OBSERVATION

Nous exposerons plus loin les caractères cliniques que présentait, avant l’opération, la tumeur que nous avons observée; les lésions anatomiques, constatées soit à l’oeil nu, soit à l’aide du microscope, nous occuperont seules en ce moment (I).

La tumeur, du volume d’une grosse amande verte, mesurant environ 5 centimètres de long sur 4 de large, située à la partie antérieure de l’avant-bras, dans le tissu cellulaire sous-cutané, ne se confondait en aucun point avec la peau qui la recouvrait ; elle ne se continuait pas davantage avec les parties profondes, et laissait complètement intacte l’aponévrose antérieure de l’avant-bras. Elle fut enlevée sans trop de difficulté au moyen de quelques coups de bistouri, sans cependant se laisser énucléer à la manière d’un lipome : on reconnut, en effet, qu’elle n’était. entourée que d’une line couche de tissu cellulaire lâche, se continuant sans doute d’une façon insensible avec le

tissu cellulo-adipeux environnant, et ne constituant nulle part une capsule d’enveloppe véritable. La tumeur n’en formait pas moins une masse bien limitée, absolument distincte sur toutes ses faces des

(I) Cette étude a été faite au laboratoire d’histologie du Collège de France. Nous prions M. le Dr Ranvier d’accepter tous nos remerciements pour ses savantes indications, qui seules pouvaient donner quelque valeur à nos recherches.

tissus qui f environnaient. Elle ne parut en particulier présenter avec les veines sous-cutanées aucun rapport anatomique évident ; l’écoulement sanguin qui suivit l’opération fut à peu près nul; aucune ligature ne fut posée.

Un fait, cependant, aurait pu faire supposer que l'on se trouvait en présence d’une production de nature vasculaire : on fut frappé, en effet, pendant l’opération, de la couleur rouge -noirâtre de la tumeur; et, aussitôt apres l’ablation, de la diminution sensible de son volume et de la moindre intensité de sa coloration.

Cette circonstance, au reste, était la seule qui parlât en faveur d’une pareille hypothèse; par tous ses autres caractères, en effet, la tumeur différait au simple aspect des divers types connus de tumeurs érectiles. C’était une masse compacte , à surface marbrée de teintes diverses, variant du blanc gris, jaunâtre par places, au rouge plus ou moins foncé; elle rappelait, par sa coloration, celle de certains thymus, ou, suivant l'expression de M. Trélat, celle d’un foie de veau depuis longtemps exposé à l’étal. Sa consistance était ferme, résistante, élastique; elle ne se laissait, à la façon d’une tumeur fibreuse, que difficilement entamer par le couteau. A la coupe, on y découvrait en grand nombre de petites taches d’un rouge noirâtre, d’où s'écoulait en suintant une quantité notable de sang; nulle part, cependant, ni cavités sanguines appréciables, ni oriücos do vaisseaux béants. En examinant de plus près la surface, de la tumeur, on reconnaissait nettement qu'elle étjiit mamelonnée; en certains points même on distinguait

de petits lobules gros comme une tète d’épingle, dont quelques-uns avaient un aspect tout a fait graisseux; d’autres, plus volumineux, de couleur rougeâtre, offraient la consistance du tissu fibreux.

En somme, cette tumeur présentait à l’œil nu un ensemble de caractères tenant à la fois du lipome, du fibrome et de l’angiome, mais dont aucun n’était assez accentué pour qu’il fût possible de la ranger dans l’une ou l’autre de ces variétés. L’examen microscopique devenait nécessaire pour en préciser la nature.

Cet examen a été fait sur des fragments durcis au moyen du procédé recommandé par M. Ranvier pour l’étude des tumeurs en général : liquide de Millier (vingt-quatre heures), solution concentrée de gomme (quarante-huit heures), alcool à 36° ou 4-0° (vingt-quatre à quarante-huit heures). Les coupes minces, faites après emploi de cette méthode, doivent séjourner dans l’eau pendant vingt-quatre à quarante-huit heures , pour les débarrasser de la gomme solidifiée dont elles sont imprégnées; elles sont ensuite colorées au picro-carminate d’ammoniaque, et examinées, soit dans la glycérine, soit dans le baume du Canada. Nous avons eu de plus, à notre disposition, des préparations faites par M. Ranvier, vingt-quatre heures après l’opération, sur une portion de la tumeur, mise immédiatement en contact avec l’alcool absolu. Cette dernière méthode ne devrait jamais être négligée pour l’étude .des angiomes, et pour celle des tumeurs vasculaires en général; l’alcool coagulant aussitôt le sang dans les vaisseaux, avant qu’ils se soient vidés de leur con-

tenu, donne comme une injection naturelle de la tumeur qui en facilite beaucoup l'examen.

L’étude comparative des préparations faites après l’emploi de ce procédé, et de celles obtenues par les méthodes ordinaires, donne d’excellents résultats. Dans le cas actuel cependant, soit par l’effet d’un heureux hasard, soit plutôt à cause de la texture particulière de la tumeur, les fragments que nous avons examinés après durcissement par la gomme et l’alcool, avaient, pour la plupart, conservé le sang qui les imbibait: sur les coupes, au premier coup d’œil, à. la seule inspection de leur contenu, il était facile de reconnaître les nombreux vaisseaux qui les parcouraient.

L’examen d’un grand nombre de préparations nous permit de voir que trois éléments principaux entraient pour une part inégale dans la constitution du tissu morbide : des vaisseaux à divers degrés de dilatation ; des cellules adipeuses, les unes isolées, les autres groupées de manière à former du tissu adipeux; du tissu conjonctif encore jeune en certains points, ailleurs complètement formé.

La présence de la graisse se révélait déjà à la façon dont les coupes minces se comportaient en présence de l’eau : 1a. plupart, comme cela se voit d’ordinaire, flottaient dans le vase où on les déposait; au bout de quelques instants, les unes, après s’être imprégnées de liquide, tombaient au fond du récipient; d’autres, au contraire, demeuraient dans leur position première. On apercevait de plus, à la surface de l’eau de lavage, un assez grand nombre de globules huileux, provenant, comme nous le verrons, des vé-

sicules adipeuses situées dans les parties les plus superficielles* de la coupe, et ouvertes par lo tranchant du rasoir.

Sur les coupes, à un faible grossissement, les cellulos adipeuses apparaissaient (pl. i, fig. 1) tantôt en grand nombre, pressées les unes contre les autres, comme dans le tissu adipeux normal, ou séparées par de faibles intervalles (A); tantôt isolées au milieu d’un tissu fibreux et vasculaire (B) : nulle part de fines granulations graisseuses libres, ou des corps granuleux, comme on en rencontre dans les tissus en dégénérescence graisseuse.

Ces cellules avaient, les unes, l’aspect et le volume des éléments du tissu adipeux normal (pl. i, fig. 2), mesurant de 30 à 75 g., de forme soit à peu près sphérique, s oit irrégulièrement polyédrique; les autres, de dimensions réduites, comme perdues au milieu des faisceaux de tissu conjonctif qui les entourent de toutes parts (pl. i, fig. 3 et 4), varient entre 15 et 30 g. de diamètre ; leur forme plus ou moins irrégulière empêche d’ailleurs de les confondre avec les gouttelettes de graisse libre, tou jours assez nombreuses sur les bords de la coupe. Enfin, toujours aussi, et ce fait est en rapport avec le précédent, des vésicules adipeuses coupées en travers, àmoitié videsde graisse, irrégulièrement découpées, apparaissent en divers points de la préparation.

Les vaisseaux que l’on aperçoit en grand nombre sur toutes les préparations parcourent en tous sens l’épaisseur de la tumeur; ils apparaissent, en effet, tantôt divisés perpendiculairement à leur direction, tantôt selon leur axe, sans que l’une ou

l’autre forme semble jamais en rapport avec le sens suivant lequel la coupe a été pratiquée.

La plupart sont des capillaires, présentant ou une énorme ampliation de leur cavité, ou un épaississement considérable de leurs parois; en certains points, la dilatation est telle que les espaces sanguins que l’on a sous les yeux ne méritent plus le nom de capillaires; par places, enfin, les parois qui limitaient ces cspaces.disparaissent et il 11e reste plus alors que des cavités irrégulières, communiquantentreelles, un véritable tissu caverneux. On ne voit nulle part aucun vaisseau présentant le caractère d’une veine ou d’iine artère.

On peut suivre comme pas à pas tous les degrés de cette ectasie progressive (pl. 1, fig. 2, 3, 4; pl. ji, fig. 1 et 2). Il est remarquable, au reste, que la dilatation de la cavité des vaisseaux et l’épaississement de leurs parois sont toujours en raison inverse l’une de l’autre : les. plus petits ont des parois épaisses et une lumière étroite ; sur les plus gros la cavité devient énorme, tandis que la paroi diminue de plus en plus d’épaisseur.

Lorsque l’on examine, en effet, les points occupés par du tissu adipeux en apparence normal (pl. 1, fig. 1 A et fig. 2), on s’aperçoit bientôt qu’entre les vésicules adipeuses apparaissent de plus en plus nombreux, sous forme de taches arrondies ou ovalaires, des vaisseaux reconnaissables, à un fort grossissement, soit à leur contenu, soit à la disposition de leurs parois. Quelques-uns encore très-petits, ne mesurent les uns que G à 12 u.., les autres, 15 à 20 \j.. ; sur tous la cavité est à peine appréciable : les

parois, au contraire, formées do couchos concentriques, riches en noyaux, se voient de plus on plus distinctes. Plus loin, sur des vaisseaux, plus volumineux encore par augmentation progressive do leurs parois f30 à 60 p..) , la cavité devient visible, mais ne mesure encore que 6 à 9 p.. ; lorsqu’elle est encore remplie de sang, elle semble d'un diamètre plus considérable; mais si l'on parvient à l'examiner à l’état de vacuité complète, elle apparaît à un fort grossissement comme un point clair, limité par un contour festonné ; cet aspect est dû au gonflement de la couche la plus interne de la paroi, dont les cellules font saillie du côté de la cavité.

En poursuivant cet examen (pl. î, tîg. 3), on reconnaît que les couches pariétales, vont encore croissant en nombre sans que la cavité du vaisseau augmente en proportion; le diamètre de celle-ci ne dépasse pas en effet 15 à 20 p.., celui du vaisseau tout entier mesurant de 9 à 12 centièmes de millimètre. On se rend bien compte, au reste, surtoutsur des préparations colorées au carmin et traitées par l’acide acétique, que ces couches épaisses, concentriques à la lumière vasculaire, forment bien la paroi du vaisseau; elles tranchent nettement, par leur coloration plus foncée et par la direction régulière et parallèle des noyaux qu’elles renferment, sur le tissu conjonctif ambiant. On constate en même temps de la façon la plus nette qu’en aucun point ces vaisseaux à parois épaisses n’ont les caractères propres aux artères ou aux veines. Nulle part, même après l’action de l’acide acétique, on ne voit trace de lames élastiques ou mus-

culaires ; partout la même structure simple, cellules allongées, d’apparence fusiforme, à noyau très-apparent, disposées en cercle autour d’une cavité centrale, presque toujours remplie de globules sanguins , les vaisseaux les plus gros ne diffèrent des plus petits que par le plus ou moins grand nombre de couches de cellules qui constituent leurs parois.

Bientôt (pl. i , fig. 3), et par degrés, ces parois diminuent à leur tour d’épaisseur, tandis que la cavité du vaisseau prend des proportions de plus en plus considérables ; sur des points favorables on peut quelquefois suivre les diverses phases de cette transformation ; ailleurs on découvre presque sans transition des vaisseaux dont la cavité atteint 6 à 9 centièmes de millimètre ; leur paroi, par contre, est très-réduite (5 à 6 y.), encore bien visible cependant, et formée de cellules en couches circulaires. Encore un peu, et elle disparaîtra pour ainsi dire complètement (pl. i, fig. 4, et pl. u, fig. l),ounesera plus marquée du moins que par une couche mince, qui suit les contours du vaisseau, distincte cependant du tissu fibreux ambiant, et par les noyaux nombreux et régulièrement disposés qu’elle renferme, et parfois par un léger sillon qui la sépare des parties voisines : cette dernière apparence est due à une sorte de coarctation du vaisseau tout entier, sous l'influence du liquide durcissant (alcool); il est en partie revenu sur lui -même, sans que les tissus environnants l’aient suivi dans ce mouvement de retrait. La cavité a acquis, au contraire, des proportions colossales, et l’on en voit dont le diamètre atteint 13, 15, 20 centièmes

de millimètre. La forme régulière, ovale ou arrondie, de ces énormes vaisseaux, leur délimitation exacte, les parois évidentes qui les circonscrivent, les séparent nettement des espaces sanguins irréguliers, comme creusés dans le tissu fibreux, et communiquant entre eux, qui caractérisent les angiomes caverneux. Dans le cas actuel, au reste, on pouvait également observer cette dernière disposition (pb ir, fig. 2) : arrivées à ce degré de dilatation, souvent même avant d’avoir atteint ce terme, les cavités vasculaires affectaient une forme irrégulièrement découpée ; et dans les points où elles parvenaient au contact, elles entraient évidemment en communication les unes avec les autres, de façon à former un véritable tissu caverneux. Nous reviendrons plus loin sur certains détails que révélait l’étude des coupes faites à ce niveau.

Nous avons dit, enfin, que du tissu conjonctif se rencontrait sous diverses formes, soit à la périphérie, soit dans l’épaisseur de la tumeur. A la périphérie, c'était un tissu cellulaire lâche, n’ayant en aucun point la texture fibreuse d’une membrane d’enveloppe. Dans l’épaisseur de la tumeur, le tissu conjonctif, soit à l’état de minces fibrilles, se réduisant parfois à de simples cellules fusiformes juxtaposées, soit avec les caractères d’un tissu fibreux serré, occupait en général les intervalles que laissaient entre eux les vaisseaux dilatés ou épaissis.

L’épaisseur et la densité de ces couches intermédiaires suivaient une progression analogue à celle que nous avons décrite pour les vaisseaux {mêmes fif/.). Dans les points riches en tissu- adipeux, où les vais-

soaux commençaient à se montrer au milieu des cellules adipeuses, le tissu conjonctif apparaissait également, tantôt sous forme de fines travées, qui contribuaient, pour leur part, à écarter les unes des autres les vésicules adipeuses, tantôt en minces faisceaux qui entouraient d’une façon assez régulière les vaisseaux épaissis. Cette disposition allait s’accentuant à mesure que l’altération vasculaire prenait de plus grandes proportions ; autour de chaque vaisseau se groupaient des faisceaux de tissu conjonctif de plus en plus serrés, qui, convergeant comme vers un centre commun, constituaient autant de petits systèmes indépendants, s’unissant insensiblement sur leurs bords avec les systèmes voisins. Dans les régions, enfin, où apparaissaient les vastes dilatations vasculaires que nous avons décrites, un véritable tissu fibreux à faisceaux pressés, formait comme la . charpente résistante de la tumeur. Son abondance variait : réduit à de minces travées, dans les points où la tumeur prenait un aspect caverneux; il se montrait ailleurs accumulé en masses compactes, paraissant meme, par places, former l’élément dominant de la tumeur.

Après cotte analyse, un peu minutieuse peut-être, mais que nous nous sommes efforcé de faire exacte, il nous sera facile de donner en quelques mots idée de la texture générale de la. tumeur, de l’agencement réciproque des diverses altérations que nous avons décrites, et de leur mode do développement.

Lorsque l’on examinait, à ce point de vue, en les comparant entre elles, une série de coupes, on était tout d’abord frappé des images diverses qui, parfois

sur uno même préparation (pl. i, fig. I), apparaissaient au regard : ici l’abondance du tissu graisseux faisait songer à une tumeur adipeuse, devenue le siège d’une abondante vascularisation; là c’était un tissu fibreux compact, qui semblait creusé de nombreuses cavités vasculaires ; ailleurs, le tissu fibreux, les vaisseaux dilatés et les cellules adipeuses semblaient prendre part à la fois à la constitution du tissu morbide; ces dernières cependant en nombre de moins en moins considérable, et de plus en plus isolées les unes des autres.

Ces diverses formes d’une môme lésion, bien que souvent trcs-rapprochces, ne se confondaient jamais complètement; presque toujours on pouvait distinguer entre elles une ligne de démarcation plus ou moins nette; dans les préparations où elles se trouvaient réunies, chacune paraissait indépendante de l’autre. Ce caractère était surtout évident dans les points où le tissu adipeux était encore reconnaissable; il se présentait sous forme d’un véritable lobule, de forme nettement arrondie, entouré à sa périphérie par des faisceaux de tissu conjonctif transparent (pl. i, fig. 1). Cette disposition lobulée frappait moins l’attention, au premier abord, dans les parties complètement envahies par la formatior fibreuse et vasculaire ; cependant la forme plus on moins arrondie de ces masses fibro-vasculaires. l’agencement des vaisseaux a leur intérieur, qui paraissaient quelquefois comme rayonner d’un centre commun, la direction générale des faisceaux de tissu conjonctif qui les constituaient, permettaient le plus souvent de reconnaître, dans une masse qui parais-

sait unique, les amas distincts qui avaient concouru a sa formation. Par places, d'ailleurs, le lobule übrcux n’était pas moins net que le lobule adipeux.

De cet examen d’ensemble résultait également la conviction, fortifiée d’ailleurs par l’étude détaillée que nous avons faite plus haut des divers éléments de la tumeur, que le point de départ du mal était dans le tissu adipeux; là se trouvaient à la fois, au milieu de vésicules adipeuses simplement écartées les unes des autres, des capillaires à parois de plus en plus épaisses, et du tissu conjonctif encore jeune; ailleurs, et par gradation insensible, des vaisseaux augmentant insensiblement de volume, un tissu conjonctif intermédiaire de plus en plus serré, des vésicules adipeuses déplus en plus clair-semées et finissant par disparaître tout à fait.

L’altération ne paraissait pas au reste s’être faite du même coup et avec la même rapidité sur tous les points delà tumeur; il semblait qu’elle avait gagné peu à peu les uns après les autres chacun des lobules qui concourent à la formation du tissu adipeux normal; les atteignant d’une façon inégale, de sorte que les uns paraissaient à peu près intacts, tandis que d’autres, souvent très-voisins, étaient déjà en transformation avancée. On s’expliquait ainsi et la diversité d’aspect que nous avons signalée plus haut, et la disposition lobulée de la tumeur constatée sur le vivant, non moins évidente à l’examen microscopique.

De la description qui précède, confirmée ou complétée à l’aide des indications puisées aux diverses sources que nous avons mentionnées, il résulte que les angiomes simples sous-cutanés offrent des caractères anatomiques assez tranchés, que nous résumerons brièvement. Nous joindrons a cet exposé quelques considérations sur le développement de ces tumeurs , et sur les modifications qu’elles peuvent subir.