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début noté exactement sur un cahier spécial, et les modifications ultérieures inscrites au fur et à mesure de leur observation. C’est grâce à ces nombreuses données que nous avons pu conduire cette étude à bien et que nous pouvons aujourd’hui conclure en meilleure connaissance de cause. -

La diphtérie une fois reconnue par l'examen bactériologique, les enfants étaient immédiatement transportés au pavillon Bretonneau, et couchés suivant le cas dans la salle des « simples » ou dans celle des « associés ». Quelle était alors la marche adoptée ?

Cette marche était soumise aux indications de l’observation; aussi cette dernière devait-elle être très consciencieusement suivie. Pour savoir s’il fallait pratiquer où non de nouvelles injections, on tablait sur l’un ou plusieurs des facteurs suivants: 1° Sur les modifications dans l'état local; 2 sur létat général représenté lui-même par les courbes de la température, du pouls, de la respiration et de l’albumine ; 3° sur Îles accidents qui survenaient du fait de la diphtérie. Que disaient donc le plus souvent ces divers témoins de l’action sérothérapique ?

4e L'état local : H faut entendre par cette. expression, non seulement l'aspect des fausses membranes dans l’angine, mais encore les phénomènes de dyspnée dans le croup. S

S'il s'agissait d’une angine, il ne se formait plus de fausses membranes après la première injection, et 24 heures après, celles qui existaient auparavant cessaient de s'étendre, blanchissaient, et, se boursou-

Perregaux, — ®,

flant, semblaient en quelque sorte s’énucléer., Au bout de 48 heures la chute commençait à se faire pour s'achever plus ou moins rapidement. Quelquelois les fausses membranes se détachaient en bloc sous l’influence d’un lavage ; d’autres fois les choses marchaient plus lentement, les fausses membranes s’émiettaient et le pharynx n'était complètement débarrassé qu'après quatre ou cinq jours. La tuméfaction des glandes du cou diminuait avec la chute des membranes et s’eflaçait le plus souvent avec leur disparition.

Figure I lee, 1893 - 3er - 1000 !/26. dé:

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Angine diphtérique pure (bacille long) guérie par une seule injection de 20 cent: cubes de sérum, — (: ° température ; °-—-e Pouls; e-………… ° respiration ; la ligne pleine inférieure indique le tracé de l’'albumine).

Telle était la marche habituelle surtout dans les

angines simples, et cette marche, on le comprend, ne demandait pas de nouvelles inoculations. C’est ainsi que nombre d'enfants atteints d’angine simple ont été complètement guéris par les seuls 20 centimètres cubes du début. À peine a-t-il été besoin dans quelques cas de refaire le troisième jour une nouvelle injection de 5 où 10 centimètres cubes pour hâter la chute des fausses membranes qui tardait à se faire (voir fig. I).

Dans les formes associées, le sérum se trouvait naturellement moins efficace; il a fallu presque toujours injecter de nouvelles doses plus fortes et plus répétées pour amener la disparition complète de lexsudat (voir fig. Il).

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Croup à bacilles diphtériques courts, sans association : guérison. — /même légende que pour la figure I).

S'agissait-il, au contraire, d’un croup, le sérum, en arrêtant la production des fausses membranes du larynx, et en faisant détacher celles qui étaient formées, diminuait très rapidement dans la plupart des cas: le tirage, et nombre d'enfants qui, autrefois, n'auraient pas évité la trachéotomie, ont pu ainsi guérir sans opération. Aussi nous étions-nous donné comme règle, devant un tirage ne menaçant pas directement la vie de l'enfant, d'attendre le plus possible, et les statistiques publiées plus loin montrent que nous avions raison.

Mais ici la technique des injections n’était plus celle des angines. Le danger étant plus pressant, il fallait réinjecter à doses fractionnées mais répétées ; et c’est par inoculations de 5 et de 10 centimètres cubes renouvelées matin et soir, que nous avons pu obtenir les plus fréquentes guérisons. [l-est évident que les croups appartenant à des diphtéries associées étaient plus justiciables encore des mêmes principes.

La marche suivie était la même lorsqu'il était nécessaire d'opérer ; il fallait encore ici agir rapidement pour diminuer d’une part les chances d'extension des fausses membranes aux bronches, pour abréger d'autre part le séjour de la canule et affaiblir d'autant la possibilité d'accidents pulmonaires.

2° La température’ était, après l’état local, l'indicateur le plus important des nouvelles injections à faire. Bien qu'il soit admis que la diphtérie est une maladie apyrétique, nous devons remarquer que s’il est vrai que nombre de nos cas dûment constatés

n'aient pas présenté de température, beaucoup à côté d'eux, et des plus graves, ont donné, en dehors de toute complication, des ascensions de 3% et même 40’. Il serait plus juste de dire que ce n’est pas l'ascension elle-même, mais la brusquerie de cette ascension qui n’ést pas diphtérique, et que les hautes températures déterminées par ‘le bacille de Klebs sont très possibles, mais ne s’atteignent généralement que d’une façon progressive s’accentuant avec le degré de lintoxication. Nous nous sommes donc trouvés, et souvent, en présence de températures plus ou moins hautes; la défervescence était le plus ordinairement brusque dès le lendemain de la première inoculation: si elle tardait à se faire, et c'était le cas ordinaire des formes graves ou des formes associées, nous réinjections des quantités variables et plus ou moins répétées ; la chute se faisait alors le plus souvent en deux ou trois temps.

Avant de pratiquer ces réinjections, nous nous assurions cependant qu’elles n'étaient pas dues à l'apparition d’un érythème ; car, ainsi que nous le verrons plus loin, les éruptions dues au sérum que nous avons observées provoquaient presque toujours un mouvement fébrile qui n’était naturellement pas justiciable du sérum.

3° Le pouls el la respiration ne nous ont jamais semblé indiquer par eux-mêmes de nouvelles injections. Tous deux en effet varient tellement et si rapidement chez l’enfant pour les causes les plus futiles (émotions, réveil brusque) que tabler sur leurs modifications

RG ee

serait s’exposer à de graves erreurs. Nous les avons plutôt regardés comme un appoint faisant pencher la balance vers le pour et le contre lorsque dans les cas douteux nous hésitions à réinjecter. Mais si le pouls et la respiration ne nous ont pas paru devoir oceuper le premier rang des indications du sérum, il n’en est pas moins vrai que celui-ci les a maintes fois influencés rapidement et très favorablement. Il nous était nécessaire d’ailleurs d'observer très scrupuleusement le pouls et la respiration au cours de la diphtérie, n’aurait-ce été que pour soupçonner

temps le début d’accidents cardiaques ou broncho-

pneumoniques.

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Diphtérie pure (bacille moyen) avec intubation et broncho-pneumonie intercurrente : Guérison. — /même légende que pour la figure 1).

Ces derniers, particulièrement terribles, étaient en effet l’objet d’une attention toute spéciale.

Dès leur apparition, les broncho-pneumonies ont pu toujours être isolées; et c’est à cela que nous devons sans nul doute de n’en avoir observé qu’un nombre relativement restreint. Au point de vue de la pratique, devions-nous, en l’absence de tout autre accident diphtéritique, réinjecter dans les bronchopneumonies? Au début, nous le faisions ; malgré de nombreuses inoculations, nous avons eu des morts; nous avons agi différemment dans la suite, et des broncho-pneumonies dans lesquelles nous avions suspendu le sérum ont néanmoins parfaitement guéri. Malgré cela, nous ne prétendons pas tracer une ligne de conduite pour l’avenir, et de nouvelles observations pourront seules fixer plus tard ce point de pratique (voir fig. II).

& La courbe de l’albumine, par elle-même, nous a indiqué quelquefois aussi la nécessité de nouvelles piqûres. Mais ici une remarque doit être faite. Nos observations nous ont montré que l’albuminurie n’est pas plus fréquente chez les malades traités par les injections du sérum qu'elle ne l'était auparavant, et nous ne saurions partager l’opinion de OErtel et Ritter qui accusent la sérumthérapie de provoquer dans certains cas l’albuminurie. Mais si le sérum n’influence pas les reins en mal, les influence-t-il en bien ? Nous ne saurions nous prononcer d’une façon définitive ; nos statistiques ne pouvant nous indiquer si nous avons eu des cas moins fréquents et de plus courte

durée qu'avant lemploi du sérum. D'autre part, nos albuminuries qui semblaient céder devant les injections n’étaient-elles pas des albuminuries passagères qui d’elles-mêmes auraient disparu ?

Les cas rebelles aux injections n’appartenaient-ils pas par contre à ces néphrites bien. connues dans Ja diphtérie dont les lésions rénales ne peuvent. naturellement pas être influencées par le sérum ? Autant d’inconnus qui nous ont fait adopter la technique suivante : en cas d’albuminuries récentes, nous injections; si, malgré cela, l’albumine semblait vouloir persister, nous arrêtions le sérum.

5° Certains accidents enfin, survenus du fait de la diphtérie, nous ont, par leur seule apparition, fait pratiquer de nouvelles piqûres. C’est ainsi que nous nous sommes, crus autorisés à reprendre le sérum chez un enfant qui, sans cause, avait eu une épitaxis abondante et rebelle; chez un second malade qui avait présenté une adénite suppurée dont le pus contenait du bacille de Klebs; chez un troisième, enfin, qui était atteint d’une paralysie légère et précoce du voile du palais. Ces trois cas, d’ailleurs, ont parfaitement guéri.

Tels sont les principaux éléments qui nous ont servi de guides dans la pratique des injections antidiphtériques. Ces injections, nous les avons autant que possible fractionnées, suivant en cela la recommandation de M. Roux. Le nombre de ces piqûres et les doses de sérum injecté ont nécessairement varié suivant Îles Cas, mais ces variations ont tou-

jours été établies d’après l’ensemble des faits suivants : 1° le nombre des indications ; il est évident, en. eflet, qu’un mauvais état local ou qu'une haute température réelamaient à l’état isolé un traitement moins actif que lorsqu'on les trouvait tous deux réunis; 2° l’âge et le poids apparent du malade; 3° la nature de l'affection; nous avons vu plus haut que les, diphtéries simples demandaient moins de sérum que les diphtéries associées; 4° le pouvoir antitoxique du sérum, l'Institut Pasteur nous ayant, par exemple, fourni du sérum plus actif en novembre qu'en octobre.

Les injections antidiphtériques. constituent actuellement ce que l'on pourrait appeler le traitement général de la diphtérie, par opposition avec le traitement local, qui-était autrefois la seule médication active de cette maladie. Devions-nous laisser de côté ce demi-moyen ou l'utiliser de pair avec la sérothérapie ? Nous conformant aux avis de M. Roux, nous avons adopté la seconde méthode et nous avons fait du traitement local; nous avons pratiqué de grandes irrigations et des badigeonnages.

Pour les irrigations, nous avons employé soit l’eau boriquée, soit l’eau bouillie, soit l’eau additionnée de 50 grammes de liqueur de Labarraque pour un litre. Ces lavages étaient faits matin et soir, et le liquide était projeté au moyen d’un irrigateur. La force acquise du liquide permettait ainsi de déterger plus facilement les muqueuses et les cavités

buccales et nasales des produits toxiques qui les encombraient.

Chaque irrigation était suivie, dans les cas d’angines à fausses membranes nombreuses et épaisses, d’attouchements avec la glycérine salicylée au 1/20". Ces attouchements étaient supprimés dès que les fausses membranes étaient toutes tombées; les lavages étaient au contraire continués plusieurs jours après.

LA TRACHÉOTOMIE ET LE TUBAGE.— Sorti de l'oubli où il se trouvait en France, le tubage est revenu à l’ordre du jour avec la sérothérapie. « Avec le sérum, disait » M. Roux au congrès de Buda-Pesth, la trachéotomie » doit dans la grande majorité des cas être remplacée » par le tubage. En effet, il n’est plus question mainte- » nant de laisser un tube à demeure dans le larynx » pendant des journées ; il suffira, le plus souvent, de » le maintenir en place pendant vingt-quatre à qua- » rante-huit heures pour prévenir l’asphyxie immi- » nente et gagner du temps jusqu'à ce que les fausses » membranes se détachent ».

Faisant application de cette idée, nous avons essayé le tubage sans laisser toutefois de côté la trachéotomie. Nous pouvons dès maintenant dire que les résultats qui figurent plus loin en détail ont été à peu de chose près les mêmes pour l’une ou l’autre de ces deux opérations. Nous faut-il donc, en présence de cette constatation, adopter sans réserve le conseil de M. Roux ?

Certes, à résultats égaux, il semblerait tout indiqué

2 JR =

de conseiller de remplacer la trachéotomie, opération sanglante, dangereuse dans beaucoup de cas, même lorsqu'elle est pratiquée par des mains expérimentées, par lintubation, intervention simple, non sanglante, et d'autant plus anodine que le tube ne resterait que quelques heures ou quelques jours dans le larynx.

Notre enthousiasme pour cette dernière opération ne va cependant pas jusque-là, et si l’intubation nous a donné de brillants résultats en certains cas, il en est d’autres où son infériorité sur la trachéotomie a été manifeste. Comme toute opération, l’intubation a ses avantages et ses inconvénients. Reste à savoir si les uns et les autres se tiennent en balance avec ceux de la trachéotomie. Pour conclure sans appel, il faudrait un nombre d'observations bien supérieur au nôtre ; nous voulons nous contenter seulement d’apporter ici notre impression telle qu’elle résulte de notre pratique pendant deux mois.

C’est par M. Bonain (de Brest) (1), dont la compétence et l’habileté sont connues en pareille matière, qu'ont été pratiquées les premières intubations du service ; c’est sous sa direction et après un long exercice sur les cadavres que nous avons à notre tour pratiqué cette opération : nous avons donc mis de notre côté les meilleures chances opératoires, et je ne crois pas qu'aucun des mauvais cas observés ne soit le fait d’une intubation défectueuse.

(1) Nous nous faisons un agréable devoir de remercier ici M. Bonain de l’aide précieuse qu'il nous a donnée et de l’obligeance qu'il n'a cessé de nous prodiguer pendant son séjour à l’hôpital Trousseau.

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Les enfants que nous ‘avons intubés n’ont pas été spécialement choisis à cet eflet ; le hasard des circonstances seul nous a fait leur pratiquer l’intubation plutôt que la trachéotomie. Les avantages: du tubage nous avaient dès l’abord frappés ; la simplicité et la facilité dans l'intervention nous semblaient dominer le débat. Les premiers cas observés nous avaient particulièrement enthousiasmés : deux enfants vigoureux et non affaiblis (nous verrons dans un instant toute l'importance de cette remarque), que M: Bonaïn avait intubés, avaient conservé leur tube, l’un vingtquatre heures, l’autre quarante-huit heures, et avaient rapidement guéri après son ablation, sans retour d'accidents laryngés: D’autres faits étaient ‘même venus s'ajouter, où la guérison avait été également obtenue, mais après une intubation un peu plus prolongée. Nous étions donc décidés sans parti-pris à adopter la nouvelle méthode, lorsque du 1* au 4 novembre, quatre décès d’intubés vinrent coup sur coup modifier nos idées. Les circonstances dans lesquelles se produisirent ces quatre décès méritent d’être rapportées, car elles indiquent par elles-mêmes les principaux inconvénients de l’intubation.

Dans le premier cas, il s’agit d’une fillette de trois ans, Adelina R:..., qui, atteinte d’angine et de phénomènes de croup depuis un jour, fut amenée à l'hôpital le 28 octobre avec tirage sus et soussternal très accentué, face cyanosée, extrémités refroidies. La respiration était bruyante, la toux rauque et la voix éteinte. Les amygdales étaient grosses et

tapissées de faussés membranes épaisses et jaunâtres. Le pharynx était rouge sans exsudat. L'auscultation faisait noter une absence absolue de murmure vésiculaire dans les deux poumons. La culture donnait du bacille long pur.

Dès son entrée, à 11 heures du matin, l'enfant est intubée. Une quinté de toux immédiate amène le rejet de nombreuses mucosités; la respiration redevient caln'e et régulière; l'oreille appliquée sur le thorax perçoit le retour complet du développement vésiculaire.

Le lendemain et le surlendemain, notable amélioration ; la température, qui était à 38°5, tombe à 971. L'alimentation se fait facilement au moyen de un litre et demi de lait par jour.

Le 1% novembre, c’est-à-dire 72 heures après l’intubation, nous trouvons l'enfant assise et jouant sur son lit, et l’état général nous paraît si bon que nous décidons d'enlever le tube. Cette petite manœuvre se fait facilement au moyen du fil que nous avions laissé à demeure, et pendant 5 minutes environ après cetté ablation, rien d’anormal ne se produit, quand tout à coup, nous voyons l'enfant pâlir, puis se cyanoser ; en une minute le tirage devient extrême ; la dyspnée fait bientôt place à de l’apnée. M. Bonain était là ; il réintroduit immédiatement le tube, la respiration ne se rétablit ‘pas: la respiration artificielle est ‘pratiquée, mais: l'air ne pénètre pas davantage; on enlève de nouveau lé tube, et la trachéotomie est aussitôt faite. . La canulé mise en place ne donne issue à aucune fausse membrane, mais la respiration artificielle

donne cette fois de meilleurs résultats ; l'enfant revient à elle, les mouvements respiratoires se rétablissent petit à petit. Mais l'épreuve avait été trop violente ; un écoulement de sang assez abondant avait accompagné la trachéotomie, et avait affaibli d'autant la résistance de l'organisme. Le lendemain, à 4 heures de l'après-midi, la pauvre petite mourait.

A l’autopsie, on trouva les poumons très congestionnés, sans foyer broncho-pneumonique. Le larynx était encore tapissé de fausses membranes jaunâtres, mais diffluentes. La muqueuse trachéale était rouge ; un léger magma blanchâtre semblait indiquer qu'il devait y avoir là des fausses membranes au moment mort. |

Comment expliquer la soudaineté de cette mort ? S'est-il agi d’une fausse membrane que le tube, par sa présence, tenait appliquée contre les parois de la trachée, qui est venue obstruer cette dernière au moment de la désintubation et qui a repris sa place sous l'influence de la canule? Sommes-nous en présence d’un cas de spasme laryngé? Nous ne pouvons le dire. Qu'il nous suffise de retenir la possibilité de l’une ou l’autre de ces deux hypothèses dans l’intubation.

Le deuxième cas appartient à un petit garcon de quatre ans et demi, Pierre B.., qui présentait, comme la précédente, des phénomènes d’angine en même temps que des accidents croupaux, le tout depuis trois jours, et déterminés par du bacille moyen avec association de streptocoques.

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A son entrée, le 3 octobre, la respiration est pénible; le tirage sus et sous-sternal est accentué ; la voix et la toux soat rauques; les ganglions cervicaux sont tuméfiés. Les amygdales sont légèrement hypertrophiées et recouvertes de placards blanchâtres. Le pharynx est rouge sans exsudat. Il n’y a rien aux poumons. La température est à 37°. On inocule et on applique des compresses chaudes sur la partie antérieure du cou. Mais le soir même, à 8 h. 1/2, les phénomènes de dyspnée s’accentuent tellement que l’on pratique l’intubation. La toux ramène immédiatement d’abondantes mucosités. La respiration se rétablit bientôt tranquille, mais la nuit suivante reste agitée.

Le lendemain matin, le tube paraît obstrué, on l’enlève et on constate que sa lumière est encombrée de mucosités. Après un nettoyage antiseptique, on le réintroduit. L'air revient librement dans les poumons, mais l’auscultation fait distinguer une respiration nettement soufflante aux deux bases. On isole de suite l'enfant et on pratique des enveloppements froids et humides autour du thorax. Malgré cela, l’état s'aggrave, et le: 1* novembre, à une heure du matin, l'enfant meurt avec ascension de température, battement des ailes du nez, mouvements inspiratoires rapides, tous symptômes d’une broncho-pneumonie.

Les parents ayant mis opposition, nous n'avons pu faire l’autopsie. Il est très probable d’ailleurs que nous aurions retrouvé les foyers broncho-pneumoniques observés pendant la vie, accidents qui ont déterminé la mort.

Donc, conclusion à retenir, et que corrobore du reste l'observation suivante, et. plusieurs autres faits notés dans la suite : l’intubation ne semble pas mettre à l'abri de la broncho-pneumonie plus que la trachéotomie. Nous serions même autorisés, devant les résultats que nous a donnés cette dernière, résultats que nous consignons au prochain chapitre, à admettre une fréquence presque plus grande de broncho-pneumonies dans le tubage.

Nous ne nous arrêterons pas sur le troisième décès, identique du reste au précédent. Une grande fille de 10 ans, malade d’angine et de croup à bacille long pur depuis quatre jours, nous est amenée le 31 octobre en état de dépression générale extrême avec extrémités refroidies: le tirage est très fort, ia voix rauque et la toux éteinte. La température est normale. On l’intube immédiatement. Le lendemain soir, une broncho-pneumonie se déclare, qui l’enlève le 2 novembre, à 10 heures du matin.

Le quatrième cas est plus intéressant ; il rappelle un peu le premier, mais avec cette différence qu'ici la mort par obstruction du tube est plus certaine ; voici son histoire : |

Irénée Ch .., garcon de dix ans et demi, est amené à l'hôpital le 2 novembre, parce que sa respiration est génée depuis la veille. À son entrée, on constate, en eftet, un très fort tirage sus et sous-sternal : la voix et la toux sont éteintes. Sur les deux amygdales se trouvent de nom-

breuses et épaisses fausses membranes. Les cultures. du sérum donnent du bacille moyen pur. :

Le soir même on pratique le tubage, lequel est aussitôt

suivi du rejet, par le tube, d’une longue fausse membrane de 3 centimètres environ, d'aspect blanchâtre, non ramifiée. Son expulsion permet à l'air de rentrer plus librement dans les poumons, et l’auscultation fait constater leur foncetionnement à peu près normal.

Le lendemain matin, la respiration redevient pénible, et l’enfant se cyanose de nouveau. Le soir, un accès de dyspnée nous engage à enléver le tube ; nous constatons que sa lumière n’est pas obstruée, et après l'avoir lavé, nous le réintroduisons. Mais cette nouvelle intubation ne ramène pas le calme, et force nous est de pratiquer la trachéotomie. Par la canule s'échappe alors une quantité de fausses membranes ; l’air pénètre plus librement dans le poumon, mais des râles sous-crépitants sans souffle sont constatés aux deux bases. Douze heures après, l'enfant succombe avec de la dyspnée et de la température.

A l’autopsie, nous avons trouvé les deux poumons fortement congestionnés à leur base, sans pus. Le larynx et la trachée étaient tapissés d’un magma diffluent dans lequel on pouvait deviner d'anciennes fausses membranes.

Ainsi donc, voici un enfant chez qui nous constatons un troisième gros inconvénient du tubage, le passage moins facile de fausses membranes dans le tube que dans la trachée. Une de ces dernières avait dès l’abord passé, il est vrai, mais ce phénomène ne s’est malheureusement pas reproduit. Et la congestion pulmonaire n’a-t-elle pas été favorisée ici par cette lutte contre la dyspnée persistante qu'a eu à soutenir l'enfant, dyspnée qui aurait été évitée sans doute si, dès le début, on avait expulsé par la trachéotomie les fausses membranes trachéales®?

Mais ce n’est pas le procès de lintubation que je veux entreprendre ici, et si, dans les quatre cas

Perregaux. — 3.

précédents, la trachéotomie d'emblée eût peut-être donné de meilleurs résultats, il n’en est pas moins vrai que dans plusieurs autres circonstances, le tube a évité heureusement l'opération sanglante.

De l’ensemble des guérisons. ainsi obtenues, nous avons eru. pouvoir nous donner pour l'avenir, la règle de conduite suivante :

1° N'intuber que les enfants résistants, par conséquent vigoureux et non aflaiblis par un tirage antérieur trop persistant ou par une succession trop précipitée d'accès de dyspnée. Ces conditions seules permettront à l’enfant de pouvoir et de vouloir tousser pour rejeter ses fausses membranes par le tube lorsque celui-ci sera en place. Si telle ‘n’est pas la situation, ne pas hésiter à préférer la trachéotomie. Celle-ci aura l'avantage de permettre d'emblée la respiration artificielle au cas où, du fait de l’intervention, la respiration, déjà très compromise, s’arrêterait entièrement. Elle permettra, de plus, l’évacuation plus facile des fausses membranes sous l'influence de quelques quintes de toux qui seraient trop faibles pour les expulser par le tube;

2° Lorsqu'on pratique une intubation ou une désintubation, avoir toujours à côté de soi, et tout prêts à servir, les instruments nécessaires pour la trachéotomie ;

3° Ne jamais quitter un enfant intubé ou qui vient d'être désintubé ; des accidents rapidement mortels pouvant surgir tout à coup. C’est pourquoi laisser

plusieurs heures à côté de lui quelqu'un connaissant à fond la pratique de l’intubation et de la trachéotomie.

Je pense que c’est pour avoir méconnu, au moins dans les premiers temps, ces diverses précautions, que notre statistique des tubages n’est pas meilleure, et je croirais facilement que là est le secret des différences observées dans les diverses statistiques publiées jusqu'ici.

Il me paraît évident, entre autres choses, que des opérateurs, quelqu'habiles qu’ils soient, n'auraient jamais pu atteindre les basses statistiques 10 et 5 °/, de mortalité, comme celles qui ont été déclarées en Allemagne et en Amérique, s'ils ne s'étaient pas imposé de n'opérer que sur des croups peu avancés.

En résumé et sans nous arrêter aux questions de méthode, telles que le maintien à demeure ou non d’un fil de sûreté, si nous mettons en parallèle l’intubation et la trachéotomie dans la pratique, nous dirons que nous avons pu observer en faveur de la première, la simplicité de son manuel opératoire et la possibilité de remédier le plus souvent à l’asphyxie sans recourir à une opération sanglante, remarque qui n’est pas à dédaigner auprès de la clientèle de ville surtout. En faveur de la trachéotomie nous avons trouvé une facilité plus grande d'expulsion des fausses membranes trachéales, et cela est d'autant plus appréciable qu'avec la sérothérapie celles-ci ont très souvent tendance à se détacher en bloc ; la possibilité enfin dans les cas d’apnée de recourir à la respi-

ration ‘artificielle, manœuvre qui ne peut être accomplie efficacement dans le tubage.

Contre l’intubation se dressent la soudaineté plus fréquente des accidents d’asphyxie observés par oblitération du tube, et la difficulté plus grande d'alimentation des enfants: celle-ci ne pouvant se faire qu'avec des liquides et dans le décubitus pour: permettre aux boissons ingérées de suivre la paroi postérieure du: pharynx.

Contre. la ‘trachéotomie s'élève le danger plus immédiat que fait courir à l’opéré le manuel opératoire plus compliqué et par conséquent plus sujet à des accidents : son caractère même d'opération sanglante avec cicatrice persistante.

Quant aux complications pulmonaires, nous devons dire qu’elles ne nous ont pas paru en réalité plus fréquentes avec l’une qu'avec l’autre de ces interventions ; et cela n’est pas étonnant, étant donné que d’une part, dans l'intubation, il y a tendance nécessaire à ces accidents par suite de l'entrée forcée et incessante dans les voies respiratoires de liquides ingérés, malgré les précautions prises ; et que, d’autre part, dans la trachéotomie, la pratique des injections fréquentes d'huile mentholée dans la canule, préconisée par M. Roux, permet de filtrer en quelque sorte l’air inspiré, et de diminuer d’autant les chances d'infection.

Enfin, dernier argument: s'il est vrai que dans plusieurs cas, ainsi que l'indique M. Roux, il ne nous à pas été nécessaire de laisser en place le

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tube plus de 48 heures, sur dix-huit intubations, nous avons dû réintuber plusieurs fois et maintenir le tube au total plus de cinq jours chez quatre enfants, plus de dix jours chez deux enfants, enfin vingt-sept Jours en cinq semaines chez une petite fille de trois ans et demi.

A côté de cela, nous avons été vraiment frappés de la rapidité avec laquelle les canules trachéales pouvaient être enlevées dans la majorité des cas; et plusieurs de nos opérés ont pu s’en passer moins de 48 heures après la trachéotomie.

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Résultats obtenus

Du 4* octobre au 30 novembre 1894, 302 enfants sont entrés au pavillon des douteux. Tous ont reçu une première injection de 20 centimètres cubes de sérum ; mais, après culture et examen microscopique, 53 d’entre eux ont été reconnus non diphtériques, et gardés au même pavillon jusqu'à leur complète guérison. Les passages au pavillon Bretonneau se réduisent donc au nombre de 249.

Sur ces 249 malades, 212 ont guéri, 37 sont morts.

La mortalité globale est donc de 14,85 °/..

Si on oppose ce chiffre à celui de 52 */, qu'accusait comme moyenne l'hôpital Trousseau pour les mêmes mois d'octobre et de novembre, pendant les cinq dernières années, si on le compare même à celui indiqué par M. Roux dans sa communication (24, 5 °/.); si enfin on le met à côté des principales statistiques fournies en Allemagne avec le sérum de Behring par MM. Schubert (18 °/.), Canon (20 Ne Kossel (23 °/.), Korte (33 °/.), Hilbert (23,8 °/.), etc., on peut être Ssatisiait du résultat obtenu.