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ment échapipait à la maladie, mais était susceptible, dans la grande majorité des cas, de croître et de se développer aussi bien. que l'enfant né de famille saine. On sait maintenant que la primo-infection tuberculeuse se réalise dans l'enfance, mais qu’elle se fait suivant des modalités diverses : s'agit-il d'une contamination riche, familiale ou non, précoce, répétée, la gravité est immédiate et bien peu de ces sujets atteignent la seconde enfance ou l'âge adulte. S'agit-il, au contraire, d'une contamination pauvre, banale, latente cliniquement et uniquement extériorisée par l'apparition de la cuti-réaction, on tend à admettre qu'elle constitue un état de résistance, de vaccination vis-à-vis de nouvelles infections tuberculeuses. ;

Nous avons vu justement que les malades adultes que nous avons examinés se divisent en deux grandes catégories et que dans une catégorie de faits très importants on pouvait incriminer la richesse d’une infection de l'enfance prouvée et définie, et c'est dans le milieu familial que dans l'immense majorité des cas, la primo-infection a dû être contractée.

De nombreuses études statistiques ont essayé de fixer la fréquence relative des antécédents familiaux de tuberculose,

Les chiffres sont assez Variables, mais concordent dans l'ensemble pour prouver la fréquence considérable de ces faits.

Leudel (de Rouen) trouve des antécédents familiaux

dans 50 % des cas ; J.-E. Squire, dans 35,5 %. L'enquête

de Mo$ny donne des chiffres beaucoup plus bas : 28 % seulement.

Bruck et Steimberg, sur 300 cas étudiés à Breslau, ont noté dans 30 % des cas une infection familiale dans l'enfance, mais il faut y ajouter 11 % d'autres cas où l'infection familiale s’est prolongée à l’âge adulte.

Tillish, sur 841 cas, trouve 20 % d'infections familiales au-dessous de 12 ans, et 44 % si l'on englobe les infections familiales tardives.

Von Hayeck, sur 11.000 cas étudiés, dans le milieu mi- Htaire, montre que 4o % avaient des histoires de tuberculose familiale dans leurs antécédents.

Govaerts, dans une statistique portant sur trois géné- ‘rations, montre que dans les familles à antécédents tuberculeux le pourcentage des descendants tuberculeux atteint 12,9 à 27 %, tandis que dans les familles saines, ce pourcentage a été seulement de 2,9 à 3,1 %.

Sur les 300 malades que nous avons éludiés, 137 présentent des antécédents familiaux nets ou présumables de tuberculose, ce qui donne une proportion de 45,6 %.

Mais, qui dit antécédents familiaux de tuberculose, ditil que c’est là l’origine exacte et indiscutable de la maladie de l'adulte ?

I'est de fait, qu'il est possible que la contamination ait pu se faire, surtout chez l'enfant déjà grand, en dehors du foyer familial. Elle a pu être contractée auparavant, d'une manière banale, pauvre, méconnue. Mais le fait doit être assez rare puisque même dans la seconde enfance, la primo-infection est loin d'être encore universelle.

Von Pirquel trouve seulement 35 % de cutiréactions po-

Or ——

sitives entre 7 et 10 ans, et bo % entre 11 et 14 ans, el parmi celles-ci, une grande majorité a dû être puisée justement dans le milieu familial.

Dans/les cas où cette primo-infection a été contractée auparavant, le sujet a pu opposer à la contagion familiale un terrain relativement immunisé, mieux résistant et peut-être indifférent aux nouvelles infections bien que rien ne nous autorise à l’affirmer. k

Notre statistique ne peut donc, de ce fait, être diminuée que d’un nombre minime de cas. Mais, d'autre part, un nombre sans doute important de malades chez lesquels on ne trouve pas d’antécédents familiaux connus, du fait même que l'enquête porte sur des adultes, ont pu cependant recevoir des contaminations occultes puisées aux mêmes sources familiales. On observera que si ces contaminations sont restées occultes, c’est justement parce qu'elles étaient pauvres et par conséquent moins suscepübles de créer des tuberculoses graves. C'est ce qui doit être vrai le plus souvent, mais rien cependant ne nous autorise à affirmer dans tous les cas qu'elle l’a été. Nous connaissons bien ces tuberculoses florides, fibreuses, à évolution indéfinie, qui présentent une expectoration

bacillifère continue, ou intermittente et qui sont des sour-

ces riches et combien ignorées — de bacilles. Nous avons d’ailleurs, dans cette enquête, retrouvé plusieurs de ces cas en examinant les ascendants suspects.

Gest par exen{ple le cas rapporté dans l'observation n° 4; on est étonné de trouver une mortalité importante par tuberculose parmi les descendants. Or l'enquête nous

a montré que le père, âgé de 76 ans, tousse depuis l’âge

de 32 ans à la suite d’un épisode pulmonaire mal défini

et nous avons trouvé chez lui une expectoration bacillaire importante. |

C’est encore l'observation n° 47, où à l'examen d’une tuberculose rapidement évolutive chez un des enfants, nous avons appris que le père présenta en 1907 une poussée pulmonaire qui le fit soigner pour tuberculose pendant cinq mois et depuis laquelle ilcontinue à tousser. On lui trouve seulement actuellement des signes de sclérose du sommet droit avec rétraction costale et trachéale, mais pas d’expectoration bacillaire.

Nous ne voulons pas multiplier ces faits dont tout le monde connaît des exemples. Donc, si d’une part, il es possible que parmi les malades ayant des ascendants tuberculeux, il faut retrancher quelques cas dont l’origine de la contamination a pu se faire hors du milieu familial; d'autre part, nombre de cas, sans antécédents bacillaires avérés, ont pu cependant être contaminés de cette façon et ces cas nous semblent peut-être plus fréquents que les premiers.

Un autre argument est donné par Mosny : «Il y à « nombre de cas, dit-il, où en dépit de la tuberculose des « parents, l'infection bacillaire des enfants doit selon « toute probabilité être attribuée à toute autre origine « ce'sont les cas où l’époque de la mort de parents tu- « berculeux est si lointaine et la date du début apparent « si récent qu'il semble bien impossible qu'il puisse y « avoir eu transmission directe du germe par les parents « à leurs enfants ».

Ce sont justement les faits que nous avons mis à part,

en étudiant les malades qui, après avoir eu une contaminätion probable dans l'enfance, ont cependant présenté un long intervalle de santé parfaite entre cette contamination et l’évolution actuelle. Ce-sont ceux chez lesquels aucun épisode pathologique antérieur ne permet de rattachér directement à l'incident de l'enfance la maladie de l'adulte. *

Nous avons montré qu'un certain de nombre de cas (14) ont eu une nouvelle contamination connue à l’âge adulte : rmais nous avons montré qu'en étudiant les Cas de très près, c'est seulement dans deux d'entre eux qu'on peut dire sûrement que cette nouvelle contagion a sans doute été efficiente.

D'où viennent alors tous les autres ? Malgré l'espace parfois considérable qui sépare les deux étapes, nous croyons que l’uñe est la conséquence de l’autre. D'ailleurs anatomiquement, ces faits sont indiscutables. On a trou-

é à l’autopsie de malades morts par une autre cause, des lésions latentes, insoupçonnées, qui, Cependant étaient importarites et susceptibles de réveil. Mais ce n’est pas là l'argument que nous voulons invoquer. Il suffit de comparer le nombre des descendants tuberculinisés d'une part chez ceux qui ont des ascendants tuberculeux et d'autre part chez ceux qui n'en ont pas.

Nous ne parlons pas de la mortalité infantile, qui est considérablement plus élevé dans la première catégorie que dans la seconde comme on devait le supposer. Nous

parlons seulement des cas de tuberculose révélés après

seize ans.

Comment se fait-il que plusieurs frères et sœurs, adul-

tes, sépafés d’une part depuis longtemps,.du milieu d'infection et séparés d'autre part, les uns des autres, deviennent tuberculeux en plus grand nombre. Par quelle coïncidence étrange auraient-ils tous été de nouveau contaminés à peu près simultanément à l’âge adulte.

Voici les chiffres que nous donne l'étude de nos observalions

1°) 125 familles ayant des ascendants tuberculeux ont

eu Por enfants

Mortalité dans la première enfance

Grant ans. Paends s HET UTER ED, 0 Mortalité par tuberculose dans la se-

conde enfance et à l’âge adulte. gr 18,2 % Actuellement tuberculeux......41. 186. 37,2 %

2°) 129 familles ne présentent pas d'ascendants tuber-

culeux connus et ont eu 609 enfants :

Mortalilé dans la première enfance 47. 7,7 % Mortalilé jar tuberculose dans la seconde enfance et à l’âge adulte.. 19 , 3,1 %

Actuellementituberculeur esse rl 22 D

Si on compare globalement les cas de tuberculose observés dans les deux catégories de faits, on voit donc que :

55,4 % des enfants de tuberculeux sont devenus tuberculeux.

25,1 % des enfants de parents sains sont devenus tuber-

culeux.

D hr

On a également montré que dans le milieu familial les contaminations d’origine maternelle sont relativement plus fréquentes. Ce fait qui est incontestable en ce qui concerne les contaminations de la première enfance, apparaît encore dans la tuberculose de l’adulte, d'origine familiale. .

Nous avons en effet relevé :

148 enfants de mères tuberculeuses dont 96 sont devenus tuberculeux, soit 64,8 %.

242 enfants de pères tuberculeux, dont 134 sont devenus tuberculeux, soit 55,8 %.

59 enfants avaient le père et la mère tuberculeuz, dont 39 ont été contaminés, soit 56,3 %.

La tuberculose d’origine familiale est donc incontestablement la plus fréquente. Mais, comment se fait-il qu'un certain nombre d'enfants échappent, non pas à la contamination, mais à la maladie évolutive ? Pourquoi et comment sont-ils épargnés ?

Tout d’abord il faut remarquer que dans 32 familles U n'y a pas eu d'épargnés, c'est-à-dire que tous les enfants sont morts. Mais, il faut distinguer deux catégories de faits : la première comporte 11 familles où la mortalité s'est produite dans la première enfance et ces cas sont tous superposables : au moment où s’est produite la contaminaion, le ou les plus jeunes ont été mortellement frappés, le ou les aînés ont résisté, mais leur tuberculeuse à évolué à l'âge adulte, et parfois même sans arrêt depuis l'enfance. C'est l'exemple rapporté dans l'observation 114 : deux enfants de 3 et 4 ans meurent

la même année, de méningite tuberculeuse, contaminés

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par le père ; les deux aînés, âgés à cette époque de 9 à 11 ans, ne présentent aucun incident dans l’adolescence, mais deviennent tous les deux tuberculeux à peu près à la même époque, à 19 et 21 ans.

Une autre observation est plus typique encore (n° 254).

Une mère tuberculeuse perd successivement sept enfants

soit de méningite, soit d'accidents pulmonaires, tous avant l’âge de 7 ans ; un seul, l'aîné, survit jusqu’à r4 ans. Notre malade est enlevée du milieu familial à 3 ans, mais elle est déjà contaminée, elle est chétive tousse souvent et se développe mal. À 14 ans et à 17 ans, elle fait des hémoptysies, et à :3 ans, une poussée grave de tuberculose évolutive soignée en sanatorium.

La deuxième catégorie de faits comporte 21 familles où tous les enfants ont été atteints à un âge plus avancé, de tuberculose ; il est vrai de dire qu'il s’agit presque toujours de familles peu nombreuses : » ou 3 enfantset en général, d'âge très voisin. Il semble que contaminés à la même époque, de la même façon, ils se sont comportés de la même façon, au point de vue de l’évolution ultérieure de leurs lésions.

Certaines sont instructives

(Observation n° 145). — En 1908 le père devient tuberculeux et meurt au bout d’un an de maladie. A ce moment, il a quatre filles âgées de 17, 16, 14 et 5 ans. Cette dernière meurt quelques mois avant le père d'une méningite tuberculeuse. Les trois autres enfants ne présentent aucun incident, toutes trois se sont mariées et la vie les sépare complètement les unes des autres : depuis

5 Den,

cinq ans, elles ne se sont pas revues. En 1920, la troisième fille devient tuberculeuse à 24 ans : c’est celle que nous étudions. En 1922 et en 1923, les deux aînées, à leur tour, deviennent malades et sont actuellement sOignées en sanatorium.

On trouvera encore (observation n° 176), l’histoire de trois frères qui sont devenus tubercuieux à 38, 36 et 32 ans, 30 ans après la mort de leur mère.

Nous voyons donc que dans 32 familles sur 120, il n'y eut pas un seul enfant épargné, c'est dire qu'un quart des familles de luberculeux disparait : tous les membres devenant tuberculeux.

Dans 55 familles, seuls les aînés ont élé épargnés et

cependant ils avaient tous été soumis, — sauf dans trois

Cas, à la contagion familiale, comme leurs autres collatéraux. Mais étant déjà, pour la plupart, âgés à cette époque de plus de 10 ans, auraient-ils contracté leur primo-infection auparavant et par conséquent opposé à la contagion un terrain déjà immunisé, ou bien à cause de leur âge, ont-ils échappé à la contagion massive et grave ? Ces deux hypothèses doivent être vraies, selon les cas envisagés, Sans qu'on soit autorisé à choisir entre elles. Mais toutes ces obervations sont à peu près superposables, La contagion familiale à tué les petits ; les plus âgés ont atteint l'âge adulte et sont devenus tuberculeux ; les aînés sont épargnés jusqu'à présent, du moins, mais souvent leur âge déjà avancé autorise à penser qu'ils le sont définitivement,

Dans trois cas, parmi les précédents, on trouve une

explication nette au fait que les aînés ont été épargnés :

c’est qu'ils avaient quitté le milieu familial avant le début de la maladie de l’ascendant contagieux.

Nous en avons une observation typique (n° 150). La mère meurt de tuberculose deux ans après sa sixième grossesses ; ses six filles sont vivantes à cette époque. Les troïs aînées, âgées de 15, 13 et 11 ans sont toutes trois en pension au moment où leur mère est tombée malade : « On à même évité de les faire venir pendant les « vacances qui ont précédé la mort ». Toutes trois sont actuellement indemnes. Les trois puinées sont âgées de 8, 3 et 2 ans. Les deux dernières meurent dans les deux ans qui suivent la mort de leur mère. L'autre, notre malade, présente des accidents multiples de bronchites pendant l’adolescence et à 18 ans, devient tuberculeuse évolutive.

De même, nous voyons dans l'observation n° 9 et dans l'observation n° 52 que les aînés, épargnés, avaient éte soustrait à la contagion familiale.

Il faut rapprocher de ces faits, quatre autres cas, où ce sont au contraire les derniers nés qui sont épargnés, mais pour une raison analogue : ils sont nés d'un second mariage, après la mort du sujet contaminant (observations 113, 121, 250, 78).

Nous avons donc, au total, 59 familles où les épargnés ont été soit les aînés, soit ceux qui n'ont pas été soumis à la contagion familiale. Cette règle est donc vraie dans 49 % des cas.

Il nous reste 26 familles où nous n'avons pu établir aucune règle, où la contagion semble choisir parmi les

enfants. Mais si nous regardons les faits de plus p ès

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nous voyons que ces épargnés sont tous (à cinq exceptions près), des jeunes sujets, certains sont encore des adolescents, d’autres n’ont pas dépassé 25 ans, et nous sommes convaincus que, pour eux, la tuberculose familiale n’a pas encore dit son dernier mot ; que la seule chose qu’on puisse dire, c'est qu'ils sont épargnés jus-

qu'à présent.

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