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action véritable dans l'acte de la défécation. Et si une partie seulement de la force qui lui est dévolue peut bien opposer un obstacle suffisant à la sortie involontaire des fèces, il n’est point étonnant que des obstacles d'un autre genre puissent amener le même résultat.

L'anus nouveau offre certaines particularités sur lesquelles nous avons insisté déjà. On sait que souvent il se présente sous la forme d'un anneau assez mince, dans lequel, à la rigueur, on pourrait peut-être rencontrer quelques débris du sphineter primitif, ménagés par l'opération.

Dans le cas même où cet obstacle naturel aurait complètement disparu, l’action compressive exercée sur lui par le rapprochement du sillon interfessier, et de plus ce bourrelet muqueux qui, dans certains cas, obstrue sa lumière, pourraient parfaitement expliquer les phénomènes de rétention que M. Chassaignac attribue à une sphinctérisation véritable. Faget, qui a le premier très-exactement observé ce fait, dit que le trou ovale bordé du tissu de cicatrice qui, chez son opéré, remplaçait l’anus, était exactement bouché par trois replis de la membrane muqueuse du rectum, les quels formaient trois corps semblables à des cerises. Nous retrouvons quelque chose d’analogue chez la malade de M. Duplay.

Ilest très-possible que, dans ces cas, la procidence légère de la muqueuse suffise pour arrêter les matières, même peu consistantes.

Enfin, nous le répétons, il faut également tenir compte de la conservation possible du sphincter. — Dans de nombreuses observations, nous {trouvons mentionné quede chirurgien put conserver en partie ou même en totalité cet anneau musculaire.

Pour nous résumer, disons qu’il n’est pas absolument besoin d’une force active pour empêcher J’incontinence ;

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Mais que le seul rétrécissement que présente dans presque tous les cas l'anneau inodulaire suffit pour expliquer le fait, quand surtout il vient s'y joindre une légère procidence de la muqueuse. Enfin nous pensons que, comme plusieurs chirurgiens le mentionnent, il peut rester une quantité suffisante des fibres du sphincter pour exercer une action constrictive véritable.

Quant à la défécation, cet acte peut s’exécuter presque normalement, Cependant, dans les cas même les plus heureux, nous ne pensons pas qu'il reste une force suffisante dans les débris du sphincter pour favoriser la propulsion du boudin fécal, et même le diviser, comme cela se passe normalement.

Les malades cependant ont conservé la sensation qui les avertit de la nécessité d'accomplir l'acte de la défécation ; mais 1ls ne peuvent retarder beaucoup la satisfaction de ce besoin.

Ce fait peut s'expliquer facilement, si l’on réfléchit que deux forces concourent à l'expulsion du bol fécal. D'abord une contraction inconsciente de l’intestin, ou plutôt non voulue, d'origine réflexe, et qui peut-être est la cause même de la sensation qui avertit du besoin de le vider; puis la contraction des muscles abdominaux soumise à l’action de la volonté. A l’état normal, la tonicité du sphincter suffit pour résister à l'impulsion déterminée par la contraction intestinale. Mais chez les sujets qui sont privés de ce muscle, ou chez lesquels sa puissance est très-atténuée, le mouvement péristaltique peut vaincre le peu de résistance offerte par les moyens que nous avons décrits, et amener la sortie des matières.

Il est un accident plus grave certainement que l’incontinence, mais qui heureusement se montre aussi rarement qu'elle. Nous voulons parler du rétrécissement excessif de l'anneau inodulaire.

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Etablissons d’abord que rarement la rétraction de la cicatrice est poussée au point de déterminer des accidents graves et qui nécessitent une intervention spéciale; cependant le fait existe et doit appeler l'attention du chirurg'ien.

I! est difficile de savoir à quelle cause rapporter ce un nomène, puisqu'il n’est pas constant.

Nous savons que le pouvoir rétractile des cicatrices réside en une propriété spéciale de leur tissu. Cependant nous devons constater qu'il est peu fréquent de voir l’inodule, à la suite de l’excision du rectum, se rétracter au point d'oblitérer presque la lumière anale. Ce n'est qu'appuyé sur les fails assez nombreux que nous possédons, que se base cette assertion, qui semble en contradiction avec ce que l’on sait de ce tissu.

Nous devons à l’obligeance de M. le professeur Verneuil la communication d'un fait que nous reproduisons ici et qui nous montre un spécimen à peu près typique de ce genre de rétrécissement. Celte relation a d’autant plus de prix que son auteur y décrit un procédé opératoire qu'il imagina pour ce cas particulier.

Voici la note qu'il nous a remise. Elle continue et complète, en quelque sorte, l'observation que nous avons empruntée, en la résumant, à la thèse de LD et que nous avons rapportée plus haut :

Dans le courant d'octobre, la guérison de la malade était complète L'incontinence n'existait plus que pour les matières liquides. Les fèces solides étaient facilement retenues. Je restai plusieurs mois sans avoir de nouvelles de l'opérée. Vers le mois de février, elle vint me revoir; il n’y avait pas trace de récidive, mais l’oritce anal commençait à se rétrécir considérablement et n’admettait plus que le doigt indicateur. Les matières fécales étaient retenues sans peine; mais il était facile de prévoir que l’obstruction allait se reproduire par la rétraction progressive de la cicatrice. Je recommandäi l'introduction quotidienne de grosses bougies de cire mais comme la malade était très-satisfaite de son état et que l'introduction

des bougies susdites était un peu doulourense, elle ne suivit pas mon conseil. Deux mois s'étaient à peine écoulés que le rétrécissement anal commença à produire ses effets. Selles difficiles ; matières fécalés cylindriques de petit volume, coliques, un peu de ballonnement du ventre, etc.

Le doigt indicateur ne pouvait plus pénétrer sans violence, et son introduction déterminait des douleurs vives. L'état général commença à s’altérer. Je proposai une opération complémentaire, que la malade refusa d'abord et qu’elle n’accepta que près d’un mois après, c’est-à-dire dans le courant de mars, sept mois environ après la première.

J'avais conçu, pour prévenir la reproduction des rétrécissements, un procédé anaplastique nouveau, autant que je puis croire, et que je Vais décrire avec quelques détails ; pour faire comprendre son but et son exécution, il est indispensable d'indiquer l’état des parties.

L'opération, comme on Pa vu plus haut, avait détruit les trois quarts environ de la circonférence de l'intestin dans l'étendue de 6 centimètres.

Il ne restait de cette circonférence qu’une languette verticale correspondant à la cloison recto-vaginale qui avait pu être respectée. La plaie, après l’ablation, avait la forme d’une gouttière ouverte en avant, et qui, en raison de la rétraction des parties, n’avait pas moins de 7 centimètres de haut en bas. Peu à peu cette gouttière s'était réduite; elle avait diminué dans tous les sens. De bas en haut, elle n’avait plus que 2 centimètres environ, et sa rétraction concentrique avait été telle que la lumière du rectum était presque effacée et réduite à un trajet étroit répondant à la muqueuse conservée en avant vers la cloison recto-vaginale.

Toute la surface suppurante, par le fait de la rétraction, se résuma en une masse fibreuse très-dure, épaisse de plus d’un centimètre, haute de 2 centimètres, et qui, étroitement appliquée sur la face postérieure de la cloison, obturait presque entièrement la lumière de l'intestin, sauf le petit canal adossé à la cloison et dont j'ai parlé plus haut.

Cette masse fibreuse était recouverte en bas et en arrière par la peau de la région ano-coccygienne qui était saine, souple et mobile.

En introduisant le doigt dans le rectum, on sentait très-aisément le bord et la limite supérieure de la masse fibreuse et au-dessus d’elle la muqueuse rectale souple, saine et mobile.

La peau d’une part, la muqueuse de l’autre, n'étaient guère distantes que de 2 à 3 centimètres, séparées par la zone tibreuse constituant le rétrécissement.

Dès lors, il me parut possible de rapprocher et de réunir ensemble sur Ja ligne médiane, en arrière, les deux téguments, de manière à former là une commissure de tissus sains, qui, avec la commissure antérieure repré-

sentant lesdébris de la cloison, aurait assuré la perméabilité de l'anus et constitué un orifice permanent, non susceptible d’oblitération définitive et capable, à lalongue, d'établir une dilatation convenable. Pour réaliser la réunion de la muqueuse à la peau, il suffisait de supprimer la masse inodulaire qui les séparait, en d’autres termes, de faire l’extirpation au moins partielle des massifs fibreux intermédiaires.

Voici comment je procédai : je taillai en arrière, aux dépens de la peau de la région ano-coccygienne, un lambeau en forme de cône tronqué, dont la base, répondant au coccyx, mesurait un peu plus &e3 centimètres, dont le bord libre, correspondant à l’orifice anal, mesurait 2 centimètres, et dont la bongueur de haut en bas avait à peu près 3 centimètres. Ce lambeau, facilement disséqué de bas en haut, fut relevé sur le coccyx. La face externe de la masse fibreuse fut alors largement mise à nu. A l’aide de deux sections parallèles distantes de deux bons centimètres, j'isolai cette masse à droite et à gauche, de façon qu’elle ne tenait plus que par en haut, c'est-à-dire à la muqueuse saine de la face postérieure du rectum. Gette attache fut divisée transversalement à son tour. Cette extirpation faite, il fut très-facile de réunir la muqueuse à la peau, en réfléchissant le lambeau cutané coccygien et en le portant à la rencontre de la muqueuse susdite. Trois points de suture métallique passée sans aucune difficulté assurèrent la coaptation de ce lambeau.

Dès lors, l’orifice anal, très-oblique de bas en haut et d’avant en arrière, se trouvait constitué de la manière suivante. En avant, le reste de la muqueuse de la cloison formait la commissure antérieure. En arrière, la face cutanée du lambeau coccygien formait une large commissure postérieure : sur les côtés, deux plaies de médiocre étendue, dont le fond contenait encore une couche assez mince de tissu cicatriciel. On aurait pu facilement introduire deux doigts dans cet orifice ainsi reconstitué.

Les diverses sections que je viens de décrire avaient été faites soit au bistouri (formation et dissection du lambeau), soit à l'écraseur (sections verti= cales et transversales pour l’extirpation de la masse fibreuse). Les deux plaies latérales saignantes avaient été légèrement touchées au fer rouge.

Le résultat immédiat était aussi bon que possible, et j’espérais beaucoup pour l'avenir; car, dans le cours de la dissection, je n’avais pas reconnu la moindre trace de récidive locale.

Malheureusement l’état général de la malade était peu satisfaisant. L'état moral surtout était déplorable. Toujours est-il que dès le soir même une fièvre intense s’alluma. Le lendemain, nous constatàmes une adénite inguinale aiguë, suivie d'une lymphangite, qui se métamorphosa bientôt en érysipèle. Le troisième jour, apparurent les signes d’une péritonite qui enleva rapidement la malheureuse opérée.

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C’est précisément ce procédé autoplastique qui me donna l’idée de modifier l’extirpation partielle du rectum, comme je l'ai fait dans une de mes

opérations récentes, et de faire une sorte d’autoplastie préventive des rétrécissements.

Quant à ce procédé, tout nouveau qu'il puisse être, il n’est en somme‘que l'application à l’urifice rectal d'autres procédés analogues employés au méat urinaire, à l’orifice buccal, et aussi dans la cure de syndactylie.

Nous n'insistons pas davantage sur cet inconvénient. Nous avons déjà dit qu'il est relativement rare. Le fait de M. Dolbeau (1) prouve qu'aucune méthode ne met en garde contre lui, et qu’on le voit tout aussi bien succéder à l’action de l'instrument tranchant qu'à celle de l'écraseur linéaire et du galvano-cautère.

Les faits nous manquent encore pour pouvoir juger ce qu’on pourra obtenir par la suite des sections à lambeau trapézoïde de M. le professeur Verneuil.

Enfin, pour en terminer avec les phénomènes que l’on peut observer à la suite de l’extirpation du rectum, nous signalerons un écoulement leucorrhéique assez persistant et assezabondantpour incommoder les maladesqu'ilaffecte. Cependant il n’a jamais atteint des proportions telles qu'il ait pu devenir inquiétant.

À quoi lient cet écoulement, signalé dans plusieurs observations, et entre autres dans la première de la thèse de Fumouze? Nous crûmes d’abord qu'il pouvait être en rapport avec un commencement de récidive, puisque l’opération avait été pratiquée, dans ce cas, pour une tumeur maligne du rectum. Mais nous le retrouvons mentionné dans le fait de M. Péan, qui a trait à un rétrécissement syphilitique. Il est dit, de plus, dans l'observation, que le toucher était sensible au niveau de la portion de muqueuse qui était voisine dela cicatrice.

(1) Thèse de Fumouze, obs. I.

Nous sommes d'autant plns porté à croire qn’il ne s’agissait, dans ces cas, que d’une simple inflammation catarrhale de la muqueuse, que cet état irritatif se rencontre presque toujours au-dessus et parfois au-dessous des coarctations qui peuvent siéger dans des conduits muqueux. Indiquer la cause d’un fait semblable, c’est en même temps montrer son peu de gravité et faire pressentir les soins qui pourraient en tout cas améliorer cet état.