DEUXIÈME PARTIE

De i’anurie dans les néphrites et les maladies des reins.

L’anurie qui se produit dans certaines maladies des reins, en particulier dans les néphrites, trouve sa place immédiatement après l’étude des anuries par obstruction. La suppression d’urine n’est plus comme dans celle-ci le résultat de l’imperméabilité de l’uretère, mais elle est, pour une part du moins, la conséquence de l’imperméabilité des tubuli du rein, c’est-à-dire du parenchyme rénal lui-même.

Deux conditions en effet paraissent nécessaires pour qu’une lésion rénale détermine de l’anurie vraie. Il faut tout d’abord que cette lésion soit étendue, diffuse, de manière à intéresser tout l’appareil sécréteur de l’urine. Mais cela ne suffit pas ; la pathologie des reins abonde en exemples de néphrites graves, d’altérations profondes et généralisées de ces organes accompagnées, il est vrai, d’une diminution notable dans la formation de l’urine, mais non d’une suppression absolue de cette sécrétion. Comment comprendre dès lors l’anurie qui survient accidentellement dans les maladies des reins sans l’intervention d’une cause surajoutée, probablement étrangère à l’altération rénale primitive et achevant ce que celle-ci a commencé?

Des causes de Vanurie dans les néphrites.

La suppression d’urine dans les néphrites est un accident tellement exceptionnel que l’on est tout naturellement amené à se demander quelles sont les conditions toutes spéciales qui lui donnent naissance avant d’en étudier les conséquences et la signification clinique.

Il faut remarquer tout d’abord que l’anurie appartient en propre aux lésions diverses qui intéressent l’épithélium rénal ; c’est en effet dans les néphrites parenchymateuses aiguë et chronique que ce symptôme a été plutôt observé. Il marque quelquefois le début de la néphrite parenchymateuse aiguë et cela surtout chez l’enfant. Rilliet çt Barthez insistent sur cette suppression d’urine initiale de la néphrite aiguë de l’enfance ; Bartelseonsidère même que l’anurie des néphrites né s’observe que dans le jeune, âge. Mais cette condition étiologique n’est pas suffisanté; il faut de plus que le début de la maladie soit accompagné de phénomènes généraux intenses, de fièvre, de vomissements, de diarrhée, qui contribuent pour leur part â réduire la quantité des urines. Enfin les néphrites aigues peuvent rapidement donner lieu à quelque complication, pleurésie, péricardite, péritonite qui, augmentant l’état fébriW et peut-être troublant profondément l’Innervation des reins, interrompent complètement la sécrétion urinaire.

Ainsi néphrite grave par elle-même et aggravée par des phénomènes généraux fébriles ou quelque complication, telles nous paraissent être les conditions pàthogéniques de l’anurie dans les maladies du rein. Dès lors l’on comprend facilement comment certaines maladies générales, comme la scarlatine, comme la diphthérie, comme l’ictère grave où

-Té¬

lés reins peuvent être profondément altérés, donnent lieu, à de l’anurie. Parmi ces maladies, la scarlatine mérite une mention spéciale. L’anurie scarlatineuse est en général liée à la néphrite qui complique la convalescence de cette maladie ; elle est le fait d’une néphrite aiguë très analogue à la néphrite aiguë primitive.

L’anurie peut également être observée dans la néphrite parenchymateuse chronique, dans la maladie de Bright. Mais, tandis que la suppression d’urine se produit en quelque sorte d’emblée dans la néphrite aiguë, elle constitue plutôt dans le mal de Bright un accident ultime dû luimême à une aggravation de la maladie. L’apparition simultanée delà -diarrhée et des vomissements urémiques pourrait faire penser que ces évacuations anormales diminuent d’autant la quantité des urines ; mais d’autre part cette éliminatibn supplémentaire est déjà, comme on le sait, la conséquence de la suppression de l’émonctoire rénal. Quelquefois c’est à la suite d’une complication fébrile que les urines sè suppriment complètement. Notre observation qui a trait à une anurie, avec urémie survenue à la suite d’une pneumonie du sommet chez un vieux saturnin, nous paraît être la confirmation de cette donnée étiologique.

Gette influence d’une complication fébrile sur d’anciennes lésions rénales s’observe dans d’autres circonstances, en particulier chez- les vieux scrofuleux. Notre excellent maître,M. le D’’ ErnestBesnier^ a fréquemrhentattiré notre attention sur ce fait à l’hôpital, St-Louis, où l’on peut suivre ce genre de malades : tout mouvèment fébrile détermine chezeuxTapparition de l’albumine dans les urines ou son exagération s’ils sont albuminuriques habituellement, comme ceia est assez fréquent. Il est donc probable que la

fièvre, par l’hyperémie qu’elle détermine du côté des reins, comme du côté des autres organes, exagère des lésons qui restent latentes àl’état norinalvDe même ellepeut produire chez un vieux brightique une aggravation.telle des lésions rénales que toute-sécrétion d’urine, est désormais impossible.

Enfin, pour terminer ce gui concerne l’anurie dans les néphrites,mou s devons dire que ce symptôme a été également observé dans les périodes.graves et ultimes de la néphrite chirurgicale, c’est-à-dire de la néphrite interstitielle aiguë, qui n’est autre qu’une néphrite suppurée avec ou sans pyélite.

Rayer qui insiste beaucoup sur l’ischurie de la néphrite simple aiguë considère que la suppression d’urine appartient surtout à deux d.e ses complications : la suppuration et la gangrène. Cependant l’anurie n’est pas constante dans la néphrite suppurée ; bien loin de là, elle ne se montre que dans des conditions exceptionnelles. D’après M. Lé— corçhé, elle apparaî t lors des exace^rbations de la néphrite et coïncide alors avec une auginentation desdouleurs lombaires avecune accéléra.tiondu Epals et l’élévation delà température cutanée. On ayuranurie survenir immédiatement après une opération de taille chez un malade atteint depuis deux ans d’accès fébriles faisant supposer des complications inflammatoires du côté de la vessie ou des reins (Malherbe). On l’a signalée également à la suite d’un cathétérisme chez un homme atteint de cystite .chronique (Girard). Enfin, même sans cause appréciable, les urines, déjà très diminuées dans le cours d’une pyélo-néphrite suppurée, peuvent se supprimer complètement dans les derniers jours de la maladie.

Les conditions qui déterminent la suppression d’urine

dans les néplirites chirurgicales sont du reste complexes. M. Guyon (1), qui n’a jamais vu la quantitédes urines tom* ber au-dessous de 250 grammes par vingt-quatre heures, signale les trois causes suivantes d’oligurie: 1“ un ensemble de lésions graves et fort avancées dans leur évolution; 2° les accès de fièvre; 3“ les manœuvres chirurgicales et l’approche delà mort. Du reste, la diminution des urines à la suite des manœuvres chirurgicales serait très souvent liée aux accès de fièvre qu’elles déterminent.

Roberts (2) cite des cas d’anurie totale àla suite de simple cathétérisme, anurie de trente-six et même de cinquantequatre heures, avec vomissements, frissons et collapsusV Dans ces faits empruntés à Thompson et à Fayrer, les voies urinaires étaient intactes et l’on ne constata à l’autopsie qu’une simple congestion des reins. La mort est trop rapide dans ces cas pour être attribuée à l’anurie ; celië-ci est le résultat du eollapsus, dù lui-même à une perturbation nerveuse.

L’anurie serait plus constante dans la néphrite aiguë compliquée de gangrènej terminaison du reste bien rare. « La céphalalgie, la doüleur des lombes et l’ischurie sont les trois symptômes dont parle Fabrice de Hilden dans l’histoire de la maladie de son fils, qui mourut d’une inflammation rénale terminée par la gangrène. Houllier n’îndique que la suppression d’urine dans un cas où un hommequin’avait qu’un seul rein fut frappé d’une inflammation gangréneuse de cet organe (3). »

M. Lécorçhé cite quelques autres cas d’anurie liés à la

(1^ Guyon. Leçons-cliniques sur les maladies des voies urinaires, 1881, p. 402.

(2) Roberts. Loc. çit.

(3) Rayer. Loc. cîtlY f. I, p,. 340.

néphrite gangréneuse. Nous en rapportons une observation personnelle ; là gangrène dans ce cas était secondaire et s’était ajoutée à une pyélo-néphrite suppurée; malheureusement l’origine de cette complication n’a pas été déterminée.

En résumé, dans la pyélo-néphrite suppurée comme dans les néphrites parenchymateuses, l’anurie paraît être une complication plutôt qu’un symptôme, et cette complication est sous, la dépendance d’un état général grave, d’une poussée fébrile nouvelle qui exaspère la lésion rénale et trouble la sécrétion urinaire.

De la valeur séméiologique et des conséquences de Vanurie dans les néphrites.

Les quelques considérations étiologiques qui précèdent permettent déjà de faire une distinction entre l’anurie initiale et l’anurie ultime des néphrites.

L’anurie initiale s’obs.érve surtout dans la néphrite parenchymateuse aiguë dont elle’ ésf quelquefois le premier symptôme, chez l’enfant. Cette anurie peut durer deux et trois jours, interrompue seulement à de rares intervalles par l’émission de quelques gouttes d’unè urine fp'rtemént albumineuse. Elle coïncide avec quelques phénomènes généraux inquiétants : la fièvre, une dyspnée continue avec accès paroxystiques, des vomissements et de la diarrhée, quelquefois de Tamblyopie ; puis elle cède pour faire place à une sécrétion d’urine toujours inférieure à la normàle, mais suffisante pour n’exercer aucune influence sur la inarcbe de la néphrite..

Cette anurie peut être de plus longue durée à.la suitè'de

la scarlatine. Quelques rares observations dont la plus ancienne est due à Willan prouvent que l’anurie scarlatineuse peut se pirolonger assez pour déterminer la mort au milieu des phénomènes comateux, et convulsifs de l’empoisonnement urémique. Rien de plus variable du reste que la marche de ces anuries scarlatineuses."'Roberts a rapporté l’histoire d’un enfant mort d’anurie à la suite de la scarlatine avec péricardite et accidents urémiques et chez lequel les quelques gouttes d’urine recueillies ne renfermaient pas d’albumine; le microscope permettait par contre d’y constater l’existence de cylindres et de débris épithéliaux ; l’anurie chez ce malade n’était pas accompagnée d’hydropisie. L’œdème fit également défaut chez cet enfant guéri d’une anurie scarlatineuse de dix jours dont l’observation est due à Pisano. Malgré la longue durée de la suppression d’urine, ce malade n’eut d’autres accidents que des sueurs abondantes, de la constipation, des vomissements après l’ingestion de boissons. La guérison fut annoncée par l’émission d’un verre d’urine rougeâtre, albumineuse, renfermant des cylindres et des globules sanguins altérés. Enfin l’on ne peut citer qu’avec les plus grandes réserves l’observation singulière de Whitelaw où il est question d’une anurie de vingt-cinq jours survenue trois mois après une scarlatine, anurie interrompue seulement le treizième jour par une rémission insignifiante et qui ne donna lieu qu’à un peu de céphalalgie, un peu d’œdème des membres inférieurs; l’enfant guérit sans avoir présenté à aucun moment de l’albumine dans ses urines.

Ces quelques faits prouvent combien la question de l’anurie scarlatineuse est complexe et obscure. L’absence d’albuminurie dans les uns, d’hydropisie dans la plupart tendent à faire supposer qu’il ne s’agit pas là des simples

lésions rénales de la néphrite et que quelque cause mécanique ou fonctionnelle non connue doit contribuer à supprimer la sécrétion de l’urine.

L’anurie peut survenir à une période plus avancée de la néphrite parençhyniateuse aiguë, quelquefois comme phénomène ultime, soit sous l’influence de poussées aiguës nouvelles, soit sous rinfluence d’une hématurie abondante, comme nous l’avons observé chez un malade du service de notre cher maître M. M L’anurie dans ce cas avait

été précédée,:de l’émission d’une urine fortement sanguinolente et, compae' nous le verrons tout à l’heure, elle.était due à un véritable engouement sanguin des tubuli du rein. Bartels, qui a constamment observé la suppression d'urine comme phénomène ultime dans les néphrites aiguës parenchyrnateusesiterminéespar lamort, signale ce fait que les quelquesrgquttes d’urine rendues après de longues périodes d’anurie<sont sanguinolentes.

Il résulte: de jCe. court exposé que l’anurie dans la néphrite aiguë ^peut exister à l’état d’un simple symptôme PU aujepntraire devenir l’origine |d’accidents urémiques mortels, notamment à la suite de la scarlatine. Toujours elle dqnne.,lienà;Uiie gêne ,respiratoire notable, à une véritable dyspnéeavec paroxysmes. Chez deux de nos malades elle était accompagnée d’un bruit de galop du cœur semblable à celui: signalé par M. Potain dans la néphrite iii" terstitielle; chez T’un d’e jeune garçon atteint de trois jours d’anurie au début de sa maladie, le bruit de galop s’est moîilré^dès les. premiers moments de,là,suppression d’urinepour cesser avec elle ; chez notre antre malade mort après quelques-jours d’anurie par hématurie rénale, l’autopsie a permie 4e eonstater une hypertrophie considérable du ventricule gauche, comparable à celle du petit rem Merkien. 11

contracté, sans que l’examen histologique des reins révélât autre chose qu’une néphrite parenchymateuse aiguë (1).

(1) Dans sa thèse sur le bruit de galop dans l’hypertrophie simple du cœur (Paris, 1875), Exchaquet signale des faits de néphrite aiguë avec bruit de galop assez semblables au nôtre. Cependant la coïncidence de l’anurie et de ce signe sthétoscopique n’a pas encore été signalée. Fautil y voir la conséquence d’une argumentation de cette tension sanguine exagérée à laquelle Maboméd rapporte à la fois les modifications du pouls, des bruits du cœur et l’albuminurie, (Médico-chirurg. Transaction, 1874.)

Pour donner quelque crédit à cette hypothèse, il faudrait tout d’abord prouver que l’anurie donne lieu à une augmentation delà pression sanguine. -Or, il résulte d’une expérience que notre ami M; François Franck a bien voulu faire sur notre demande que. l’anurie par ligature des uretères, la plus simple à produire expérimentalement, loin d’élever la pression du sang dans les artères, détermine un abaissement -progressif de cette pression.

Ce fait paraît tout d’abord nn contradiction avec les recherchés de Borel sur les troubles de rappareil circulatoire produite par l’oblitération des artères rénales (Prag. Vierteljahrscb., 1875). D’après ce physiologiste, la coinpression des artères rénales détermine une élévation de la pression sanguine, â condition toutefois que l’on injecte au préalable salée dans la veine saphène externe, de manière à aug-

naenter la masse totale du sang. Il semble que dans l’anurie, quelle que soit sa cause, ce même résultat doive se produire 5 mais ainsi que nous l’avons vu plus haut, le trop plein du système circulatoire s’accumule dans, le système veineux où il détermine de la stese sanguine et l’on comprend dès lors que la pression dans le système artériel doive être diminuée plutôt qu’augmentée.

Le même auteur âttribue l’hypertrophie du ventricule gauche à cette augmentation de la quantité du sang résultant de la diminution de la sécrétion urinaire. Nous u’oserions trop invoquer cette explication pour le fait d’hypertrophie ventriculaire gauche que nous avons observé ; il est difficile d’adméttre qu’une lésion aussi considérable puisse se constituer après deux à trois semaines de troubles de la sécrétion urinaire. Nous avons, cherché, comme M. Oliivier l’avait déjà fait, à reproduire expérimentalement l’hypertrophie du cœur d’origine rénale par la ligature des uretères, c’est-à-dire par l’anurie ; nos expériences ne nous ont pas donné de résultats concluants.

JS'otre attention a été appelée dans deux cas sur une éruption particulière que présentaient des malades atteints de néphrite avec anurie. Il s’agit d’une sorte de roséole, d’éruption de macules érythémateuses siégeant sur le thorax et l’abdomen, dont la coïncidence avec la suppression d’urine nous â paru nette chez nés deux malades. Elle existait chez ce jeune garçon dont il vient d’être question .atteint d’anurie au début de sa néphrite avec bruit de galop passager. Nous avions observé ces mêmes taches rosées, irrégulières, donnant à la peau un aspect marbré chez un malade pris presque subitement d’anurie à la fin d’une pneumonie grave^. et mort d’urémie après plusieurs jours de suppression d’urine. Notre maître et amiM. Quinquaud à qui nous faisions part de ces faits nous a dit qu’il avait observé à plusieurs reprisea dos éruptions du même genre et nous a communiqué une observation où la relation des manifestations cutanées et des troubles de la sécrétion urinstire est très évidente. Dans ce. cas l’éruption jétait à la fois ér 3 rthémateusfr et papuleuse ; elle s’était montrée à deux reprises etles deux fois à l’occasion de poussées aiguës dans le cours d’une néphrite , poussées carac^ térisées par une diminution très marquée de la sécrétion .urinaire. Cette éruption, coïncidait donc, comme dans nos observations, avec le maximum des troubles urinaires (1):.

. (1)%Nqüs â:ffions;'êignatè plus haut .quelqttes.i faits d’éraptiôa prurigineuse dans i’anurie calculeuse, dans un cas une sorte d’éruption érysipélateuse généralisée. Ces faits sont à rapprocher des éruptions rubéoliques dans les néphrites avec anurie. Une. observation de Rosenstein mérite également d’être résumée ici;, pet auteur rapporte, dans son -Traité des-maladies des reins,.l’histoire d.’un malade atteint de néphrite suppurée avec ischurie et accidents nerveux qui fut atteint vers la fin de sa maladie d’un exanthème rubéolique de toute la partie supérieuÆë'dU cor-psi- Rosenstein en fut si surpris que, même après l’au-

Faut-il ranger ces éruptions dans la classe des éruptions toxiques et les rapporter à Turémie, ou au contraire les rattacher à des poussées congestives se faisant du côté de la peau sous l’influence de la diminution ou de la suppression des urines? Leur nature simplement érythémateuse plaide en faveur de cette manière de voir.

L’anurie peut apparaître comme phénomène ultime dans le cours d’une néphrite parenchymateuse et souvent alors» ainsi que nous l’avons dit, elle est le résultat d’une complication. Plusieurs cas de ce genre sont rapportés dans la thèse de Pitou dit Balme. Quelquefois les urines se suppriment deux ou trois jcurs avant la mort, alors que commencent les vomissements urémiques incessants et le malade succombe rapidement dans une crise d’éclampsie. Dans cette première catégorie de faits l’anurie vients’ajouter aux symptômes graves d’une maladie-deBright à sa dernière période et l’organisme déjà profondément détérioré est hors d’état de résister à cette intoxication suraiguë.

D’antres fois la néphrite était, restée latente et c’est une complication fébrile qui en exagérant les lésions jusque-là silencieuses - a supprimé brusquement la sécrétion urinaire sans laisser à.la maladie rénale le temps de se révéler par ses symptômes habituels. C’était le cas de ce malade dont nous rapportons rbistoire et qui mourut après une anurie de sept jours survenue à la suite d’une pneumonie* Chez cet homme Ja suppres-

topsie négative au point de vue des lésions intestinales, il hésitait entre le diagnostic de fièvre tjphoïde et d’ûrémie.

M. Landrieux (communication oràle) a observé dé l’urticaire chez une malade atteinte d’anurie par obstructipn cancéreuse des uretères.

La relation des éruptions cùtanéês et des lésions rénales est établie dans une courte note de M. Quinqüaud (Tribune médicale, 1880).

sion d’urine donna lieu très rapidement à de Falgidité et à des vomissements répétés. De 38°, la température était descendue en une nuit à 35,9. En même temps il existait une prostration profonde avec hyperesthésie des cuisses et de l’abdomen. Dès le quatrième ou cinquième jour de ’anurie l’on constatait quelques soubresauts des tendons, sans trouble de l’intelligence mais avec un état d’apthaie, d’indifférence profonde. Pendantles trois derniers jours, la température était moins basse ; le malade urinait de 100 à 200 grammes d’urine par jour, les vomissements avaient cessé et la diarrhée primitive était remplacée par de la constipation; c’est à ce moment que parut rëruption rubéolique dont nous avons parlé tout à l’heure. L’état s’aggravait néanmoins ; les lèvres et la langue devenaient sèches et fuligineuses ; le malade était dans un état de somnolence continuélle; la mort survint le huitième jour de l’anurie dans une crise convulsive. L’autopsie peiànit de constater les lésions de la néphrite mixte, telles qu’on les observe assez souvent chez les saturnins : reins petits, granuleux; substance corticale diminuée d’épaisseur mais jaunâtre. On peut supposer que cet homme, autrefois sujet à des accidents de plomb, était atteint d’une néphrite interstitielle latente que la pneumonie a compliquée en y ajoutant les lésions épithéliales de la néphrite parenchymateuse.

Par sa marche et sa durée cette anurie terminale d’uné néphrite parenchymateuse se rapproche de l’anurie par obstruction des uretères. C’est cet état pathologique spécial distinct de la banale néphrite Brightique qui le plus souvent finit par urémie lente après de longs mois d’hydropisie et d’accidents de tout<^ espèce. Mais, il faut bien le dire, les Observations d’anurie prolongée à la fin des

néphrites sont d’une rareté extrême et les auteurs classiques ne signalent pas ou ne font qu’indiquer en passant cette complication.

Nous n’avons que peu de chose à dire de l’anurie dans la pyélo-néphrite chirurgicale. La suppression d’urine est dans ce cas un symptôme rare et accessoire et l’état général qui l’accompagne est le fait d’une septicémie ou d’une profonde perturbation nerveuse plutôt que de l’urémie. La cause et la nature de cette anurie sont nettement indiquées par les caractères des urines sécrétées avant la suspension de la sécrétion urinaire. Ces urines sont purulentes, quelquefois fétides, sentant l’eau de fumier, comme l’a dit Rayer,, quand la gangrène vient s’ajouter aux abcès des reins. C’est dans le pyélo-néprhrite surtout que l’anurie est un symptômenltime annonçant gaiéralement la mort àbref délai.-

Des lésions rénales qui déterminent Vanurie.

Ainsi que l’on peut s’en rendre compte, en se reportant aux données étiologiques de l’anurie dans^ les néphrites, les conditions qui ;donnent. naissance à ce symptôme sont complexes et ne sont qu.’incomplètement fournies parl’anatomie pathologique. Nous devons cependant rechercher jusqu’à quel point le&-lésionSvrénales peuvent s’opposer à la sécrétion de rurine,

Pour une question de ce genre,, on ne peut accepter sans contestation les assertions.dea anciens: auteurs. Tout récemment M. Corn il insistait sur ce fait que des reins d’apparence normale peuvent présenter à iexamen histologique des lésions de néphrite très manifestes et d’une inten-

sité assez grande pour produire de l’anurie. Et dès lors les observations anciennes deWillan et d’Abercoraie, observations réunies sous la rubrique d’ischurie rénale considérée par ces auteurs comme une sorte d’entitémorbide,peuvent à la rigueur être rapportées à rinflammation du parencbyme rénal, bien que l’intégrité des reins y soit formellement mentionnée (i). Cependant il est bon pour rinterprétation pathogénique de la suppression d’urine dans les néphrites, de he pas rècourir à ces observations qui comprennent des anuries de causes très, diverses et de rechercher dans l’anatomie pathologique des maladies inflammatoires des reins, telle que nous la connaissons aujourd’hui, les conditions qui peuvent favoriser la suspen-' sion plus ou moins-complète de ]a sécrétion urinaire.

Deux interprétations ont été successivement proposées. Pour Klebs, lanurîe serait liée à la prolifération du tissu conjonctif^ ayant pour résultat la compression du système vasculaire de cette région, d’où suppréssion de la sécrétion. C’est pour cette raison qué ranurié serait surtout observée dans la néphrite scarlatineuse; caractérisée ddprès Traube et'Klebs par des lésions spécialement localisées dans ies gl.om-ërùles dû rein, dmù lés âénOminatîonsde néphritô éapsùlairè (Traübé), de gldmérulo-héphrite : (Klébs). Mais, d’après M. Charcot, ces lésions seraient douteuses et l’existence du tissu conjonctif du glomérule ne serait rien moinst^^ue démontrée; Lu néphrite scarlatineuse est eonsidéfée aujourd’hui Comme une néphrite

(1) Billard, frappé de la coïncidence de la ^suppression d’urine èt des symptômes cérébraux dans les observations dè 'Wîllan, avait cru devoir rattacher à la néphrite là maladie ^décrite sous le nom-dhàchurie rénale. Rayer, se basant sur l’intégrité des reins dans le seul cas où i'auiopsie fut faite, dit que celte interpiétation de Billard ne peut être admise Les récentes données de rhistologièdonnent raison à Billard.

mixte où prédominent, il est vrai, la prolifération aiguë du tissu conjonctif interstitiel du rein, mais où les altérations sont diffuses et ne présentent pas cette topographie précise qu’avait indiquée Klebs (l).

Il est plus logique et plus vrai de rechercher dans les lésions épithéliales des tubuli du rein les obstacles à la sécrétion normale de l’urine. Et cependant, comme le fait remarquer M. Lecorché, l’épithélium des reins peut être très altéré, complètement détruit sans que la formation de l’urine soit coihplètement interrompue. L’anurie est le résultat non de la dégénérescence de l’épithélium, mais de raccumulation dans les tubuli de détritus épithéliaux qui y déterminent une sorte d’obstruction comparable a celle que nous avons étudiée dans les conduits excréteurs proprement dits, dans les uretères. Cette accumulation de produits dégénérés se fait dans les tubuli contorti et elle est favorisée, comme l’indique M, Lecorché, par le rétrécissement canaliculaire qui existe à Tunion des parties sécrétante et excrétante des tubes du rein.

L’obstruction des tubes du rein peut être due non seulement à leur encombrement par des débris épithéliaux et des cylindres granulo-graisseux ; elle est aussi et même le plus sou vent la conséquence de rintensité des lésionsparenchymateuses du rein qui, par rabondanCe de l’exsudat auquel elles donnent naissance, peuvent produire un véritable engouement des tubuli. Çés lésions ont été minutieusement étudiées par M. Cornîl dans la néphrite parenchymateuse aiguë et surtout dans la néphrite cantharidienne, par Brault dans la néphrite diphthéritique qui, comme les premières, peut donner lieu à de f anurie. Elles consistent

(l)Readu. Des néphrites chroniques. Thèse d’agrégation, 1878.

en une sorte d’exsudation caractérisée d’une part par l’apparition dans les épithéliums des tubuli et en dehors de ces cellules de petites masses cleiires, arrondies, considérées par M, Cornil comme des boules albumineuses, d’autre part par l’extravasation de globules sanguins que l’on peut voir incorporés tout entiers ou à l’état dé fragments dans les cellules épithéliales des tubuli contorti-

N-ous avons examiné histologiquement les reins de notre malade, mort^ d’une néphrite suraiguë avec complications diverses du côté des séreuses; ce malade eut, dans les derniers jours de sa vie, d’abord de l’hématurie, puis de l’anurie presque absolue. Ses reins étaient rouges et doublés de yolurne ; ils étaient le siège d’un véritable engouement sanguin. Les tubuli des deux portions de rorgane,.sécrétante et excrétante, étaient littéralement gorgés de. globules sanguins au milieu desquels paraissaient, ça et là des bouleS; réfringentes, volumineuses et libres, figurant dç yéritables vacuoles. Ces mêmes boules se retrouvaient dans l’épithéliurn des tubuli contorti ; celui des. tubes .cpllecteurs et de Beïlini était intact! Ces lésions étaient bien Ta conséquence ,ds ce processus exsudatif signalé par M. Cornil. Ôn peut comparer ce processus à celui de la pneumonie, bien que l’exsudât ne soit pas le même ; l’exsudât occupant tous les tubes sécréteurs -du rein, il y a suppression de la fonction urinaire, comme ily a suppression delatonçtion respiratoire dans ces pneumonies exsudatives diffuses , auxquelles ,M, Grancher a donné le nom de pneumonies massives.

Ces notions intéressantes éclairent certainement d’un jour nouveau la question encore si obscure des néphrites aiguës. Dans tous les cas, il y a diminution de la quantité des urines résultant de la diminution même de la surface Merklen. . 12

sécrétante;'maïs cette diminution est de plus en plus marquée et arrive à la suppréssion complète quand la lésion est d’emblée dijffuse éî généralisée, ce qui s’observe dans les néphrites à début très aigu èt dans les poussées aiguës successives qui se montrent dans le cours de néphrites à marche plus insidieuse.

En résumé, la suppression d’urine dans les néphrites épithéliales est la conséquence d’une véritable obstruction des tubuli du rein. Ôn peut "se demander, il est vrai, comment la pression de l’urine cbhstamment sécrétée au niveau des glomérules ne suffit pas pour chasser des débris épithéliaux et ces èxsùdats. Bartels pense què rohstruction des canaliculës'urînîfères déterminant dommé premier résultat raccumulatiohde l’urine dansies capsules de Bowmânn, a pour conséquence d’égaliser les pressions qui exi-^ stent dans ces capsules et dans les vaisseaui glomérulaires. La pression sanguine devenant égale et même inférieure à là pression de rurine dans leS Capsules et tes canalicules, toute sécrétion devient inipbssib'le. ' ■ -

Si l’anatomie pathologique permet, jusqu’à un certain point, de comprendre le mécanisme de ranufie dahs les néphrites parenchymateusés, elle nous donne' d=es rense%riements moins précis sur lés causes" dé-t’anUrie dans la pyélo-néphrite chirurgidaïè. Celïé-dî^ qui est liné néphnte interstitielle aigue, est caractérisée anatomiquement par une abondante formation d’éléments êmbrÿônnaii*es dans le tissu conjonctif intèrstîtîerdü rein et finalement pat le déyeloppem-ent de petits âbcés à ce niveau.’ Cës ié'sibné, bien qu’occupant les deux reins, ne sont pas assez diffuses pour déterminer habituellement l’anurie: ' ' ;

La suppression d’urine dans la néphrite chirurgicale coïncide, comme nous l’avons dit, avec dés pÉënomèhés

aigas fébriles, consécutifs ou non à une manœuvre opératoire du côté de Turèthre ou de la vessie. Ces organes possèdent à l’état pathologique une sensibilité vive et il serait permis jusqu’à un certain point de mettre en cause les phénomènes nerveux réflexes qui tiennent sous leur dépendance certaines ischuries. Mais l’élévation de la température,les douleurs lombaires qui se montrent en mêmetemps permettraient plutôt de rattacher l’oligurie et l’anurie àune poussée nouvelle et suraiguë, soit de néphrite interstitielle déterminant à la fois la compression des vaisseaux et des tubuli du rein, soit de néphrite parenchymateuse ajoutant des lésions épithéliales aux lésions préexistantes du tissu conjonctif du rein. D’après M. Lecorché, les abcès du rein sont le plus souvent accompagnés de néj)hrite parenchymateuse, Le mécanisme de l’anurie pourrait donc être le même dans la néphrite chirurgicale que dans les néphrites parenchymateuses ; mais c’est là un point à élucider par de nouvelles recherches. ,

Il faut certainerrient pour ces cas, comme pour les précédents,, tenir compte de l’état général du malade auquel Bazy dans ses recherches sur les lésions des reins consécutives aux affections des voies urinaires^ rattache l’anurie terminale des néphrites aigues chirurgicales. Il est incontestable que, dans bon ttornbre de cas, les complications fébriles qui amènent la mort peuvent à elles seules diminuer considérablement la sécrétion urinaire déjà ra^ lentië. . :

Ischurie goutteuse. goutteuse. - ~ ‘

A côté des néphrites, il faut signaler une lésion rare et mal connue des reins qui peut par un mécanisme très ana-

logue à celui que nous avons signale détërminer l’anurie. C’est rischurie goutteuse signalée d’abord par Rayer comme variété spéciale et qui paraît due à une obstruction des tulDuli du rein par des concrétions d’acide urique ou d’urate de soude. Ce qui caractérisé cette ischurie goutteuse, c’est qu’elle alterne avec les manifestations articulaires de la goutte, qu’elle se termine par l’excrétion d’une uriné abondante, rouge, chargée dé sédirhents presque uniquement composés d’acide urique.

La iésibn qui, dans ces circonstances^ détermine la suppression des urines consiste eh un engGuemént des canalicüles urinifères par des cristaux d’acide :urique et d’urafe dé soudé ; dans son cours de cette année, M. Charcot indiqué ce fait et le rapproche des infarctus des reins étudiés par M. Parrot dans l’athrepsie, lésion qui détermine également une diminution considérable et quelquefois la suppression des ûrihes. Seulement,-chez- le. nouveau-né, l’obstruction des tubes du rein par,des cristaux d’acide urique est due surtout à l’abaissenient énorme du chiJÏre de l’eau du sang ; la même lésion anatomique est donc une cause dans un cas, un résultat da-nsjl’autre. ,

Il paraît démontré que chez les,goutteux, l’anurie est quelquefois l'e résultat de la dégénérescence graisseuse du rein. Mv C. Paul a cité à lajSociété médicale des hôpitaux le cas- de Bouley mort d’ischurie goutteuse et dont les reins, examinés par M. Cornil, présentaient. une dégénérescence graisseuse de. l’épithélium ..tràs , prononcée. M. Rayer a reproduit une observation de Bricheteau qui peut être rapprochée de ces ischuries goutteuses par dégénérescence graisseuse du rem. C’est l’histoiré^d’une femme de 45 ans, douée d%n grand ^embonpoint;qui. mourut à l’hôpital Necher âpres àîi-huiit^ufs ■d’ânurie et a l’au-:

topsie de laquelle on trouva les deux reins transformés en une masse de graisse:, ne présentant plus que quelques vestiges de la substance tubuleuse. Cette observation est signalée par Godard dans son mémoire sur la substitution graisseuse du rein (S. Biol., 1858).

. Anurie'par trouble de la circulation rénalé.

Lés troubles de la circulation du rein peuvent jouer un certain rôle dans le mécanisme des anuries par lésion durein ou des uretères. Il n’est question maintenant que des anütiés qui sont déterminées par un obstacle à la circulation de l’artèré ou de la veine rénale et par un trouble profond dé la circulation générale. /

Troubles de la circulation artérielle du rein. — Il est très exceptionnel d’obséi^ar dés lésions de l’artère rénale capables de diminuer 6d de supprimer là sécrétion urinaire. Les embolies de cette artère s’arrêtent rarement dans le tronc principal dé cé vaisseau etq)resque toujours vont oblitérer une dé ses branches pour déterminer un infarctus, lésion très localisée du rein sans grande influence sur la quantité des urines (1). Quant aux thromboses, aux lésions des parois de i’àrtère rénale, ce sont des faits rares, compiè^és, arcompàgnàht en général des altérations spéciales du rein, qui n’ont rien à faire ave^

{IJ M. de Brun du Bois-Noir a récemment publié un cas d’anurie avec lirémie pat înfàrctiis multiples du rein. Maliieureusement l’absence d’examen bistologique 4e permet pas d’affirmer qu’il n’y avait pas dans ce cas néphrite concomitante. France médicale, 1881.

Tanurie. Ainsi Ton peut dire que, sauf dans, des conditions expérimentales, que nous aurons à rappeler tout à rkeure,, il n’existe pas d’anurie liée à un rétrécissement ou à. une oblitération des artères rénales.

2° Troubles de la circulation veineuse du rein. — Il n’en est pas de même des oblitérations de la veine rénale qui ont été observées dans diverses circonstances, et qui sont dues à une thrombose. Cette altération a été surtout étudiée par MM. Parrot et Hutinel (1) dans l’athrepsie aiguë des nouveaux-nés* elle est due alors à l’altération profonde de la crase sanguine. Cette thrombosé des veines rénales détermine inévitablemént l’oligurie et même ranurie complète; mais c’est là ordinairement un phénomène ultimè qui peut passer inaperçuVdans le tableau de l’athrepsie de l’enfance.

On peut observer encore d’après M. Lancereaux(2), à côté de ces thrombosés qu’il àppeïlé cachéctiqüës^ dès thrombosés veineuses rénales d’origine mééàniq ué ou inflammatoire. Ces dernières sont quelquefois éônstatëés chez' lès femmes en couche, accompagnant une phlébite utéro’-ovarienne. Quant aux 'thromboses vein'ëuses d’origine mécanique, elles sont habituéllément lé résultat d’une compréssion par des tumeür.s gahgliôhhaîres ou autres existant âu voisinage du hile du rein. Nous de'vohs'sîgnàtér ici un fait fort intéressant éf presqué unique de thrombosé de la vèihécave inférieure et des veines rénales, où une ànürie de plus'ieurs jours a été le symptôme principar (fë rafféction. Ce fait a été publié par Nottin dans les bulletins de la Société

(D Hutin-el. De la thrombose des reines, rénales-chez, le nouveau-né.,

Revue mensuelle de médecin,e, et chirurgie,. 1877. , . . . . . ' •

(2) Lancereaux. Art.. Relnaj Dict* encyclop.; ■ .

anatomique ; le point de départ de la thrombose de la veine cave inférieure paraissait être une phlêbited’une des veines sus-hépatiques hvec caillot-^faisant saillie dans la veine cavé. ; ,

3° Troubles de :1a circulation générale.— La stase veineuse du rein est une cause .plus fréquente d’oligurie, quelquefois d’anurie ^que là thrombose, mais cette stase est elle-même sôû^ là dépendance d’une gêne de la: circulation générale, et s’observe dans 1-asystolie. La diminution des nrines est un symptôme important dans les maladies du coeur ou du poumon qui arrivent à cette période, etl’on Sait-que c’est eh mesurant journellement la quantité dès urines rendnesaqu:’on sa rend-compte de l’efficacité du traitement, et que l’on peut prédire l’issue plus.ou moins prochaine, plus où moins heureuse de la maladie, Habituellêment les-urines sont diminuées de moitié, mais il n’est pas rare, de-trouver., leur jquantité réduite :à SQO gram.mes.oü même moins. Len’estpasÿ en définitive^ de. l’anurie véritablei, et. celle-ei-.në..s^Q.bs^i^re guère que dans ces cas.désespérés, où, à la sdite de.plùsieurs .attaques successives, le rein n’est pasïseulementlerfsiège d^une congestion passi:ve,, rnais de lé.sions épithéliales consécutives, qui constituent, pourainsLctire, unermaladiénpuvelle, surajoutée. ,

Quel est le mécanisme général de ces anuries par trouble de la circulation du rein? Nous laissons.de/.côte les rétrécissements .ou lés: oblîtéràtionscderl’artère .rénale, dont les effets, bien connus éxpérimehtalèmèïit , sont seulement applicables. â .certains, rétrécissements spasmodiques de cette artère, d’origine purement nerveuse. Il n’est donc question, ici ,qué:,des, .anurieS; par stase pu par thrombose veineuse. - / . ..l ..

Cliniquement la thrombose veineuse se caractérise par une anurie presque absolue ; c’est à peine si l’on obtient par le cathétérisme quelques gouttes d’une urine fortement albumineuse ou sanguinolente (obs de Nottin, thèse d’Hutinel) ; la ligature des veines rénales détermine des effets absolument semblables, La ligature de la veine rénale ou de la veine cave inférieure, immédiatement au dessus de cette veine, produit l’albuminurie (Robinson, Frerichs, M. Raynaud) et l’anurie (Ludwig| Heidenhain).

Ludwig invoque la stase veineuse de la zone limitante du rein, déterminant la compression des tubes urinifères. Et de fait, la congestion veineuse des pyramides de Malpighi est notée dans les observations de thrombose et de stase veineuse du rein, et cette congestion s’accuse par une teinte violacée très prononcée. Hutinel fait remarquer que dans la thrombose des veines rénales chez le nouveau-né, les tubes urinifères dans les pyramides de Ferrein, sont littéralement étouffés par les vaisseaux sanguins qui les entourent ; quelquefois les pyramides ont une couleur extrêmement foncée qui rappelle celle d’une rate gorgée de sang, et cet aspect répond, ainsi que l’a démontré l’examen histologique, à de petits foyers apoplectiques qui correspondent à des veinules oblitérées. Nottin avait déjà signalé avec une certaine surprise, ces infarctus du rein, résultat de thrombose veineuse, avec conservation de la perméabilité des artères.

Ces lésions expliquent l’albuminurie, l’hématürie et 1-anürie. Cependant Heidenhain (1) fait remarquer que la brusquerie de l’anurie, à la suite de ligature des veines ré-

(1) Héidènhain. Physiologie de la sécrétion urinaire, dans le Compendium de Herrmann, 1880,

nales, n’est pas en faveur de la théorie de Ludwig, et que cette stase veineuse a besoin d’un certain temps pour s’établir avec toutes ses conséquences ; pour Heidenbain, c’est le ralentissement de la circulation du rein qui détermine l’oligurie et l’anurie.

Le mécanisme de l’oligurie dans les affections cardiaques se rapproche beaucoup de celui qui vient d’être signalé. Néanmoins il faut tenir compte d'une autre, condition qui intervient concurremment avec la stase veineuse, c’est l’abaissement de la pression artérielle, « C’est l’abaissement de la pression artérielle qui produit les changements de quantité et de densité de l’urine , c’est Vaugmentation de la pression veineuse qui cause l’albuminurie. Traube ajoute que la première de ces deux conditions se trouve toujours réalisée avant la seconde (1). »

Cette interprétation répond à deux espèces d’anurie que l’on observe chez, les cardiaques en état d’asystolie ; l’anurie simple et l’anùrie avec albuminurie, cette dernière beaucoup plus rebelle aux agents thérapeutiques. Mais l’albuminurie peut dépendre encore des lésions épithéliales des tubuli qui surviennent accidentellement chez les ' cardiaques où elles trouvent un terrain tout préparé, ou bien des dégénérescences épithéliales qui, ainsi que le démontrent les expériences de Litten et les recherche^ cliniques antérieures, sont le résultat de la stase veineuse prolongée du rein. Quant à l’anurie ou mieux à l’oligurie, les faits que nous avons cités tendraient éprouver qu’elle peut être la conséquence de cette stase veineuse, sans l’intervention de l’abaissement de la pression artérielle. Les

(1) M. Raynaud. Ai .. Cœur, Dict. Jaccoud, p. 433.

Mefk'leh.^^ . 13 ,

conditions qui président aux modifications qualitatives et quantitatives des urines chez les cardiaques sont donc complexes, mais résident pour une grande part dans la gêne de la circulation veineuse du rein. ^