QUATRIÈME PARTIE

Be l’anurie dans divers états morbides.

Jusqu’à présent nous avons considéré l’anurie comme une sorte d’entité morbide devenant l’origine d’accidents et pouvant à elle seule déterminer la mort. A côté de ces suppressions prolongées de la sécrétion urinaire qui relèvent d’une altération des reins ou des uretères, ou encore de l’hystérie, il faut étudier la suppression d’urine, symptôme accessoire de quelques maladies. L’anurie ne paraît pas exercer une influence notable sur la marche de ces maladies, mais elle en indique la gravité et acquiert par conséquent une certaine valêÏÏF”au point de vue du diagnostic et du pronostic. C’est donc comme symptôme et comme élément de séméiotique, non plus comme état morbide, que nous allons envisager l’anurie dans les maladies.

La suppression complète des urines n’est que rarement observée en dehors des causes que nous avons signalées, et l’on peut dire d’une manière générale que ce phénomène est l’indice d’un état grave, d’une perturbation profonde de l’économie. Il peut du reste apparaître dans des conditions très diverses, et il n’est pas possible, étant données les notions peu précises sur ce point et les desiderata de la physiologie pathologique, de classer méthodiquement les

causes de ces anuries secondaires. L’anurie est signalée dans les maladies générales et les dyscrasies ; elle est le propre de certaines maladies de l’abdomen, elle a été récemment [étudiée dans quelques affections chirurgicales ; enfin elle peut survenir dans les empoisonnements. Nous ne pouvons que passer en revue ces différentes causes, en cherchant à pénétrer la signification du symptôme dans chaque cas particulier.

i° Anurie dans les maladies générales et lès dyscrasies.

C’est une notion toute classique que la fièvre diminue les sécrétions et notamment la sécrétion urinaire. Mais cette diminution des urines va rarement jusqu’à la suppression, et même il est exceptionnel, du moins chez l’adulte, que le chiffre des urines tombe au-dessous de 500 gr. Chez l’enfant et le nouveau-né, on observe*quelquefois, au début des affections aiguës fébriles, une période d’anurie qui dure de vingt-quatre à trente-six heures. « L’urine devient rare dans l’état fébrile, comme chez les adultes; et de plus, si la fièvre est un peu vive, il peut arriver que l’enfant reste douze, vingt-quatre, trehte.-six heures sans uriner. Il n’y a pas alors rétention du liquide urinaire, comme aux autres âges, mais absence de sécrétion, anurie véritable (1). »

Cette anurie passagère des maladies aiguës chez l’enfant peut être considérée comme un épiphénomène sans influence sur la suite de la maladie et sans valeur pronostique spéciale. Mais il y a chez l’adulte des affections graves dans lesquelles ce symptôme apparaît d’une manière constante

(l'i Roger. Séméiotique des maladies de l’enfanee, p. 52.

Merkien. 15

et mérite d’être pris en considération au point d& vue. de la marche et du pronostic. Pour certaines d’entre elles, l’anurie survient comme complication en somme assez rare, complication ellermême liée à des lésions aiguës des reins, telles la scarlatine, la diphthérie, la fièvre jaune. Pour d’autres, au contraire, l’anurie est un symptôme, symptôme du début dont le mécanisme est tont différent ; cela s’applique surtout au choléra et noo s rangerons à côté de lui les affections gastro-intestinales graves qui peuvent donner lieu à l’anurie, au même titre que le choléra.

Au nombre des maladies générales qui peuvent donner lien à de l’anurie, il faut citer tout d’abord la scarlatine, et la diphthérie, maladies dans lesquelles, ainsi que nous l’avons vu, la suppression d’urine paraît due à une néphrite parenchymateuse suraiguë. L’une, la scarlatine, compte l’anurie comme complication de la convalescence ; l’autre, la diphthérie, comme complication de sa période d’état, cela dans les formes toxiques,de la maladie. L’anurie dans la diphthérie est donc un symptôine grave.

C’est également comme manifestation d’un empoisonnement de réconomie qu’il faut envisager l’anurie dans la fièvre jaune. « La sécrétion urinaire, dit Barallier (1), rare dès le début de la maladie est supprimée dans les derniers temps ; dans la forme maligne, l’anurie est observée peu après l’invasion ; ce symptôme est toujours très grave et est suivi par des phénomènes urémiques intenses : ils occasionnent les troubles cérébro-spinaux que l’on note dans les périodes ultimes. » Dans les cas légers de la maladie, on n’observe que de l’albuminurie avec de la diminution des urines; dans les formes intenses il y a anurie absolue.

(1) Barallier. Fièvre jauae, Dict.. de méd. et chir. prat.

et cette anurie peut être rapportée aux lésions rénales constatées à l’autopsie ; reins pâles, nrine épaisse dans les ’ bassinets contenant des débris de tubuli et des cellules épithéliales.

p Dansl’ictère grave, dit M. îlendu (1), la sécrétion de l’urine subit une diminution parallèle à celle de la bile èt, comme cette dernière, elle peut se s opprimer parfois complètement. Dans deux observations rapportées dans la thèse de Dufau, l’une due à M. Hervouët, Fautre à M. Brouardel, cette suppréssion d’urine a été absolue pendant plusieurs jours comme â la période algide du choléra; cette anurie coïncide presque toujours avec un abaissement de la température et une aggravation des symptômes généraux. Par contre, ceux-ci peuvent s’amender spontanément à la suite d’une diurèse abondante indiquant le retour du rein à son fonctionneméht normal. Les lésions rénales constatées à l’autopsie peuvent expliquer pour une part ce lrouble profond delà sécpétionurinaire; les cellules épithéli aies des tubuli ont subi la dégénérescence graisseuse et parfois les canalicules urinifères sont obstrués par des cylindres fibrineux et graisseux. Ces lésions sont ellesmêmes la conséquence de l’intoxlçation générale.

L’anurie est également signalée dans les formes pernicieuses de la fevre paludéenne, dans les formes cérébrales, notamment où, d’après "G-rièsingér, i’urine est peu abondante, albumineuse, sanguinolente ët peut même être complètement supprimée-; on doit âLlbrs, dit cet âutêUr, songer à rapporter à l’urémie le coma et les convulsions, et s’occuper sérieusement d’un traitement approprié. Les lésions rénales dans Ces cas sont peu connues. « Beaucoup

(1) Rendu, Art Foie du Dict. encyclop.

d’auteurs, dit encore Griesinger, ont constaté un état con- • gestif très intense du parenchyme rénal à la suite de fièvres intermittentes rapidement mortelles, et moi-même j’ai trouvé une fois une tuméfaction aiguë avec aspect spongieux du parenchyme. » Ces renseignements ne suffisent pas pour apprécier ni le mécanisme, ni les conséquences de l’anurie dans la fièvre intermittente.

Le choléra est de toutes les maladies infectieuses celle qui donne lieu le plus constamment à l’anurie, si bien que la suppression d’urine est un des symptômes les plus caractéristiques du choléra confirmé. L’anurie dans le choléra succède très rapidement à l’abondance des évacuations alvines. L’anurie complète appartient à la période algide asphyxique ; elle cesse au moment de la période de réaction. Dans les cas légers, l’anurie ne dure que deux ou trois jours; dans les cas graves elle peut persister pendant huit jours. Sur 133 cas de choléra observés par Buhl :

Chez 14, la sécrétion urinaire revint après 18 à 24 h. Chez 41, le 2® jour.

Chez 47, — le 3® »

Chez 30, — le 4® »

Chez 17, — le 5® »

Chez 5, — le 6® »

L’absence du retour de la sécrétion urinaire après le 6® jour était constamment suivie de mort. Ces recherches ont été confirmées par Oscar Wyss (1).

Les urines reparaissent au moment de la période de réaction, d’abord progressivement pour aboutir à une polyurie véritable; ce phénomène a été bien étudié par Buhl et Lorain qui ont constaté qu’il y a augmentation nonseulement de la quantité d’eau, mais des principes extrac-

(1) Ces renseignements sont empruntés â Bartels. Loc. cit.

tifs, notamment de Turée: Mais quelquefois dans cette période, une nouvelle attaque d’anurie survient en même temps qu’apparaissent des phénomènes typhoïdes le plus souvent mortels qui ont été attribués à l’urémie.

Le mécanisme de l’anurie dans le choléra est diversement interprété par les auteurs. Les pertes considérables et rapides en eau subies par le sang sont incontestablement la cause initiale de la suppression des urines. Mais pour les uns, celle-ci serait le fait de l’abaissement de la tension sanguine dans les artères et conséquemment de l’ischémie rénale; pour les autres au contraire l’anurie comme l’albuminurie consécutive serait le résultat dé la stase veineuse et des altérations épithéliales qu’elle détermine. Ces divergences d’opinion portent surtout surl’albumiaurie consécutive à l’anurie.

Bartels attribue toutes les Complications rénales du choléra à l’interruption complète ou incomplète de la circulation artérielle de l’organe, sans stase veineuse. Dans un chapitre intitulé : Ischémie dés reins et ses conséquences il dit que cet état ne s’observe dans la pratique que dans le choléra. Il compare ce qui se passe dans cette maladie aux résultats de la ligature ou de la compression de l’artère rénale obtenus par Cohnheim chez les animaux.

Cohnheim a constaté qu’une très courte interruption de la circulation ne s’oppose pas au rétablissement de la sécrétion d’une urine normale, dès l’enlèvement de l’obstacle. Après une interruption plus longue, la dilatation des vaisseaux, qui succède à leur affaissement, est exagérée ; il en résulte l’apparition dans les \irines de globules blancs, rouges et de plasma sanguin. Enfin la suppression prolongée de la circulation artérielle du rein s’oppose au retour de la sécrétion et détermine des lésions définitives du rein qui

reste flasque, gras «t finalement dégénère en une bouillie -grise et j aune.

De même dans le cboléra, quand le stade asphyxique a une-certaine durée la sécrétion urinaire se rétablit maisil y a albuminurie et hématurie transitoire ; dans les casuù la période asphyxique dure plus de cinq ou six jours, la sécré" tion urinaire ne reparaît plus.

Pôur la plupart des auteurs, Virchow, Rosenstein, G-riesinger, Jaccoud, plus récemment Elelsch qui a étudié avec soin i’histologie pathologique des reins dans le choléra, il y a plutôt stase qu’iscbémie du rein. Cette stase, résultat de la parésie cardiaque et aidée par la déperdition des principes aqueux: du sang, se caractériserait au microscope d’après Kelsch parla réplétion considérable des veines inteftubulairesavec proportion exagérée de globules blancs, et d’autre part par la dégénérescence granulo-graisseuse de rèpithélium des tubuli qui se produit ici comme dans les hyperémies rénales expérimentales. Les urines rendues renferment en grande abondance des débris épithéliaux, des cylindres, etc.; contraire ment à la plupart des auteurs Kelsch pense que ces éléments existant dans les urines dès le début du choléra sont le résultat d’une néphrite primitive et non du rétablissement de. la. circulation qui, après la phase anurique, détermine rexpulsion des produits de transsudation accumulés dans les .glomérules et les tubuli. ■ ^ -

2 ® Ainuriedcum les uffections gastro-^intestinales.

Différentes maiadiès de l’estomac et de l’intestin donnantlieu a des évacuations-alvines ou à des vomissements abondants peuvent à un moment donné s’accompagner

d^anurie. Le mécanisme est le même que dans le choléra ; il est donc tout naturel de les signaler à côté de lui.

Les diarrhées prolongées, surtout chez les enfants finissent par amener la suppression complété des urines. Certaines des observations rapportées par WiUau, dans son travail sur l’ischurie rénale, paraissent se rapporter à cet ordre de causes; les symptômes qui avaient précédé Tanurie étaient ceux d’une diarrhée cholériforme. L’autopsie faite dans un cas, permit de constater que « tout le mésentère paraissait avoir été enflammé dé là, l’inflammàti on s’était étendue à une portion considérable de l’iléon, sur lequel il y avait deux tachés gangréneuses, dont chacune^environ delà grandeur d’une pièce de douze sous. » Des phénomènes de périfonité paraissaiént donc, dans ce cas du moins, avoir coïncidé avec une eatérite mal déterminéé.

MM. Parrot et Hutinel signalent l’anurie dans Vathrepsieaigfuë où elle est à la fois, le résultat de la déshydratation du sang et des thromboses veineuses qui en résultent.

Dans la dysentérie grave, indépendamment du ténesme vésical et de la dÿsurie, il y à querqùefbis de l’anurie véritable pendant la période algide. '

Enfin d ans Te cancer dé Vestomac où prédaminent,avec les douleurs, lés vomissements Ineoercibles qui représentent la totalité des ingestà, il peut y avoir bllgurie allant jusqu’où l’anurie. D’après Becquerel il y aurait alors non seulement diminution de 'l’eau, rhais des principes solides; de l’urine. L’anurie est habrtuéllement un phénomène ultime du cancer de reStomac. Dans une observation due â M. Rendu et rapportée par M. Chesnel dans sa thèse sur le cancer latent de l’éstomac, l’anurie a coïncidé avec une péritonite subaiguë qui s’est montrée peu de jours a vant la

mort. Chez une femme atteinte d’un cancer de l’estomac avec généralisation ganglionnaire, dont nous avons présenté l’observation à la Société anatomique, les urines rendues dans les dernières vingt heures représentaient à peine 60 ou 80 grammes, étaient albumineuses et renfermaient des quantités notables de. sucre. Chez elle, il est vrai, il existait une stase veineuse occupant surtout la face et les membres supérieurs et due à la compression des veines par les ganglions cancéreux.

Dans les différents cas que nous venons de signaler, les conditions pathogéniques de l’anurie sont complexes, la dyscrasie qui résulte à la fois de ces accidents et de la cachexie contribue pour une bonne part à supprimer la sécrétion urinaire.

Anurie dans la péritoniteparperforation et les étranglements.

Quand une ulcération de l’estomac ou de l’intestin vient à perforer ces viscères pour les mettre en libre communication avec la cavité péritonéale, une péritonite suraiguë se produit et cette complication est immédiatement annoncée par cet ensemble de symptômes que G-ubler a réunis sous le nom de péritonisme : vive douleur et bientôt prostration, algidité, faciès et pouls abdominal, suppression des urines. L’anurie, dans la péritonite par perforation, dure jusqu’à la mort. Durant notre internat dans le service de notre cher maître M. Millard nous avons assisté deux fois à cette complication chez des malades atteints d’ulcère simplede l’estomac et les deux fois l’anurie a été immédiate et absolue.

Cet état cholériforme qui appartient aux péritonites graves s’observe aussi dans les étranglements internes et les étranglements herniaires ; souvent l’on peut constater, en pareille circonstance, de l’anurie. Jusqu’à ces derniers temps, la suppression d’urine était rattachée, soit au siège de l’obstacle (Barlow), soit à la spoliation de liquide parles vomissements (Habersohn) (1). L’obstacle était-il situé très près de l’estomac, l’impossibilité de l’absorption par l’intestin entraînait inévitablement la suppression de la sécrétion urinaire. Déjà Ducbaussoy avait combattu cette interprétation; il dit formellement que « la dysurie, l’iscburie et l’anurie lui ont paru se rattacher directement, dans presque tous les cas, au voisinage de l’étranglement, soit que l’étranglement comprimât la vessie ou un rein, soit que ces organes fussent compris dans le rayon de l’inflammation qui se développe autour de lui, » Aujourd’hui, avec Sedgwick et John Gay, l’anurie est attribuée à Vacuité de l’étranglement, quelle que soit sa variété ; c’est l’irritation des riches plexus nerveux compris dans l’épaisseur et au voisinage de l’intestin qui détermine par action réflexe sur les vaso-constricteurs du rein la suppression de rurine.

Ce mécanisme peut être appliqué à toutes les affections abdominales aiguës et douloureuses qui sont accompagnées d’anurie. Ces faits sont à rapprocher de ranurîe opératoire et expérimentale dont il a été question à propos de l’influence du système nerveux sur la sécrétion urinaire et peuvent être considérés comme des cas d’anurie par irritation réflexe des plexus nerveux des reins.

(1) Ces renseignements sont empruntés à la thèse de Raflnesque sur les a Invaginations intestinales chroniques. »

Merklen. 16 -

4® Anurie traumatique.

M. Verneuila appelé Tattention dans ces dernières années sur l’oligurie et Tanurie dans les affections cliirurgicales, notamment dans celles qui intéressent le rein ou les régions avoisinantes. Deux observations recueillies dans son service et publiées par M. Nepveu dansla Gazette hebdomadaire (1871) ont bien établi l’existence et le mécanisme de Vanurie traumatique. Celle-ci du resté est signalée dans quelques faits très anciens reproduits par Rayer; M. Blocb a rapporté dans sa thèse sur la contusion des reins (1873) une observation d’^ariurie ‘ traumatique prolongée avec guérison recueillie dans le service de M. Alph. Guérin, Enfin M. Cérou dans sa thèse sur l’anurie et l’oligurie traumatiques (1877) a rassemblé ia plupiàrt des observations connues.

Il résulte du dépouillement de ces observations que l’anurie ou l’oligurie ne surviennent pas toujours dans les mêmes conditions après les traumatismes de la région rénale. Tantôt l’ischurie est signalée dès le début et dans ces cas la mort survient promptement, au bout de quelques Iteures, de deux ou trois jours au plus, quand l’anurie est absolue; d’autres fois ce phénomène n’appàrait qu’au bout de quelques jours et coïncide avec de la fièvre, et de$, accidents généraux ou bien encore avec une hémorrhagie rénale ayant déterminé l’obstruction du réin et de l’uretère (obs. de Bloch). ’ ■

Dans le premier cas, à côté d’épanchements sanguins péritonéaux, de contiision s ou de'ruptures du foié, de la rate, on constate à l’autopsie la déchirure ou la contusion d’un

rein a vec intégrité de son congénère. On est alors tout naturellement amené à faire intervenir, avec M.Nepveu, une action réflexe partant du rein malade pour déterminer la suppression de la fonction du rein intact. Rayer avait déjà indiqué ces qnuries par lésion d’un seul rein. Aujourd’hui l’explication de ces faits est possible, ou du moins on peut en donner une interprétation théorique, bnsée sur les expériences de GL Bernard et ]^ulpian. IJ-se fait pour le rein non lésé une action d,arrêt qui consiste dans la mise en j eu de ses nerfs vaso^constrictéurs. Quand au contraire l’anure ne se manifesté qu’au bout de ,quelques jours, elle est due le plus habituellement à l’inflammation consécutive des rèihs, à cette néphrite simple aiguë suite de trâuniatisme, bien décrite par Râÿer qui avaitsignale l’ischurie au nombre des signes de cette complication. ' . ï ; .

Dans -ces traumatismes du; rein ou: de- leurs ahnexes, l’anurie-peut se produire par un : mécanisme très différent et qui ne dépend ni d’un phénomènemerveUXv • deicom* piicatiôns inflamaiatoiresl: Rayer rràpporte:dlo.bservatiDn d’une jeune fiRe dé 18 ana, qui< à la: suite dHrnei blessure des parties génitales, éprouva de la dynurie, puia:une- ischm rie complète suivie de vomissements nrinenx. On cdnstatA à l’ôu^verture du corps que i’uretère: droit n’avait aucünecômmunicatiott avec la:vessie v et que de l’ eau ,inj ectée dans' l’uretère gauche pénfétraitdifficilernentdans^la ;yessiey:Qe fait esriquelquê peu analc^e A MobsefyatiohiÆé jM.;- Yer^ nëuil dû l’oligarie tenait, pour une bohneypart A ;la déçhiri rare complète d!un des uretères età l’écoulement Ré l’u-^ rine dans leLpéritoine.;: : . - a ; v T „ ^

Eh résumé:i’anuriê traumatique :peut ôtret.produite pardiversès causes:; l’influehce du systètaèiimièveux doit être recherchée surtout dans l’anurie qui suit immédiatement le

traumatisme et encore faut-il tenir compte du choc qui, il est vrai, détermine des phénomènes vasculaires et nerveux qui se rapprochent beaucoup de ceux que nous avons signalés.

5“ Anurie dans les brûlures étendues.

La suppression des urines a été signalée par Dupujtren au nombre des accidents nerveux grades qui se produisent dans la première période des brûlures étendues.

« Les malheureitx brûlés, dit M. Terrier (1), sont souvent tourmentés par du ténesme vésical, avec suppression de la sécrétion du rein. » '

Nous avons eu roccasion d’observer en 1877, dans le service de motre cher maître, M. Alph. Guérin, un malade atteint de brûlures graves et presque géné'râlisées, chez lequel les urines étaient rendues eu quantité'presque insignifiante, et cette urine était en même temps très pauvre en urée ; ce malade mourut de tétanos;

Gette anurie des brûlés est-elle le résultat d’un trouble nerveux réflexe; comme les autres accidents nerveux qui se produisent chez eux ? Dupuytren avait considéré l’excès de douleur comme étant -la cause de'la mort rapide après les brûlures, aj autant qu’une trop- grande perte de sensible lité peut tuer, comme une trop grande perte de sang. C’est la même pensée qu’ont traduite en langage plus moderne Wilks et Billroth, le premier en invoquant comme causé de la mort, le cûoc-subi par le système nerveux, et Billroth en faisant-intervenir une irritation des-terminaisons de presque tous le^ nerfs cutanés, .produisant-une irritation des centres nerveux. -Enfin,. Brown-Séquard-a cherché à démontrer que les-lésionsviseérales qu’on observe chez les

(1) Terrien Pathôlbg^ie externe. ^ < . . ; i

brûlés, notamment les ulcérations dn duodénum, signalées par Curling etErichsen, étaient bien le résultat d’un trouble nerveux.réflexe; ce physiologiste a Observé <jue, les membres postérieurs d’un animal, étant plongés dans l’eau bouillante, la congestion: et rulcération de l’intestin ne manqueront pas de se produire si la moelle lombaire est intacte; que cès lésions, au contraire, feront défaut, si la moelle a été préalablement détruite.

Ces faits, joints à certains caractères de l’anurie des brûlés, notamment le ténesme vésical, les accidents cérébraux, le délire, les convulsions qui se manifestent quelquefois en même.temps que la-suppression d’urine, tendraient à prouver que ce symptôme est bien sous la dépendance d'un trouble nerveux réflexe ; mais à côté de la théorie nerveuse, il y a la théorie humorale, qui compte en sa faveur des arguments d’une certaine valeur.

Les lésions viscérales, constatées à l’autopsie des brûlés, morts dès les premiers jours qui ont suivi l’accident, consistent surtout en une congestion des muqueuses bronchique et gastro-intestinale ; en même temps certains parenchymes, le poumon plus que le foie et les reins, sont le siège de congestions et quelquefois même d’épanchements sanguins. C’est à cause de ces accidents viscéraux que Follin a donné à cette péri pde le nom de période de congestion . .. -...

Ces congestions ont été diversement expliquées. Pour Dupuytren, elles étaient dues à l’afflux sanguin interne, résultat de l’irritation générale et' soudaine du tégument externe, pour mieux dire, de la constriction générale des vaisseaux cutanés. Baraduc et plus tard Tachard (de Toulouse), ont invoqué la perte considérnble.dusang en sérô-

sité, d’où épaississement de ce liquide, gêne de la circulation et finalement de la nutrition.

Ponfick (d) a fait récemment, sur des cliiens échaudés, dés observations qui semblent démontrer l’importance des altérations du sang dans les brûlures; il a signalé, en même temps, des lésions rénales gravesj qui pourraient rendre compte de l’anurie. Dans tous les cas de brûlures intenses, les globules rouges subissent, au bout de quelques minutes, une sorte d’émiettement, et se résolvent en petites particules colorées qui disparaissent elles-mêmes après quelques heures. Les viscères présentent évidemment des lésions en rapport; avec ces altérations du sang, et : ces lésions s’observent surtout dans les reins chargés d’éliminer une partie de l’hémoglobine. Le parenchyme rénai offrait les traces d’une inflammation plus ou moins vive ; les lésions consistaient en,une dégénérescence grais» seuse de répithélium,; et une obstruction des canalicules uririifères. L’urine renfermait des cylindrès colorés.

•Gea expériençes, prouvent que Taltération du sang a sà part dans les accidents des iDrûlures, et plus particulièrement ..de la.sécrétion ur|naire. D’autres circonstancès sont encore,, à prendre en considération." ta suppression des fouçtions cutanées, du réflexe respiratoire,ayant son point de dé.pa'rtdan-aJa P^^ù,, pe sontpas sans influencé suirle's phénomènes nerveux qui se manifestént après les brûlùres. Les conditions pathogéniques de l’anurie sont aussi complexés qué âemes ùccidentSviètmous ne pouvons

nfiéûx famé-quedé rèprodùirédci l’ôpinioirde Yulpian, qUé%oùS'%mprtahtonS à la thèSed’âgrégMiôn de M. Huti-

i..;r:3rïsg aoiiote/.oi «pWK

- après les brûlures graves. Beriin. klin,

Wbcfiënsch.ï'‘lè77; ffevûé 'iîaÿem, ISTSi-

« Je crois que l’ébranlement violent^ le choc des centres nerveux, déterminé par la brûlure, joue le principal rôle dans le cas dont il s’agit. Mais je ne serais pas éloigné de penser que, sous Tinfluence de labrûluref le sang qui n’est pas coagulé immédiatement subit des modifications telles qu’il peut devenir ün agent toxique ; ramené dans la circulation générale, il peut agir comme tel sur le système nerveux Central, et surla substance organisée des db )es autres parties du corps, et troubler ainsi plus ou moins profondément, soit directementj soit par l'intermédiaire des centres nërvéux, les actes physico-chimiques qui s’ôpèrênt dans cette substance, et qui donnent naissance à la chàléur animale. » "a:.

Il n’est pas inutile de rappeler; pour l’intelligence de ces faits, que les accidents déterminés par les brûlures sont très analogues à ceux qui surviennent à la suite de l’application d’un enduit imperméable sur la totalité du tégument externe des animaux.. Les ulcérations stomacales, la néphrite parenchymateuse s’observent dans les deux cas (1).

6® Anuriestoxiques.

C’est un fait bien connu maintenant que certains poisons ou certains médicaments, comme l’opium, la bella,done, diminuent très ..notablement les sécrétions, en particulier la sécrétion urinaire ; et bien que l’action des divers poisons qur le rein n’ait pas été étudiée expérimentalement avec autant de soin que leur action sur les glandes salivaires par exemple, quelques faits cliniques permettent d’affirmer qu’une anurie, totale peut être la conséquence d’une absorption à haute dose de

(1) Bouveret. Th. agrég., 1880. Des süeurs'rnOrbid'es: P 15.

quelques substances toxiques. La suppression d’urine devra être redoutée surtout chez les sujets déjà atteints d’altérations rénales, ainsi que cela a été bien établi par M. Chauvet dans sa thèse sur les dangers des médicaments actifs dans les cas de lésions rénales (1877).

Parmi les poisons, les uns, comme les acides minéraux, donnent naissance à une sorte de collapsus, à un état cholériforme dont l’anurie est une des, conséquences ; elle se manifeste dans ces cas par un mécanisme analogue à celui de l’anurie dans le péritonisme. D’autres poisonstroublent directement la sécrétion urinaire en déterminant des lésions épithéliales des reins semblables àcelles de la néphrite parenchymateuse aiguë ; c’est le cas delà cantharide comme l’a récemmentprouvé M. Cornil. Enfin il est des substances toxiques qui, introduites dans le sangj agissent sur le système nerveux central et par son intermédiaire sans doute sur le système nerveux des reins ; tels l’atropine, la strychnine. L’opium et le mercure ont parfois déteiminé de l’oligurie et de l’anurie chez les suj ets atteints de lésions des rems depuis un temps^pius ou moins long.

On pourrait rapprocher de ces anuries toxiques, Vanurie des asphyxiés qui paraît être la conséquence à la fois de la privation d’oxygène et dé l’accumulation dans le sang de l’acide carbonique. Gl. Bernard a bien mis en relief cette notion que là privation d’oxygène diminue les sécrétions. Nous ne pouvons mieux faire qüe de citer'ici une de ses belles expérience sur un lapin cürarisé soumis à la respiration artificielle ; il observa ce qui suit : « Dans l’intervalle des insufflations, vous verrez que le sang coule noir partout, rurihe ne coule pas, le sang est noir dans la veiné rénale. Lorsqu’on vient à pratiquer la respiration artificielle, les sécrétions entrent toutes en activité .; les urines

coulent et bientôt contiennent du sucre. En même temps le sang devient rouge dans lés artères et lès -veines (1). »

Les urinés ont été rarement appréciées quantitativement dans l’asphyxie ; cependant Eichorst a observé, que chez les enfants atteinte de crbüp- et tràchéofomîsés, Ta sécrétion urinaire peut coihplètémient faire défaut dans les dyspnées intenses; De houvellés recherche^ %bht 'nécessaires pour démontrer'Ta" réalité de -cette-^'^variété d’anurie toxique. ... -

M) Cl, Bernard. Liquides de l’organisme, t. I, -p. 505;.

INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES GÉNÉRALéS-

Il résulte de l’exposé des causes et des variétés de l’anurie que cet accident est tantôt la manifestation d’une lésion irrémédiable, que tantôt, an contraire, il est la conséquence d’un obstacle mécanique à la sécrétion, urinaire ne présentant rien de grave par lui-même. Dans le premier cas, la médication ne peut être que palliative ; dans le second cas elle peut être curative. En (i’autres termes désobstruer le rein et ses conduits excréteurs, quand cela est possible, favoriser les éliminations supplémentaires afin de retarder autant qu’il est possible les phénomènes urémiques, quand l’anurie est définitive, telles sont les indications thérapeutiques générales de la suppression d’urine.

La médication curative ne s’applique malheureusement qu’à un petit nombre de cas. Dans l’anurie par néphrite parenchymateuse aiguë, dansl’ischurie goutteuse où la suppression d’urine est la conséquence, au moins pour une grande part, de l’engouement des tubes du rein par du sang, des produits épithéliaux, des cristaux d’acide urique, on doit chercher à favoriser le retour de la sécrétion urinaire les diurétiques^ parles bains chauds, Tpar les révulsifs cutanés, sinapismes et ventouses sèches et scarifiées sur la région lombaire. Cette médication pourra dans quelques cas heureux donner de bons résultats, en désobstruant le rein, en s’adressant d’autre part à l’élément inflammatoire et congestif qui complique etdétermine l’engouement des tubuli, enfin en faisant cesser le spasme vasculaire qui peut avoir sa part dans le mécanisme complexe de ces anuries.

La digitale, sous ses diverses formes, semble bien sup-

portée parlés maladès atteiPtis d’aütirié. Elle agit à làïois comme diüréti4üe et commê régülansâteür de la tension sanguine. Bro%ne teéomniandé l’âpjjUcation sur îàTégioP lombaire de feuilles de digitale fraîcbé ou de -^iéilies feuilles et de teihtürë de digitale ; fcétte inédlcation sérait surtout applicablé â l’anubië câlcüleüSe où, d’après cet aüteur, le retour dé la sécrétion uriùairè coïiicidérait avéc l’abaissement dû poûlS.

L’anurie calculeùse réclamé' lé même traitement que l’anurie des néphrites. C’éStdâhs céttë Tfàriété d’anürie, que les bains chauds troüvéüt surtout léiiî' èiliploi rationnel Ils agissent en calmant les douleurs ët probablement en combattant le spasme de rurétërè qüi S’op’pose à l’expulsion du calcul et par cdùSéquêht âÜ libre coürs des urines. Roberts qui croitpêù â l’actiOn dés diurétiques èt des antispasmodiques, recommande Surtout lés mancePurés mécaniquès qui peuvent favoriser lé chéminément dû calcul, comme bien souvent élleS ont détërrnihé son déplacèment et son engagenient dans rürétèrêi Lés rfianœuvres mécaniques doivent consister dans iâ naârche, les changements de position, les mouVénïeûtS dé toute sorte, enfin le massage méthodique dans la direction dés'tlretèrës.

Dans l’anurié càlcùléüSè rêhëile, lés naôyeûS médicaüx ayant échoué et la niort étant inimîîiêùtè, la chirurgie estelle égalemént impuissante? Ràÿér déjà S^était posé cette question : « Si, dit-il, lé conseil donné par Hévin de ne point inciser |è réin, lorsqùdlii’y à point dé tumeur aux lombes, a été géhéralémêht âdOpté, il serait cependant permis de téhter la héphrotôttfië dans Uh càs de mort imminente par l’effet d’Uné pyéîîté Câîcùlëifsè double, sans tumeur, mais avec anurie complète. » . *

MaThèUréüsemént, si rindiCâfion ést nêtternent posée,

le but et la règle de l’opération qui serait à tenter dans les cas de ce genre ne sont rien moins que précis. G. Simon, de Heidelberg, à propos du traitement chirurgical de la pyélo-néphrite calculeuse, s’occupe bien des moyens de remédier à l’hydronéphrose, mais non de ceux qu’on pourrait opposer à l’obstruction. Cependant il rappelle la possibilité du cathétérisme des uretères par la vessie chez la femme et préconise l’introduction d’instruments particuliers dans ces conduits pour repousser les corps étrangers qui s’opposent au libre écoulement des urines. En définitif, les indications chirurgicales concernant l’anurie calculeuse sont jusqu’à présent peu précises et manquent certainement de sanction pratique.

Médication palliative. C’est la seule que ; l’on puisse mettre en oeuvre dans le plus grand nombre des cas. Les purgatifs, les vomitifs, les sudorifiques, les émissions sanguines locales et générales, font tous les frais de cette médication qui procure aux malades une détente de quelques instants, mais ne réussit pas à éloigner beaucoup l’issue fa taie. C’est en somme le traitement de Turémie qui s’impose ici, aveccette arrière-pensée peu .encourageante que l’on peut, à la rigueur calmer les, accidents,mais que la cause subsiste avec ses mêmes conséquences irrémédiables. Du reste, rien n’est moins certain que l’influence des évacuants et des divers médicameiits^ah*pl^jas flans ces formes de l’urémie. Dehoye et Dreyfpusm^qnt phtenu aucun résultat par l’injection sous-cutanée de pilocarpine ; chez leur malade, le sang renfermait à peu près la même quantité d’urée avant et après la salivation et les sueurs obtenues par ce moyen. Et ils font à ce sujet les réftexirons suivantes qu’il est bon de ne pas perdre de vue ;

« Nous croyons qu’en excitant diverses sécrétions, on

amène l’élimination d’une quantité d’eau considérable et d’une quantité d’urée relativement peu élevée ; on concentre ainsi l’urée du sang. Si les spoliations produites amènent la résorption d’épanchements hydropiques riches en urée, comme on l’observe dans les néphrites, l’augmentation de l’urée du sang peut être telle, qu’elle amène des urémies transitoires, ordinairement légères. Bartels a vu se produire ainsi des accidents épileptiques d’origine urémique. »

Les hydropisies étant rares dans l’anurie, les accidents signalés par Bartels sont moins à craindre. Cependant, tout en recourant aux émissions sanguines et aux purgatifs légers, il sera prudent de ne les ordonner qu’avec précaution.

Nous n’avons eu en vue dans cet exposé général des indications thérapeutiques de l’anurie que les formes les plus communes et les plus importantes de cet accident. Il est évident que ces mêmes préceptes ne s’appliquent pas à l’anurie des cachexies, des diarrhées, etc., qui demandent un traitement tout contraire.

Quant à l’anurie hystérique, elle se soustrait à toute règle.On peut, comme M. Fernet, avoir recours à une impression morale vive, à l’administration d’un remède simple, décoré d’un nom extraordinaire. Mais ce qui réussit dans un cas ne réussit pas dans l’autre, et l’on ne peut, en présence de pareilles malades, que s inspirer des circonstances.

RÉSUMÉ Et CONCLÜSÎONâ.

L’anurie ou suppression de la sécrétion urinaire peut être le résultat soit d’un obstacle à l’excrétion de l’urine par les uretères, soit d’une lésion ou d’un trouble fonctionnel primitifs des reins..

I. — L’anurie par occlusion des uretères s’observe dans deux Conditions ^incipâles, dans la lithiase rénale, dans lé'cancer dè rütétus; plus rarement elle est la conséquence de tumeurs développées dans le petit bassin ëtcottiprimant la terminaison des uretères, quelquefois de tümeurs nééS dans ces conduits eux-mêmes.

' L’ahurié eâlculeusê^ ôu par occlusion calcUleusé des uretères, se produit généralement en deux-temps ; l’un des reins est depuis longtemps supprimé soit pat suite dé l’ob- Struction calculeuse de soû Uretèrev soit par le fait de quelque autre cause, quand rarrivée d’un calcul dans l’uretère resté jusque-là perméable détermine là^&upprêSsioïï de l’excrétion, et, bientôt après,i de la sécrétion urinaire. G’est dire que l’anurie calculeusé n’est pas-un accident primitif de la lithiase rénale, et a été précédée' en général d’autres manifestations de cette affection, en'particulier de coliques néphrétiques répétées. -

Le début de l’anurie calculeuse est le plus souvent înSL dieux, quelquefois annoncé par des douleurs néphrétiqües ou lombaires. Pendant une longue période, période de tolérance, la suppression ^rine est le seul symptôme observé; cette période de tolérance peut être de7 à8jours. Elle est plus longue quand 1 anurie est interrompue par des crises de polyurie ou quand il existe une hydroné-

phrose considérable qni représente alors un réservoir supplémentair-e de l’urine. L’uriue çe^ndue au moment des rémissions de Tanurie est pâle, peu dense, pauvre en uréer; c’est de l’urine pauvre qui peut retarder les accidents, non les empêcher. Ces accidents consistent en quelques troubles circulatoires, en une intolérance gastrique absolue avec vomissements, quelquefois des sueurs et de la sialorrhée, enfin dans des phénomènes urémiques dont les plus constants sont le rétrécissement pupillaire, et les tressaillements, musculaires des.membres. Il faut y joindre l’affaibiissement progressif, l’algidité, la dyspnée^. Les convulsions généralisées et le-coma ne sont que rarement, observées t l’intelligence reste intacte jusqu’.â te mort qui arrive, le dixième ou le onzième jourj n’est-rà':dire deux jours après 1!apparition des: accidents. Quandila guérison a lieu,, par suite de la suppression de l’obstacle, l’anurie est suivie d’une période de polyurie et souvent d’albuaninurie évidemment passagère.

Les lésions constatées à Kautopstefies: malades morts d’anurie calculeuse consistent, d’une part dans l’altération ancienne on rabsencer congénitale., d’un rein, de l'autre dans rocclusion de Luretère jusque-là normal,; le calcul est généralement arrêté àd’une des extrémités de l’uretère. Gelni-ci n’est quertrès. modérément dilaté au-dessus de l’obstacle-; q-uelquefoisc même ihn’y a.pas d’urine dans le bassinetet les - calices^ L’hy d ronéphrose-est: l’excepti on.

L’anurie'-dans. le. cancer de b’utérus diffère,-de l’anurie calculeuse par deux eonditiona principales : en premier lieu par le terrain.de.-i’individuLqui: n?est évidemment pas le mêmeq^ensecondflieu par ce fait important, que l’occlusion des;uretè-resi,-q.uiest br-u-sque dans te,lithiase, rénale, est lente-et progressive idaqslej-caaeec de.-l’utéru.s,; ,

L’anurie dans le cancer de l’utérus est la conséquence de la propagation du néoplasme au trigone vésical ou aux uretères sur les côtés du col, quelquefois d’un simple tiraillement des parois vésicales par suite de la rétraction de la tumeur. Cette complication est fréquente ; la moitié des malades atteints de cancer de l’utérus meurent d’urémie.

La symptomatologie de l’anurie cancéreuse, à part quelques cas, est moins nette que celle de l’anurie calculeuse. La suppression des urines est rarement absolue ou du moins n’est constatée qu’au moment de l’apparition des phénomènes urémiques. Quelquefois l’on observe dans le cancer de l’utérus des périodes d’anurie suivies du retour de la sécrétion urinaire; cela paraît dû au double travail d’envahissement et d’ulcération qui caractérise cette néoplasie.

Les lésions des reins et des uretères, dans l’anurie cancéreuse, sont celles de l’hydronéphrose avec ou sans pyélonéphrite suppurée. En cela encore l’anurie cancéreuse se distingue de l’anurie calculeuse.

Si l’on envisage d’une manière générale le mécanisme et la physiologie pathologique des anuries par occlusion des uretères, on voit : lo que l’occlusion brusque de ces conduits détermine la suppression rapide de la sécrétion urinaire sans hydronéphrose, tandis que l’occlusion lente aboutit à l’hydronéphrose. TDans le premier cas, l’élévation subite de la pression dans lés uretères met obstacle à la sécrétion rénale, condition favorisée par la résistance de ces conduits qui, susceptibles de dilatation lente, ne sont pas susceptibles de distension brusque. 2“ Que l’oblitération d’un seul uretère ne trouble pas la santé générale, mais a pour conséquence l’atrophie du rein correspondant ;

cette atrophie est le fait d’une néphrite interstitielle d’origine épithéliale ou tubulaire, Les lésions immédiates que détermine du côté des reins la Ugature des uretères, consistent dans la dilatation générale des tubuli du rein, dilatation qui donne lieu à des lésions purement mécaniques de l’épithélium, mais entrave la circulation de l’organe et ses fonctions, 3“ Q.ue les accidents déterminés par l’occlusion des uretères, reproduisent fidèlement les phénomènes observés chez les animaux après la ligature des deux uretères ou la néphrotomie^ Indépendamment de la rétention de l’urée dans le sang et de l’urémie, il y a de la stase veineuse, avec abaissement de la pression artérielle, d’ou Tœdème signalé dans quelques observations.

II. L’anurie peut être observée dans la néphrite à titre de symptôme passager, ou comme“phénomène persistant déterminant promptement la mort par urémie.

Une anurie passagère est fréquemment observée au début de la néphrite parenchymateuse aiguë chez l’enfant ; elle peut être durable et mortelle dans la néphrite scarlatineuse. La suppression d’urine peut apparaître comme phénomène ultime dans les néphrites parenchymateuses chroniques, c’est-à-dire dans la maladie de Bright et dans la pyélo-néphrite chirurgicale.

L’anurie, dans les néphrites, coïncide soit avec des phénomènes fébriles dus à des lésions rénales très aiguës, soit avec des complications également aiguës ; pneumonie, pleurésie, péricardite ; , ces conditions paraissent détermlher la suppression d’urine en exagérant la lésion rénale.

Les accidents qui appartiennent en propre aux néphrites avec anurie durable, sont, d’une part, les vomissements, la dyspnée, l’urémie, avec ses manifestations convulsives Merklen. 18

et comateuses; d’autre part, quelques phénomènes accessoires qui paraissent liés à des troubles circulatoires, le bruit de galop du cœur, des éruptions érythémateuses. X-’anurie, au début d’une néphrite aiguë, peut n’avoir aucune gravité ; elle est d’un pronostic grave à la fin des néphrites quelles qu’elles soient.

Cette anurie dans lès’néphrites peut être attribuée, pour une part importante, à l’obstruction des tubuli, soit par des détritus épithéliaux, soit par l’exsudât albumineux et sanguin. Il faut tenir compte, comme causes adjuvantes, dé l’influence, sur la sécrétion urinaire, de la fièvre,^ des évacuations supplémentaires, de la perturbation nerveuse qui joue un grand rÔlé dans la suppression d’urine qui survient chez les urinaires, à la suite des manœuvres opératoires.

X’anurie, chez les goutteux, peut être la conséquence de l’obstruction des tubuli par des cristaux d’acide urique ou d’urate de soude.

Parmi les troubles circulatoires du rein, la stase et les thromboses veineuses sont les seules qui puissent donner lieu à une anurie vraie.

m. L’anurie hystérique se distingue des autres variétés d’anurie par deux caractères principaux : l’absence de lésion appréciable comme cause de la suppression d’urine ; la tolérance et l’absence d’accidents urémiques. Elle, s’en rapproche par les vomissements avec élimination supplémentaire d’urée, tels qu’on les a signalés dans les anuries expérimentales. Il n’y a pas de rétention d’urée dans le sang, ce qui semble démontrer un ralentissement des fonctions de nutrition.

L’anurie apparaît chez les hystériques comme phéno-

mëne passager à l’occasion des règles, comme phénomène durable dans les formes graves de la maladie, alternant alors avec des crises de polyurie, coïncidant avec de la contracture, de la p9.râplé^è^ etc,,i i^ survenant à leur suite. Cette circonstance permettrait de mettre en cause comme point de départ de l’irritation des nerfs vaso-constricteurs du rein qui paraît déterminer l’anurie, une influence centrale, médullaire ou bulbaire.

IV. L’anurie peut être observée comme symptôme accessoire dans différentè états patbologiq]iTes 30 u. elle est, en générai, l’indice d’un pronostic grave, sauf chez les enfants où l’ischurie est fréquente au début des maladies aiguës. Elle est signalée dans quelques maladies générales et dans les dyscrasies ; elle est la conséquence de certaines affections gastro-intestinales, avec évâèüàtions àbondâtites, des péritonites par perforation et des étranglements. La contusion des reins, les brûlures étendues déterminent la suppressioa d’urine au nombre- de leurs accidênts-. Enfin; quelques empoisonnements produisent cette même suppression.. . . .. gVî- - ïp -i'-ii'. ;

Pour l’explication de ces anuries, on est amené'à "faire intervenir tour'à'tour une perturbation nervéù'se profolîdê, l’altération du sang, les troubles ^circulatoires ,et les lésions du rein, ... JBj'.h--. ■

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