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continue les bains froids qui amènent un soulagement momentané des accès fébriles. Rythme embryocardique.
Le 20. — Après une nuit relativement calme entrecoupée par du délire, au matin la malade est prise de son accès fébrile et à la suite elle perd complètement connaissance. Appelé auprès d'elle, elle présente du strabisme convergent, un état comateux assez marqué, la respiration est très lente, l'inspiration se fait tout d'un coup et l'expiration de même et à la suite on note des périodes d'apnée de 30” environ et la malade meurt à 10 heures.
En somme le diagnostic avait été : Endocardite ancienne rhumatismale avec souffle d'insuffisance mitrale, endopéricardite récente infectieuse, mais de cause inconnue, car les douleurs rhumatoïdes ne paraïssaient pas. pouvoir être rattachées à du rhumatisme vrai (le toucher vaginal n’a, comme il a été dit plus haut, jamais été pratiqué). En plus, méningite secondaire.
Autopsié faite le 21 avril. — Voici ce qu’on trouve :
Adhérences pleurales récentes à gauche. Poumons: congestionnés surtout aux bases.
Cœur. — Symphyse cardiaque totale avec adhérences récentes. Ouverture du cœur sur place et aseptiquement. On pénètre dans le ventricule gauche et sur la valve milrale on voit deux grosses végétations de la grosseur d'une petite cerise. Des ensemencements sont immédiatement faits avec le fil de platine qui a gratté ces végé-
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tations. Deux tubes de sérum, un de gélose et un de bouillon, sont ensemencés. Résultat négatif, rien n’a poussé au bout de 8 jours. On enlève alors le cœur ; cœur mou et flasque, avec dilatation considérable de l'oreillette gauche. Sur chaque valve mitrale existent de grosses végétations comme une cerise, irrégulières, à base d'implantation assez large, fortement adhérentes et à surface noirâtre par places. Les bords libres de la mitrale qui ne sont pas envahis par les végétations sont épaissis, indurés surtout à la commissure gauche, ce sont là les traces d’une endocardite antérieure.
Foie gros, mais d'apparence normale à la coupe. Consistance normale. Poids 2100 gr.
Rate volumineuse et présentant des adhérences Le périsplénite généralisée. On ne peut l'enlever directement, car elle éclate entre les doitgs et laisse échapper une bouillie noirâtre fluide ; après ablation totale on ne trouve autour de la rate qu'une coque de 1 millimètre d'épaisseur environ formée -de tissu splénique et qui emprisonnait la bouillie noirâtre, qui s’est échappée lorsqu'on a voulu enlever l’organe. Le grand diamètre de cette coque est de 15 centimètres; à la partie inférieure, il y a persistance d’un peu de tissu splénique gros comme une mandarine, tout le reste n’était qu'une cavité. Reins de volume normal, se décortiquant facilement. Substance corticale päle, diminuée d'épaisseur, Pancréas normal.
Dans le petit bassin, on trouve des adhérences de pelvi-
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péritonite généralisée, on voit de suite sur la ligne médiane un kyste de lovaire gauche de la grosseur d’une petite tête de fœtus contenant un liquide louche lactescent.
Des cultures sont faites sur sérum, bouillon et gélose et sont restées stériles. On trouve de plus deux ou trois autres petits kystes. En les détachant des adhérences péritonéales, on rompt une poche purulente qui est formée par la trompe droite, qui communique avec le culde-sac de Douglas transformé en cavité purulente avec coloration noirâtre du rectum à ce niveau. On ne fit pas de cultures avec le pus qui venait d’être souillé par suite des difficultés que l’on avait eues à rompre les adhérences.
L'examen direct n'en a pas été fait. Pas de métrite. En somme pyosalpinx droit avec pelvipéritonite secondaire.
Cerveau. — A l’incision de la dure-mère, on note de petits ilots de pus dans les sillons cérébraux. Au niveau de la région bulbaire se trouve une quantité de liquide séro-purulent assez abondante.
Nulle part on ne trouve d’embolies. Rien à la coupe des différents organes (bulbe, cervelet, cerveau), seules les méninges sont en cause.
Des coupes histologiques furent faites avec les végétaüiüns de l’endocarde, colorées par la méthode de Gram, on y constate la présence de micro-organismes Le plus
souvent isolés, parfois en diplocoques, ces micro-orga-
nismes ovalaires. Aucune trace de chainettes de streptoscopes. D’autres préparations colorées par la méthode de Kühne-Nicolle, ou avec la thionine phéniquée, ont donné les mêmes résultats.
En somme dans cette observation, on peut dire que la
salpingite a été le point de départ d’une endocardite
infectieuse, et ce fait est à rapprocher des cas d'endocardites puerpérales ou consécutives à des pelvi-péritonites, mentionnés par les classiques.
Nous ferons suivre cette observation de M. Deguy, de celle que nous avons recueillie, dans le service de M. Piqué; et due à l’obligeance de M. Devé, ancien interne des hopitaux :
OBSERVATION IT (r£RSONNELLE)
Endocardite infectieuse à forme typhoide, consécutive
à une salpingite puerpérale
Jeune femme de 23 ans.
Fausse couche, il y a # mois; ancienne de 4 mois en-
viron.
À la suite de troubles pelviens elle entre en chirur-
sie pour une petite collection gauche, reconnue au
toucher: on lui applique ke traitement ordinaire des salpingites.
La fièvre est modérée à son entrée : 38°2-38°5) (voir la courbe).
La malade passe en médecine, salle Louis, lit 31,
service de M. le Dr Talamon — on pose le diagnostic de fièvre typhoïde probable.
La fièvre est à peu près régulière : entre 39 et 40. Elle ne tarde pas à prendre la courbe de Ja fièvre 1yphoïde.
Très peu de phénomènes abdominaux, pas de météorisme ; pas de diarrhée; peu de douleurs dans la fosse iliaque droite; pas de taches.
Langue saburrale, mais non typhoïdique.
Signes pulmonaires très intenses:sibilance généralisée; en plus, un foyer de râles sous-crépitants à la base droite ; un deuxième à la base gauche. Ces râles sont remplacés les jours suivants par deux foyers de souffles entourés de ràles crépito-sous-erépitants, et une légère égophonie. ;
Rien au cœur.
Le pouls oscille aux environs de 100 pulsations, 40 à 44 respirations par minute.
Connaissance parfaite; pas la moindre stupeur.
Le diagnostic se porte entre une fièvre typhoïde à forme respiratoire, en une granulie.
On pratique le sére-diagnostic qui est négatif.
ne
La température reste régulière, en plateau, autour de 40°, Rémission de 1° du soir au matin.
Aspect de fièvre continue.
On met la malade aux bains froids : à 20° toutes les trois heures.
Evolution. — Pas d'amaigrissement. Les signes pul- Mmonaires persistent : sibilance abondante.
Pouls de 110 à 120, devient bientôt dicrote.
La langue devient sèche, fuligineuse, ainsi que les dents.
Une légère surdité survient, et va en s’accroissant.
Légère diarrhée.
On pratique à nouveau, à 8 jours d'intervalle, Le sérodiagnostic : douteux la première fois, il est franchement négalif à cette seconde épreuve.
Entre-temps, le 12 juillet, la malade se plaint d’une douleur à l'épaule gauche, ayant son siège à l'extrémité supérieure de l’humérus, et au niveau de l’articulation acromio-claviculaire. On ne. constate malgré cela, ni rougeur, ni gonflement. L’articulation de l’épaule n’est
pas empatée. Cependant les mouvements des bras sont
très douloureux : ces phénomènes durent 5 à 6 jours, pour disparaitre spontanément sans laisser de traces.
On a songé alors à une embolie.
Du 10 au 290 juillet, la fièvre se montre un peu irrégu-
lière, entre 3605 et 40°, à partir de cette époque, elle redevient régulière, entre 40 et 4005, Toujours pas de taches, peu de diarrhée, pas de bal-
lonnement.
Au cœur, rien, ou un léger souffle, extra-cardiaque.
Un nuage d’albumine.
Les bains froids donnés pendant 28 jours n'ont au-
cune action appréciable ; on les cesse,
La fièvre persiste.
La langue reste sale, sèche.
Les signes pulmonaires demeurent stationnaires : mais l’affaiblissement de la malade devient progressif, la torpeur s’accroit.
La respiration monte de 40 à 50.
Le pouls de 110 à 120, 130, 140.
La température atteint 41.
La malade meurt, au 33° jour probable de la fièvre.
La veille de sa mort, on fait pour la 3° fois le sérodiagnostic, qui reste négatif.
Autopsie. — On trouve une nr végétante de Ja valvule tricuspide —- véritable chou-fleur se désagrégeant sous un filet d’eau : notons en passant que la température extérieure était assez élevée.
Dans les deux poumons, disséminées, se rencontrent des embolies pulmonaires : les unes monolobulaires ; d'autres intéressant 3 ou 4 lobules, accolés, et formant de petits foyers hépatisés, avec Les trois zônes de tout infarctus. Au centre de 2 ou 3 foyers un petit abcès du volume d’un gros pois.
Au niveau des foyers superficiels, il existe un peu de pleurésie fibrineuse circonscrite ; pas d'épanchement pleural.
- Rate très grosse, diffluente.
Foie gras, légèrement décoloré.
Reiïns, sans lésions appréciables à l'œil nu.
Intestins, sans une plaque de Peyer, ulcérée ou gon-
flée, * Dans la moitié gauche du bassin, on découvre une collection suppurée, limitée en haut par le méso-colon pelvien ; à gauche par la paroi du bassin; à droite par des adhérences, limitant la poche à la ligne médiane; en avant par le ligament large.
Elle était fermée par l'ovaire et la trompe confondus.
La trompe disséquée est séparée de ses adhérences. Elle est perméable : on peut la sectionner dans toute sa longueur, jusque dans la cavité utérine ; elle est pleine de pus.
La cavité de l’utérus elle-même est très large et renferme du pus.
L'examen bactériologique des différentes pièces est pratæqué ; malheureusement il n’a été fait ni ensemencement, ni inoculation.
L'examen s’est borné à des frottis.
Dans le pus de la trompe, de même que dans celui de l'utérus, il a été trouvé des microcoques prenant le Gram, rassemblés tantôt par deux, tantôt par amas, tout-à-fait semblable à l'amas de staphylocoques.
Le pus des abcès des poumons contenait également des microcoques prenant le Gram. Ils étaient groupés
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en chainettes de 4 ou 5 éléments; d’autres étaient en petits amas.
Enfin les frottis des végétations tricuspidiennes montraient une grande quantité de microcoques presque tous isolés. |
Cet examen est évidemment par trop incomplet ; pour confirmer la nature de ces microbes : peut-être cependant pourrait-on avancer qu’il s'agissait plutôt de staphylocoque que de streptocoque.
En somme, il s’agit d’une endocardite infectieuse végétante, ayant simulé, pendant de longues semaines une fièvre typhoïde, surtout par la continuité de la fièvre; car en dehors du séro-diagnostic, qui fut toujours négatif, on aurait pu faire valoir, contre ce diagnostic, l'absence de signes abdominaux, de taches rosées, l'apparition de quelques vomissements, qui sont relativement rares dans la fièvre typhoïde, et même l'importance et la fixité des symptômes pulmonaires.
Cette endocardite est ici sans aucun doute d'origin:
annexielle. se
