-infection pauvre et qui aurait dû leur conférer une immunité solide. D'ailleurs deux remarques s'imposent d'emblée : | ,

1° Nombre de malades ont déjà été soumis antérieurement à des épisodes exactement semblables, qui n'ont ce-

pendant été suivis d'aucun effet pathologique.

2° L'âge moyen des sujets de cette catégorie est de trente-six ans, par conséquent, beaucoup plus élevé que dans les catégories précédentes.

On s'explique mal pourquoi une infection intercurrente, le plus souvent banale et passagère, est suffisante dans certains cas, insuffisante dans d’autres. Maïs d’autre part on est frappé par ce fait que les causes favorisantes envisagées ici sont en général mieux déterminées, plus importantes, plus prolongées et souvent même qu'elles s'associent entre elles et que par conséquent elles paraissent plus graves que dans les autres cas précédemment étudiés.

4 Den.

Ce qui domine d’ailleurs, ce qui parait prépondérant et efficient, dans le réveil de la tuberculose, surtout chez les individus âgés, c’est le rôle des affections débilitantes prolongées, qui mettent pendant longtemps l'organisme en état de moindre résistance.

Le diabète est peut-être la plus fréquente de ces maladies. Les auteurs sont d'accord pour reconnaître que la tuberculose en constitue la complication la plus redoutée.

En ce qui concerne les faits que nous avons observés dans le service de notre maître le Professeur Marcel Labbé, nous sommes convaincus que l'immense majorité des diabètes graves avec dénutrilion azotée et acidose se compliquent toujours mais plus ou moins tôt de tuberculose. Mais celle-ci est difficile à diagnostiquer. Elle reste longtemps latente, gardant souvent les caractères classiques d'une affection - « sèche, froide et sans réaction ». Bien souvent, seul l'examen radiographique est capable d’apporter la certitude et encore à la condition que cet examen soit syslémaliquement répété. Nous possédons des clichés de diabétiques acidosiques absolument négatifs dans les premiers mois de l'évolution, et des clichés des mêmes malades six mois où un an plus tard, révèlent ies lésions très étendues. C'est done en nous basant sur la répélition des examens que nous nous autorisons à dire que presque {ous les diabèles graves se compliquent de tuberculose, surtout depuis que le traitement insulinique prolonge l'évolution du diabète. Bien que beaucoup plus

rare, l'association, avec le diabète simple, sans dénutri-

D#Lee »

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tion azotée, se trouve cependant dans quatre de nos observations,.

Peut-on, chez ces malades, incriminer un autre facteur : la contagion hospitalière ? M. le Professeur Marcel Labbé remarque que la tuberculose s’observe plus souvent dans le milieu hospitalier que dans la clientèle de ville. Mais est-ce parce qu'une contagion nouvelle est intervenue ?

Actuellement, les tuberculeux sont soigneusement isolés dans les hôpitaux parisiens et les salles de médecine générale où sont recueillis les diabétiques offrent vraiment peu de chances de contamination même chez des sujets certainement plus réceptifs que d'autres et en tous cas, présentant presque toujours une cuti-réaction faible.

À côté du diabète, se placent immédiatement les affeclions digestives chroniques : ulcères de l’estomac (observations 101, 266) ou ulcère du pylore (observations 118 et 276). Dans ces cas, il est indiscutable que c’est surtout la restriction alimentaire qui paraît le véritable facteur de la débilitation de l'organisme. Par contre, il faut bien remarquer que l'immense majorité des ulcères et même des néoplasmes gastriques ne sont pas suivis de tuberculose. Nous avons même rapporté le cas d’une malade qui fut exposée dans son enfance à un contact riche, puis soumise à un contact conjugal prolongé. Bien qu'ayant succombé à un cancer de l'estomac ayant évoiué pendant huit mois, il fut impossible à l’autopsie de découvrir la moindre des lésions pulmonaires (Obs. 301).

Les autres causes débilitantes que nous avons rencontrées sont la fièvre typhoïde (observation 61), un cancer

DE pe

du sein avec métastases cutanées multiples (observation 268) et une encéphalite épidémique compliquée de chorée (observation 112). Il est juste d’ajouter à ces cas deux faits particuliers de traumalismes graves : fracture de cuisse et blessure de guerre (observations 141 et 180), qui, par la durée de limmobilisaton et du séjour au lit, peut-être aussi à cause des interventions chirurgicales avec anesthésie qu'ils ont nécessité, se sont comportés comme des facteurs débilitants.

Ici encore le rôle du surmenage nous apparaît comme très important, et intervient dans treize observations. Presque toujours, il s’agit d’un surmenage très marqué et très prolongé, presque toujours associé à d’autres causes et en particulier à la misère, aux privations et à la mauvaise hygiène. |

Le refroidissement simple, peut être incriminé plusieurs fois, mais ce sont surtout les infections pulmonaires sans doute banales qui paraissent jouer le rôle le plus important. Il convient d'ailleurs de rapprocher de ces faits quatre observations où la grippe épidémique paraît avoir réveillé l'évolution bacillaire et toujours il s'agissait d'une grippe pulmonaire.

Dans quatre observations nous retrouvons encore le rôle des fatigues de la guerre et associées, ici, plus souvent, à des intoxications par les gaz de combat. |

Enfin, et en dernier lieu, nous parlerons de la grossesse. C'est seulement dans quatre observations que son rôle paraît avoir été déterminant et ceci n'est pas sans surprendre si nous considérons que dix-sept malades ont

eu des grossesses antérieures, parfois multiples et parfai-

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tement bien supportées. Aussi, en envisageant l’ensemble de nos observations nous a-t-il semblé qu'autant la grossesse est capable de réveiller une tuberculose atténuée et susceptible de provoquer une poussée évolutive, autant son rôle apparaît exceptionnel lorsqu'elle agit sur

le terrain bien résistant d'une primo-infection pauvre.

C) Il nous reste maintenant 25 cas dit irexplicables. Il s’agit de tuberculoses de l'adulte dans lesquelles on ne trouve ni antécédent, ni cortagion nouvelle, ni même une cause favorisante appréciable. Ce chiffre peut paraitre élevé et il est certainement au-dessus de la vérité. Nous avons, en effet, groupé dans ce cadre tous les cas douteux, imprécis, pour lesquels l'explication ne pouvait être franche, et nous verrons en examinant de plus près ces observations que nombre d’entre elles présentent des suspicions, mais seulement des suspicions, qui autoriseraient peut-être à les rattacher à l’une quelconque des catégories précédentes.

En effet, dans cinq cas, il y a eu quelque chose de suspect dans l’entourage : les observations 21 et 23 rapportent le cas d’une mère bronchitique ; dans l’observation 105, il s’agit d’un père emphysémateux. Dans l’observation 172, trois collatéraux sont morts en bas âge ; dans l'observation 194, le mari à perdu, quelques années auparavant, une première femme de tuberculose.

Trois autres cas présentent un épisode suspect dans l'enfance ; soit un épisode pulmonaire anormalement prolongé, mais unique et duquel nous ne savons rien

(observation 4o), soit un état d'anémie, de fragilité, de

HE débilité, analogue à celui qu’on trouve souvent chez les enfants tuberculeux (observations 277 et 292).

Trois fois, bien que le malade n'’incrimine pas le refroidissement, le début a été brusque, soudain, imprévu, analogue à celui des infections aiguës ; toujours on a parlé dans ces cas de congestion pulmonaire, mais bientôt on a découvert qu'il s'agissait de tuberculose (observations 14, 212, 230).

Une fois, enfin (observation 109), c’est au cours du service militaire qu'est apparu le premier épisode suspect, pleurétique en l'espèce. |

Par conséquent, le nombre des cas de tuberculose de l’adulte véritablement mystérieux, inexplicable, se résume, en réalité à treize (4,3 %).

Il faut remarquer que ces cas portent sur dix-huit hommes et sept femmes : que ces malades sont pour lx plupart assez âgés ; la moyenne des âges étant de {rentetrois ans et enfin dix-sept sur vingt-cinq ont résisté antérieurement sans défaillance à des facteurs qui auraient pu être favorisants.

IL est véritablement curieux de constater que quatre malades ont mené à bien une ou plusieurs grossesses l'observation 215 par exemple a trait à une femme de 16 ans qui a supporté six grossesses successives avec allaitement, et qui, trois ans après la dernière, bruquement, Sins cause, a fait une hémoptysie marquant le début d'une évolution rapide.

Treize hommes sur dix-huit ont fait la guerre au front, la plupart dans des conditions très pénibles ; six d’entre

eux ont subit de graves blessures, telles qu'amputation

RER mens

(observations 40, 94) ; deux ont eu la dysenterie (observations 94, 280) ; un a été intoxiqué par les gaz de combat, (observation 86) et malgré cela, ce n’est que quatre ou cinq ans après la guerre, sans aucun incident dans l'intervalle, sans qu'aucun nouveau facteur appréciable puisse être invoqué, que l’évolution tuberculense s’est dé-

clanchée.

IE. Nous avons groupé dans une dernière catégorie les sujets ayant passé loule leur jeunesse à la campagne dans un milieu vraisemblablement indemne de. tuberculose. Aucun d'eux n'a présenté antérieurement la moindre manifestation suspecte et c'est un temps plus ou moins long après l’arrivée à Paris que les accidents tuberculeux sont survenus.

Il est possible que chez certains malades de cette catégorie la primo-infection ait pu manquer, mais il est impossible de le prouver. D'ailleurs, il faudrait admettre alors que cette primo-infection a dù se réaliser rapidement après l’arrivée à Paris, soit d’une façon banale s'il n'y a pas eu de contagion riche et répétée, soit, au contraire, d'une façon particulièrement grave, si l'infection a été massive et nous devrions observer alors dans ces cas des lésions typiques rappelant la tuberculose de la primo-infection du nourrisson. Or, dans aucun des cas, l’aspect radiologique des lésions et surtout les constatations nécropsiques, quand elles ont pu être faites, n'ont pu nous faire confirmer l'existence d’une forme anatomique particulière.

Il est donc vraisemblable que c’est artificiellement que

nous isolons cette catégorie de faits et que le nombre

des cas où la primo-infection a pu manquer est sans doute exceptionnel, même dans le milieu campagnard. De plus, ajoutons que dans la plupart de ces observations, notre enquête à manqué de vérifications solides et que, trop souvent, nous avons dû nous fier uniquement aux dires des malades.

Quoiqu'il en soit, dans douze de ces observations, on peut suspecter une contagion récente : huit fois, elle est extrèmement nette : 4 contagions conjugales, toutes avec grossesses favorisantes, une contagion familiale par un collatéral, une contagion domestique, deux contations de bureau. Dans quatre autres cas, la contagion est présumable : il s’agit chaque fois d’un transplanté ayant exercé plusieurs mois la profession de garçon chez un marchand de vin populaire et si l'on admét que le « cabaret » est, par excellence, un réservoir riche en bacilles, on peut supposer que ce facteur n'est peutêtre pas négligeable. Presque toujours d’ailleurs lorsqu'il n'y à pas eu de contagion nette ou présumable, on trouve une cause favorisante : surmenage, privations, grossesse, etc. Trois cas, enfin, à transplantation toute récente, se sont développés sans aucune cause appréciable.

Dans l'ensemble, il est à remarquer la fréquence de la tuberculose précoce, presque toujours d’allure sévère, chez ces déracinés. Apportent-ils avec eux une susceptibilité particulière ? Le changement considérable dans leurs habitudes et dans leur hygiène, la misère habituelle qu'ils viennent chercher à la ville, sont-ils suffi-

sants à expliquer cette fréquence ?

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RAR AD ES AE é 1 SA DeuxièmePartie

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44 % | - ; L'Origine familiale HA de la Tuberculose pulmonaire

De tous temps, les auteurs ont été frappés de la présence de la tuberculose chez les descendants des tuberculeux. C'est d’ailleurs de ce fait qu'est née la croyance populaire à l’hérédité de la phtisie. Les recherches mc-

y dernes tendent à faire admettre qu'il faut renoncer à peu près complètement aux dogmes de l’hérédité de graine et de l'hérédité de terrain. En ce qui concerne la première enfance, les travaux de nos maîtres, MM. Léon k Bernard et Debré ont établi que la gravité de la tubercu- | lose du premier âge dépendait essentiellement de la

richesse de la contamination infantile et que, soustrait à

ce contact infectant, l'enfant de tuberculeux, non seule-