OBSERVATION XX XIII

Kyste dermoïde sous-musculaire congénital de la région orbitaire gauche, Extirpation de la tumeur. Examen histologique du kyste.

Voirin, âgé de 145 ans, doreur, demeurant faubourg Saint-Martin, 168, est conduit à ma clinique le T mai dernier. La mère de l'enfant rapporte qu’on s’est aperçu de l'existence de la tumeur dont ce dernier est affecté alors qu'il avait 6 mois. Cest seulement depuis 15 jours, dit-elle, que la grosseur a augmenté. .

Nous reconnaissons qu'il existe, à la partie interne de la région orbi taire gauche, immédiatement au-dessous de la tête du sourcil, une tumeur du volume d’une amande de noisette, très-bien circanscrite, de forme sphérique, mobile en tous sens, rénitente et élastique. Cette tumeur est plus saillante quand la paupière supérieure est relevée que quand les deux voiles sont fortement rapprochés. La peau qui recouvre la production morbide glisse sur celle-ci et ne présente aucun changement de coloration, La tumeur n’est douloureuse ni par elle-même ni

(1) Recueil d'Ophthalmologie de Galezowski 1874. (2) Journal d’oculistique et de chirurg. 1873-1874, t. I, p, 42.

par la pression qu’on exerce sur elle. Elle est une simple difformité dont le jeune homme désire être débarrassé. |

Le 8 mai, je procède à l’extirpation de la tumeur de la façon suivante: le petit malade est couché, la tête maintenue par un aide. Après avoir engagé ce dernier à rapprocher les paupières, je tends la peau qui recouvre la tumeur avec le pouce ct l'index de la main gauche, puis, avec un petit couteau à lame convexe, je pratique une incision transversale, dépassant de chaque côté les limites de la tumeur et comprenant d’abord la peau, puis le muscle orbiculaire, Les lèvres de la plaie ayant été écartées par des crochets mousses, je sépare la tumeur des tissus qui l'entourent, en me servant pour faire cette dissection de pinces à griffes et de ciseaux. Pendant ces dernières manœuvres, la paroi antérieure du kyste est entamée et il s'écoule un liquide louche. Aucun vaisseau important n’a été ouvert. La plaie est pansée à plat avec de petites boulettes de charpie fine, par dessus lesquelles.on dispose un gâteau de charpie et des compresses, le tout assujetti par un bandage monocle.

Cet appareil est renouvelé toutes les 24 heures ; la suppuration s’établit et est de bonne nature, mais le fond de la plaie conserve un aspect grisâtre. Les petites boulettes de charpie sont imbibées d’une faible quantité de teinture d’iode. Sous l'influence de ce pansement, des bourgeons charnus apparaissent bientôt; la plaie se remplit du fond vers la surface et elle est cicatrisée le 24 mai.

Examen de la tumeur par Ch. Perchant. — A l'œil nu, la tumeur est formée par une cavité close. La membrane d’enveloppe est excessivement mince. De l'extrémité inférieure et des côtés de l'extrémité supérieure de là poche émergent un cerlain nombre de poils blonds, trèsfins, formant aux endroits indiqués de véritables pinceaux.

Au microscope, la membrane d’enveloppe est uniquement constituée per un feutrage de fibres lamineuses, irrégulièrement disposées et enchevêtrees les unes avec les autres. À la face interne de cette membrane se voit, à l'œil nu, un tissu d’un blanc jaunâtre duquel naissent les poils. Ce tissu, examiné à un grossissement de 350 diam., présente la structure du tissu dermo-papillaire, derme, épiderme et glandes pileuses. Il constitue une production hétérotopique se rapportant à la période fœtale. Dans la couche la plus superficielle de ce tissu blanc jaunûâtre, on trouve d’abord un plan très-serré, formé de cellules aplaties, puis de petites cellules cylindres et enfin de cellules polygonales (épiderme). Plus profondément, on rencontre des fibres élastiques, quelques fibres lamineuses, quelques fibres cellules, des noyaux embr yoplastiques, ainsi que des vaisseaux capillaires sanguins Cest dans cette dernière couche que naissent les bulbes pileux, qui ne présentent rien de spécial ; les poils qui en émergent renferment de très-petites quantités de

pigment.

Voici maintenant les deux cas que nous avons observé chez M. Léon Tripier.

OBSERVATION XXXIV

Kyste dermoïde de l'angle interne de l’orbite du côté droit, avec pédicule s’attachant au squelette, Ablation. Guérison, (P1. II, fig, 2).

M, R..., étudiant vétérinaire à Lyon, âgé de 19 ans, doué d’une bonne constitution, porte à l'angle interne de l'orbite, du côté droit, une tumeur, d’origine congénitale, dont il désire être débarrassé. Voici les détails qu'il donne sur son affection :

Immédiatement après la naissance, son père, vétérinaire (circonstance bonne à noter), s'aperçut que son très-jeune fils portait, au point indiqué ci-dessus, une petite tumeur du volume d'un grain d'orge. Elle était située sous la peau, qui était normale et nullement adhérente,

Jusqu'à l’âge de 16 ans, cette tumeur resta, peur ainsi dire, stationnaire, mais à partir de cette époque et sans cause connue, elle commença à grossir, de façon à doubler de volume en l’espace de deux ans. Ce développement se fit sans douleur ; tout au plus le malade éprouvait-il parfois une légère démangeaison à ce niveau.

Au moment où le malade fut soumis à l'examen de M. Léon Tripier, il existait à l'angle interne de l'orbite, au-dessus du tendon de l’orbiculaire, une tumeur faisant à la fois saillie en avant, en dehors et en bas. Elle était arrondie et possédait le volume environ d’une grosse noisette, si bien qu’en regardant le malade obliquemeut, on voyait la partie saillante de la tumeur se profiler en avant de la racine du nez, faisant une courbe en sens contraire. La peau ne présentait pas de coloration anormale : toutefois, on apercevait de petites dilatations variqueuses, qui devenaient beaucoup plus marquées après l'examen ; du reste la peau, naturellement mince en ce point, était encore plus amincie, ce qui tenait à la distension produite par la présence de la tumeur. Le phénomène qui frappait tout d’abord, lorsqu'on saisissait la tumeur entre les doigts, c'était son extrême mobilité dans trois sens : en dedans, en dehors et en bas. Au contraire, lorsqu'on voulait la refouler par en haut, on sentait une résistance invincible; comme il était difficile de la fixer d'une façon absolue, on ne pouvait sentir d’une façon bien netle la fluctuation, mais on constatait que la tumeur était comme élastique, rénittente, de sorte qu'on ne pouvait hésiter qu'entre une tumeur solide très-molle (lipôme, myxôme, lipôme myxômateux) ou un kyste. Ce qui fit abandonner l’idée d’une tumeur solide, ce fut plutôt le développement et surtout l'absence d’adhérence entre les parties profondes de la peau et la tumeur. Au surplus, lorsqu'on faisait

MM

fermer l'œil au malade, il semblait que les fibres de l’orbiculaire comprimassent la tumeur, caractère important, qui démontrait clairement que celles-ci étaient situées en avant et que, dès lors, le développement n'avait pas eu lieu dans la couche sous-cutanée, mais bien dans le tissu cellulaire sous-musculaire, Les caractères du lipôme furent recherchés avec le plus grand soin, mais, soit qu’on comprimät la tumeur entre deux doigts, pour la faire saillir en avant, soit qu'on se servit seulement de la palpation, jamais on ne put constater la présence de lobules multiples. On revint donc à l'idée d'un kyste ou d’un kystôme.

Tout d’abord, on crut devoir exclure une tumeur développée dans les glandes sébacées ou sudoripares, précisément parce que la peau n’était adhérente en aucun point et qu'on ne trouvait aucune dilatation, comme il arrive en pareille circonstance à la surface de la peau. Du reste, la tumeur était cougéniale et il n’était possible d'admettre qu’une cavité en communication avec le sac lacrymal ou bien encore un kyste dermoïde : relativement à la première hypothèse, bien que certains symptômes pussent faire croire à une communication avec les voies lacrymales, à une certaine époque, il était impossible de rien admettre de semblable pour le moment, attendu que, en relevant la tumeur par en haut, on pouvait parfaitement l’isoler du tendon direct de l’orbiculaire, qui passait au-deyant d'elle; on ne trouvait plus en ce point qu’un prolongement, une sorte de corde fibreuse, venant s'implanter sur la lèyre antérieure de la gouttière de l’unguis; il n’existait du reste aucun trouble dans la circulation et l’excrétion des larmes.

On avait également pensé à un prolongement pouvant faire commu niquer ce kyste avec la cavité crânienne ou les méninges, d'autant plus qu'il semblait que le squelette fût un peu déprimé à ce niveau, mais le malade n'avait jamais observé de troubles de ce côté et, à part quelques névralgies migraineuses assez fréquentes à la puberté, il n’y avait rien qu’on püt rattacher à la présence de la tumeur, D'un autre côté, en comprimant celle-ci, le malade n’accusait aucune sensation pouvant faire croire à pareille communication; enfin, dans aucun cas la tumeur ne diminuait de volume. Force était donc d'admettre une tumeur dermoïde, et cela d'autant mieux, qu’elle existait dans un point, où se trouve une fente branchiale, et que, de plus, on pouyait constater la présence d’un pédieule rattachant la tumeur au point où l'os unguis se soude à l’apophyse montante du maxillaire.

L'examen dirigé du côté des appareils des sens supérieurs fut complètement négatif. Hérédité nulle.

Opération. — En mars 1874, avec le concours de M. le D' Gayat et de M. Pétaux, chef de service à l'Ecole vétérinaire, on endort le malade avec du chloroforme; puis on fait une incision courbe, suivant la direction des fibres de l’orbiculaire, passant par la partie la plus élevée

de la tumeur et, par suite, commençant, suivant une courbe très-allongée, en dehors pour se terminer en crochet en dedans. La peau, le tissu cellulaire étant incisés, on aperçoit les fibres très-pâles de l’orbivulaire, que l’on isole avec la plus grande facilité au moyen dela sonde cannelée ; ensuite sur les côtés, et particulièrement en dedans, on trouve un tissu cellulaire plus adhérent, qui oblige à se servir du bistouri, mais ce qu'il ya de remarquable, c’est qu'on arrive à isoler complètement la tumeur, qui ne tient plus alors que par le pédicule constaté avant l'opération. Ce dernier pouvait avoir 4 ou 5 millimètres ; il passait en arrière du tendon de l’orbiculaire, et certainement ou aurait pu le poursuivre plus profondément, sans la crainte d'ouvrir le sac lacrymal. On le coupe à son insertion à la gouttière de l’unguis, en évitant de se reporter trop en dehors. On place deux points de suture métallique en dehors et une mèche de charpie en dedans ; enfin on commande au malade de se coucher sur le côté gauche, de façon à favoriser autant que possible l'écoulement des liquides de la poche. Au bout de quarante-huit heures, on enlève les points de suture. Vers le cinquième ou sixième jour, la plaie était granuleuse en dedans; cependant on y entretint des mèches, de façon à avoir une cicatrisation parfaitement régulière des parties profondes aux parties superficielles ; le bourgeonnement de la plaie fut modéré, en fin de compte, par le nitrate d’argent, et la guérison fut complète au bout de quinze jours. On voyait alors, dans les deux tiers externes, une cicatrice à peineapparente (première intention), et en dedans, une cicatrice blanchâtre, plus épaisse, qui, à la longue, devint plus amincie et perdit sa coloration rougeâtre.

Actuellement on ne peut constater à ce niveau (deuvième intention) qu'un état plus luisant de la peau et peut-être une dépression un peu plus accusée des téguments, mais cela est tellement peu marqué, qu'on ne se douterait vraiment pas de l'opération qui a été pratiquée. En plaçant l'index de chaque côté, à droite et à gauche, il semble qu'on constate une dépression un peu plus marquée de la voûte orbitaire, du côté correspondant. Quant à la gouttière lacrymale elle-même, elle est aussimarquée d’un côté que de l’autre, de sorte que, si l'on ne savait pas ce qui a été fait, on ne se douterait de rien.

Examen anatomique de la tumeur. — Les parois du kyste étaient trèsminces et laissaient voir le kyste par transparence. Nous ne reviendrons pas sur le prolongement qui s’en dégageait et allait s'implanter sur la lèvre antérieure de l’unguis. Après l'avoir incisée, il s'est écoulé un liquide séreux analogue à du blanc d'œuf; puis ce liquide est devenu louche, blanchâtre. Enfin on a retiré, mais én petite quantité, une sorte de bouillie tout à fait analogue à de la matière sébacée, et en fait au microscope on trouvait de larges plaques épidermoïdales mélangées à de la graisse (gouttelettes, gouttes et cristaux). On voyait en outre, çà et là, de petits poils follets, Sur des coupes après dureissement, M. Léon TFripier a retrouvé la structure de la peau.

Cette observation résume assez bien la conduite que doit tenir le chirurgien en face d’une tumeur de ce genre; elle est aussi une preuve de l’innocuité presque absolue d’un opération faite dans de bonnes conditions, après un diagnostic certain. Le résultat définitif est également très-remarquable puisqu'il ne persiste aucune

| difformité.

Nous faisons remarquer qu’on n’a pas voulu faire de ponction exploratrice, de peur d'amener une inflammaton et des adhérences. De là l'importance de données rationnelles au point de vue du diagnostic et plus encore au point de vue pratique.

Nous rapportons le fait suivant identique à celui-ci, sauf l'intervention qui, par suite de circonstances particulières, n’a pu encore avoir lieu.

OBSERVATION XXXV

Kyste dermoïde de l’angle interne de l'orbite, du côté droit, avec pédicule s’attachant au squelette.

M. X..., engagé volontaire à Grenoble (Isère), àgé de 20 ans, est porteur d’une tumeur de l’angle interne de l'orbite. Sur l'indication de M. le D' Léon Tripier, nous nous sommes rendu, le 31 janvier 1877 auprès de ce jeune homme et voici ce que nous avons pu constater :

La tumeur, qu'il porte depuis sa naissance, est située à l’angle interne de l’orbite, du côté droit, immédiatement au-dessous de la tête du sourcil, empiétant même un peu sur elle. Le malade ne peut pas préciser absolument le volume qu’elle avait à la naissance, mais il assure qu'elle était beaucoup plus petite et qu’elle n’est arrivée que progressivement et lentement au volume qu’elle présente actuellement et qui est à peu près celui d’une grosse noisette. Il ajoute même qu'il lui semble qu’elle ait grossi davantage depuis un an. Son développement a toujours été indolent. Elle ne gêne la vision qu’en ce sens qu’elle produit un léger abaissement de la paupière supérieure, ce qui rétrécit un peu l'orifice palpébral ; par sa présence, elle intercepte quelques rayons lumineux, lorsque le malade veut regarder obliquement à gauche et en haut.

Cette tumeur est arrondie, molle, rénittente ; elle donne, sous le doigt qui la presse, une sensation de iluctuation, mêlée à un certain

de —

degré d’élasticité. On ne constate la présence d'aucun corps dur dans son intérieur, non plus que celle de lobules multiples. De plus, en cherchant à la faire saillir entre deux doigts, on n’apercçoit aucune de ces petites dépressions cutanées, signe d’adhérences profondes et de cloisonnement particulières au lipôme, ,

La compression, pratiquée pendant un certain moment, ne cause aucune douleur, aucun vertige et ne produit pas de diminution de volume, de même, les efforts d'inspiration et d'expiration n’y provoquent aucun phénomène particulier, ce qui permet d’exclure toute communication avec les méninges (nous avons pratiqué cet examen avec le plus grand soin).

La peau qui recouvre la tumeur est normale comme aspect et comme coloration ; on sent en la pinçant qu’elle est notablement amincie, mais elle glisse parfaitement sur les parties profondes. Nulle part on ne constate la moindre adhérence, le moindre point noir, ce qui fait exclure l'hypothèse d’un kyste par rétention, sébacé ou sudoripare. Le cours des larmes est et a toujours été absolument normal,

Lorsqu'on cherche à mobiliser la tumeur, on s'aperçoit qu’elle se laisse déplacer sur les parties profondes, dans tous les sens, excepté de bas en haut et de dedans en dehors. Dans cette direction, elle est tout à fait fixée et les manœuvres aboutissent à faire constater la présence d’un pédicule aplati qui relie la tumeur à la face interne de l’orbite, dans un point qui correspond à la lèvre antérieure de la gouttière de l’unguis. On constate de plus, pendant que la tumeur est ainsi soulevée, que le tendon direct de l’orbiculaire passe en avant et au-dessous d'elle; il établit en quelque sorte sa limite inférieure, tout en restant complètement indépendant. La contraction de l’orbiculaire fixe et durcit la tumeur, signe évident de sa situation sousmusculaire.

L'examen, dirigé du côté du squelette, a semblé révéler une légère excayvalion creusée au-dessous de l’arcade sourcilière, mais si peu prononcée que vu la difficulté qu'on éprouve à manœuvrer dans un champ aussi restreint, on ne peut être sur ce point que peu affirmatif.

Quant aux symptômes subjectifs, le malade éprouverait parfois une sensalion légère de picotement, à l'intérieur même de la tumeur, et cela surtout à la suite d’une fatigue, ou lorsqu'il a le corps en sueur. Il fait dit-il, cesser cette sensation incommode par la compression, ou plutôt par une manœuvre tendant à porter la tumeur en avant et à l’écarter des parties profondes.

Examen des sens supérieurs absolument négatif. Aucune autre difformité des os ou des parties molles. Rien du côté des fosses nasales. Dentition normale. Antécédents héréditaires nuls.

L'ensemble de ces symptômes, le caractère congénital de la tumeur, sa Situation dans un point correspondant à une fente branchiale et sur-

tout la présence d'un pédieule attaché au squelette, tout cela autorise à porter, par voie d'exclusion, le diagnostic de kyste dermoïde.

L'observation suivante montre qu’uue tumeur, qui, au premier aspect, semble n’avoir aucun rapport comme siége avec une fente branchiale, ne fait cependant pas exception à la règle générale pe on veut bien rechercher ayec soin son point exact d'implantation.

OBSERYATION XXX VI.

Kyste dermoïde congénital de la région sous-orbitaire à siége anormal, Ablation. Guérison (1). (Résumé).

Une jeune femme portant une tumeur congénitale de la région moyenne du rebord orbitaire inférieur, entra à l'hôpital des cliniques dans le service de M. Broca. [ fut facile de reconnaître un kyste dermoïde de la région.

Pour obtenir la cure de cette affection dont le développement avait été lent et graduel, plusieurs moyens de traitement, ponctions avec ou sans injections, avaient été vainement mis en œuvre, La tumeur s'était reproduite chaque fois. M. Broca se décida à en faire l’ablation ; la cicatrisation de la plaie fut complète au bout de peu de temps et la malade débarrassée pour toujours de sa tumeur.

Avant l'opération, M. Broca se trouvait quelque peu embarrassé d'assigner un point de départ à cette tumeur, qui, située au niveau de la partie moyenne de la région sous-orbitaire, ne paraissait avoir aucun lien, ni avec la partie externe, ni avec la partie interne de la fente branchiale fronto-orbitaire. Mais l'opération même, en lui faisant découvrir une sorte de prolongement caudal de la tumeur qui allait s’insérer sur le rebord de l'os unguis, lui montra que ce cas, qui d’abord avait paru constituer une exception, rentrait dans la loi formulée par M. Verneuil.

Des kystes dermoïde peuvent encore siéger sur la partie moyenne ou intra-orbitaire de la fente fronto-maxil-

(1) Gaz. des hôp. 1874, p. 242.

laire sans faire exception à cette règle, mais la tumeur, siégeant alors sous l’orbite même, amène des troubles plus ou moins graves du côté de l’appareil de la vision; elle produit un déplacement de l’œil, avec diplopie et diminution considérable de la vision, qui force le chirurgien à intervenir le plus vite possible. Les exemples de tumeurs ainsi placées, sans'être aussi fréquents que ceux de tumeurs situées à l’angle interne et externe de l’orbite, ne sont cependant pas d’une rareté extrême. M. Spencer Watson (de Londres) en arapporté dernièrement trois cas très-remarquables (1). Le premier concerne une femme de #9 ans, qui portait une tumeur siégeant sur le plancher de l'orbite droit, qui avait amené la saillie et le déplacement de l’œil en dedans, avec diplopie. Trente ans auparavant, cette malade se rappelait avoir eu une ouverture suppurante, située au côté interne de l'orbite, qui avait fini par se cicatriser. 11 n’y avait pas eu d’abord de saillie du globe; un coup reçu sur l'œil, il y a quelques mois, avait déterminé l’inflamnation et le gonflement de cette tumeur presque ignorée de la malade jusqu’à ce moment. On pratiqua une ponction qui amena un liquide athéromateux, opaque, jaune, mêlé de quelques poils; le diagnostic était fait. On extirpa alors la face antérieure de la tumeur, se contentant de faire suppurer, avec de la charpie, la partie restante. Quelques jours plus tard, l’établissemént de la Suppuration permit l'enlèvement de la charpie, et l’on vit bientôt la cavité revenir sur elle-même, et le globe rentrer graduellement dans l'orbite, laissant une poche qui suppura encore quelques temps, puis se ferma. — Cette observation, dit l’auteur, démontre à l'évidence le véritable caractère dermoïde de ce kyste, qui subsista

(1) Congrès d'Ophth. de Londres, canpte-rendu par Warlomont, 1873, p. 151.

sans presque produire de douleurs, pendant des années, jusqu'au moment où un traumatisme étant survenu, il en résulta vraisemblablement une inflammation, et par suite la saillie et la déviation de l'œil. La profondeur et les dimensions de la membrane kystique, et les conséquences de l’inflammation, auraient rendu difficile et même dangereuse l’extirpation complète du kyste. -

Le deuxième cas, qui n’est pas sans analogie avec le premier, se rapporte à un enfant de 12 ans, qui, depuis sa naissance, avait un écoulement séreux se produisant de temps en temps par un petit orifice situé près du centre du tiers interne de la paupière supérieure; on y pouvait introduire une sonde de petit calibre; trois ou quatre poils environnaient cet orifice. A la suite d’un coup, une violente inflammation survenue dans la tumeur avait repoussé l'œil en avant, en dedans et en bas, Une incision pratiquée d’abord fit cesser ces accidents, ne laissant subsister qu'un gonflement nodulaire circonscrit et dur, dont on pratiqua l’extirpation plus tard. Il s'agissait d’un kyste à parois épaisses, dont la poche contractée était unie, mucoïde et couvert de poils fins. La guérison fut définitive. Ici, comme dans le premier cas, la présence du kyste ne causa aucun inconvénient jusqu’à l'explosion d’une inflammation acciden- , telle, ce qui démontre l’opportunité d’extirper un tel kyste avant le développement de semblable accident, surtout si l’on songe à la difficulté de le séparer du tissu cellulaire environnant devenu induré. C’est la pratique suivie par M. Taylor dans un troisième cas, chez un petit garçon âgé de 13 ans. Il entreprit la dissection d’un kyste semblable de l'orbite gauche avant le développement des symptômes inflammatoires. L'absence d’adhérences permit l’extirpation complète et la guérison s’obtint sans difformité.

De ces trois observations et d’autres analogues, il résulte que les kystes dermoïdes peuvent être intra-orbitaire par deux mécanismes différents : ou bien situés d’abord au bord de l'orbite, ils peuvent, sous l’influence de certaines circonstances, progresser dans sa cavité : ou bien le kyste est intra-oculaire dès l’origine de son. développement.

«Plus d’une fois, dit M. Watson, il m’a été donné d'observer une échancrure et même une cavité, creusées profondément sous le kyste dans le bord de l'os, comme si le développement constant et la pression toujours croissante en avaient amené l’absorption. Cette sorte de migration, alors que l'ouverture orbitaire est en voie de développement continu (et chez l'enfant en croissance cela est toujours le cas), prouve qu'une tumeur, externe au début, peut à la fin devenir interne par rapport aux parois de l'orbite. »

Une absorption des bords de l'orbite, analogue à celle des os du crâne par les stéatômes, peut encore, d’après M: Watson, permettre, dans certains cas, la descente des kystes dermoïdes à travers une trappe dans la cavité orbitaire, mais ce fait est plus rare.

Barnes a signalé la présence d’une dent dans un kyste dermoïde primitivement intra-orbitaire (1). La dent quiconstituait en quelque sorte le pédicule de la tumeur, puisqu'elle était embrassée par ses parois et qu'elle faisait une légère saillie dans sa cavité, prenait son point d'implantation à plus d’un pouce du rebord orbitaire, vers la jonction de l'ethmoiïde avec le prolongement du maxillaire supérieur. Le jeune malade de 47 ans la portait depuis sa plus tendre enfance: c'était alors une tue meur du volume d’un petit pois, placée sous la paupière

(1) Méd. chir. transact. 1813. London, t, IV, p. 319:

inférieure, mais à partir de la douzième année, elle s’accrut tellement que, lorsqu'on enpratiqua l'extraction, elle remplissait la majeure partie de l'orbite. On trouva cette tumeur composée de deux sacs, dont l’un contenait des masses calcaires et une substance jaunâtre, coagulée, et l’autre, plus gros une dent unie au plancher de l'orbite par un canal, qui renfermuit des vais. seaux sanguins distincts; cette dent baignait dans un iquide laiteux et un coagulum jaune. — La guérison eut lieu et la vision fut conservée.

Qu'il s'agisse dans ce cas de la migration anormale d'un follicule dentaire et du pincement du feuillet interne de l’axe maxillaire supérieur, puisque le kyste était double, c'est toujours dans la fente branchiale intraorbitaire, et à une époque probablement trèséloignée de la vie embryonnaire, que le trouble du développement a eu lieu.

Les kystes dermoïdes ont été rarement observés sur d’autres points de la face. M. le professeur Verneuil nous à communiqué l'observation suivante, qui est trèsremarquable et peut-être unique dans la science.

OBSERVATION XXX VII

Kyste dermoïde profond de la face, situé au niveau de la commissure intermaxillaire et accolé à la face externe du maxillaire supérieur dfoit. Extirpation. Güérison (1).

Madäme A..., âgée de 24 ans, d’une bonne constitution ét qui s'est toujours bien portée dans $a jeunesse, me fait appeler en 1858 pour une affection ancienne de la joue droite, sur laquelle elle me donne les renseisnements suivants :

Depuis plusieurs années, elle a remarqué une légère augmentation

(1) Cette observation remarquable ayant été égarée n’a pu être res constituée qu’à l’aide de notes malheureusement incomplètes, mais qui suffisent toutefois pour établir nettement le siége et la nature dé l'affection. |

de la joue droite, qui consistait en un soulèvement, situé au-dessous de l’arcade zygomatique, au devant du maxillaire. À l’intérieur de la bouche, saillie dans le cul-de-sac génio-gingival, sur l'os malaire et au niveau de la commissure inter-maxillaire.

Cette affection était survenue sans cause connue et n’avait produit jusque-là aucune gêne, aucune douleur. Cependant la malade me dit qu’elle avait remarqué depuis fort longtemps une certaine asymétrie des deux côté de la face. 1

Il y a deux ans, le gonflement de la joue subit une augmentation notable, en même temps que des phénomènes inflammatoires apparaissaient. Les douleurs ressenties dans la bouche étaient très-vives, intermittentes, à forme névralgique, et s’irradiaient dans toute la moitié droite de la tête. — Le côté gauche n’a jamais rien présenté d’anormal. — La tumeur grossit alors tout d’un coup pour arriver au volume d’une petite noix ; elle était située sur la partie moyenne de la joue devenue rouge et tendue. En un mot, fluxion aiguë, qu’on ne pouvait mettre sur le compte d’une dent, attendu que toutes étaient saines. La mastication devint alors impossible, de sorte que la malade en était réduite à ne prendre que du bouillon pour toute nourriture.

I] y a quinze mois, on ponctionna pour la première fois la tumeur avec un trocart; il en sortit un liquide analogue à du blanc d'œuf, dont la quantité fut estimée à trois cuillérées environ. Le soulagement fut immédiat, et la joue diminua de volume; néanmoins le gonflement général inflammatoire persistait encore d'une façon notable et ce n'était guère que vers la profondeur que la diminution de volume s'était opérée. L'ouverture se boucha très-rapidement, de sorte que l’écoulement du liquide albumineux ne dura que 2 ou 3 jours, puis la tumeur recommença à grossir. Le soulagement apporté par cette ponction n’en eut pas moins une durée de 6 semaines à 2 mois. sans que cependant les douleurs eussent cessé d’uné manière cemplète. C'était surtout la nuit, de 2 heures du matin jusqu'à 6 heures, qu’elles se faisaient sentir.

La malade, dans cet intervalle, s'étant exposée à un courant d'air, vit l'inflammation récidiver et les phénomènes douloureux devenir beaucoup plus intenses. On fut alors obligé de recourir à une ouverture franche et large de la tumeur avec le bistouri, le gonflement étant beaucoup plus considérable que la première fois. Issue du même liquide filant et albumineux. Même soulagement immédiat, sans être complet, Au bout de 2 ou 3 jours, malgré une mèche de charpie introduite dans l'ouverture, l'écoulement cessa et la tumeur se reproduisit.

Troisième ponction au bistouri; écoulement de liquide albumineux très-abondant. On introduisit une mèche de charpie imbibée de teinture d’iode et au bout de quinze jours, comme le gonflement persistait et que les douleurs n'avaient pas beaucoup diminué, on fit une contreouverture un peu plus en arrière; celle-ci donna issue à une matière

purulente, ne ressemblant pas à la première. Il survint alors une inflammation de la joue et de toute la poche, s'étendant à la boule graisseuse, à la fosse temporale ctproduisant une tuméfaction bridée en son milieu par l’arcade zygomatique. Les douleurs, qui avaient revêtu jusqu’alors un caractère névralgique, devinrent continues. La bouche s’ouvrait très-difficilement et le toucher réveillait des douleurs dans toute la région. Fièvre, frissons, malaise, état général assez grave.

C’est à ce moment que la malade vient me consulter. Je constate que le gonflement inflammatoire de la joue s'étend au nerf sous-orbitaire, à la fosse temporale et qu’il envahit mêmeles parties molles de l'orbite, en produisant de l’exophthalmie. On sent parfaitement la tumeur du cul-de-sac gingival, qui existe déjà depuis longtemps; elle est molle en avant. La consistance de sa partie postérieure reste indéterminée. Il s’en écoule un liquide purulent qui répand une odeur infecte.

Les arcades alvéolaires ne sont plus en rapport, la tumeur ayant déjeté en dehors le maxillaire inférieur. Sur le maxillaire supérieur, on sent une dépression manifeste. Les deux dents de sagesse inférieures sont normalement développées ; en haut, celle de gauche existe et celle celle de droite manque. De ce côté, le rebord aivéolaire interne est comme tranchant, On ne trouve rien d’anormal à la voûte palatine, si ce n’est une légère augmentation de sa concavité. Rien dans la gorge, ni dans les narines.

Les deux ouvertures faites en dernier lieu ne sont pas complétement fermées ; l’une se dirige dans la joue, l’autre dans une cavité adossée au maxillaire. Le liquide qu’elles donnent est différent de l’une à l’autre; il est toujours filant et albumineux d’un côté, franchement purulent de l'autre ; il y a même des signes de rétention du pus.

Je diagnostique une lésion osseuse profonde et je conseille de débrider largement pour atteindre la partie malade.

Deux mois après, je revois la malade, à qui on avait recommandé d'entretenir l’orifice béant au moyen d’un instrument mousse. Elle me raconte que la veille, en introduisant le stylet plus profondément que d'habitude, elle avait vu sortir une matière jaunâtre plus épaisse, ainsi qu’une cerlaine quantité de cheveux blonds (la malade avait les yeux et les cheveux noirs), dont quelques-uns paraissaient libres et sans racine, tandis que d’autres s’engageaient et se brisaient sous l'influence de la traction. Elle avait également constaté un fin duvet blond au milieu de la matière évacuée.

Je vois, en effet, s'engager par une des ouvertures une mèche de ces cheveux que je tire avec une pince et dont quelques-uns avaient plus de dix centimètres de longueur.

Je fus très-surpris de ce singulier phénomène, mais je portai alors le véritable diagnostic de kyste dermoïde. Je proposai l’extirpation

de la tumeur, qui fut acceptée et pratiquée de la manière suivante :

Cusset. 14

Incision à la joue, allant de la commissure droite de la bouche jusqu’à l'os malaire; excision de la partie antérieure et externe de la tumeur. Enucléation avec des instruments mousses, et section avec des ciseaux courbes des brides adhérentes. Dissection laborieuse parce que latumeur s’enfonçait profondément entre la face externe du maxillaire supérieur et la face interne de l’apophyse coronoïde. Néanmoins pas d'accidents. ;

La cavité fut remplie de boulettes de charpie en queue de cerf-volant. Suture de lajoue. Guérison lente, mais complète. Les douleurs n’ont jamais reparu. Cicatrice géniale linéaire. Récupération des mouvements complets des mâchoires.

Examen de la pièce. — Elle se compose de plusieurs fragments : d’abord le kyste principal divisé en deux moitiés, qui réunies forment une poche dont la capacité égale une très-grosse noix. Les parois en sont très-inégales, formées par un tissu rougeâtre filamenteux trèsrésistant, comme feutré. D'un côté la surface externe est lisse et revétue par une bourse séreuse, qui correspond à la partie antéro-externe; en bas elle est recouverte par la muqueuse buccale dont un petit lambeau, qui adhérait à la tumeur, a été excisé, en dehors on trouve des flocons adipeux épars cà et là ; en arrière, la tumeur est surmontée d’un certain nombre de bosselures, que je reconnais vite pour des kystes secondaires, translucides, à parois minces, mais résistantes : indépendamment de cela, paroi grossière et sur laquelle le bistouri a pratiqué plus d’une entaille.

La paroi interne du grand kyste est tapissée par une membrane bien ‘distincte, épaisse d’un demi-millimètre à un millimètre environ, facile à séparer de la paroi principale, à laquelle elle n’est réunie que par un tissu cellulaire lâche. Cette membrane propre est tomenteuse, analogue à une muqueuse; elle présente des plis et des sillons, des saillies papilliformes disposées en séries flexueuses, qui ne s’effacent pas par la distension. La coloration est d'un rouge assez vif, sa vascularité assez grande ; un enduit muqueux, épais, visqueux, assez adhérent, la tapisse.

Cet enduit renferme une très-grande quantité de cellules d’épithélium pavimenteux, bien développées et régulières. Elles sont tout à fait semblables à celles delépithélium buccal, mais plus petites, ici groupées en amas, là flottantes, et munies d’un noyau bien distinct. Ces cellules sont de dimension et d'âge très-différents, ce qui se juge par la différence des proportions entre le noyau et la paroi de l’utricule, Il n’y a pas trace de poils follets, ni sur la paroi ni dans le liquide qui est muqueux et non pas semblables à celui des tannes. Je ne trouve dans la paroi, outre un derme fibreux, que des saillies papilliformes, avec réseau vasculaire, que j’incline cependant à considérer comme de véri- ‘ables papilles. Pas de traces de glandes sudoripares ni sébacées.

Matière caséeuse, analogue à du fromage, entièrement constituée par des cellules épidermiques tout à fait semblables à celles de l’épiderme

cutané; elles n’ont pas de noyaux et contiennent seulement quelques Soutelettes graisseuses.

On constate également de petits amas de la même matière caséeuse, dispersés au milieu de la matière muqueuse du grand kyste. Ces petits amas sont constitués par des amas d’épithélium à larges cellules, rem-

Es

plies de graisse, et sont tout à fait analogues à la secrétion accumulée

dans les follicules sébacés. Dans ces amas, on trouve beaucoup de petits poils follets.

Je ne retrouve plus de longs poils, vu qu'ils avaient été tous enlevés avant l'opération ; ils formaient par leur réunion une petite mèche du

volume d’une grosse plume de corbeau, que la malade a conservée pendant bien longtemps.

Les petits kystes secondaires, très-nombreux, renferment tous

de la matière muqueuse et un revêtement d’épithélium pavimenteux.

M. Verneuil explique la formation de ce kyste dermoide par une inclusion de la peau, faite au niveau de la fente branchiale intermaxillaire (PI. IT, fg.1, 5) dans un point correspondant à l’angle formé par le bourgeon secondaire maxillaire supérieur (PI. I, fig. 1, 3) et son générateur, le premier arc branchial ou maxillaire inférieur (#bid., 2) — Le caractère congénital, quoiqu'il n'ait pas été directement constaté, ne peut rester dou: teux, attendu que la malade dit avoir observé depuis fort longtemps une certaine difformité du côté correspondant de la face, et que, de plus, à considérer le petit volume habituel des kystes dermoïdes pendant la première enfance, il n’y a rien d'étonnant à ce que le noyau - inclus primitif ait pu passer inaperçu dans une région aussi profonde et aussi peu accessible que l’est cette partie de la cavité buccale. On a vu également que les adhérences constantes que ces tumeurs présentent avec le squelette ne faisaient pas défaut, mais qu'il a été impossible, à cause de la grande difficulté des manœuvres opératoires, d’en préciser exactement le siége. — La

formation de ce kyste n’est donc pas une exception à la règle générale de l’inelusion cutanée embryonnaire, elle vient au contraire la confirmer.

Nous ne parlerons pas des kystes dermoïdes, qui ont été observés dans le conduit auditif externe ou la caisse du tympan, et qui reconnaissent pour origine un vice de soudure de la première fente branchiale. Nous renvoyons cependant le lecteur à une observation très-intéressante de M. Renault, concernant une tumeur kystique du conduit auditif externe, contenant des cavités à épithélium cilié (1).

On a également signalé des kystes dermoïdes ou athéromateux de la voûte palatine, qui siégent sur la ligne médiane (Cruveilhier). Développés sur le trajet de la fente cruciale médio-palatine, ils peuvent émettre un prolongement sur le plancher des fosses nasales.

M. Clerault (2) a rapporté un fait qui n’est pas sans analogie avec les kystes dermoïdes de cette région et que nous rapportons comme unique dans la science. Il s’agit d’un enfant qui vint au monde avec une tumeur de la région moyenne de la voûte palatine.Cette tumeur, bilobée à sa partie postérieure, avait un pédicule qui s’insérait dans une sorte de gouttière dela ligne médiane de la voûte, sans qu'il y eût cependant communication avec les fosses nasales, Nous laissons l’auteur décrire cette singulière tumeur qui tient le milieu entre les kystes et les tumeurs solides :