MODIFICATIONS ULTERIEURES

Ncus discuterons plus loin, quand nous étudierons la marche des angiomes simples sous-cutanés, le mode d’extension de ces tumeurs, leur accroissement progressif, soit en surface, soit en profondeur. Nous ne voulons signaler ici que les modifications qu’elles peuvent subir dans leur structure, alors qu’elles sont encore sous-cutanées.

Ces modifications, si on en juge par l’histoire des angiomes en général, pourraient être nombreuses; mais ce n’est pas le lieu d’y insister ici, nous n’aurions à faire à ce sujet que des hypothèses dont nous ne pourrions contrôler la vérité.

Deux faits cependant ont attiré notre attention dans l’étude de nos préparations, et nous n’avons pas voulu les passer sous silence : l’un se rapporte au passage de l’angiome simple à l’état caverneux;

(I; Cornil cl Ranvirr. Ouv. cité, partie, p. 547,î>77 (anévrysmes, varices.)

l’autre à la formation du tissu fibreux dans l'épaisseur de la tumeur et au rôle qu il joue dans 1 évolution des angiomes.

Nous aurons, à ce double point de vue, à rapprocher les uns des autres trois types différents d angiomes, dont nous avons eu récemment occasion de faire l'étude. L’un est l’angiome simple sous-cutané, dont nous avons donné plus haut la description, à l’exception de quelques détails que nous avons réservés. Les deux autres étaient des angiomes caverneux sous-cutanés, différant entre eux par certains caractères, qu’il nous faut rapidement indiquer.

L’un de ces faits, également recueilli dans le service de M. le professeur Trélat, au mois de janvier de cette année (1873), et mis obligeamment à notre disposition par notre collègue et ami M. Chevalet, répondait entièrement à la description classique de l’angiome caverneux arrivé à l’état de complet développement. La tumeur, aussitôt après l’opération, s’était complètement débarrassée du sang qu’elle contenait, et était réduite au moins à la moitié de son volume primitif. C’était une masse spongieuse, irrégulièrement cloisonnée, véritable tissu réticulé, dont les fibres entre-croisées limitaient des ouvertures visibles à l’œil nu. Lorsque avec une pince on saisissait une de ces cloisons, on attirait en même temps à soi tout le système des cloisons voisines, de même que lorsqu’on soulève une des mailles d’un filet en désordre on entraîne du même coup l’ensemble des mailles environnantes. Par suite de cet extrême enchevêtrement des cloisons, la dissociation de ce tissu, procédé qui, pour l’étude histolo-

gique, dormait do meilleurs résultats que les coupes, ne se pratiquait pas sans peine. 11 était cependant facile de reconnaître que la disposition, que Ton avait constatée à l’œil nu, se retrouvait à l’examen microscopique. La tumeur ne présentait nulle part trace de vaisseaux sanguins, à cavité limitée; elle était uniquement constituée par des faisceaux d’apparence fibreuse entre-croisés en sens divers, limitant des espaces ovales ou arrondis, en communication les uns avec les autres ; formant, en un mot, un système alvéolaire tout à fait comparable à celui du carcinome. Ces faisceaux étaient d’une épaisseur variable (6 à 29 cent, de millim.), mais sensiblement égale pour chacun d’eux dans toute l’étendue de son parcours; ils aboutissaient par places à un nodule relativement volumineux, d’où ils semblaient rayonner en tous sens. A un plus fort grossissement, il fut possible d’apercevoir à leur surface des cellules plates analogues à celles qui tapissent la face interne des vaisseaux sanguins, et de reconnaître qu’ils étaient constitués par un tissu conjonctif serré, contenant des éléments musculaires lisses en nombre relativement considérable.

Nous regrettons que le défaut d’espace ne nous ait pas permis de faire reproduire sur une de nos planches la disposition que nous venons de décrire. On pourra, si l’on veut en avoir une assez juste idée, se reporter à la lig. 87 du Manuel d' Histologie pathologique de MM. Cornil et Ranvier, montrant le stroma d’un carcinome dont on a chassé les cellules à l’aide du pinceau; ou mieux encore à la tig. 6i, c. du Trait de Pathologie chirurgicale de Pitha et Billrot'h

(2e volume , l.-o partie, p. 258), qui représente la coupe d’un angiome caverneux, en apparence tout à fait semblable à celui que nous avons observé.

Le second des faits, dont nous avons parlé plus haut, appartient à M. le Dr Duplay ; nous en avons déjà fait mention dans les premières pages de ce travail (p. 6), et nous y reviendrons encore une fois à propos du diagnostic des angiomes simples souscutanés (p. 68). L’aspect de la tumeur à l’œil nu et au microscope était tout autre que dans le cas précédent. A l’œil nu, elle se présentait sous forme d’une masse ferme et compacte, au centre de laquelle seulement on distinguait des orifices vasculaires nombreux, rapprochés les uns des autres, reconnaissables au sang qui s’en échappait; à la périphérie on apercevait, sur une zone large de quelques millimètres, un tissu fibreux serré, formant comme une coque autour de la partie centrale, dont elle n’était cependant séparée par aucune limite tranchée. En ce point le microscope seul permettait de découvrir des cavités sanguines; elles semblaient d’ailleurs comme revenues sur elles-mêmes, et en partie obstruées par l’énorme développement du tissu fibreux. Les coupes minces pratiquées au centre de la tumeur montraient que dans ce cas aussi il s’agissait d’un angiome caverneux (pi. n, fig. 3) : elle était en effet constituée par une multitude d’espaces irréguliers , dont quelques-uns contenaient encore des globules sanguins, limités par un système de travées découpées en tous sens. Mais cellesci se présentaient sous deux formes bien distinctes: les unes (</), épaisses, apparaissaient dans la prépara-

lion, tantôt coupées en travers, tantôt coupées en long ; figurant, dans le premier cas, comme des îlots à contours arrondis; se montrant, dans le second, sous forme de masses oblongues, isolées ou proéminant dans les cavités lacunaires: les autres (<?), d’une finesse extrême, s’étendant, soit comme un chevelu irrégulier, soit comme de minces filaments plusieurs fois bifurques, soit enfin comme un ruban plat et transparent, entre les faisceaux plus épais ; les reliant entre eux, et traversant par conséquent en tous sens les espaces sanguins qu’ils limitaient. Les unes et les autres étaient recouvertes de cellules épithéliales, régulièrement disposées sur les grosses travées, éparses de distance en distance sur les plus fines.

Les coupes donnant des figures analogues à celle que nous venons de décrire étaient très-minces et faites sur des fragments durcis par la gomme et l’alcool, après séjour assez prolongé dans le liquide de Millier. Sur d’autres portions de la même tumeur, qui n’avaient subi que l’action de ce dernier réactif, nous avons pratiqué des coupes plus épaisses, qui nous ont mieux montré les rapports réciproques et la signification anatomique de ces deux systèmes de travées.

Sur ces préparations (pl. n, fig. 4), on apercevait plus nettement la texture alvéolaire ou caverneuse de la tumeur. On y distinguait encore deux variétés différentes de trabécules : les plus volumineuses (r/) , formées d’un tissu fibreux dense, circonscrivant des alvéoles ovales ou allongés; entre elles, des faisceaux plus minces (e), transparents, s’entre-croisant, et for-

niant plusieurs plans superposés ; la plupart do ces derniers ressemblaient à de larges rubans aplatis, percés par places d’ouvertures nettement arrondies ; quelques-uns seulement formaient, comme dans la figure précédente, de fines brides filamenteuses. Toutes ces trabécules, fines et épa>sses, paraissaient se relier insensiblement entre elles; toutes aussi étaient tapissées de cellules épithéliales. Cellesci apparaissaient même sur le contour des petites ouvertures découpées dans les travées les plus minces.

Un coup d’œil jeté sur les deux dernières figures de notre seconde planche (pl. n, fig. 3 et 4), en dira plus et mieux qu’une plus longue description.

Si l’on se reporte maintenant «à la seconde figure de la même planche (pl. n, fig. 2), qui représente un point de l’angiome simple sous-cutané précédemment décrit, où les vaisseaux dilatés, entrant en communication, commencent à se montrer sous forme de simples espaces sanguins, limités par des travées fibreuses, on comprendra la raison qui nous a fait rapprocher ces diverses tumeurs les unes des autres. Sur cette préparation, en effet, où l’angiome simple est en voie de transformation caverneuse, on aperçoit en certains points une disposition qui rap pelle celle de la figure suivante ([il. n, fig. 3). Les travées épaisses (ù), formées évidemment aux dépens du tissu fibreux qui séparait les vaisseaux, sont par places reliées par de minces brides filamenteuses (<?). Ici, encoro, les unes et les autres sont recouvertes

de cellules épithéliales, régulièrement disposées; et Monod. i

ce fait seul prouve que cette apparence déchiquetée n’est pas le résultat d’un accident de préparation. Ces diverses dispositions ne peuvent être vues que sur des coupes, où les cavités de la tumeur sont au moins en partie débarrassées du sang qu’elles contenaient.

Les différents faits que nous venons de constater nous paraissent propres à jeter quelque lumière sur le mode de passage de l’angiome simple à l’état caverneux .

On en peut conclure tout d’abord que le tissu caverneux ne résulte pas, comme on l’a cru longtemps, de la rupture des vaisseaux dilatés, dont le contenu se répandant dans l’épaisseur des tissus ambiants s’y creuserait des voies artificielles.

Les détails qui précèdent paraissent, en effet, démontrer que les espaces caverneux se forment par usure progressive du tissu fibreux interposé entre les vaisseaux; ceux-ci, de plus en plus dilatés, viennent au contact, et la mince barrière qui les sépare finit par disparaître ; mais il semble qu’elle ne tombe pas tout d’une pièce, et les petites travées transparentes que l’on aperçoit encore dans un espace sanguin, résultant de la réunion d’un ou de plusieurs vaisseaux, ne seraient autres que les restes rie ce tissu intermédiaire presque entièrement atrophi é.

Nous avons vu, en effet, ces brides filamenteuses apparaître dans une tumeur en voie de transformation caverneuse (pl. n, fig. 2), et persister en grand nombre dans un angiome caverneux complètement

développé (pl. n, fig. 3); sur ce dernier d’ailleurs, et par un autre procédé de préparation, nous avons pu reconnaître que ces fines travées faisaient bien partie du système alvéolaire de la tumeur (pl. n, fig- 4) . Enfin, peut-être doit-on conclure de notre troisième fait, de celui où cette disposition particulière faisait défaut, que ces tractus délicats peuvent à leur tour disparaître, le tissu caverneux n’étant plus alors constitué que par les travées épaisses circonscrivant des espaces sanguins plus développés.

La théorie d’après laquelle le système caverneux des angiomes résulterait de la dilatation progressive des vaisseaux et de la disparition, par une sorte d’usure, du tissu intermédiaire, n’est, au reste, pas nouvelle. Virchow et d’autres observateurs (1) en ont vérifié la réalité sur les tumeurs caverneuses du foie, où ce processus serait facile à observer. Il nous a paru intéressant de montrer que le même fait se reproduisait sur des angiomes non viscéraux et de suivre les diverses phases du phénomène.

Entre les deux variétés de travées que nous avons décrites, il y a plus d’ailleurs qu’une simple différence d’épaisseur. Les unes, les plus minces, semblent réduites à de simples bandelettes de tissu conjonctif sans structure apparente ; la présence, à leur surface, de cellules épithéliales analogues à celles qui tapissent les travées épaisses, permet seule de leur

(1) Virchow. Virchow’s Arc hiv, t. VI, p. 535, et Tumeurs, édit, allcm.,t.III, p. 394 et suiv.-—V. aussi : Sangalli. Storiaanat. dci tumori, t. II, p. 257, pl. 4, fig. 4. Frerichs. Klinilc der Leberhrankheit ., 1861 , t. II, p. 213, pl. 6, lig. 2. R. Maier. Virchow’s Arohiv, t. VIII, p. 163 (cités par Virchow).

reconnaître une existence anatomique distincte. Les autres, au contraire, sont constituées par un tissu fibreux, riche, surtout sur leurs bords, en éléments cellulaires. Les premières, en effet, sont, dans l'hypothèse que nous avons admise, destinées à disparaître devant les progrès de la dilatation des voies sanguines; les secondes, au contraire, qui parfois s’amincissent de manière à former un tissu caverneux de plus en plus délié, peuvent, en s’épaississant. devenir le point de départ d'une sorte de guérison spontanée des tumeurs caverneuses.

Le tissu fibreux est toujours, en effet, un élément important à considérer dans l’étude de la constitution des angiomes. La formation d’un tissu conjonctif de plus en plus épais accompagne toute télangiectasie et marche de pair avec la dilatation vasculaire, qu’elle suit dans ses progrès. Ce fait était évident sur la tumeur à propos de laquelle nous avons entrepris ce travail.

Ce tissu peut être, dans l’angiome simple, en proportion telle, qu’il communique à la tumeur une consistance véritablement fibreuse ; à ce point de vue encore notre observation était, comme nous l’avons vu, pleinement démonstrative. Plus tard, les parois des vaisseaux dilatés se confondent avec le tissu fibreux environnant; par places, celui-ci disparait lui-même, et il se forme des espaces sanguins limités par des travées fibreuses, dans lesquelles on 11e reconnaît plus de parois vasculaires distinctes. L’altération continuant dans ce sens, les travées peuvent aller s’amincissant de plus en plus ; dans d’autres cas, au contraire, elles s’épaississent, et il

peut se faire ainsi une véritable transformation fibreuse d’un angiome primitivement caverneux.

Telle était du moins l’impression qui résultait de l’étude de la pièce, provenant du service de M. Duplay, dont nous avons donné plus haut la description (p. 51) ; la tumeur, qui à son centre était franchement caverneuse, qui en ce point déjà était remarquable par l’épaisseur de ses cloisons, semblait à la périphérie exclusivement formée par du tissu fibreux; nous avons vu cependant qu’au milieu de faisceaux de tissu conjonctif de plus en plus massifs, on distinguait encore des espaces vasculaires allongés, comme tassés par l’énorme développement de la masse fibreuse ; de minces bandelettes transparentes étendues entre leurs parois permettaient d’ailleurs de reconnaître que ces cavités sanguines, revenues sur elles-mêmes, étaient construites sur le même type que celles plus dilatées qui occupaient les parties centrales de la tumeur.

Bérard (1) a depuis longtemps signalé la possibilité de la guérison spontanée des tumeurs érectiles, à la suite d’ulcérations successives, suivies de cicatrisation ; ce travail pathologique, amenant la formation d’un véritable tissu fibreux cicatriciel, entraînerait peu à peu l’oblitération partielle ou complète des cavités sanguines. D’autres auteurs (2) ont supposé que le même résultat pourrait être obtenu sans ulcération,

(î) 13 lin a un et Denonvilliebs. Compendium de Chirurgie, t. I, p. f>30.

(‘2) Lücke. Die Combinationen der cavernosen Geschw Ulule und ihre Umwandlungen in Virchow' s Archiv , 1805, t. XXXIII, p. 3.K) (33 i), Boeckel. Article Tumeurs érectiles in Nouveau Dictionn de. mâd. et dechir. pratiq., t. XIII, p. 735.

et par simple épaississement des cloisons qui limitent es espaces vasculaires; mais nous ne connaissons pas d’étude anatomique qui démontre la réalité de ce fait. Bœttcher (1) cependant a décrit avec soin une altération spéciale du foie consistant en nodosités fibreuses, qu’il croit pouvoir considérer comme résultant de la transformation fibreuse de tumeurs primitivement caverneuses.

Le fait do M. Duplay, dont nous venons de faire mention, nous paraît être un exemple d’une transformation analogue se produisant spontanément dans un angiome sous-cutané.

La disparition spontanée des tumeurs érectiles n’est pas, du reste, inconnue (2) ; mais on n’a pu jusqu’ici, en l’absence d’autopsie, émettre sur le mode de production de ce phénomène que des hypothèses plus ou moins plausibles.

(1) Boettcher (de Dorpat). Unmwandlung cavernüseii Geschicülste der Lebcr zu festen narbigen Knoten in Virchow’ s Archiv , 1863, t. XXVIII, p. 421.

(2) Moreau, in Traité de Pathol, externe de Vidal (de Cassis), 2« édit., 1861, t. II, p. 37. Cloquet, Monod, Bull, de la Soc. de chirurgie, 21 juillet 1852. Birkett, Guy’ s Hosp. Reports, 1851, 2e sér., t. VII, p. 293. V. Ammon, 1. c., p. 134-135, pl. 32, fig. 5. (Obscrv. de disparil. spontanée de tum. érect. cit. par Virchow, 1. c.,p. 378).