DIAGNOSTIC

L’aortite aiguë, telle que nous l’avons comprise, présente donc des symptômes définis, et peut se reconnaître pendant la vie du malade. En voyant un individu avec cette dyspnée si caractéristique, de plus en plus intense, accompagnée de brûlure et de déchirure rétrosternale et traversée subitement par des accès d’angine de poitrine, on pensera à l’existence d’une inflammation aiguë des parois de l’aorte. Cette idée deviendra presque une certitude si, au milieu de tous ces symptômes, le cœur ne présente comme . lésion organique qu’une hypertrophie considérable, sans altération valvulaire bien accentuée, et si l’aorte, sur le trajet de sa portion ascendante, est devenue le siège d’un double bruit de souffle à timbre plus ou moins rude. Le diagnostic, dans ces circonstances est . relativement facile.

Mais il faut se rappeler que, quand on survient au début de l’affection, l’artère n’a pas encore-cédé sous Timpulsion du sang et qu’il n’existe alors aucun murmure anormal tout le long du vaisseau. On n’a, dans cette occurrence, que la dyspnée, les phénomènes douloureux pour aider au diagnostic, en même temps que l’inégalité des deux pouls, les palpitations et l’hypertrophie du cœur viennent confirmer l’idée d’une affection vasculaire. Lorsque, dans de telles circonstances, on voit survenir une péricardite, les soupçons

qu’on avait sur la nature de l’affection se trouvent encore confirmés.

Le développement d’une inflammation du péricarde s’établissant sous les yeux du médecin, après l’apparition déjà un peu ancienne de dyspnée, de douleur rétro-sternale, en un mot de tous les signes énumérés plus haut, contribue donc alors à éclairer la question. Elle l’embrouille singulièrement au contraire quand elle devient le phénomène initial de l’affection, ou quand on en constate l’existence dès la première exploration. Il devient laborieux d’établir dans ces faits l’ordre d’apparition des symptômes et il se pose cette question difficile à résoudre de savoir si on est en présence d’une péricardite symptomatique, d’uneàortite ou d’une péricardite accompagnée de phénomènes douloureux. Ces obscurités sont éclaircies quand l’oreille parvient à saisir des bruits morbides sur le trajet de l’aorte ascendante. On doit encore arriver au diagnostic pourvu que le malade puisse vous assurer que depuis quelque temps il éprouvait déjà des palpitations, un certain degré d’oppression, quand tout à coup il a été pris de malaise plus considérable et d’une augmentation subite de sa dyspnée, ou bien encore quand une inégalité dans la force des battements radiaux avec impulsion vive, caractère tout autre que celui présenté ordinairement par le pouls dans la péricardite à forme douloureuse, viennent faire soupçonner une altération vasculaire concomitante.

Mais lorsque tous ces signes manquent, que l’affection du péricarde n’a été précédée que de malaise et de courbature, la conclusion est plus délicate à établir et

demande une analyse rigoureuse des symptômes. C’est encore ici la sensation de brûlure vers la poignée du sternum établie d’une manière presque constante, qui sera un utile point de repère. Dans le travail de M. Wertheimer (Thèse de Paris, 1876) sur la péricardite douloureuse, et dans lequel justement il n’est cité aucun exemple de péricardite survenue dans le cours d’une aortite, on peut voir que cette sensation n’est signalée dans aucun cas.

Au milieu de ces conditions que nous considérons comme les plus ingrates au point de vue du diagnostic, celui-ci est donc encore possible.

Une autre difficulté résulte quelquefois de l'existence préalable d’une lésion mitrale. L’étude des symptômes a montré que dans ces circonstances l’aortite, trouvant un cœur ne suffisant déjà que juste à sa besogne, s’accompagnait rapidement d’un œdème qui pouvait devenir très-étendu. De même, les caractères du pouls sont peu tranchés et empruntent à la lésion primitive quelques-uns de ses phénomènes. Si l’on réfléchit qu’alors l’auscultation fait entendre à la pointe une bruit de souffle propre à la lésion mitrale, on comprendra combien il y aura sujet de se tromper. Ajoutez à cela que es accès douloureux seront pris pour de l’asthme cardiaquéet l'erreur sera encore plus admissible. Il suffit, pour l’éviter, de se tenir en garde contre elle et de savoir établir une différence entre les attaques douloureuses de l’aortite et les symptômes connus sous le nom d’asthme cardiaque. Celui-ci n’est ordinairement caractérisé que par des accès subits d’oppression revenant surtout la nuit, s’accompagnant de sensation de poids

à l’épigastre ou dans la région du cœur, mais ne se marquant jamais par cette constriction énergique à la région sternale, ni par la brûlure ou la douleur déchirante de l’angine de poitrine. Il n’en présente pas non plus, à plus forte raison, les irradiations multiples. Si l’on ajoute que dans l’aortite venant compliquer une lésion mitrale et provoquant l’asystolie, l'angoisse est permanente, et que, même alors, le pouls n’a pas la faiblesse que comporterait l’ensemble du malade, il paraîtra plus facile d’arriver à débrouiller cet ensemble. Aussi, n’est-ce pas encore le cas le plus diflîcile, et la lésion à laquelle on pense le plus souvent avoir affaire dans le cours d’une aortite est Y anévrysme de l’aorte thoracique.

Cette affection forme en effet quelquefois un tableau presque identique en tous points avec celui de l’aortite aiguë. Oppression habituelle, accès douloureux subits,

hypertrophie du cœur, inégalité des pouls. rien n’y

manque. On voit même quelquefois dans son cours se développer de la péricardite. Aussi tout diagnostic repose-t-il sur les phénomènes de compression ordinaires à l’anévrysme et sur quelques différences d’auscultaiion. Si la poche se rend accessible aux moyens physiques d’exploration en se portant en avant dans son développement, elle peut en effet donner alors comme renseignements positifs l’impulsion et les battements circonscrits qui ne se rencontrent jamais dans l’aortite aigpë. L’oreille perçoit en même temps un double claquement sec, éveillant l’idée d’un second cœur dans la poitrine et bien différent du double bruit de souffle, indice de la dilatation aortique. Quand la poche ané-

vrysmale ne donne lieu à aucun phénomène d’auscultation ni de percussion, à cause de la situation qu’elle affecte, on n’a plus à son aide que les signes de compressions qui peuvent en résulter. Il devient alors nécessaire de chercher minutieusement dans les poumons, ou du côté du larynx, de l'oesophage, si ces organes ne souffrent pas du voisinage d’une tumeur. Dans l’aortite aiguë on se gardera bien de prendre pour l’effet d’une compression du récurrent la voix faible, saccadée, qui s’observe quelquefois et ne résulte que de l’oppression qui en gêne l’émission (Obs. I). Les phénomènes oculaires n’ont aucune valeur différentielle, de même que la position plus élevée des sous-clavières qui avait été donnée comme un signe de l’anévrysme et que nous avons vu exister aussi bien avec l’aortite aiguë.

Dans les faits d’aortite avec prostration extrême et. état général grave, commed’obs. I nous en fournit un exemple, pourrait-on penser alors à l’existence d’une endocardite ulcéreuse? II suffît de signaler en passant cette affection qui présente une physionomie bien différence. L’état fébrile intense, les frissons, l’absence d’accès douloureux lui impriment en effet un tout autre cachet et rendent inutile une discussion plus longue.

L’existence de lésions athéromateuses étendue constiune affection chronique avec laquelle il faudrait en apparence compter bien davantage, au point de vue du diagnostic. On lui a souvent attribué en effet les troubles de l’aortite aiguë et M. Peter, abordant dans sa clinique l’influence de l’aortite chronique sur la

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névrite cardiaque et les accès angineux qui en résultent, retrace un ensemble qui est en partie ce que nous avons essayé de décrire sous le nom d’aortite aiguë. Mais si l’on pense que l’athérome soit capable de produire à lui seul de tels désordres,, pourquoi toutes les aortites chroniques ne donnent-elles pas lieu à l’ensemble des symptômes qu’a rapportés M. Peter ? Pourquoi trouve-t-on quelquefois à l’autopsie, sans que le malade ait jamais éprouvé aucun accident pendant la vie, des lésions athéromateuses de l’aorte extrêmement prononcées, beaucoup plus accusées même que dans les cas où ont éclaté des troubles capables de causer rapidement la mort ? C’est que dans la première circonstance lés lésions anciennes n’avaient amené autour d’elles aucune réaction des parois de l’aorte, tandis que dans l’autre elles y avaient excité une poussée inflammatoire aiguë. Il est vrai que dans l’interprétation de ces différences, on doit aussi tenir compte du siège des plaques athéromateuses qui paraît acquérir quelquefois une grande importance. M. le professeur Potain explique en effet d’une façon très-remarquable la production de l’angine de poitrine dans les affections aortiques par le rétrécissement des artères coronaires au niveau de leur embouchure, à la suite d’une altération des parois en ce point. Mais en dehors même des phénomènes que peut produire la variété de siège, il existe entre les différents cas d’athérome des divergences aussi marquées que celles qui ont été signalées- tout à l’heure. Quoi qu’il en soit, que l’angine poitrine puisse aussi être la conséquence d’une inflammation des filets du plexus cardiaque, comme M. Peter a voulu

le démontrer, l’explication est très-plausible et paraît ressortir dans l’observation qu’il cite à son appui. Mais notre description diffère un peu de celle du savant professeur, quand il attribue cette névrite à l’atherome existant isolé de tout autre processus. 11 faut, selon nous, pour produire ces effets que la lésion chronique des parois de l’aorte ait excité un travail de réaction à marche aiguë qui devient alors la cause immédiate de tous les désordres. C’est ainsi, encore une fois, que l’on peut expliquer l’absence complète de symptômes pendant la vie avec ces lésions athéromateuses qui se rencontrent quelquefois si développées chez le vieillard et au contraire la naissance d’accidents redoutables et promptement mortels chez d’autres sujets qui, pourtant, sont porteurs d’altérations athéromateuses beaucoup moins considérables. Dans ces dernières circonstances, la marche sous forme de poussées que l’on observe si souvent est encore en faveur de l’opinion d’un processus aigu comme cause des accidents; car si la lésion chronique était capable de produire à elle seule de pareils désordres, il n’y aurait aucune raison pour les voir s’atténuer par intervalle et même quelquefois disparaître complètement.

Il ressort de cette discussion un peu longue que l’athérome ne donne lieu par lui-même à aucun trouble appréciable, autre qu’une plus grande fatigue du cœur, et que ses conséquences seules peuvent être terribles. Il n’y a donc pas lieu pour ces raisons d’en faire un diagnostic différentiel d’avec l’aortite aiguë.

Une dilatation aortique exempte de tout processus aigu, comme celles qui se produisent quelquefois d’une

manière toute passive, sans cause connue ou dans l’athérome, s’accompagne aussi d’un souffle sur le trajet de l’aorte ascendante, mais n’éveille aucun phénomène douloureux et ne pourra par conséquent être un sujet de confusion. Nous avons pu en observer un exemple, sans aucune altération des parois aortiques, et la dilatation ampullaire dont le diagnostic pendant la vie avait fait interroger le malade avec soin sur les troubles vascuiaires qu’il avait pu présenter, n’avait jamais éveillé la moindre gêne. En voici du reste l’observation résumée :

Péritonite cancéreuse. Dilatation aortique sans altération des parois du vaisseau.

X..., imprimeur, âgé de 88 ans, a été atteint, pendant le service militaire, d’une affection de poitrine pendant laquelle il a craché du sang et dont on fie parvient pas à reconstituer la nature. Elle a laissé depuis une toux habituelle, mais sans avoir jamais provoqué de nouveau des crachements de sang. Au reste, il s’est toujours bien porté. Etant soldat, il a fait quelques excès alcooliques qu’il a continués depuis.

En 1869, ii éprouve à l’épigastre des douleurs passagères revenant après le repas dont il ne s’inquiète pas autrement.

En 1871, ces crises augmentent en même temps que, pendant leur durée, l’épigastre devient gonflé et dur. Ces symptômes continuent à s’aggraver, le ventre grossit, les jambes s’infiltrent et le malade entre à l’hôpital avec ous les signes d’une péritonite cancéreuse dont le point de départ paraît être l’estomac.

Eu auscultant le coeur pour faire un examen complet du malade, on trouve son impulsion peu marquée. La pointe bat dans le cinquième espace intercostal et présente des bruits très-nets. A la base existe, au premier temps, un bruit de souffle doux, se propageant vers l’aorte, semblant au premier abord manquer à quelques impulsions, mais s’entendant à chaque systole, et très-nettement, quand on fait suspendre la respiration. Ce bruit ne s’entend aucunement au-dessous de la base.

En même temps, le pouls est égal des deux côtés, plutôt un peu faible, et il n’a jamais existé chez le malade aucun symptôme fonctionnel d’affection cardiaque.

Léger.

Le souffle persiste pendant que l’affection cancéreuse sait sa marche ordinaire, et 15 jours après il paraît avoir changé de moment. C’est main tenant, au second temps, qu’il se perçoit lë long de l’aorte ascendante san s dépasser l’orifice aortique où il s’arrête d’une manière absolue.

Du reste, 51 n’existe toujours aucun désordre appréciable du côté du système vasculaire.

Le malade succombe aux progrès de la cachexie et à l’autopsie, avec la péritonite cancéreuse et un cancer d’estomac, on trouve un cœur un peu flasque dent les valvules sont saines.

L’aorte est dilatée dans toute l’étendue de la crosse dont les plus grandes dimensions atteignent 11 centimètres de tour, un peu au-dessous du tronc brachio-céphalique. Les parois en sont souples, élastiques, sans aucune altération. La surface interne offre sa couleur jaune pâle normale, et présente seulement une ou deux petites aspérités au-dessus des valvules.

Un accès douloureux pouvant être, dans certains cas, presque le premier symptôme de l’affection, il est difficile dans ces circonstances de se prononcer de suite sur la valeur de cet accès et de déclarer si l’on vient d’observer une crise d'angine de poitrine idiopathique ou symptomatique d’une inflammation commençante de l’aorte thoracique. En tenant d’abord compte de l’âge du malade et des causes qui ont paru provoquer l’accès, on peut dire qu’en général l’angine de poitrine non symptomatique d’une affection vasculaire est d’un aspect moins sévère et laisse après elle un ©aime absolu qui n’est guère aussi prononcé dans celle qui révèle le début d’une maladie de l’aorte. Les accès qui s’observent quelquefois chez les femmes hystériques et qui peuvent éveiller des craintes, d’autant qu’ils sont souvent accompagnés de battements très-énergiques dans la poitrine, sont accompagnés d’autres symptômes nerveux <qui mettent sur la voie de leur véritable nature. Du reste il est encore un signe capable d’écarter dans ces faits l’idée d’une lésion aortique commençante ; c’est

que de pareils accès, qui se montrent la nuit, ne se développent pas après les efforts et sont beaucoup plus sous la dépendance des causes morales que les accès symptomatiques. Dans tous les cas la marche des accidents s’aggravant d’une façon progressive et rapide dans l’aorlite aiguë permettra vite d’en reconnaître la véritable cause. Il faut dire pourtant, que dans quelques cas, on a pu voir des attaques d’angine de poitrine promptement mortelles, et dans lesquelles l’autopsie n'aurait révélé aucune lésion du côté de l’aorte. Si de tels faits ont été bien observés, le diagnostic différentiel nous paraît alors impossible.

Il nous reste à signaler une erreur qu’on pourrait à la rigueur commettre en présence de la sensation de battements énergiques sur le trajet de l’aorte. L’absence complète de troubles plus sérieux permettra dans tous les cas d’établir avec facilité leur origine purement nerveuse.