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qu'il y à une induration sous-jacente et de l’adénopathie sous-

maxillaire, nous aurons d'assez nombreux points de ressem-

blance avec lamygdalite ulcéreuse aigüe.

Récemment, M. le professeur Fournier (1) dans une lecon.

sur le diagnostic différentiel du chancre amygdalien, disait :

« Enfin je signalerai, comme susceptible de simuler le chancre de Pamygdale, une affection encore peu connue et non classique appelée quant à présent, faute d’une appellation meilleure, amygdalite lacunaire, laquelle consiste en ulcérations, d’origine indéterminée qui se produisent

. Sur les amygdales. Quand ces ulcérations sont remarquablement profondes, elles simulent les gommes; si elles sont moins profondes, elles peuvent prendre absolument l’aspect du chancre ».

Plus récemment encore, M. Mendel (2) faisant, au mois de mai dernier, une communication à propos de l'ulcération qui fait l’objet de cette étude, lui donne le nom d’amygdalite ulcéreuse chancriforme.

Il est, dit-il, une lésion pouvant reproduire tous les caractères du chancre amygdalien : |

« Même ulcération plus ou moins creuse, même contour ovalaire ou circulaire, même induration des bords, le plus souvent même unilatéralité.

Mais, a-t-il soin d’ajouter, le diagnostic est cependant possible, grâce à deux signes. On sait que le chancre syphilitique s’accompagne toujours d’adénopathie volumineuse qui peut dépasser le volume d’un œuf de pigeon. Dans l’amygdalite chancriforme, l’adénopathie existe, mais à son minimum : on doit la rechercher; à la palpation on constate l’existence de deux ou trois glandes peu développées et roulant sous le doigt.

Autres éléments de diagnostic important : l’évolution. Si le chancre met six semaines à évoluer, l’amygdalite chancriforme n’a qu’une durée minime, une semaine en moyenne. Si donc le diagnostic était douteux au début, avec une courte temporisation, on pourrait décider sûrement ».

Ajoutons que l'examen local lui-même peut suffir pour trancher le diagnostic : En effet, nous avons insisté dans le,

(1) Bulletin médical, 3 février 189$.

(2) Menpez. — Amygdalite ulcéreuse chancriforme. — Communication a laSociété d’Otologie et de Laryngolcgie, (mai 1895).

tableau clinique que nous avons tracé de l’amygdalite ulcéreuse sur les caractères de l’induration, et nous avons fait . remarquer que cette induration atteignait les bords seuls, mais ne s’étendait pas au-dessous de l’ulcération, ce qui à touj ours lieu pour le chancre. De plus elle est dans ce dernier cas plus dure, plus ligneuse que dans le premier et on peut s’en rendre compte en palpant l'angle de la machoire avec une

main et portant sur la face interne de l’amygdale, l’index de.

- l'autre main. Enfin, disons avec M. Moure que :

dalien est rouge et tuméfié, le voile du palais, le pilier antérieur, parti-:

cipent très souvent au processus infectieux. La voix est empatée, les ganglions engorgés, avec toutes les apparences qui les caractérisent dans ces cas... Il suffit d’avoir vu un chancre pour ne jamais songer à le confondre avec aucune autre altération de cette région; sans parler de l’évolution ultérieure des accidents syphilitiques ».

- Nous n’insisterons pas ici sur les plaques muqueuses, qui sont facilement reconnaissables, vu leur superficialité, leur étendue, leur teinte rouge et leur aspect opalin, la saillie qu’elles forment, leur ténacité, et enfin vu la coexistence d’éruptions cutanés et les antécédents du chancre de la syphilis.

Signalons en passant l’observation unique de Thouroschewsky (1) d’un cas de chancre mou de l’amygdale. Cette lésion qui n’a pas été signalée depuis et dont l'existence est pour le moins problématique, ne doit pas nous arrêter.

Nous arrivons enfin aux gommes ulcérées qui sont peut-être de toutes les affections amygdaliennes, celles qui pourraient avoir le plus de ressemblance avec la lésion qui nous occupe.

« La gomme ulcérée se présente, en effet, sous la forme d’une perte de substance déchiquetée avec enduit jaunâtre bourbillonneux, laissant audessous de lui une surface sanieuse, rougeâtre et fongueuse; mais la

(11 TouroscHswsky. — Wiern. méd. Presse, n° 34,:1884.

caractéristique de l’ulcère gommeux est de ne pas se cantonner au centre du tissu amygdalien, mais bien au contraire de débuter en général sur les bords, de telle sorte qu'il envahit très rapidement soit les piliers, le voile, le pharynx ou la base de la langue, pour de là s’étendre en largeur et en profondeur. -La syphilis tertiaire de l’arrière-gorge abandonnée à ellemême, produit ainsi de vastes délabrements qui laissent, aprés eux, les synéchies cicatricielles qu’on connait bien. Les bords de l’ulcère syphilitique sont toujours plus ou moins rouges, enflammés et infiltrés, ce qui wexiste jamais, dans les formes ulcéreuses simples » (1).

Comme il est facile de le comprendre, ces ulcères perforants .

se produisent quand la gomme se ramollit. Non-seulement ils

s'étendent en surface, mais aussi en profondeur et leur action destructive peut atteindre rapidement les parties sous-j acentes. Morell-Mackenzie relate un cas d’ulcération de l'artère vertébrale.

Les signes locaux qui précèdent peuvent donc servir à établir le diagnostic, mais on peut y ajouter : la marche dé la maladie qui, lorsqu'il s’agit d’une gomme, est beaucoup plus lente; l’âge des patients : l’ulcère gommenx est fréquent au-

dessus de trente ans; celui de l’amygdalite lacunaire est plus

fréquent de dix-huit à vingt-cinq ans.

Le début est aussi un bon signe de diagnostic; en effet, la somme, avant de s’ulcérer, a constitué une petite tumeur dans laquelle, au bout de quelque temps, il a été facile de percevoir un certain degré de fluctuation. À mesure de son accroissement, la muqueuse qui la recouvre s’est injectée et a pris une teinte rouge violacée. Autant de signes qui n'existent pas dans lamygdalite lacunaire.

Lorsqu'une ulcération suspecte persiste obstinément pendant quatre ou cinq semaines, malgré les remèdes internes et les applications locales, tels que nitrate d'argent, nitrate de mercure, etc., on peut affirmer avec certitude l’origine spécifique de la maladie (MoreLL-MACKENZIE). |

(1) Moure.

Ulcérations tuberculeuses.

Forme aigüe. — Les ulcérations aigües sont très rares, parce qu’en général elles n’ont pas le temps de se produire et le malade est emporté par la tuberculisation générale.

Cependant, elles peuvent exister concurremment avec les lésions pulmonaires. Ce sont alors des érosions qui d’abord superficielles s’élargissent et se creusent et viennent se mettre en continuité avec des ulcérations voisines. Il en résulte une perte de substance irrégulière serpigineuse et son envahissement progressif et rapide n’épargne pas les régions voisines de l’amygdale. Cette extension se fait par fonte des follicules tuberculeux, du semis jaunâtre entourant les ulcérations premiéres. Bientôt la muqueuse est en grande partie détruite et remplacée par une surface tomenteuse et pultacée ; la luette, les piliers sont déformés, les amygdales ravagées et détruites. Douleurs de gorge, dysphagie, salivation, engorgement et suppuration des ganglions, tous ces symptômes locaux atteignent leur maximum, concurremment avec les lésions pulmonaires, qui emportent le malade en moins de quatre mois. Inutile d’insister sur le diagnostic avec les ulcérations simples.

Forme chronique. — Klle se traduit par des symptômes beaucoup moins manifestes. Elle s'annonce par une légère douleur localisée en un point de l’ithme du gosier, sur une amygdale. Là se montre une plaque chagrinée, légèrement saillante, dont la surface ne tarde pas à subir une érosion superficielle, premier stade de l’ulcération chronique. Bientôt cette ulcération se creuse ; sa surface, inégale et anfractueuse, présente un piqueté rouge et gris ; en certains points, elle peut devenir végétante et se couvre d’excroissances papilliformes

analogues à de gros bourgeons charnus. Pendant un temps variable, plusieurs mois, les ulcérations font peu de progrès, les phénomènes fonctionnels restent peu accusés. Puis sous l'influence d’une poussée granuleuse dans les poumons, les

lésions passent à l'état aigü. Elles se généralisent; des

poussées de granulations disséminées se font à la périphérie des ulcérations et l'aspect géneral rappelle alors celui de la forme aigüe.

Ordinairement le pharynx et surtout le larynx sont atteints concurremment ou bien leurs lésions devancent celles de lamygdale et masquent alors ces dernières.

La durée est de six à huit mois et même un an, et la mort est due plutôt aux lésions pulmonaires et laryngées qu’à l’angine tuberculeuse.

Tels sont l'aspect et les symptômes du lupus amygdalien. Nous voyons que le seul examen de l’ulcération peut suffire pour poser le diagnostic. En effet :

« Outre que le lupus ne se cantonne pas à un point précis du tissu amygdalien, que les bords sont toujours plus ou moins rouges et infiltrés, les contours de la perte de substance sont moins néts, cette dernière est recouverte de bourgeons rosés qui se perdent peu à peu sur les bords. La marche est lente, insidieuse, et se fait par poussées successives. Enfin, le lupus primitif et isolé de l’amygdale est assez rare, si on s’en rapporte aux quelques faits publiés dans la science (1) ».

Nous sommes heureux d’en relater un nouveau cas qui fait l’objet d’une de nos observations. Nous y avons décrit l’ulcération avec tous ses caractères et on peut se rendre compte, que, arrivée en pleine évolution, il est impossible, par le seul examen de la gorge, de la confondre avec d’autres lésions et surtout avec l’ulcération, lacunaire qui est circulaire, bien délimitée, à évolution rapide. Nous trouvons d’autres éléments de

(1) Moure.

différenciation dans l'état général du sujet, et surtout dans l'intégrité des autres organes, du pharynx et du larynx en particulier. Dans notre observation, l’altération lupique avant d'atteindre Pamygdale et de s'y localiser, s'était antérieurement manifestée sur la muqueuse pituitaire et dans l'oreille moyenne. Néanmoins le diagnostic d’ulcération lupique n’a été porté avec assurance qu'après l'examen histologique d’un des bords de Pulcération et nous nous permettons de reproduire le résultat de cet examen qui a étè pratiqué au laboratoire d'anatomie pathologique, par M. Brindel :

« Après fixation immédiate dans l'alcool sublimé, coloration en masse au picro-carmin et inclusion dans la paraffine, on constata qu’on se trouvait en présence d’un tissu inflammatoire, caractérisé par la disparition des follicules de lamygdale, par une infiltration assez considérable de cellules rondes vivement colorées. L’épithélium est très épaissi dans les points non ulcérés ; L’inflammation se traduit encore par une dilatation vasculaire des plus manifestes, un épaississement de la paroi des vaisseaux laquelle à subi une infiltration considérable de cellules lymphatiques.

On aperçoit aussi, en plusieurs points de la préparation un assez grand nombre de cellules géantes dont les noyaux sont très vivement colorés et entourés de cellules embryonnaires. Enfin, il faut noter la présence de petites masses caséeuses, reconnaissables à leur coloration rosée uniforme et à l’absence de noyaux. Il s’agit évidemment de cellules dégénérées, caséifiées.

Si on s'éloigne des bords de l’ulcération, le tissu amygdalien reprend peu à peu ses caractères normaux, bien qu'il existe encore des cellules géantes en quelques endroits ».

Ulcérations à fausses membranes.

Nous en arrivons maintenant à l’ulcération herpétique qui est petite, arrondie, s'élargit par suite de la confluence des vésicules. Elle est accompagnée de tous les signes de l’angine herpétique (début brusque, fièvre intense, symptômes d’angine très accentués, etc.), céphalalgie presque aussi intense que dans

, fs 39 £ la méningite (Lasègne), troubles gastro-intestinaux, engorgements ganglionnaires, etc.

En outre de lulcération, on constate, comme symptômes locaux : une muqueuse pharyngienne enflammée,des amygdales bosselées et tuméfiées (Dieulafoy), et l'existence à côté de l’ulcération ou sur les régions voisines de vésicules ayant la dimension d'une tête d’épingle et non encore ulcérées. La muqueuse enflammée peut aussi fournir des exsudats semblables à ceux qui ont été fournis par la surfhce ulcérée (Trousseau).

Notons en plus que les récidives de l’angine herpétique sont fréquentes et que l’éruption de la gorge s'accompagne souvent d'éruption de vésicules semblables aux narines, aux lèvres, à la vulve, au prépuce, voire même au larynx (croup herpétique).

Tel est l'ensemble des symptômes qui nous permet de différencier nettement l’ulcération herpétique, de l’ulcération lacunaire aigüe et qui nous autorise à rejeter l'hypothèse émise par M. Mendel, sur la nature de cette derniére lésion.

Il tendrait en effet volontiers à faire rentrer cette lésion dans le cadre de la diathèse herpétique : « je me suis demandé si l'amygdalite en, question ne représentait pas une forme particulière d’herpès dont Ja période vésiculeuse avait passé inaperçue ». (1)

Mais les symptômes généraux et tout ce complexus symplomatique connu sous le nom de fièvre herpétique ne peuvent

pas, eux, passer inaperçus et notre tableau clinique n'enaccuse

pas trace dans lamygdalite lacunaire.

Assurément ces symptômes généraux sont légers dans l’herpès labial, facial ou préputial, mais ils ne revétent jamais cette bénignité dans l'herpés pharyngé et amygdalien. Et puis l'aspect seul-de l’ulcération peut, à notre sens, permettre de

(1) MeNDez, — cAmygdalite ulcéreuse chancriforme. — Communication à la Société Française d’Otologie et de Laryngologie (Mai 1895).

Mn diagnostiquer la lésion. L'ulcération herpétique n’est pas, comme l'autre, vaste et à bords nettement taillés à pic; cest une simple dépression cupuliforme environnée d’une muqueuse turgescente, une érosion punctiforme que ce boursouflement de la muqueuse environnante pourrait en effet, au premier abord, faire prendre pour une ulcération profonde.

Parmi les autres ulcérations à fausses membranes, celles qui succèdent à la rupture des vésicules aphteuses sont arrondies, cupuliformes, à fond blanchâtre, recouvert d'un exsudat très adhérent, à bords plats ou légèrement relevés. Elles sont très douloureuses et la dysphagie est excessive. Le meilleur signe diagnostique est que les vésicules ne se développent jamais exclusivement sur l’amygdale et qu’elles sont surtout nombreuses dans la bouche.

Les ulcérations superficielles produites par l'enlèvement des plaques laiteuses du muguet ne doivent pas non plus nous arrêter.

Celles de langine ulcéro-membraneuse sont superficielles, grisâtres, difficiles à déterger, très irrégulières, sans perte de substance appréciable et saignent facilement. On constate dans la bouche l'existence de dépôts pseudo-membraneux, jaunâtres et peu étendus.

Ulcérations des Fièvres éruptives.

Les fièvres éruptives, la variole et la scarlatine entr’autres peuvent donner lieu à des ulcérations de l’amygdale qui ont, elles aussi quelques points de communs avec l'affection dont nous nous occupons.

Les ulcérations de la variole sont consécutives à la rupture d’une pustule. Elles sont petites, circulaires, peu profondes, à bords nets et bien taillés. Le principal moyen de diagnostic

AU consistera dans la coexistence des autres symptômes de la fièvre éruptive (éruptions cutanées, état général)

Dans la scarlatine, les ulcérations sont recouvertes d’un enduit blanchâtre adhérent, résistant qui n’a rien de commun avec la sécrétion pultacée de lamygdalite lacunaire. Du reste, le diagnostic sera vite tranché si nous ajoutons que lulcération gagne avec rapidité les piliers, la luette, etc. Si on enlève les fausses membranes, elles résistent et il se produit à la surface qu’elles recouvrent, une petite hémorrhagie. Enfin, là comme plus haut nous aurons de la fièvre, une angine à fausses membranes, et l'apparition rapide de l’exanthème cutané.

D'autres ulcérations microbiennes sur lesquelles Cornil (1) a appelé l'attention se produisent dans certains états généraux graves, lendocardite infectieuse, la gangrène du poumon, dans lesquels cas il sera facile de reconnaitre que l’ulcération est évidemment secondaire et dù à un état infectieux général.

La fièvre typhoïde est assez souvent aussi la cause d’ulcérations qui sont superficielles et ressemblent à de grands aphtes. Arrivant au début et presque comme symptôme prémonitoire de cette grande pyrexie, le diagnostic en est alors assez difficile; mais l’évolution naturelle de la fièvre, ne tardera pas à trancher le diagnostic; du reste, ces ulcérations surviennent le plus souvent dans le cours de la maladie.

Il nous faut signaler maintenant une altération des amygdales qui offre une certaine analogie avec celle que Pon observe au début, pendant le cours, ou à la convalescence des fièvres éruptives, et qui est décrite par Morell-Mackenzie sous le nom d’ulcération de la gorge. I appelle ainsi, une ulcération superficielle, due à une scepticémie de peu d'intensité et se rencontrant chez des personnes affaiblies et exposées à l'action des

poisons septiques.

(1) Corxi. — Connaissances médicales. — No 18, 188$.

un,

Les étudiants qui suivent assidèment la pratique hospitalière et qui consacrent une grande partie de leur temps aux exercices de dissection sont, ajoute cet auteur, particulièrement sujets à cette forme d'infection à laquelle les Allemands ont’ donné le nom d’angina nosocomi. Jusque là tout pourrait faire penser à l’amygdalite lacunaire surtout l'existence de cette lésion chez les étudiants en médecine, car sur les seize observations que nous avons pu réunir, cinq des malades qui en ont été le sujet, sont des étudiants en médecine; mais la divergence s'établit quand l’auteur décrit les symptômes de l’ulcération de la gorge: |

Il parle, en effet, de faiblesse du pouls, d’abaissement assez considérable de la température, de douleurs lancinantes dans les jambes et fréquemment dans la tête, autant de symptômes qui s'éloignent de ceux de l'affection qui nous occupe. Il fait de cette maladie une forme d’inflammation lente, dans laquelle la constitution du sang serait altérée. La nutrition de lamygdale se faisant mal, il en résulterait une perte de substance plus ou moins considérable. Nous avons vu que ce n’est pas du tout le mode pathogénétique de l’amygdalite lacunaire ulcéreuse.

Nous ne parlerons que pour mémoire de l’ulcération maligne qui est accompagnée d’un néoplasme, sur lequel elle repose; elle est anfractueuse, bourgeonnante, saigne au moindre attouchement et de la surface se détachent des lambeaux; elle s'étend comme le néoplasme, ses bords sont indurès. Elle est accompagnée d’adénite (ganglions indurés, volumineux, douloureux, pouvant aboutir à la suppuration). Sa marche est lente et progressive. Il y a de bonne heure du retentissement sur l’état général.

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