Même levure blanche (salive et mucus nasal

2. Même mycélium arrêté dans son développement (salive et mucus nasal).

3. Levure blanche (mucus nasal). — Mycélium arrêté dans son développement (salive).

4. Mycélium arrêté dans son développement (mucus nasal). — Mucor (salive).

b. Aspergillus fumigatus (mucus nasal). — Aspergillus nigrescens (salive).

6. Mucor (mucus nasal). — Mycélium arrêté dans son développement (salive).

7. Aspergillus nigrescens et aspergillus fumigatus (mucus nasal). — Levure blanche (salive).

8. Mycélium arrêté dans son développement (mucus nasal). — Levure blanche (salive j.

Il est fort possible que, faites sur d'autres personnes, dans d'autres conditions de température, de saison et d'habitat, des recherches analogues donnent des résultats différents : nous tenions cependant à les faire connaître parce qu'ils expliquent la possibilité de l'infection par l'air, tout en montrant combien elle doit être rare.

4° Comment les spores de ï aspergillus pénètrent-elles dans les poumons? — Ces spores suivent la voie naturelle de toutes les infections bronchiques et pulmonaires. Elles passent du larynx dans la trachée, puis dans les bronches, et finissent par arriver dans l'alvéole, après avoir traversé les petites bronches. 11 paraît inutile de dire que, durant ce trajet, beau-

212 ASPERGILLOSE PULMONAIRE PRIMITIVE.

coup sont arrêtées, expulsées au dehors avec les mucosités bronchiques et trachéales, grâce à l'activité de l'épithélium à cils vibratiles. Dans l'alvéole, que deviennent-elles?

En faisant aspirer aux animaux des spores d'aspergillus fumigatus, Hildebrandt (1) a pu constater que les spores de ce champignon traversent facilement la couche épithéliale des alvéoles et sont absorbées par les cellules à poussières (Staubzellen), origines des premières réactions organiques qui aboutissent chez l'animal à la formation des tubercules isolés, conglomérés ou infiltrés.

D. — Documents cliniques.

1° Observation /, de MM. Dieulafoy, Chantemesse et Widal (2) (gaveurs de pigeons).

11 existe à Paris une classe d'individus exerçant la profession de gaveurs de pigeons. Chez eux, il est de notion vulgaire que le gavage occasionne à la longue une maladie chronique du poumon. Nous avons observé pour notre compte trois gaveurs atteints d'une pneumopathie, dont l'évolution est celle de la tuberculose pulmonaire chronique. Elle est caractérisée par de l'essoufflement, de la toux, de l'expectoration purulente, de petites hémoplysies à répétition et parfois des manifestations pleurales. L'examen de la poitrine décèle des signes de bronchite et d'induration pulmonaire, en général localisée, se révélant par la faiblesse de la respiration et un peu de submatité. La température est relativement peu élevée et cependant les malades pâlissent, maigrissent et pas-rut par des périodes d'aggravation et d'amélioration. Chez l'un d'eux

(1) Hildebrandt, Experimentelle Untersuchungen ùber des Eindringen palhogener Microorganismen von den Luftwegcn und der Lungen. Dissertation, Kônigsberg, 1888.

(2J Dieulafoy, Chantemesse et Widal, loc.cit.

DOCUMENTS CLINIQUES

nous suivons ces alternatives depuis plus de deux ans. Dans aucun cas nous n'avons constaté la présence de bacilles de Koch dans les crachats.

Nous avons pu suivre un de ces malades six ans après : il ne présentait plus de lésions pulmonaires appréciables, ses crachats ne contenaient pas de bacilles, et, dans douze séries d'examens de crachats sur liquide de Raulin, il nous a été impossible de trouver trace d'aspergillus. Il paraissait donc guéri de son affection.

2° Observation II, ae M. Potain (1), complétée par nous depuis quatre années (gaveur de pigeons) (2).

Le 16 juin 1891 est entré dans nos salles un malade qui, depuis deux ans, est atteint d'un rhume persistant. A son arrivée il avait une fièvre légère, le thermomètre ne montant pas au-dessus de 38°,b, qui diminua en quatre à cinq jours et est actuellement disparue. Ses antécédents héréditaires sont nuls. Le père est un asthmatique et la mère est morte d'une maladie inconnue. Le malade lui-même a eu la fièvre typhoïde, la petite vérole et a été réformé pour une hernie. En 188b, il a souffert d'une pleurésie gauche qui guérit assez rapidement, puis l'année suivante, a eu une pleurésie droite qui a nécessité une ponction ; enfin il a encore souffert de douleurs rhumatismales. Il y a deux ans, notre homme s'est mis à tousser; depuis ce temps la toux est restée persistante, présentant de temps à autre des exacerbations ; l'épidémie de grippe n'a pas entraîné de complications. La santé a commencé à s'altérer lorsque la toux durait depuis quelques mois, et il est survenu successivement trois hémoptysies. Ces dernières ne se sont du reste pas reproduites et le malade n'a plus rendu que des crachats striés de sang. L'amaigrissement s'est accenLué peu à peu et le malade à perdu environ 10 kilogrammes de son poids.

Au moment de l'entrée, on a constaté facilement qu'il avait une bronchite généralisée. De plus, au niveau de la fosse sus-épineuse

(1) Potaix, loc. cit.

(2) Réxox, Thèse, p. 51.

ASPERGILLOSE PULMONAIRE PRIMITIVE.

du côté gauche, la sonorité était diminuée et la différence avec le côté droit supérieure à celle que l'on constate habituellement: Au même point, le murmure vésiculaire était affaibli, un peu rude, l'expiration un peu prolongée, et il y avait de petits râles très fins, après les grandes inspirations qui suivent la toux. Celte dernière était très retentissante ainsi que la voix et Ton constatait de la bronchophonie et de l'augmentation des vibrations. Tous ces phénomènes, modérés mais manifestes, étaient limités à la partie supérieure du côté gauche, en arrière, et la fosse sous-épineuse ne présentait rien de notable. En avant et à gauche, il y avait un peu de tympanisme, et la tonalité du son obtenu parla percussion était un peu élevée; le murmure vésiculaire était normal. En somme, tous les signes étaient limités à la partie supérieure du côté gauche en arrière, et dans le reste de la poitrine on ne constatait que des signes de bronchite qui sont du reste entièrement disparus.

Le malade rend des crachats épais, visqueux, opaques, nummulaires, nageant dans de la sérosité et mélangés de matières noirâtres de nature mal déterminée. Bien que cette expectoration ait absolument l'aspect de celle que l'on rencontre dans la tuberculose, on ne trouve point de bacilles à l'examen microscopique, et cela est d'autant plus étonnant que le malade se présente absolument sous l'apparence d'un tuberculeux classique. Les phénomènes constatés du côté du poumon, l'altération de la santé, l'amaigrissement, etc., conduisaient forcément à peu près à ce diagnostic, qui n'était contredit que par l'absence des micro-organismes caractéristiques qui existent presque toujours dans ces conditions. Les bacilles manquent surtout chez deux catégories de tuberculeux : chez ceux qui sont au début de la maladie quand il n'y a pas de ramollissement, et chez ceux qui ont un catarrhe bronchique abondant dont la sécrétion noie celle des parties tuberculeuses. Dans le cas actuel, il n'y a pas à invoquer ces conditions, car les crachais paraissent venir des parties malades, et les craquements qui suivaient la toux indiquaient le ramollissement.

Au lieu des bacilles, on a trouvé dans les crachats une sorte de champignon, l'aspergillus.

Nous voyons l'année suivante le malade à l'hôpital

Necker, et nous rapportons quelques delà ils qui

nous ont paru intéressants :

Ce gaveur de pigeons entre à l'hôpital Necker, salle Vernois, n° 3, dans le service du professeur Dieulafoy, le 15 mais 1892.

DOCUMENTS CLINIQUES

Ce malade vient à l'hôpital parce que ses forces disparaissaient et qu'il a tous les soirs de l'œdème des jambes.

Cet œdème des jambes a débuté depuis un mois, mais tandis qu'il n'apparaissait alors que tous les deux ou trois jours, il se montre maintenant d'une façon régulière, apparaissant vers la fin de l'après-midi, se localisant d'abord aux pieds, puis gagnant le mollet dans la soirée et s'accompagnant de fourmillements et de picotements douloureux.

En outre, les forces ont considérablement diminué, et le malade se trouve dans l'impossibilité de faire tout travail exigeant un effort soutenu : les palpitations, l'essoufflement, l'oppression surviennent bientôt et le forcent alors à s'arrêter. L'ascension d'un escalier, la marche s'accompagnent souvent d'étourdissements, et le malade tomberait s'il ne cherchait immédiatement un point d'appui.

Tous ces symptômes ont débuté il y a trois ans par des digestions pénibles, des pesanteurs dans la région épigastrique et par une hémoptysie qui survint au moment même où il gavait ses pigeons. Son habileté professionnelle devint moins grande depuis ce moment, et il mettait deux heures et demie à trois heures pour gaver ISOO pigeons, alors qu'auparavant deux heures suffisaient à ce travail; enfin il lui arrivait souvent de manquer plusieurs fois le gavage des pigeons dans une même séance.

Un an après, en 1889, survint une seconde hémoptysie, beaucoup plus abondante que la première, suivie d'un abattement profond des forces. Une troisième hémoptysie se produisit en 1890, qui lui lit abandonner son métier de gaveur. En dehors de ces grandes hémoptysies, il lui arrivait de rendre des crachats striés de sang.

11 eut à cette époque quelques petits frissons, de la fièvre, et entra pendant quatre mois dans le service de M. Chantemesse; la lièvre, qui n'avait jamais été plus forte que 38°, 5, céda, ainsi que la faiblesse, à l'usage de la viande crue, de l'huile de foie de morue et de la créosote.

Quelques mois après il entrait dans le service de M. Potain.

L'examen des poumons fait constater en avant sous la clavicule, à la percussion, et en arrière dans la fosse sous-épineuse, et seulement du côté gauche, une diminution manifeste de la sonorité : les vibrations thoraciques sont un peu exagérées au niveau de ces deux points; à l'auscultation, on constate un affaiblissement du murmure vésiculaire, la respiration rude, et L'expiration prolongée. Nous n'avons perçu ni râles sous-crépi lants, ni craquements, ni râles de bronchite. Le poumon droit parait absolument normal.

L'examen du cœur ne révèle aucun bruit morbide.

ASPERGILLOSE PULMONAIRE PRIMITIVE.

Du côté de l'appareil digestif, on trouve des troubles dyspeptiques, de la douleur à la pression au creux épigastrique, des digestions pénibles, quelques pituites le matin ; le malade avoue d'ailleurs des habitudes alcooliques non douteuses.

Enfin, en examinant la région anale, on constate l'existence d'une petite fistule ayant débuté il y a quinze mois, au dire du malade. Cette fistule, siégeant du côté droit, est complète, le stylet introduit par son orifice externe faisant saillie à travers la muqueuse : une intervention immédiate proposée est repoussée aussitôt par le malade.

L'expectoration est peu abondante ; elle se compose de crachats, les uns verts, nummulaires, épais, les autres spumeux, aérés, dans lesquels on voit parfois de petits points grisâtres. Le malade est soumis au traitement par l'huile de foie de morue à hautes doses et par la créosote : il s'est amélioré pendant son premier séjour, qui a duré jusqu'au 12 avril, et n'a jamais eu d'hémoptysies pendant le temps qu'il est resté à l'hôpital.

L'examen des crachats, répété vingt fois au point de vue de la tuberculose, n'a jamais révélé la présence des bacilles de Koch : par contre, cet examen, fait à la safranine, nous a permis d'y retrouver douze fois des fragments de mycélium d'aspergillus et huit fois des spores de ce champignon.

Nous avons indiqué plus haut comment nous avons pu isoler cet aspergillus, comment nous avons pu vérifier son pouvoir pathogène sur les animaux, quels résultats nous avait donné l'inoculation des crachats du malade au cobaye, nous n'y reviendrons pas.

La présence de la fistule anale, que n'avait point indiquée l'observation de M. Potain, nous intriguait beaucoup; aussi sur nos instances le malade est revenu passer quinze jours dans notre service à partir du 15 avril, et nous avons pu le convaincre de l'utilité de l'opération : celte dernière fut faile le 18 avril, et cinq cultures des parties grattées après l'incision, faites sur le liquide de Raulin, ne donnèrent que des résultats négatifs après vingt-cinq jours de séjour dans l'étuve à 37 degrés. 11 ne s'agissait donc point do fistule d'origine aspergillairc.

En 1895, le malade entre dans le service de M. Gaucher à l'hôpital Sainl-Antoine, où noire ami Sergent l'examine avec la plus grande ail en lion, et

DOCUMENTS CLINIQUES. 217

ne trouve plus qu'une seule fois de l'aspergillus sur 20 ensemencements sur liquide de Raulin : par contre les bacilles de Koch y sont nombreux.

En 1896, nous avons eu l'occasion de revoir le malade à l'hôpital Necker dans le service du professeur Dieulafoy. Nous avons été surpris de trouver cet homme, que nous avions perdu de vue depuis quatre années, en état relativement assez bon : l'amaigrissement n'avait point fait de progrès, l'état général était assezsatisfaisant.il se plaignait de quintes de toux violentes, surtout la nuit ; les hémoptysies avaient persisté, apparaissant une fois chaque hiver. Les signes stéthoscopiques étaient des plus intéressants à relater. Du côté droit, en avant, on notait de la submatité, de la respiration rude, de l'expiration prolongée et quelques craquements secs : en arrière, de la submatité au sommet, avec respiration soufflante à timbre bronchique, et expiration prolongée. Du côté gauche, il existait en avant une sonorité plutôt exagérée, avec une inspiration humée, rude, sans bruits surajoutés ; en arrière, de la submatité au sommet, plus accentuée dans le tiers externe de la fosse sus-épineuse, avec respiration très rude, presque à timbre cavitaire. Le diagnostic de lésion pulmonaire est le suivant : induration des sommets, sclérose bronchopulmonaire, emphysème, cavité sèche probable.

L'expectoration, composée de crachats muqueux plutôt que purulents, rendus en très petite quantité, fut examinée très attentivement : nous n'y avons point trouvé de bacilles de Koch, non plus que de

218 ASPERGILLOSE PULMONAIRE PRIMITIVE.

mycélium aspergillaire. Les cultures de ceux-ci sur liquide de Raulin sont restées négatives. L'aspergillose avait complètement disparu et la bacillose était en voie de guérison par cicatrisation des lésions primitivement observées. Tous les signes fonctionnels et stéthoscopiques constatés nous paraissaient être sous la dépendance de cette évolution scléreuse.

3° Observation 111, de Rénon (1), continuée jusqu'à l'examen nécroscopique (gaveur de pigeons).

Le nommé P..., gaveur de pigeons, entre salle Vernois, n° 10, dans le service du professeur Dieulafoy, le 3 avril 1894.

Le malade ayant commencé à dix-sept ans son métier de gaveur de pigeons, fut gaveur pendant huit ans, de 1876 à 1884; il exerça son métier sept ans aux Halles et un an à Charenton. C'est dans cette localité, il y a huit ans, qu'il commença à tomber malade ; il toussait et crachait beaucoup, sans avoir jamais eu d'hémoptysie. De plus, chaque fois qu'il commençait'à gaver, il vomissait son déjeuner du matin ; ses autres repas étaient au contraire facilement digérés.

Ces symptômes s'accusèrent l'année suivante, il devint très faible, respira mal, continua de tousser et de cracher et dut arrêter complètement son travail. Après dix-huit mois de soins chez lui, il entra à l'hôpital Saint-Antoine, dans le service de M. Moutard- Martin, qui lui fit de la révulsion à l'aide de pointes de feu et lui fit prendre de l'iodure de potassium ; il retourna à plusieurs reprises chez M. Moutard-Martin, et en octobre 1891, il entra dans le service de M. Troisier qui le soigna par l'iodure de potassium et la créosote, et qui, avec l'assentiment de notre ami Papillon, fut assez aimable pour l'envoyer dans notre service.

Le malade présente un certain embonpoint et parait en bonne santé ; il a maigri cependant de 20 kilogrammes en six ans. el c'esl depuis un an seulement qu'il a de nouveau engraissé ; actuellement il se plaint surtout de crises d'étouffements qui reviennent presque toutes les nuits, le réveillent et durent environ vingt minutes aune demi-heure, rarement plus. Il est alors obligé de s'asseoir sur son

(1) Riïnon, Thèse, p. 53.

DOCUMENTS CLINIQUES

lit ou même de se lever et d'aller jusqu'à la fenêtre qu'il lui faut souvent ouvrir : alors seulement il éprouve un peu de soulagement. 11 est eu même temps pris d'une cqnstriction violente au niveau du pharynx. Toute cette crise se termine par une émission abondante de crachats spumeux, comparés par le malade à de l'eau de savon. L'accès passé, il se rendort.

En dehors de ces accès nocLurnes, on observe de la toux, mais une toux sèche et prolongée, et les crachats rendus alors par le malade sont des crachats épais, verdàtres, nummulaires, suivis bientôt de crachats spumeux ; on observe alors dans les crachats deux couches : une couche supérieure, blanchâtre, aérée, spumeuse, et une couche inférieure, verdàtre, noyée dans un liquide clair.

A la percussion de la poitrine, on entend une sonorité normale, • en avant et en arrière, aux deux sommets; les vibrations thoraciques paraissent accrues aux deux sommets quand on fait compter le malade. A l'auscultation on entend des râles ronflants et sibilants dans toute l'étendue des poumons, et un peu de souffle en arrière et à droite, témoignant là d'une induration pulmonaire manifeste.

La dyspnée est assez considérable, le malade ayant, au moment de son entrée, trente-deux respirations par minute : la marche rapide, ainsi que la course, est impossible ; le malade ne peut monter les escaliers, il est obligé de s'arrêter au bout de quelques marches, la respiration lui manquant complètement. Dans ces cas et au moment des crises nocturnes, il est pris souvent de transpirations abondantes, localisées principalement au dos et à la poitrine.

L'examen du cœur ne révèle pas grand'chose : les battements sont sourds et lointains et d'une perception difficile, à cause des bruits thoraciques : on ne note aucun bruit de souffle.

Le foie n'est pas douloureux, il n'est point augmenté de volume ; l'urine est rendue en quantité normale et ne renferme ni sucre, ni albumine.

L'index de la main gauche de notre malade présente une lésion curieuse, une plaque de tuberculose verruqueuse de la peau, semblable à celle décrite par Riehl et Paltauf, et semblable à celles que nous avons eul'occasion d'observer pendant notre séjour à l'hôpital Saint-Louis. Cette lésion se présente sous l'aspect suivant :il existe sur la face dorsale de l'index deux saillies sèches et croûleuses, formant une ligne oblique d'une largeur irrégulière, variant entre 6 millimètres et 2 centimètres, contournant l'index en spirale pour aboutir à la face palmaire de la deuxième phalange. Cette saillie est nettement verruqueuse, elle est de plus fendillée; dans les fentes existant ainsi, on observe parfois des squames blanchâtres, parfois

ASPERC.ILLOSE PULMONAIRE PRIMITIVE.

des points d'un noir verdàtre. Cette affection a débuté au niveau de la deuxième et de la troisième phalange sur la face dorsale, six mois après que le malade eut quitté son métier de gaveur de pigeons : elle ne s'accompagne d'aucune douleur, et produit seulement un léger prurit qui le force à se gratter souvent.

L'étude des antécédents héréditaires et personnels du malade n'apprend rien qui puisse élucider son affection : ses parents sont morts âgés, et, quant à lui, il n'a jamais eu qu'autrefois, dans sa jeunesse, un chancre mou compliqué de bubon suppuré.

L'examen des crachats du malade, pratiqué vingt fois, nous a fait rencontrer deux fois la présence du bacille de Koch, dix fois la présence de mycélium, huit fois de spores. Nous avons isolé le cham- - pignon des crachats comme nous l'avons dit précédemment, et les résultats de l'inoculation au cobaye des crachats du malade nous a donné, comme pour le premier malade, quatre infections par bacille de Koch sur quatre animaux.

De même que la fistule anale du premier malade nous avait beaucoup préoccupé, de même nous avons été frappé par la tuberculose verruqueuse de la peau que présentait le second malade. Nous pouvions penser qu'il s'agissait là d'une tuberculose cutanée aspergillaire, et la présence des points noirs verdàtres qui émergeaient des espaces fendillés pouvait nous laisser supposer qu'ils n'étaient peutêtre autres que des fragments de mycélium d'aspergillus fumigatus. Nous avons alors, d'une façon aseptique, gratté la surface cutanée à ce niveau, et nous avons ensemencé dans le liquide de Raulin le produit ainsi obtenu successivement trois fois, le 14, le 16 et le 21 avril : jamais nous n'avons pu obtenir de culture de champignon, même après deux mois de séjour à l'étuve. Pour guérir cette tuberculose verruqueuse, nous avons employé la méthode de raclage avec la curette de notre maître M. Vidal, et nous avons ensemencé les petits fragments cutanés; sur quatre cultures faites le 13 et le 18 mai, nous n'avons eu que des résultats négatifs. Nous avons fait par contre des coupes d'un petit morceau ainsi raclé et nous n'y avons trouvé ni mycélium, ni, comme c'est d'habitude la règle, de bacille de Koch, si difficile à trouver en pareil cas. Celte tuberculose ne pouvait èlre dès lors rapportée à la tuberculose aspergillairc, et il paraissait probable, sans qu'on ait pu l'affirmer, qu'elle s'identifiait avec la vraie tuberculose de Koch.

Depuis son séjour à l'hôpital, la situation du malade ne s'esl guère modifiée ; il est actuellement guéri de sa Luberculose cutanée; l'appétit s'est toujours maintenu; seuls les signes physiques sont un peu modifiés. 11 semble qu'il y ait du ramollissement aux deux

DOCUMENTS CLINIQUES

sommets, l'auscultation dénotant à ce niveau des râles sous-crépitants, surtout après la toux.

Jamais on n'a observé d'élévation de température.

Le malade séjourne jusqu'en 1893 dans le service du professeur Dieulafoy à l'hôpital Necker, puis il sort et rentre en 1894 dans le service de M. Albert Robin (1) à l'hôpital de la Pitié, où il reste quelques mois, en présentant les mêmes symptômes, avec toutefois augmentation de la dyspnée. Il sort pendant quelques mois, et rentre dans le même service le 17 janvier 1895, dans un état si alarmant qu'il succombe quelques jours après. Voici d'ailleurs la relation de cette crise finale :

Le malade rentre cette fois se plaignant d'accès de suffocation qui depuis deux mois augmentent en intensité et en fréquence, et rendent aujourd'hui tout travail impossible.

Ce qui frappe tout d'abord à l'examen du malade, c'est une dyspnée assez intense qui appelle l'attention sur les poumons. A l'examen de ceux-ci, on trouve, en avant dans la région sous-claviculaire gauche, à la percussion une matité très nette, avec, à droite seulement, de la submatité ; à l'auscultation, la respiration est soufflante, on entend de gros râles muqueux à gauche, tandis qu'à droite on n'entend seulement que des râles muqueux plus fins.

En arrière, à la percussion, on trouve à gauche une

(1) Nous remercions bien vivement M. Albert Robin de l'extrême obligeance avec laquelle il a bien voulu mettre à notre disposition la fin de l'observation et les pièces anatomiques.

zone de matité qui occupe toute la fosse sus-épineuse et la fosse sous-épineuse (partie toute supérieure) ; à droite, on note également de la matité, mais seulement au niveau de la fosse sus-épineuse. A l'auscultation, on trouve au sommet gauche de gros râles cavernuleux, accompagnés de râles muqueux plus discrets. A droite, on n'entend que des râles muqueux qui masquent les autres bruits. Dans toute la hauteur des poumons, des deux côtés, on entend de gros râles ronflants et sibilants qui emplissent toute la poitrine.

L'auscultation du cœur donne un renseignement intéressant. Les bruits du cœur sont sourds ; mais l'auscultation délicate des orifices est impossible, étanl troublée par les bruits pulmonaires. Le pouls, est normal, les artères sont relativement souples.

L'aspect général est bon ; le visage et le thorax marquent un embonpoint qui contraste avec les signes si généralisés des poumons. L'appétit est conservé, mais les digestions sont lentes, laborieuses. Pas d'albumine dans les urines.

Le malade expectore un liquide glaireux très abondant, dans lequel nagent quelques crachats verts et quelques filaments noirâtres.

Les jours suivants, l'expectoration a beaucoup augmenté (le malade rendait deux et trois crachoirs en vingt-quatre heures) ; mais elle conserve toujours les mômes caractères.

Les accès de suffocation se montrent trois et quatre fois par jour, et durent environ deux heures : pen-

DOCUMENTS CLINIQUES. 223

dant ces accès, le malade qui étouffe se met à la fenêtre pour respirer.

Le 23, c'est-à-dire six jours après son entrée, le malade, qui a eu la veille un accès plus violent que les autres, est affaissé ; le teint, assez bon jusqu'alors, est pâle, terreux, et l'anxiété est plus grande, la dyspnée plus intense. L'appétit a disparu, le malade ne se lève même plus quand il a ses accès, car, dit-il, il n'a plus de force.

Le 26, pendant la visite, le malade est en proie à un accès d'oppression qui dure depuis sept heures du matin : on le trouve assis sur son lit, la face cyanosée, le visage couvert de sueurs, en proie à une anxiété vive. Le 27, le malade succombe au cours d'un de ces accès, emporté par les lésions de sclérose pulmonaire que nous aurons à décrire en traitant de l'anatomie pathologique.

4° Observation IV, de MM. Gaucher et Sergent (I) (gaveur de pigeons).

Étienne C..., âgé de vingt-quatre ans, gaveur de pigeons, entre le 25 avril à l'hôpital Saint-Antoine, salle Marjolin.

Depuis un mois, il sent ses forces diminuer, tousse, crache beaucoup, a de petits accès de fièvre; dans le courant de la semaine dernière, il a eu deux hémoptysies légères; depuis ce moment son expectoration est restée striée de petits filets de sang; il s'en est effrayé et s'est décidé à venir se faire soigner.

Cet homme est maigre, mais l'état général est assez bon; l'haliihis n'est pas celui d'un phtisique. Il se plaint surtout d'une douleur siégeant dans le côté gauche du thorax, un peu au-dessous de la pointe de son omoplate, et qu'il ressent depuis le début

(1) Gaucher et Sergent, loc. cil.

ASPERGILLOSE PULMONAIRE PRIMITIVE.

de sa maladie. Il Lousse souvent; son expectoration est très abondante, épaisse, légèrement gommeuse, homogène, verdâtre ; elle est striée de minces filets de sang. Il n'y a pas de dyspnée, ni d'accès de pseudo-asthme.

La percussion fait découvrir dans la région du point douloureux une zone de submatité qui répond à la fosse sous-épineuse et s'étend un peu au-dessous de la pointe de l'omoplate. Dans toute celLe région la respiration est obscure, légèrement soufflante; après les grands efforts d'inspiration et surtout après la toux, on entend quelques râles sous-crépitants fins. En aucun autre point de la poitrine il n'existe de lésion.

Rien au cœur. Urines normales. Pas de fièvre.

Ce malade ne présente aucun antécédent héréditaire tuberculeux ; ses parents sont très bien portants (son père a quatre-vingt-trois ans) ; il a deux frères très robustes.

Lui-même a toujours joui d'une santé parfaite; il a eu simplement deux attaques d'infiuenza dans le cours de la même année, il y a deux ans, pendant son service militaire à l'île d'Elbe.

C'est un Italien des environs de Turin ; il est venu en France il y a environ un an, pour chercher de l'ouvrage, s'est employé comme journalier et est entré comme gaveur de pigeons il y a trois mois, dans une des rares maisons où s'exerce encore cette profession, à Charenton (nous soulignons cette date en passant, pour la mettre en parallèle avec celle du début de la maladie).

Le traitement, institué le premier jour, a consisté en un vésicatoire appliqué loco dolenti, et en une potion contenant un gramme d'ergotine.

Le troisième jour, les filets de sang ayant complètement disparu de l'expectoration, nous avons supprimé l'ergotine et l'avons remplacée par 3 grammes d'extrait de ratanhia. Le cinquième jour nous avons, pour les mêmes raisons, supprimé l'extrait de ratanhia et nous avons prescrit quatre pilules créosotées de 10 centigrammes chacune, ainsi que 1 gramme d'acide borique dans un julep diacodé.

Le S mai, se trouvant bien, n'ayant plus de douleur thoracique, le malade a voulu sortir. Les signes de congestion pulmonaire avaient complètement disparu : l'expectoration était moins abondante, mais restait verdâtre et gommeuse.

Malgré nos efforts pour le retenir quelques jours encore, nous avons dû le laisser quitter l'hôpital, non sans lui conseiller vivement d'abandonner sa profession. Nous lui recommandions en même temps de continuer l'usage des pilules créosotées pendant quelque temps.

DOCUMENTS CLINIQUES. 22b

Le 2i mai, il revint nous voir dans la matinée. En dépit de nos conseils et des craintes que nous avions cherché à lui inspirer, il avait repris son métier de gaveur de pigeons aussitôt sa sortie de l'hôpital. Les premiers jours il avait continué à se bien porter, mais, au bout d'une semaine, il s'était mis de nouveau à tousser; l'expectoration avait repris son abondance et la douleur thoracique du côté gauche avait reparu. Il se plaignait de plus d'une sensation de chatouillement fort pénible le long de la trachée, sensation surtout vive et douloureuse au moment des accès de toux. Nous l'avons examiné avec soin et nous avons retrouvé des signes de congestion pulmonaire dans la même région que lors de son entrée à l'hôpital. Nous lui avons alors conseillé de rentrer dans le service. Mais il refusa, prétextant que son patron l'avait choisi pour aller gaver à la gare de Modane, pendant l'arrêt des trains, les jeunes pigeons venant d'Italie. (On sait, en effet, qu'un gaveur de pigeons se tient toute l'année dans cette ville, à cet effet.) C'était pour lui, disait-il, une occasion de gagner un salaire plus élevé, il ne voulait pas la laisser échapper.

Nous lui avons alors simplement conseillé des badigeonnages à la teinture d'iode, un vésicatoire au besoin, et dans la crainte de nouvelles hémoptysies, nous avons, dans la prescription, remplacé la créosote par des pilules ainsi composées :

Goudron de Norvège 10 centigrammes

Poudre de Dower 2 —

Benjoin pulvérisé Q. S.

pour une pilule. Trois à quatre par jour.

Il revint nous voir quatre jours après et nous apporta des graines de vesce que nous lui avions demandées. Il se trouvait mieux, mais les signes de congestion subsistaient ainsi que la douleur thoracique et le chatouillement trachéal.

Depuis, nous ne l'avons pas revu.

5° Observation V, de Rénon (1) (peigaeurs de cheveux).

Toute une famille entière, le père, la mère et le fds, sont occupés à ce travail dans un atelier commun. Ils exerçaient depuis de longues années cette industrie à Gentilly, quand, au mois de

(1) Rknon, loc. cit.

RÉNON. — Asperr/iilose.

Ib

ASPERGILLOSE PULMONAIRE PRIMITIVE.

juillet 189S, sur le conseil de M. Féré, ils se décidèrent à se transporter à la campagne, pour se fixer à Savigny-le-Temple; nous avons visité les deux ateliers, et nous n'avons pas eu de peine à nous convaincre de la supériorité hygiénique de leur nouvelle installation : c'est là que nous les avons examinés à fond et que nous avons fait toute notre enquête au mois d'août de cette même année.

A. Le fils, âgé de seize ans, ne peigne les cheveux que depuis quelques mois seulement: il tousse et crache un peu, mais ne nous a paru atteint que de très légère trachéite, car nous n'avons rien trouvé ni dans sa poitrine à l'examen stéthoscopique, ni dans ses crachats sur lamelles et par cultures ; il est donc complètement indemne de tuherculose aspergillaire.

B. Le père, M. P..., âgé de trenle-sept ans, est malade depuis treize ans. Apprenti dans ce métier dès l'âge de quinze ans, ce n'est que neuf ans plus tard, en 1882, qu'il fut atteint brusquement, sans raison, sans symptômes de bronchite antérieure, d'une hémoptysie violente qui ne céda qu'au bout de quelques jours. Les hémoptysies se répétèrent et pendant dix-huit mois ne cessèrent point : elles s'accompagnaient de toux et d'amaigrissement, et pendant quelques mois le malade dut s'aliter, en proie à une fièvre violente, à d'abondantes transpirations, et à une toux pénible suivie d'expectoration verdâtre muco-purulente, souvent striée de sang. M. P.. . vit, à cette époque, un très grand nombre de médecins, les uns dans les hôpitaux, les autres à Gentilly et à Paris; tous le déclarèrent atteint d'une tuberculose pulmonaire du côté gauche, parvenue à sa dernière période, et pronostiquèrent une issue fatale à brève échéance : il y a neuf ans de cela. Soigné par des injections sous-cutanées d'eucalyptol, le malade sortit peu à peu de cet état inquiétant, et se rétablit progressivement : il a considérablement engraissé el présente actuellement un véritable embonpoint ; l'appétit est excellent ainsi que le sommeil. Il accuse de temps à autre, et encore assez fréquemment, des hémoptysies, mais se plaint surtout d'une toux incessante, pénible, accompagnée d'une expectoration très abondante, suivie d'une oppression qui se manifeste au moindre effort : jamais il n'a présenté de pseudo-asthme ni le jour, ni la nuit. M. Féré qui le soignait depuis quelque temps à l'hospice de Bicêtre, où il venail le consulter, fut surpris de l'allure bizarre tic sa tuberculose. A l'examen physique, on esl frappé d'une légère rétraction du côté gauche au sommet, el à ce niveau on constate.à la percussion, une mutité presque complète en avanl el en arrière. A l'auscultation, on entend quelques râles sibilants du côté droit,

DOCUMENTS CLINIQUES

et quelques râles de congestion à la base du même côté. Du côté gauche, les lésions sont plus marquées : on perçoit sous la clavicule de gros râles sous-crépitants qu'on retrouve en arrière dans la fosse sus-épineuse, accompagnés d'un peu de souffle et de quelques râles sibilants; il ne nous semble pas douteux qu'il n'y ait là une cavité, mais une cavité en voie de cicatrisation, car nous n'avons pas trouvé de gargouillement net, môme après la toux. Ces raisons, ainsi que l'exagération par places des vibrations thoraciques à ce sommet, nous font admettre la présence, en plus des lésions indiquées, d'un processus sclérosant indiscutable.

Dans les antécédents du malade nous ne trouvons rien d'important à relever : il est issu d'un père inconnu et d'une mère morte d'une septicémie succédant à la plaie gangreneuse produite par un trocart, alors qu'au cours d'une affection cardiaque, on lui faisait une septième ponction d'ascite. Il n'eut jamais aucune affection dans sa jeunesse, et fit son service militaire pendant cinq années dans les cuirassiers; il n'a pas eu la syphilis. Il y a vingt-deux ans qu'il exerce la profession de peigneur de cheveux.

C. Mme P..., âgée de quarante ans, aide son mari dans son travail depuis son mariage, c'est-à-dire depuis vingt ans. Ce n'est que. sept ans après, en 1881, qu'elle fut brusquement prise, elle aussi, safts affection broncho-pulmonaire antérieure, d'hémoptysies suivies d'accidents de congestion du côté du poumon gauche. Le tout céda assez rapidement, et pendant longtemps elle ne paraît avoir gardé de celte atteinte qu'un peu de toux et quelques crachats rendus parci par-là. Pourtant, les hémoptysies n'ont jamais complètement cessé, et, malgré une bonne santé apparente, malgré la conservation de l'appétit, elle a commencé à maigrir d'une façon assez sensible depuis quelques mois. L'examen du thorax révèle un peu de submatité en avant sous la clavicule du côté gauche, et de la vraie malité dans la fosse sus-épineuse de ce côté. A l'auscultation, on constate quelques craquements secs en arrière, et de l'expiration prolongée et soufflante en avant.

Ni dans ses antécédents héréditaires, ni dans ses antécédents personnels, on ne trouve trace de tuberculose. Elle s'est toujours très bien portée; toujours bien réglée, elle a eu six enfants dont un seul est vivant : elle fit quatre fausses couches, et perdit un enfant de deux ans de convulsions.

Telle est l'histoire clinique de cette famille. Elle nous permet de conclure à l'existence, chez deux de ses membres, d'une tuberculose pulmonaire à allures spéciales, à évolution lente, en voie de rétrocession chez l'un d'eux, en voie de développement chez l'autre.

Nous avons vu de quelle façon l'expérimentation nous a permis de la comprendre.

Tous les examens et toutes les expériences que nous avons relatés semblent nous autoriser à conclure à l'existence de deux cas de tuberculose aspergillaire simple, l'aspergillus fumigatus étant seul et primitivement en cause et le bacille de Koch n'ayant joué aucun rôle, ni primitif, ni secondaire. L'absence de ce microbe dans les crachats reconnue sur lamelles et par inoculation, la présence de formes mycosiques retrouvées dans les cultures, la virulence de l'agent pathogène, sa présence dans les poussières et dans la farine, la reproduction expérimentale de l'affection sur les pigeons : tout permet de l'affirmer. La maladie ne s'est développée que sur deux personnes parce que, des trois membres de cette famille, deux seulement avaient été exposés longtemps à la contagion ; mais il parait bien probable que, si l'atelier eût été plus fréquenté, les cas se seraient multipliés.

La mère est au début de l'affection, ou plutôt chez elle cette dernière a évolué avec lenteur et n'en est encore qu'au premier stade. Chez le père, la marche a été beaucoup plus rapide, et la phase d'ulcérations pulmonaires et de caverne s'est plus rapidement montrée : mais aujourd'hui, le processus actif paraît éteint et il n'est pas douteux qu'il ne soit en voie de guérison. Celle-ci s'obtient par sclérose, comme nous avons pu l'observer expérimentalement chez les animaux, et le constater à l'autopsie d'un de nos anciens gaveurs de pigeons qui avait succombé à l'intensité du processus scléreux. Chez lui, d'ailleurs, le champignon avait peu à peu disparu dans les cultures. On comprendra dès lors facilement pourquoi, dans les deux cas que nous rapportons, nous avons trouvé moins souvent l'aspergillus fumigatus dans les crachats du père que dans ceux de la mère. Ces malades restent, bien entendu, exposés aux cbances d'infection secondaire, parmi lesquelles la plus redoutable est l'envahissement de l'appareil broncho-pulmonaire par le bacille de Koch ; nous pensons cependant, qu'en raison de l'hygiène plus sévère qui leur a été imposée et de leur séjour à la campagne, cette complication soit moins à craindre.

Les indications thérapeutiques ne sont point faciles à préciser, puisqu'il n'existe pas jusqu'à présent de traitement spécifique de l'affection ; toutes les recherches expérimentales faites dans ce but sur les animaux ont échoué. Nous avons pu prolonger la vie des lapins par l'injection quotidienne d'une solution d'iodure de potassium; mais la guérison n'a pu être obtenue.. Nous croyons cependant à l'action efficace de l'iodure, ayant pu, chez d autres malades,

en constater les bons effets. D'ailleurs, chez M. P..., ce traitement ioduré, institué par M. Féré, avait eu déjà une heureuse action sur les symptômes dyspnéiques, et nous en avons continué l'emploi, en l'associant à l'arsenic. L'huile de foie de morue à hautes doses et les aliments gras, selon la méthode de notre maître, le professeur Dieulafoy, sont aussi d'un puissant secours.

L'application d'un masque mettant les voies aériennes à l'abri des poussières serait le seul traitement prophylactique : il a été employé, mais sans résultat, l'instrument n'ayant pu être supporté.

Depuis l'époque où cette observation a été rapportée, nous avons eu l'occasion de revoir plusieurs fois le père, M. P..., dans le courant de l'année 1896. Les lésions ne se sont point étendues, et, par l'examen attentif de la poitrine, nous avons pu percevoir très nettement des signes de sclérose pulmonaire qui gênaient beaucoup le malade, notamment des accès asthmatiformes nocturnes, parfois des crises d'oedème aigu du poumon avec expectoration mousseuse sanguinolente.

M. Feré a revu récemment le malade, au milieu du mois d'octobre 1 896 (cet homme étant venu se fixer de nouveau à Gentilly avec sa famille) ; il n'a plus trouvé à l'auscultation que des signes d'induration pulmonaire, preuve, selon lui, d'existence de lésions de sclérose curative.

E. — Symptômes.

L'aspergillose primitive du poumon nous paraît se présenter, au point de vue clinique, sous des aspects différents.

230 ASPERGILLOSE PULMONAIRE PRIMITIVE.

Parfois le début se fait par une hémoptysie légère ou abondante pendant un effort du malade, quand il exerce son métier, en gavant un pigeon, en peignant les cheveux ; cette hémoptysie s'accompagne de plusieurs autres survenant à intervalle variable, quelques mois, un an, deux ans et plus. En même temps apparaît une certaine fatigue, une certaine déperdition de forces suivie de symptômes du côté de l'estomac, et marqués surtout par un peu de dyspepsie, des digestions pénibles, de l'anorexie. Le malade maigrit : il est pris d'une toux au début sèche, quinteuse, revenant par petits accès ; elle est accompagnée d'une expectoration qui, spumeuse, ne tarde pas à devenir verdâtre, purulente ; les crachats sont souvent stries de sang ; on note en somme, tous les signes fonctionnels d'une tuberculose au début, avec, en plus, une tendance marquée aux hémorrhagies pulmonaires.

Si l'on examine le malade, on trouve des signes de bronchite, des râles ronflants ou sibilants, puis, un peu plus tard, à la percussion, un peu de submatité à l'un des sommets, une légère augmentation des vibrations thoraciques quand on le fait parler et compter. A l'auscultation, on constate une respiration obscure, quelquefois légèrement soufflante, d'autres fois un peu d'expiration prolongée.

Il y a souvent, le soir, une légère élévation de température et le thermomètre peut monter à 38 degrés et 38 degrés 5, rarement plus; on note parfois des transpirations, surtout pendant la nuit. Enfin, on

peut trouver des manifestations pleurales, de la pleurésie sèche, souvent un épanchement d'un côté ou de l'autre de la poitrine, parfois des deux côtés.

A Un degré plus avancé, la faiblesse devient plus grande, les hémorrhagiesse répètent, un léger œdème des jambes apparaît d'abord le soir, puis s'installe d'une façon permanente ; les signes physiques se modifient et on peut constater, à l'examen de la poitrine, des traces de ramollissement pulmonaire.

Dans d'autres cas, les hémoptysies sont très rares ; le début se fait par de la bronchite, des vomissements le matin, de la perte des forces et de l'appétit; la dyspnée, qui était à peine marquée précédemment, prédomine ici d'une façon manifeste, elle survient surtout la nuit, le malade étant pris alors d'un véritable accès d'asthme. En proie à une toux incessante, il est pris de suffocation, s'accroche aux objets voisins pour mettre en jeu ses inspirateurs accessoires ; chaque saccade de toux est accompagnée d'une expectoration aérée, spumeuse, rendue en grande abondance. Trois ou quatre accès peuvent se montrer dans la nuit ; le jour, la situation se modifie, la dyspnée, moins violente, est cependant continue, le malade ne peut marcher vite, courir, monter un escalier, sans être immédiatement essoufflé et obligé de s'arrêter ; les crachats deviennent verdâtres, purulents, parfois nummulaires ; les signes physiques, pendant l'accès, indiquent un véritable bruit de tempête avec râles ronflants, sibilants et sous-crépitants; au repos, les signes de bronchite pré-

dominent, mais on peut noter souvent, au sommet d'un ou des deux poumons, des symptômes d'induration pulmonaire.

L'appétit, affaibli au début, revient souvent dans la suite, et le malade est dans un état de dépérissement moins bien marqué que dans la forme précédente ; à la longue, cependant, on peut observer quelques transpirations nocturnes et un peu d'élévation de la température, ce qui n'est point la règle.

Dans un cas comme dans l'autre, il est rare d'observer quelques signes du côté des autres organes et du côté des urines. 11 peut exister diverses manifestations de la tuberculose, si celle-ci vient compliquer l'aspergillose, une fistule anale, par exemple, ou de la tuberculose cutanée, se montrant, non pas sous forme de lupus, mais sous forme de la tuberculose verruqueuse de Riehl et Paltauf.

La marche de la maladie n'est point fatalement progressive : il peut survenir des améliorations d'une durée variable, alternant avec une cachexie passagère qui peut disparaître pour un temps : il n'y a point, comme dans la tuberculose ordinaire, une extension graduelle et progressive des lésions. Après une période de cachexie transitoire, les malades prennent de l'embonpoint, et ils ressemblent même parfois si peu à des tuberculeux, qu'on ne les croirait pas malades, si on ne les auscultait pas. La régression est d'ailleurs presque toujours la règle, l'aspergillus disparaît peu à peu dans l'expectoration, et la guérison définitive peut s'obtenir par

sclérose, comme on le constate chez les animaux.

La complication la plus redoutable est l'envahissement de l'appareil broncho-pulmonaire par le bacille de Koch, qui prend peu à peu la place du champignon et évolue comme dans la tuberculose pulmonaire chronique commune ; cependant l'action si sclérosante de l'aspergillus permet la lutte contre le nouveau parasite, et dans un cas, nous avons pu observer un processus scléreux tel, que le malade y a succombé par dilatation du cœur droit et asystolie.

La durée est longue : trois ans, six ans, huit ans et plus dans les cas relatés jusqu'ici.

F. — Diagnostic.

Il importe de faire un diagnostic précoce, et il faut avouer qu'il est impossible par les seules ressources de la clinique. On songera à l'affection quand, chez un malade porteur de lésions tuberculeuses reconnues telles à l'examen physique, la marche des accidents sera lente, leur évolution torpide, avec persistance d'un bon état général. La probabilité deviendra beaucoup plus grande si le malade est, par sa profession, exposé à manier souvent les graines ou les farines (gaveurs de pigeons, peigneurs de cheveux, meuniers, grainetiers, etc.), et si l'on constate clans les crachats l'absence du bacille de Koch ; elle deviendra une réalité si l'on trouve du mycélium dans cette expectoration. C'est donc sur l'examen bactériologique que sera basé le diagnostic tout entier.

234 ASPERGILLOSE PULMONAIRE PRIMITIVE.

Pour la recherche des bacilles, on se servira du procédé courant de ZiehI-Kûhne (coloration des crachats pendant vingt minutes à chaud par la fuchsine de Zichl, décoloration pendant quatre à cinq secondes par le chlorhydrate d'aniline en solution à 2 p. 100, lavage à l'alcool absolu, coloration du fond au bleu de Kùhne), ou mieux du procédé lent, surtout, si l'on ne trouve pas de bacilles par le procédé rapide (mêmes opérations que plus haut, mais séjour des lamelles dans la liqueur de Zielil de douze à vingt-quatre heures à froid). Dans les cas où ces examens seraient négatifs, il faut s'assurer de l'absence de bacilles par l'inoculation des crachats au cobaye : si, quarante ou cinquante jours après l'injection, les animaux ne présentent aucune trace de lésion tuberculeuse vérifiée bactériologiquement au point d'inoculation, la question est jugée : il ne s'agit point de tuberculose de Koch.

La recherche des fragments de mycélium dans les crachats sera faite à l'aide d'une solution aqueuse de safranine, ou mieux par coloration à la tliionine (1).

Si celle-ci est négative, il faudra recourir aux cultures : si elle est positive, il faudra s'y adresser aussi pour s'assurer qu'il s'agit bien d'un mycélium

(1) Comme nous l'avons dit plus haut, la thionine nous a donné d'excellents résultats pour la coloration du mycélium aspergillaire dans les coupes et dans toutes les préparations. Nous rappelons la formule de Nicolle : thionine, îiO centigrammes; acide phénique, I gramme; alcool absolu, 10 cent, cubes; eau distillée, 90 cent, cubes.

aspergillaire. Les crachats frais et recueillis aseptiquement seront ensemencés sur tubes de liquide de Raulin stérilisé, que l'on portera à l'étuve à 37 degrés : si le crachat contient des spores ou du mycélium, on verra dès le second jour s'élever, de la parcelle ensemencée , des filaments isolés qui se réuniront en,

Fig. 9. — Mycélium aspergillaire dans les crachats d'un peigneur de cheveux (Leitz, obj. 4, oc. ■)).

une touffe de mycélium ; celui ci montera progressivement vers la surface du liquide et mettra un temps variable, de trois à dix jours, pour gagner cette surface. Quelques heures plus tard, il se forme un tapis velouté blanchâtre, absolument caractéristique qui, vingt heures après, se couvre de spores verdâtres prenant une couleur noir de fumée au bout de quelques jours (1).

(1) Un procédé de diagnostic rapide et facile indiqué par .MM. Gaucher et Sergent, est le suivant : déposer sur une lamelle

236 ASPERGILLOSE PULMONAIRE PRIMITIVE.

11 faut encore aller plus loin, et vérifier l'action pathogène du champignon ainsi trouvé, ce qui affirmera d'une façon absolue la notion d'aspergillus fumigatus, les deux espèces développées dans ces conditions, l'aspergillus niger et l'aspergillus glaucus, n'étant point pathogènes.

On diluera une certaine quantité de spores ainsi formées dans un liquide stérilisé (bouillon, eau salée), pour en faire une émulsion légèrement trouble qu'on injectera dans la veine axillaire d'un pigeon, ou dans la veine de l'oreille d'un lapin, ce qui est beaucoup plus facile. L'animal succombera en quatre à huit jours à une tuberculose généralisée de tous les viscères, mais surtout des reins : un fragment de cet organe, ensemencé dans un tube de liquide de Raulin, reproduira en trois à six jours une culture d'aspergillus fumigatus. Le cycle sera complet, et on ne pourra, en aucune façon, mettre en doute l'existence du champignon dans les crachats.

Si nous avons longuement insisté sur cette partie expérimentale du diagnostic, c'est que c'est la seule manière d'arriver à une connaissance précise de l'affection, comme le témoignent toutes les observations où cette technique a été suivie.

une trace de crachats, recouvrir d'une goutte de liquide de Raulin, renverser le tout sur un lamelle neuve en assurant l'adhésion par un peu de vaseline étendue le long des bords de la lamelle, et conserver le tout à l'étuve à 37 degrés. On peut, par ce procédé, s'il y a des spores dans les crachats ainsi ensemencés en goutte pendante, avoir un diagnostic plus ferme qu'avec l'examen des lamelles colorées.

Il ne semble guère qu'il y ait place pour d'autre diagnostic : la tuberculose aspergillaire peut ressembler à la tuberculose ordinaire chronique, la bronchite chronique et l'asthme.

Il parait évident qu'à un examen superficiel, le diagnostic avec la tuberculose vulgaire puisse être difficile : hémoptysies au début, pleurésie antérieure, amaigrissement, mêmes signes physiques. Cependant, l'étude de chacun de ces signes indiquera qu'il s'agit là d'une tuberculose bien étrange, commençant par des hémoptysies abondantes, alors qu'elles sont légères à cette période de la tuberculose vulgaire, présentant à la fois des signes de bronchite et d'induration pulmonaire, ne s'accompagnant pas de température élevée, ayant une allure plutôt bénigne, une marche extraordinairement lente, une tendance marquée à la guérison par évolution d'un processus actif de sclérose pulmonaire, des périodes de rémission complète qui ne sont guère observées chez les vrais tuberculeux. Une cause d'erreur, qu'on peut avoir l'occasion de rencontrer chez les tuberculeux, est celle indiquée par Coppen Jones : cet auteur a souvent constaté, à Davos, dans les crachats des phtisiques, la présence de champignons développés autour des fibres élastiques (1) ; en 1895, il a cru pouvoir affirmer qu'il ne s'agissait que de formes de dégénérescence du bacille tuberculeux (2), formes

(1) Coppen Jones, Centralblatl fiii' Bakl. und Parasilcnhund, 189'o, t. XVII.

(2) Coppen Jones, loc. cit.

238 ASPEKGILLOSE PULMONAIRE PRIMITIVE.

quelquefois actinomycosiques de ce bacille, et qu'il faut distinguer del'aspergillus dans les crachats.

La bronchite chronique et l'asthme, auxquels pourrait faire penser la seconde forme de la maladie, ne s'accompagnent ni d'induration pulmonaire, ni d'autres manifestations de la tuberculose, et, quand on les trouve réunies chez le même malade, on peut déjà supposer que l'on a affaire à quelque cas rare ; la profession du malade ainsi que l'examen des crachats serviront à faire le diagnostic.

L'actinomycose du sommet du poumon s'accompagne souvent d'une expectoration chocolat, mélange de sang et de pus, dans laquelle on retrouve les grains d'actinomyces avec leur aspect caractéristique (1). Dans les cas exceptionnels de mycose pulmonaire due au streptothrix d'Eppinger (2), la forme du mycélium des crachats est différente, et les cultures jugent la question : sur la gélose glycosée à 2 p. 100 les colonies se montrent comme des verrues blanchâtres, prenant ensuite une couleur d'ocre de plus en plus accentuée ; la surface se ride, s.e plisse en s'agranclissant. Le parasite ne liquéfie pas la gélatine : il appartient au genre oospora (Sauvageau et Radais) (3).

(1) Dor, Aclinomycose reconnue par examen des crachats {Lyon mèd., septembre 1894'). — Heusseii, Ein Kall von primarer Actinomycose dcr Lungcn (Berliner Min. Wochenschr., 189b, n° 47).

(2) Picot, Rivière et Sabrazés, loc. cit.

(3) Sauvageau et Radais, Sur le genre Oospora [Ann. de Vlnst. Pasteur, 1892, p. 250}.

G. — Pronostic.

Le pronostic de l'aspergillose primitive du poumon est, d'après tout ce que l'on a pu voir, beaucoup moins grave que celui de la tuberculose vulgaire, puisque des malades ont pu guérir, et qu'on ne trouvait plus daus leur t expectoration, d'ailleurs insignifiante, aucune trace de champignon ; mais le processus curateur est loin d'être sans danger. Cette remarque est encore plus exacte, quand la bacillose vient compliquer l'aspergillose, puisque nous a^ons pu constater, dans un de ces cas, une terminaison fatale, due à l'intensité du processus scléreux de guérison. Il est bien certain aussi que la bacillose peut amener la mort des malades, par suite de l'extension progressive des lésions qu'elle produit dans le poumon ; mais son évolution est extraordinairement lente, et permet d'intervenir utilement à temps.

H. — Anatomie pathologique.

Si l'on jette les yeux sur les observations anatomiques d'aspergillose primitive du poumon, on peut, au point de vue de la description, les diviser eu trois grandes classes. Dans l'une, l'évolution du parasite se fait sans que rien n'entrave son développement, les lésions inflammatoires sont considérables. Dans l'autre, le parasite, dans son évolution plus lente, a provoqué, autour de lui une

240 ASPERGILLOSE PULMONAIRE PRIMITIVE.

résistance toute spéciale du tissu qui limite son processus envahissant : le champignon prend alors souvent la forme aclinomycosique que nous lui avons vu revêtir dans certains cas bien déterminés de l'aspergillose expérimentale. Dans la troisième forme, la bacillose est venue compliquer l'aspergillose, et les lésions ne sont pas moins intéressantes. Nous allons examiner successivement tous ces points.

1° Forme inflammatoire. — Dans la description de cette forme, nous n'avons qu'à rappeler le cas si typique de Weichselbaum (1 ). 11 s'agit d'une femme de quatre-vingt-un ans, marastique, morte de pneumonie. A la partie antérieure du lobe supérieur du poumon gauche, près de la plèvre, il existait cinq foyers de forme ronde, séparés les uns des autres, et de deux à quatre centimètres de diamètre ; ils faisaient fortement saillie sur la coupe du poumon : leur structure était analogue à celle « du rayon de miel avec des alvéoles ». Dans un de ces foyers, de deux à trois millimètres de largeur, on trouvait une petite bronche ainsi qu'une masse gris vert ou gris noirâtre. Un autre foyer de un à deux millimètres d'épaisseur avait le même aspect. Autour des foyers, il existait de l'emphysème sénile.

Au microscope, tous les éléments du poumon étaient le siège de profondes altérations. L'aspect « en rayons de miel » tenait à la distension des alvéoles ; toutes leurs parois étaient infiltrées de mycélium d'as-

(1) Weichselbaum, loc. cit., p. 1289.

pergillus envoie d'évolution. Ce n'est qu'à la périphérie du foyer qu'on retrouvait des vestiges du tissu pulmonaire. Non seulement, le mycélium avait envahi la paroi des alvéoles, mais il s'était développé dans leur intérieur sous forme de rosettes, s'étendant plus ou moins loin dans la cavité alvéolaire où il arrivait à fructification. L'auteur s'est demandé s'il avait affaire à l'aspergillus niger, mais, d'après sa description, il est très probable qu'il s'agit d'aspergillus fumigatus.il fait remarquer avec raison qu'il n'existait aucune lésion des bronches et du poumon dans un cas de Virchow et de Cohnheim, et il pense que son observation est probablement de l'aspergillomycose primitive, « car, dans ce cas, on ne peut sûrement affirmer qu'une infiltration hémorrhagique ait devancé le développement du champignon ». Il recherche ensuite si, dans les faits publiés avant lui, et sur lesquels nous insisterons plus tard, la gangrène observée est primitive ou secondaire, et il conclut en disant « qu'il est bien surprenant que, dans presque tous les cas, le foyer ait été indemne de la puanteur habituelle des gangrènes du poumon ».

Dans cette forme, on peut aussi faire rentrer l'observation rapportée récemment par Arkle et Hinds ( 1 ) .

(1) Arkle et Hinds, loc. cit. — Nous n'avons point relaté dans les documents cliniques cette observation qui est un type de lésion mycosique primitive du poumon, parce que le caractère de l'aspergillus trouvé n'était pas suffisamment décrit. Disons cependant que L'affection s'était développée chez un jeune paysan de vingt-deux ans, qui, sans cause apparente, avait été pris de crises dyspnéiques excessives revenantparaccès.ll avait été toujoursbien portant jusque- Hénon. — Aspergillone. 16

242 ÀSPERGILLOSE PULMONAIRE PRIMITIVE.

A l'autopsie, lesdeuxpoumonsemphysémateu.v recouvraient le cœur: le poumon droit adhérait à la plèvre, siège des mêmes lésions du côté gauche. Les deux poumons étaient, à la coupe, d'une consistance plus dure qu'à l'état normal. Au microscope, on trouvait de l'emphysème généralisé, de l'épaississement des alvéoles et des petites bronches. Des petites cavités microscopiques infiltraient tout le poumon : ces cavités étaient remplies d'un mycélium très abondant en voie de développement, mais sans fructifications, composé d'un réseau délicat d'hyphes, avec de nombreux renflements. Des cultures n'ont pu être faites, mais les auteurs pensent qu'il s'agit d'un aspergillus, le parasite ayant creusé lui-même les cavités dans lesquelles on le trouvait.

De l'emphysème, une série de cavités extrêmement petites, d'aspect variable, une distension et un épaississement des alvéoles, une infiltration des parois alvéolaires, une végétation dans l'alvéole lui-même d'un mycélium d'aspergillus fumigatus très dense en voie de sporulation, tels sont les caractères macroscopiques et microcospiques de cette forme d'aspergillose pulmonaire.

2° Forme abortive. — Cette forme est basée sur l'observation de Rubert Boyce et celle de Kohn. Nous citerons la première entièrement, mais nous ne donnerons que le résumé de la seconde, parce qu'elle est

là, et n'avait jamais élé exposé à la moindre cause d'emphysème. 11 succomba quatre mois après le début de l'affection qui parait avoir été produite par le contact des graines qu'il maniait souvent.

A.NATOMIE PATHOLOGIQUE. 243

presque identique à la précédente. On verra combien dans l'une, comme dans l'autre, les réactions du tissu étaient intenses, ce qui explique la présence des formes actinomycosiquesde l'aspergillus fumigatus dans les deux cas.

« La cause de la mort, dit Hubert Boyce (1), était une maladie du cœur ; il n'y avait point de désordre pulmonaire saillant, et la seule raison pour laquelle on avait gardé le sommet du poumon dans l'alcool, c'est qu'il présentait quelques petites dilatations bronchiques irrégulières clans lesquelles on voyait disséminés de petits corps blancs du volume d'une tête d'épingle, qu'on avait pris à tort pour des tubercules calcifiés. J'eus l'occasion d'examiner ce poumon, et des coupes me révélèrent exactement la nature mycosique de l'affection.

«Le tissu du poumon est bien conservé par l'alcool; il existe de petits orifices que l'on peut suivre jusqu'aux bronches dilatées. Celles-ci sont revêtues, et parfois obstruées, d'une matière brun noirâtre remplacée dans certains endroits par des points blancs qui se détachent des parois. Ces points blanc jaunâtre se retrouvent dans la zone du tissu pulmonaire rouge qui entoure les cavités. Des préparations de la matière brun noirâtre montrent de nombreux conidifères ; les spores sont détachées de la basidie qui leur donne naissance par segmentation : chaque basidie ne produit qu'une rangée de spores, les

(1) Rubkrt Boyce, loc. cit.

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rameaux infertiles sont beaucoup plus délicats que les conidifères, et sont cloisonnés et ramifiés. Les rameaux fertiles sont plus épais, cloisonnés et brunâtres . Sur des préparations, les petits points blancs durs, qui se détachent des parois des cavités, apparaissent composés d'hyphes un peu plus épais que ceux décrits précédemment. Il n'y a aucune calcification.

« L'examen microscopique des coupes du poumon montre que les parois des cavités, irrégulières, sont formées de tissu pulmonaire entrelacé d'hyphes ; ceuxci par leur base donnent naissance à des conidifères pigmentés, et par leur sommet émettent des hyph es qui se ramifient au loin dans les parois des alvéoles. Parfois, le processus d'enchevêtrement était si considérable qu'il existait comme un pseudo-parenchyme. Les deux zones ainsi formées peuvent être détachées l'une de l'autre.

« Quant à la structure des pseudo-tubercules dans le tissu hépatisé, ils ont le plus souvent sur la coupe un aspect très caractéristique. Ils sont formés de zones alternantes d'hyphes plus denses et moins denses. Leur contenu général est réniforme ; les fibres pénètrent en rameaux peu nombreux dans le hile, et alors s'y ramifient, s'intriquant entre elles pour ressembler à un éventail épais. Il y a une ressemblance frappante entre cet aspect et celui de l'actinomycosc donné par Bôstrom.

« Les petits nodules ont une apparence bien différente : j'en ai vu un prendre naissance sur la paroi d'un alvéole provenant probablement d'une spore et se pré-

sentant sous l'aspect d'une grosse mûre. Cette apparence a été rapprochée par Paltauf, Lichtheim et les autres auteurs de celle de l'actinomycose. Leshyphes, qui composent ces petits nodules, sont très irréguliers et ils sont plus épais que ceux trouvés dans les grands feutrages mycéliques. Un examen attentif de chaque espèce d'hyphe montre que les parois en sont généralement épaissies, et que ces hyphes sont enrobés dans une substance amorphe.

« La réaction du tissu environnant est très marquée. La zone de pneumonie rouge qui s'étend à une distance considérable des foyers malades est formée d'alvéoles remplis de dépôts corpusculaires fibrineux et granuleux. Près du centre morbide, le tissu pulmonaire contient des débris nécrotiques clans lesquels on peut reconnaître des granulations de chromatine et des leucocytes fragmentés. En môme temps, les macrophages deviennent de plus en plus abondants quand on se rapproche des foyers aspergillaires ; ils sont surtout nombreux entre les hyphes qu'ils entourent complètement. La dimension des macrophages est variable : parfois, ils ne sont guère plus grands que des leucocytes ; d'autres fois, au contraire, ils forment de grandes masses protoplasmiques qui englobent « comme un fagot » d'hyphes. Us se colorent mal, et c'est à peine si les substances qui colorent bien les noyaux les rendent visibles. Leur substance cellulense prend une couleur jaune caractéristique et un contour amiboïde, les pseudopodes peuvent être longs ou courts, et ils ont souvent un aspect « gazonné »

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qui contraste avec l'apparence claire du reste de la cellule. Leur apparence et leur nombre m'ont fait supposer que c'étaient des amibes parasites. Quant à leur origine, je ne puis en dire grand'chose : par les matières colorantes, il m'a été impossible de me convaincre de leur origine leucocytique. Dans toutes les coupes, il existe un petit vaisseau thrombosé et l'examen fait voir que la paroi du vaisseau est infiltrée par les hyphes,et que beaucoup d'entre eux pénètrent dans le thrombus ; il est probable que ces hyphes étaient la cause du caillot ; une thrombose semblable a été observée par d'autres auteurs.

« En résumé, l'aspergillus fumigatus peut former de petites masses distinctes, blanchâtres, sphériques, prenant naissance sur les parois des cavités. Il peut prendre une disposition en éventail, composé de couches alternantes, ou une forme radiée, les hyphes se disposant comme les rayons d'une roue. La dimension des hyphes est variable. 11 peut exister un pseudoparenchyme, et les hyphes peuvent être englobés dans une substance amorphe. Ces fructifications peuvent subir une involulion alternante. »

Dans le cas de Kohn, il existait au sommet du poumon gauche un foyer inflammatoire et purulent, de la grosseur d'une pomme, d'aspect spongieux ; le tissuétaitpâle, emphysémateux, œdémateux etcomme raréfié. Le microscope permettait de constater, au centre du foyer des éléments pulmonaires et à la périphérie, l'envahissement des alvéoles par les leucocytes, d'autant moins nombreux qu'on s'éloignait du

centre. Le tout était envahi par les filaments du mycélium aspergillaire, ayant pris par places la forme radiée semblable à factinomycose. Les vaisseaux étaient atteints d'endartérite et thrombosés, et on pouvait retrouver le mycélium çà et là dans la lumière des vaisseaux malades.

Dans ces deux cas, les lésions paraissent sous la dépendance de la lutte intense contre le parasite : tandis que dans le premier cas, c'est par une réaction multiple du tissu dans chaque point que s'opère la lutte, sous la forme de phénomènes phagocytaires identiques à la tuberculose pour la plupart; dans la seconde, c'est par une inflammation du poumon tendant à séparer le foyer morbide du reste du parenchyme, qu'on la constate.

D'un côté comme de l'autre, c'est un processus curateur qu'on observe dans l'affection, et qui aurait pu se terminer par la guérison définitive. Dans cette forme, l'aspect actinomycosique de l'aspergillus présente donc la même signification que celle observée par nous dans l'aspergillose expérimentale : « indice de la défense extrême de l'organisme et de la vitalité moins grande du champignon ». Aussi, sommesnous de l'avis de Max Podack, quand il fait rentrer dans cette classe le cas de Rother, cas guéri par l'expulsion en masse du foyer aspergillaire.

Nous pensons aussi que c'est d'une évolution semblable qu'il s'est agi, chez ce gaveur de pigeons de MM. Dieulafoy, Chantemesse et Widal, dont nous avons constaté la guérison, et chez ce peigneur de

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cheveux dont nous suivons les rémissions depuis quelques mois.

Que cette forme soit dans beaucoup de cas anatomiquement semblable à la tuberculose, c'est ce dont on ne peut douter, d'après la description de Hubert Boyce.

3° Forme compliquée de bacillose. — Pour décrire cette forme, nous possédons deux autopsies, l'une de Wheaton, l'autre de Rénon et Sergent. La première est décrite par Wheaton (1) sous la dénomination de tuberculose compliquée d'aspergillose simulant l'actinomycose : nous verrons plus loin les raisons qui nous poussent à placer cette observation dans le groupe des aspergilloses primitives.

Il s'agissait, selon Wheaton, d'un enfant de deux ans et demi atteint de congestion de tout le poumon droit. Huit jours après l'entrée du petit malade à l'hôpital, on notait des frottements à la base de ce poumon, et trois jours après, une plaque blanchâtre sur le côté droit de la base de la langue, le tout accompagné d'élévation de la température. La plaque blanchâtre couvrit graduellement toute la langue, le voile du palais, ainsi que la région maxillaire infé-

(1) Wheaton, Tuberculosis with aspergillus nigcr simulating actinomycosis (Pathol. Society of London, 20 mai 1890). — L'auteur parle d'aspergillus niger, mais il paraît bien probable qu'il s'agit d'aspergillus fumigatus. Nous savons d'une part que l'aspergillus niger n'est pas pathogène, et d'autre pari on s'explique très bien que le terme de niger ait été employé dans ce cas : les cultures n'ont été laites que sur les milieux légèrement alcalins employés dans les laboratoires et non sur les milieux acides. Silices milieux la couleur des spores de l'aspergillus fumigahis est toujours noirâtre.

Heure, siège d'une ulcération à bords grisâtres. L'enfant mourut seize jours après que l'auteur l'eut examiné.

A l'autopsie, on pouvait constater dans les trois quarts inférieurs du poumon droit des foyers indurés d'une couleur jaune brillant, parsemés de points verdâtres et criblés de petites cavités : autour de ces foyers, il existait de nombreuses petites taches de couleur orangée et facilement énucléables. La partie postérieure de la base du poumon était creusée d'une cavité et sillonnée d'anfractuosités de couleur noirâtre : cette cavité communiquait directement avec les bronches droites. Dans les grosses bronches, on notait plusieurs petites plaques présentant la plus grande analogie avec celles de la langue.

Le poumon gauche contenait des foyers de bronchopneumonie, épars çà et là, et quelques granulations de couleur orangée. Le microscope permit de reconnaître de nombreux corps « en rosette », ressemblant à Factinomycose et colorables par la méthode de Gram, et des fragments de mycélium d'aspergillus qu'on trouvait aussi dans les plaques blanchâtres des bronches, où il était parvenu à fructification.

Par un examen attentif, on put découvrir quelques tubercules dans les poumons et dans les ganglions mésentériques.

Nous pensons, contrairement à l'opinion de l'auteur, que ces foyers d'aspergillose étaient primitifs, d'abord à cause de la rareté des tubercules comparée aux lésions multiples aspergillaires, ensuite à cause de la

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disposition des foyers dans les bronches et dans la cavité buccale : ces foyers nous paraissent produits par l'expectoration des spores venues du poumon, l'évolution si rapide du champignon dans la cavité buccale n'étant que sous la dépendance de l'acidité de la sécrétion salivaire, si fréquente chez l'enfant. A l'autopsie, on ne constatait que des formes actinomycosiques de l'aspergillus déjà anciennes selon toute vraisemblance.

L'ascension thermique terminale ne paraît pas attribuable au développementdu champignon, puisque ce dernier ne donne pas d'élévation de température chez les animaux. Si l'on veut bien aussi considérer que, dans l'aspergillose secondaire à la tuberculose, les lésions sont disposées d'une façon différente, on peut admettre que le bacille, déjà latent dans les ganglions mésentériques, a pu, en raison des altérations aspergillaires, se propager au tissu pulmonaire, y créant les quelques tubercules qu'on y trouvait. D'ailleurs, si l'on rejette cette manière de voir, et si le fait est considéré, selon l'opinion de l'auteur, comme un cas d'aspergillose secondaire à la tuberculose vulgaire du poumon, un point intéressant n'en restera pas moins acquis : la résistance particulière du tissu pulmonaire dans cette infection aspergillaire et tuberculeuse combinée, résistance prouvée par la présence des formes actinomycosiques.

Dans le cas que nous avons observé avec Sergent (1 ) ,

(1) Rénon et Sergent, Lésions pulmonaires chez un gaveur de pigeons (Soc. de biol., 27 avril 189b).

les lésions sont toutes différentes : on ne trouve plus de parasite, mais des altérations scléreuses considérables dont nous allons rapporter l'histoire.

Les poumons sont fixés à la paroi thoracique par de nombreuses adhérences, beaucoup plus marquées du côté gauche. De ce côté, la plèvre est très épaissie et forme au sommet une véritable coque de 1 à 2 centimètres d'épaisseur. Le tissu pulmonaire est sillonné à sa surface de bandes fibreuses qui s'entre-croisent dans tous les sens. Le lobe supérieur du poumon droit donne à la main la sensation de petits noyaux indurés de la grosseur d'une noisette. Le sommet gauche, également induré, est adhérent à la paroi costale. A la coupe, on trouve des deux côtés, sur toute la hauteur des poumons, une multitude de petites granulations d'apparence tuberculeuse, plus nombreuses au sommet et noyées dans un tissu anthracosique noirâtre : à gauche, il existe deux petites cavernes, complètement vides. Le reste du parenchyme pulmonaire est très congestionné : les bronchioles paraissent tapissées d'une substance filamenteuse, noirâtre, qui s'en échappe à la pression, accompagnée de muco-pus.

L'examen histologique, pratiqué sur des fragments fixés par le sublimé acétique, nous a montré, après coloration par le picro-carmin de Orth et par la thionine, des lésions caractéristiques de pneumonie chronique. Le tissu fibreux, infiltré de parcelles noirâtres, envahit tout, s'étendant des bronches à la plèvre, et étouffant le tissu propre du poumon. Les

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parois bronchiques sont épaissies, entourées d'un manchon de sclérose déjà ancienne. Les petites </mnulations d'apparence tuberculeuse n'offrent aucun des caractères des lésions tuberculeuses; elles ne re-

Fig. 10. — Sclérose broncho-pulmonaire chez un gaveur de pigeons. — a, bronche. — b, artère. — c, sclérose embryonnaire autour delabronche. — d, sclérose pulmonaire. — e, pigmentation anthracosique (Leitz, obj. 4, oc. 1).

présentent qu'une partie du tissu pulmonaire condensée, comprimée, étouffée par la sclérose. Ces faux tubercules sont composés de cellules, la plupart cubiques, rappelant l'aspect de l'épithélinm du poumon fœtal et laissant encore, par places, trace des

ANATONIE PATHOLOGIQUE. ioà

capillaires alvéolaires : ils ne contiennent ni cellules géantes, ni productions lymphoïdes. Dans quelques points du parenchyme, il reste encore des parties caséifiées, avec des cellules géantes extrêmement rares. La recherche des parasites faite pour l'aspergillus

Fig. 11. — Une des granulations à' apparence tuberculeuse dans le poumon d'un gaveur de pigeons. — a, cellules alvéolaires ayant pris l'aspect des cellules du poumon fœtal. — 6, anneau de sclérose enserrant ce foyer alvéolaire. — c, tissu scléreux du poumon (Leitz, obj. 7, oc. 1).

par la méthode de Gram et la thionine, et pour les bacilles par la méthode de Kiihne (Ziehl, aniline chlorhydrique, alcool absolu, bleu de méthylène), a été négative : on ne trouve nulle part ni filaments mycéliens, ni formes actinomycosiques du champignon, ni bacilles de Koch.

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Dans ces lésions de pneumonie chronique et de sclérose pulmonaire à point de départ bronchique, chez un malade dont les crachats contenaient, il y a trois ans, de l'aspergillus fumigatus et des bacilles retrouvés sur lamelles, par cultures et par inoculations, l'absence de parasites ne peut s'expliquer que par un processus intense de régression ayant déterminé, sous l'influence de poussées congestives, une insuffisance telle de l'hématose que le malade y a succombé. Depuis un an, son expectoration ne présentait plus trace de champignon.

Nous pensons que dans ce cas de contagion bien déterminé, l'aspergillus a envahi primitivement l'appareil bronchique, ouvrant la porte à la tuberculose de Koch, et disparaissant après avoir joué son rôle, en donnant à cette tuberculose une lenteur d'allures spéciale et une tendance marquée à l'évolution scléreuse, avec disparition des bacilles, comme on l'observe dans certaines tuberculoses pulmonaires simples.