Papier négociable, dont les porteurs sont inconnus

ii is | {l

gg

nl ste itét Le lens enegrigihenserte oui ee

A EE EEE

| | | en À Date. Domieile. | Nature de la dette. Montant. | | | ,

tif C8,

Province DU CANADA, Distriet, (ou comté)

Je, À. B., le failli ci-dessus nommé, étant

dûment assermenté, dépose et dit :

1. Qu’au meilleur de ma connnaissance et croyance, et d’après mes livres, le bilan cidessus contient une liste exacte de mes dettes, selon sa teneur et que chacune de ces dettes y est correctement classifiée.

2, Que toutes les dettes ci-dessus mentionnées sont honnêtement dues par moi, et qu’aucune d’elles n'a été créée ni augmentée dans

ET ue

l’intention de donner aux créanciers quelque avantage, soit en votant aux assemblées des créanciers ou en étant colloqué sur mes biens. Et j'ai signé.

Assermenté devant moi à

ce jour d 186

De mere