TROISIÈME PARTIE

De l’anurie hystérique

La suppresion d’uriiie,, conséquènce loabitueUe d’une lésion rnatérielle des reins ou des uretères peut étrè observée comme simple trouble fonctionnel chèzles byster-iq^ues. Elle détermine çbe? ces malades des vomiissements avec élimination supplémentaire d’urée tels qu’on lés a signalés dans les anuries expérimentales et dans les anuries pap .occlusion dea uretères ; mais jamais plié n^aboutit à l’uréniie:. C’esLpar ces deux caractères, absence de lésion ; appréciable coupime . cause de la suppres'^jqn d’urine, tolérance et absence yl’acçidents urémiques que ranurie hystérique,; se distingue immédiateriient des, ya^ riétés d’anuriés que, nous avons étudiées jusqu à présent^ Les premières observations d’anurie bystérique datent de deux siècles^ ^ Itayer en reproduit plusieurs, mais cela avec des réserves et un septicisme qui n’ont rien d’étonnànf^ étant données, les supercheries sans nombre qhi’ êntrent dans les habitudes des, hystériques: Les doutes de Rayer étaient fondés en partie sur l’erreur dont fut victime Nysten ; , dès 1811, çet auteur avajf analysé les vomissements d’une, bystériquq atteinte d'ischprie simple avècparrurie-: erratique et . y .avait constaté la présen.cé dé, rùree ; mais on découvrit plus tard que cette malade avalait hé

Turine dans le but d’éveiller la curiosité des médecins qui l’observaient et de les tromper.

L’ischurie hystérique était tombée dans un tel discrédit que les traités les plus complets sür l’hystérie la passaient sous silence ou n’y faisaient que de vagues allusions jusqu’à ces dernières années:'C’est M. Charcot qui, dans une leçon faite à la Salpêtrière, en 1872, a réhabilité l’anurie hystérique, se basant sur une observation aussi concluante par la précision des- détails et des analyses chimiques que par les précautions minutieuses employées pour éviter la simulation. En Angleterre, Laycock avait en 1840 publié, dans soniivre sur les maladies nerveuses des femmes, deux observations d’ischurie hystérique ; c’est, d’après M. Charcot, le seul parmi les auteurs contemporains, qui eût donné droit de domicile à l’ischurie hystérique dans ses écrits.

Depuis l’observation de M. Charcot, des faits analogues ontétépubliésparM. FernetetM. Secourt. MM.Bourneville et Regnard ont recueilli i’histoire d’uné nouvelle attaque d’ischurie hystérique qui s’est manifestée chez la malade de M. Charcot. Enfin on a cité cà et là quelques faits d’anurie hystérique, mais sans détails nouveaux. En résumé la question est restée telle que l’a faite M. Charcot et nous ne pouvons mieux faire que de lui emprunter les éléments de cette partie de notre travail.

Nous devons à l’obligeance denotre cher maître, M. Rendu, une observation très remarquable d’ahurie hystérique; La coïncidence ou l’apparition consécutive d’accidentsparalytiques et finalement la mort par asphyxie liée à des esions probables des origines des nerfs phréniques, la méningite spinale chronique constatée à l’autopsié donnent à ce fait une certaine importance.

Quelles sont tout d’abord les circonstances qui ont précédé l’apparition de l’iscburie chez les malades dont les observations ont été publiées? Ces circonstances sont très diverses et il n’est pas possible, quant à présent, de dire s’il est une cause spéciale, occasionnelle qui détermine ces troubles delà sécrétion.urinaire chez les hystériques. L’anurie peut avoir été précédée de manifestations diverses de l’hystérie, contractures presque généralisées, attaques convulsives, hémiplégie et paraplégie (pbs, de .Charcot et Rendu, de simples attaques ; d’hystérie cpnyulsive) (obs. de Fernet, Secouet,. Chataing) ; elle s’est montrée è. la suite de poussées.; successives de pelvi-péritonite ayant laissé après.elles de;royaralgie».(obs. de Berdinel).

Cette coïncidence de l’anurie avec des troubles ou des lésions de : l’appaEejl utérp-oyarien est plutôt le fait des suppressions d’urine passagères qui s’observent également chez les hystériques-à l’approche des époques cataméniales, ou coïncident avec elles ; pn peut observer chez ces malades de l’oligurieou de l’anurie complète, durant de vingt-quatre heures à trente-six ^heures sans aucun autre accident. M. Charcot signale, ce fait d’après Laycock; Fabre (de Marseille) rapporte trois observations qui confirment la réalité de cette complication des règles chez quelques hystériques.

L’anurie hystérique d’une certaine durée est, du reste, un accident très rare, puisque Laycock n’a pu en réunir que 27 cas, dont plusieurs, d’après M. Charcot, sont sujets à caution.

Quand une femme notoirement hystérique est atteinte de ces vomissements incoercibles qui déjouent tous les efforts de la thérapeutique il faut toujours songer à l’anurie. Les vomissements sont, en effet, l’accompagne-

roeni nécessaire de la suppression d’urine et celle-ci peut passer inaperçue si l’attention, n’est éveillée de ce côté soit par la mala,de qui se plaint de ne pouvoir uriner, soit par les personnes qui l’entourent et qui sont étonnées de l’absence complète dés urines.

Les vomissements^ de l’anurie hystériquesont des vomissements aiimentâires sé faisant sans effort et se produisant presque immédiatement après l’ingestion des aliments. Ges vomissements révèlent donc une intolérance gastriquè comparable à celle qui s’observe dans les autres variétés d’anurie. Ils renferment de 'l’urèe et de plus varient en quantité comme les urines. D’après les courbes des urines et des vomisSéraènts qui ontété prisés avec Soin dansTobservàtioiï de M. Gbarcot, il existait cbez-sa malade uii balancement régulier entre l’anurie et les vomissements, dé têllë ^rtè que pendant une période donnée, la moyenne de l’Urine par jour étant de 3. grammes^: les vomissements atteignaient un litre ; dans une autre phase, la moyenne des urines- était de '206-grammes, celle des vomissements de 362. Gé balancement u’exïiSte passeulenrent-pOùr l’eau ; il existe-pourl'es éliminations de l’uréé. Lés-dosages faits par MM. Gréhant et Régnard pour l'a'malade de M. Charcot, par M. Hardy pour celle de M-. Femet'ont-établi le fait d’une manière certaine. Dans un de ces cas, lesvomiésèmeats- s’élevant â- centimètres- cubés^CRenfermaient 3^gr. '699 d’ur-éë alors'que la totalité ffés ürînes'rechèilliés Ih veille et ■S’élèvâht â'22 centimètres cu bes-#hriné contenaient 0, gr. 19 d’urée.. - ■ ;

Les vomissements varient comme lesurinesou du moins sont en raison inverse de le sécrétion-'urinairè. Celle-Ci peut être complètern-ent supprimée maisne plus souvent il - ■ - ^ .^.sUîbaaixnoy --e.i :

y a oligurie plutôt qu’anurie. L,es urines rendues sont en très petite quantité et de plus elles renférment des doses très faibles d’urée. Les choses restent dans cet état pendant dix pu douze jours au plus; puis surviennent de véritables crises urinairès, des accès de polyurie pendant lesquels les malades rendent trois et quatre litres d’urine par jour. D’après les analyses deDegnard, il n’y a pas seulement alors hydrurie, mais excrétion d’une.urine très riche en urée. ;

L’état général n’est pas troublé par ces longues périodes d’anurie. Les malades vomissent tous leurs aliments, ne prennent donc aucune nourriture et malgré cela elles conservent leur embonpoint et cet air de santé assez habituel chez les hystériques. L’urée est éliminée en quantité insuffisante, puisque vomissements et urinés additionnées n’en renferment pas plps de 5 gramnies pour vingt-quatre hèures et cependant, à part les vomissements', l’on n’ôbserve aucun symptôme d’urémie. Du reste, le sang ne renferme pas d’excès d’urée. D’après les. analyses de Gréhant faites pendant les périodes mêmes d’ischurie et de vomissements, il n’y a pas dans le. sang de ces malades plus d’urée qu’a l’état normal.

Ces résultats sont en opposition avec ce qui se passe dans l’anurie par lésion des reins" ou des uretères. Ils paraissent prouver qu’il y a chez les hystériques atteintes d’anurie une suppression précoce de la formation dé l’urée, un véritable arrêt des fonctions dé nutrition, puisqué cès malades n’assimilent ni de désassimilent.' C’est la seule interprétation possible de cette double anomalie, âièté prolongée sans amaigrissement, anurie sans urémie-.

A côté de ce type complet" de ,f anurie hystérique, il y a des cas moins caractéristiques, dont les coïjditions patho-

géniques et la marche paraissent différentes. Chez la malade de M. Charcot, les accidents n’étaient pas accompagnés de douleur spéciale ; nous voyons au contraire dans l’observation de Berdinel continuée par Chataing des douleurs ovariennes intenses coïncidant avec les accès d’anurie et cessant avec le retour de la sécrétion urinaire. Dans l’observation de M. Rendu, l’anurie et les vomissements étaient signalés par une recrudescence des douleurs rachidiennes dues sans doute, comme l’a prouvé l’autopsie, à une méningite spinale chronique. Chez cette malade les troubles urinaires étaient du reste moins complets et moins prolongés qu’ils le sont d’habitude et paraissaient appartenir plus à la complication spinale qu’à l’hystérie elle-même.

L’anurie hystérique n’a par elle-même aucune gravité, mais elle est en général l’indice d’une hystérie grave, et son pronostic est par là même sérieux. De plus, unemalade une première fois atteinte de cette complication de la grande névrose est exposée au retour de semblables accidents ; or, cette double condition, longue durée des périodes d’anurie et des vomissements avec impuissance presque complète de la thérapeutique, récidives possibles donnent à l’ischurie hystérique une réelle gravité.

Le mécanisme de l’anurie hystérique est difficile à déterminer. En ce qui concerne les conséquences de la suppression d’urine, elles sont celles des premières périodes dé la néphrotomie pu de la ligature des uretères ; nous n’avons pas à y revenir. Mais comment s’établit cette suppression d’urine? Comment le système nerveux, qui évidemment est en jeu dans ce cas, agit-il pour interrompre pendant plusieurs jours consécutifs la sécrétion urinaire?

M. Charcot après avoir éliminé l’hypothèse d’une oblité-

ration spasmodique des uretères, se demande s’il n’y a pas lieu d’invoquer ici une influence du système nerveux, analogue à celle que Ludwig a découverte à propos de la glande salivaire, mais il laisse la question en suspens, faute de renseignements précis. M. Vulpian pense qu’on peut faire intervenir une irritation des nerfs vaso constricteurs du rein ; l’expérience a prouvé en effet que cette irritation avait comme résultat un rétrécissement des vaisseaux artériels du rein se manifestant par Tanémie de l’organe et en même temps la diminution ou même la suppression des urines (1).

(1) Le système nerveux- pouvant â lui seul déterminer ranurié, il importe de bien connaître sa part d’influence dans le mécanisme de la sécrétion urinaire ; d'autant plus que ce facteur, l’un des plus importants de la fonction rénale, peut être inyoqué pour certaines autrés variétés d’anurie, notamment lès anuiries rêflexès. Nous croyons donc utile de résuruer on note lës ' faits pliysiblogiques qui ont trait à ce sujet.,- : / : ■ 2

C’est CI. Bernard qui le premier a bien établi l’importance physiologique des nerfs du rein. Pour Mi,Taction nerveusé est la cause efficiente de la sécrétioni « Là pression a un rôlè passif, le rôle actif appartient aux nerfs qui préparent entre.lés vaisseaux et les autres éléments anatomiqjics. du; r^iji, les rapports qui rendent possible l’accomplissement de la fonction. » Ôn trouve dans les leçons sur le système nerveux et dans celles sur les liquides dé l’organisme plusieurs expériences qui démontremt dMne manière incontestable l’influence des nerfs sur la sécrétion, urinaire. M. Yulpian a repris ces expériences et a confirmé pour la plus grande part les résultats de Cl. Bernard.

Quelques physiologistes allemands, Eckârd, Grützner,XJstimowitsch, sé sont occupés de cette question èt ont fait, connaître quelques ^points nouveaux.. , ■-4t.,. ...... . ,

Il est probable que, comme la glande sous-maxillaire et les glandes sudoripares, le tein possède des nèrfs vaso-tnôteurs et des nerfs sécréteurs. Mais pexistencé deïcès derniers, est loin d’étre démontrée. - Les nerfs du.rein sont assez^nombreux ; ils entourent de toute part les vaisseaux qui sqrendent à l’prgane et ion ne peut les détruire qu’en grattant avec soin l’artêre et la veine rénalé. Encore ne peùt-on dè cette Merklen. 14

Mais cette irritation élle-mème doit avoir son point de départ soit dans la nioelle, soit dans une lésion ou une êxcitation, de queli^ue autre organe Tovaire par exemple,

manière supprimer les filets très ténus qui, sans aucun doute,rampent dans l’épaisseur même de la tunique externe des vaisseaux et dont l’existence paraît démontrée par quelques expériences. L’origine de ces différants nerfs est surtout démontrée par la physiologie. La plupart émanent du grand nerf splanchnique par l’intermédiaire du plexus solaire. Cl, Bernard admet qu’un certain nombre de fibres nerveuses sont fournies par le petit splanchnique et se rendent directement au rein en suivant les Vaisseaux. Enfin M. Vulpian ajoute que quelques fibres^ provenant des ganglions du plexus solaire, ne sont en relation ni avec le grand nerf splanchnique, ni avec le petit splanchnique ; il pense que quelques filets émanent du pneumogastrique, se basant sur ce fait que chez un chien,^ après section du pneumogastrique au cou, il a trouvé un nerf dégénéré dans le plexus rénal.

^ Un premier résultat fondamental qui se dégage des expériences de CL Bernard et de M, Vulpian, c’est que le grand splanchnique, est surtout composé de fibres vaso-constriçtives des vaisseaux du rein. En effet, la section de ce nerf chez le chien détermine une polyurie avec idbuminurie. accompagnée d’une forte congestion vaso-paralytique de l’organe. Au contraire, i’électri^tipn de ce nerf donne lieu à de l’ahurie avec pâleur, anémie du rein, et changement de coloration du sang de la veine rénale. Cette anurie dure autant que l’électrisation. Quand la congestion vaso-paraly tique est très prononcée, il peut se produire de l’hématurie en même temps que de ralbuminurie.

- Ainsi le nerf grand splanchnique, nerf vaso-constricteur du rein, est un véritable nerf d’arrêt :de la sécrétion urinaire, bien qu’il n’ait d’actiou connue que sur les vaisseaux de l’organe. C’est par rintermédiaire de ce nerf que diverses influènces produisent de l’anurie. Cl. Bernard cite par exemple le fait d’une anurie opératoire observée à l’ouverture du flanc d’un chien de grande taille, dans le but d’aller à la recherche du rein, anurie qui a disparu après la section du splanchnique, ce qui semble indiquer qu’il existait une excitation réflexe de ce nerf.

Ce nerf a-t-il une action purement vaso-motrice et n’a-t-il aucune influence sur la sécrétion proprement dite? Jusqu’à présent rien ne le prouve.

Un autre fait expérimental intéressant, signalé par Cl. Bernard, n’a pu être reproduit par M. Vulpian. Dans un cas d’anurie provoquée

déterminant uae irritation réflexe du côté des nerfs sécréteurs du rein.

Jusqu à présent l’Jiystérie est restée une pure névrose,

chez un lapin, par la section du bulbe au-dessus de l’origine des pneumogastriques, Cl, Bernard vit la sécrétion reparaître et le sang de la veine rénale devenir plus rutilant sous l’influence de la galvanisation du bout inférieur du pneumogastrique gauche. Il résulterait de cette expérience malheureusement unique que le pneumogastrique serait vaso-dilatateur en opposition avec le grand sympathique vaso-constricteur.

L’influence ^iu système nerveux sur la sécrétion urinaire n’a pas été observée seulement du côté des nerfs rénaux, elle est démontrée par des expériences faites sur la moelle et la moelle allongée.

Tout d’abord, les irritations et les lésions du plancher du quatrième ventricule ont une action très nette sur la sécrétion urinaire. La piqûre dù plancher du quatrième ventricule détermine de la polyurie avec pu sans glycosurie. C’est un fait trop connu pour que nous y insistions. Mais dans diverses expériences de Cl. Bernard, nous trouvons signalée l'anurie à la suitè de lésions du bulbe. Ainsi, ce physiologiste a observé éle l’anurie apres la cautérisation de la partie moyeune du plancher du quatrième ventricule chez un lapin, de même après la division des deux corps restiformes près du calamus scriptorius. D’autre part, le même physiologiste dit en propres termes : «, Pour le rein, malgré la respiration artificielle, la sécrétion ne continuerait pas chez un animal sacrifié par la section du bulbe, à moins que la section n’ait porté très haut. Cette variété des résultats dans les deux cas nous montre que dans la moelle allongée se trouve le. point de ' départ de l’innervation du rein- ■» . .- .

Étant donné que le bulbe ienferme les, centres d’innervation du reip> il s’agit de rechercher par quelle voie il transmet son influence à l’organe et de quelle nature est cette influence vaso-motrice ou sécrétoire. Or-, il semble résulter.des expériences: de Cl. Bernard iet d’Eckard'que cette transmission se .fait par la moelle. En eflet, la section de la moelle cervicale entraîne l’anurie, ainsi que l’a d^aborfi observé Cl. Bernard, et d’après Eckard, cette anurie se produit, alors même qu’une section préalable des nerfs grands splanchniques a provoqué de là polyurie. Cela semblerait démontrer que ces nerfs sontj étrangers à la transmis- .sionde l’influence centrale venant du bulbe, et en faveur de cette opinion plaide cet autre fait d’Eckard que la polyurie ou l’hydrurie obtenue

c’est à dire une maladie, du système nerveux sans lésion anatomique appréciable. Ce n’est que dans des cas rares, à la suite de contracture prolongée et invétérée que

à lasuite de la section des splanchniques est augmentée par la piqûre du plancher du quatrième ventricule. Et enfin Eckard a obtenu par ce dernier procédé une polyurie très nette, alors même que tous les nerfs rénaux accessibles avaient été préalablement détruits. Il pense donc qu’il existe des nerfs sécréteurs du rein, partant d’un centre situé dans la moelle allongée. Les conducteurs de ce centre quittent la moelle au niveau du thorax avec les nerfs thoraciques pour se confondre immédiatement avec les filets sympathiques qui entourent l’aorte et arriver ainsi jusqu’au rein ; ces filets sécréteurs, trop fins pour pouvoir être détruits par les procédés habituels, sont intimement unis à l’artère rénale.

Eckard avait bien émis cette hypothèse que la polyurie obtenue par électrisation du plancher du quatrième ventricule après destruction des nerfs rénaux, pouvait être dûe à l’élévation de la pression aortique, mais la recherchant, il n’avait pas constaté cette élévation de pression.

Récemment UstimOwitsch et Grutzner ont démoli cette doctrine des centres et des nerfs sécréteurs du rein. Ustimowitsch pense que l’anurie qui se manifeste à la suite de la section de la moelle cervicale est le résultat de l’abaissement de la pression sanguine. A cette objection d’Eckard que l’électrisation du segment inférieur de la moelle élève la pression sanguine, sans ramener la sécrétion urinaire, Grutzner oppose que le retour de la sécrétion s’observe dans ces conditions quand on a le soin de sectionner au préalable les splanchniques, l’électrisation de la moelle ayant pour résultat de provoquer des effets vaso-constricteurs, aussi bien du côté des reins que du côté des autres organes. A ce point de vue, Heidenhain cite également deux expériences intéressantes.

Chez deux chiens, après avoir déterminé l’anurie par section de la moelle, cet expérimentateur a provoqué le retour de la sécrétion par l’excitation simplement mécanique, du segment inférieur. Il conclut qu’il s’agissait peut être dans ce cas d’une irritation moyenne des vasomoteurs, peimettant à la pression sanguine de s’élever assez pour ramener la sécrétion, sans fermer complètement les vaisseaux du rein. Quant à la seconde expérience d’Eckard, polyurie obtenue par piqûre du quatrième ventricule après destruction de tous les nerfs rénaux,

M. Charcot a pu observerune sclérose des cordons latéraux de la moelle ; la lésion passagère dans les contractures fugaces devient donc définitive avec la longue durée de ces contractures.

Cela prouve tout au moins que lesmanifestations de l’hystérie sont pour une part sous la dépendance d’un trouble fonctionnel résidant dans la moèlle elle-même. L’anurie des hystériques serait-elle [d’origine centrale médullaire ?

La question ne saurait être résolue quant à présent. Si l’on connaissait autrement que par des faits expérimentaux l’influence des-lésions de lamo^^Ile sur la diminution dé la quantité des urines, il serait possible peut-être d’éclairer par analogie ce point de physiologie pathologique. Malheureusement les traités classiques ne donnent sur ce point que des renseignements très vagues, ou, pour mieux dire, les lésions médullaires ne paraissent que très exceptionnellement déterminer l’anurie ou l’oligurie.

Heidenhain pense que les filets compris dans l’épaissèur des parois de l’artère rénale sont des vaso-dilatateurs et non des sécréteurs. Il se fonde sur le caractère passager de cette polyurie.-

La moelle épinière agit probablement par elle-même sur la sécrétion rénale, et cette action est due en grande partie à son influence sur les vaso-moteurs du rein. M. Vulpiàn, dans sa physiologie de la moélle du Dictionnaire encyclopédique, rapjpelle l’expérience suivante de Brown- Séquard :

Ce physiologiste a observé qu’en pinçant chez un chien la surface externe de la paroi abdominale, dans une région animée par les nerfs de la première paire lombaire, on observe une diminution ou la suppression de la sécrétion urinaire 5 et cet effet se produit encore après section delà moelle dorsale, ce quiprouve bien qu’il s’agit d’une action réflexe ayant son centre dans le segment correspondant delà moelle et non dans le bulbe.

On voit combien cette question de l’innervation du rein est encore entourée d’obscurités. Mais certains résultats paraissent hors de conteste, et, sans nous attacher à leur interprétation, nous aurons à les rappeler dans le cours de ce travàil.

Dans une leçon publiée par la Gazette des Hôpitaux^ Fabre (de Marseille) cite comme variétés rares d’oligurie, deux cas d’ataxie locomotrice dans lesquels la quantité d’urine n’a pas dépassé pendant quelques jours 3 à 700 grammes; il ajoute à ces faits.deux observations de mal de Pott avec compression médullaire, dans lesquels les urines tombées à 300 grammes par jour pendant une période de paraplégie sont devenues plus abondantes, en même temps que la paraplégie diminuait pour revenir à la normale. Enfin, comme anurie d’origine médullaire, nous donnons plus loin une observation de tétanos aigu à frigore qui nous a été communiquée par notre ami et collègue Leduc, Dans ce cas, les urines n’ont jamais dépassé 60 à 80 gr. par jour, et le plus souvent elles étaient inférieures à ce oMffre. ;

Ge fait exceptionnel d’anurie dans le tétanos pourrait peut-être être rapproché de l’anurie dans l’h.ystérie grave. Dans un cas comme dans l’autre,il existe des phénomènes de contracture dans les muscles de la vie animale, un spasme dans les muscles de là vie Organique ; dans l’hystériè il semble bien qu’il y ait un spasme des artères rénales dépendant d’une irritation des, nerfs vaso-constricteurs du rein.

Enfin nous devons insister en terminant sur les lésions observées par M . Rendu à l’autopsie de la malade dont il a été question plus haut. Gette femme, hystérique avérée, avait présenté à diverses reprises des périodes d’anurie avec vomissèments et douieurs rachialgiques intenses ; elle fut atteinte ultérieurement de paraplégie considérée comme hystérique, puis d’accidants convulsifs et comateux. Oh constatait â rautopsie une méningite chronique adhèsive occupant surtout la partie médiane de la face posté-

rieure de la moelle ; en avant il existait deux petits foyers d’inflammation chronique semblables à la partie inférieure de la région cervicale et au niveau de la 3® vertèbre dorsale.

Ces faits, qui ne sauraient encore être interprétés dans l’état actuel de nos connaissances, doivent être signalés néanmoins et rester comme pTérres d’attente jusqu’au jour où les efforts combinés de la physiologie et de la pathologie auront réussi rà déterminer les centres sécréteurs et les centres vaso-moteurs du rein.