VALEUR DE L'OPÉRATON. — SES INDICATIONS

Maintenant que nous avons vu les difficultés de l’opération. les accidents et Les complications qui l’accompagnent, les résultats qu'elle fournit, voyons à quelles indications elle répond.

L’extirpation du rectum ne fut tout d’abord pratiquée que contre le cancer de cet organe. Bien qu’il lait fait par erreur, Lisfranc n'eut jamais l'intention de diriger sa méthode contre des rétrécissements syphilitiques ou autres. Dieffenbach proposa le premier de traiter ainsi certains rétrécissements rebelles aux autres modes de traitement. Depuis, M. le D' Péan, chirurgien de l'hôpital Saint-Louis, l'a appliqué plusieurs fois à des cas de ce genre. Nous reviendrons sur ce sujet.

Des voix assez nombreuses se sont élevées, à diverses époques, contre l'opération qui uous occupe. C'est d’abord Curling (1) qui s’inscrivit contre elle.

Il est vrai que les conclusions auxquelles arrive le chi-

(1) Diseases of the rectum, p. 105.

rurgien anglais ne sont guère justifiées par ses prémisses.

Après avoir rappelé la pratique de Dieffenbach, qui, à en juger par ce que ce dernier en dit lui-même, fut trèsheureuse, Curling conclut au rejet absolu de l'opération. sue pense, dit-il, qu'une opération qui expose à sa suite le patient à l'effet déplorable de l’incontinence de ses matières, à celle d’un rétrécissement considérabie, par suite du retrait excessif de la cicatrice, qui est forcément suivie de récidives quand le mal est suffisamment développé pour qu'on ne puisse révoquer en doute l’existence du cancer, doit être condamnée. Les chances qu’elle offre de prolonger l'existence ne peuvent être acceptées au milieu des dangers qu'elle peut faire courir. »

Nous ne pouvons comprendre cette conclusion que l’auteur semble plus tirer de l'exposé des faits de Dieffenbach que de son expérience personnelle. Le chirurgien allemand dit, en effet, que de 30 malades des deux sexes qu'il a opérés de cancers plus ou moins volumineux de l'extrémité inférieure du rectum, aucun ne succomba aux suites de l'opération. Ce furent les cas où le tégument cutané put être conservé dans son intégrité qui lui fournirent les succès les plus beaux et les plus durables, et aussi lorsque le mal était limité à la partie tout à fait inférieure de l’intestin. Chez quelques-uns la récidive survint trois mois après l'opération ; dans un seul cas, il la vit survenir un mois après seulement. Une fois, il vit, un mois après l'extirpation d’un cancer volumineux avec envahissement de la peau et de l’orifice anal, une nouvelle production carcinomateuse détruire et perforer les parois du réservoir vésieal. Mais il se hâte d'ajouter que la plus grande partie de ses malades étaient encore en bonne santé des années. après l’pération. On ne voit pas là ce qui peut avoir engagé

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Curling à se montrer si sévère, ni Smith (1) à taxer de procédé barbare et antiscientifique l'opération entreprise dans le but d’extirper les cancers de l'extrémité inférieure de l’intestin.

L'intervention chirurgicale a-t-elle donc d’autres limites que celle de l’utilité qu’en retirent les malades ?

A moins de gravité telle de l’acte opératoire que celui-ci n'offre que des chances à peu près égales à celles que fait courir la maladie elle-même ; à moins encore qu’il ne doive entraîner des infirmités telles qu’à sa suite la vie ne devint tout à fait à charge, les tentatives de la chirurgie sont légitimes. Li

Or, l’extirpation du rectum est-elle si grave que, par suite du danger qu’elle offre, on ne doive songer à l’exécuter ?

Nous pensons avoir démontré, à l’aide des faits que nous rapportons, qu'elle n’est pas plus périlleuse, ou même l'est beaucoup moins que certaines autres opérations pratiquées sur d’autres régions, dans le même but qu’elle. On ne peut certainement, au point de vue des suites immédiates, la comparer avec l’amputation de la cuisse. Or, il est peu de chirurgiens qui reculent devant cette extrémité, s’il s’agit de débarrasser un malade d’une tumeur volumineuse affectant l'extrémité supérieure des os de la jambe, quelle que soit, du reste, sa nature, sarcome ou careinome. On sait du reste combien il est fréquent de ne pouvoir, avant l’opération, faire le diagnostic anatomique de ces néoplasmes.

Les résultats de la pratique de nombreux chirurgiens démontrent l'innocuité relative de l’extirpation du rectum, et s’il nous fallait établir une statistique sur les données que nous possédons, mais dont nous n'avons pu vérifier l’authenticité, on verrait qu'il faudrait la ranger au nombre des opérations les plus bénignes.

(1) Holmes. System of surgery, vol. IV.

M. le professeur Verneuil opère 7 malades ; il en perd 2, l’un d’érysipèle, complication qui n’a rien de particulier pour l'opération qui nous occupe ; l’autre d’un accident opératoire.

Chassaignac parie de 40 cancers du rectum opérés par lui et après la guérison desquels l'intestin aurait eu la propriété de reconstituer son sphincter. Cette assertion démontre tout au moins que ces 40 malades ont vécu assez longtemps après l'opération pour que l'intestin ait pu reprendre ses fonctions.

Simon de Rostock opère 5 malades qui se trouvaient dans des conditions déplorables et n’en perd qu'un.

Dans les 5 observations que nous empruntons à Nussbaum, nous ne trouvons également qu’un seul cas de mort. Et cependant on peut voir quelles opérations ce chirurgien entreprit.

Nous avons déjà exposé les résultats de la pratique de Dieffenbach.

Ces chiffres parlent assez éloquemment pour que l’on puisse se croire autorisé à opérer si les malades doivent tirer bénéfice de l'intervention.

L'opération est-elle entourée de dangers si grands et inhérents à son exécution que la crainte d'accidents graves pouvant entraîner la mort des malades, doive arrêter la main du chirurgien ?

Le contraire ressort clairement des documents assez nombreux que nous avons pu nous procurer. Il est impossible certainement de prévoir avec exactitude à quelle hauteur s’arrête le péritoine, et il n’est point de chirurgien si habile qu'il ne doive redouter la lésion de cette séreuse quand il doit remonter un peu haut. Mais, en définitive, cet accident est tout à fait exceptionnel; il est évité dans l'immense majorité des cas.

Cette objection ne saurait atteindre du reste que le can-

RG cer haut situé, ceux dont on a de la peine à préciser l’étendue. Il ne peut s'appliquer à ceux qui débutant à une petite distance de l'anus peuvent être reconnus assez tôt pour que les lésions qu'ils produisent soient limitées à des surfaces accessibles sans danger. f

Quant à l'hémorrhagie, elle ne doit plus entrer en ligne de compte depuis l'emploi des méthodes nouvelles.

Les malades dit-on encore restent soumis à des infirmités qui sont presque aussi graves que le mal. Pour voir combien est spécieuse cette objection, il n'y a quà consulter les faits.

Les deux seuls inconvénients éloignés dé l'opération sont l’incontinence et le rétrécissement. Nous avons dit déjà et démontré au moyen de faits assez nombreux que ces accidents n’atteignaient des proportions graves que que tout à fait exceptionnellement. Presque toujours les fonctions de l'intestin ont continué à s’accomplir assez régulièrement. Nous n’avons trouvé que le fait de M. Cruveilhier rapporté par Vidal dans lequel une incontinence ait été supportée si difficilement, puisque la malade, pour éviter les effets de son infirmité dégoûtante, s'était condamnée à ne plus sortir de son lit. Chez la plupart des malades qui sont restés affectés d’incontinence, il suffisait d'un appareil très-simple consistant en un tampon d’étoupe, de charpie, ou quelques serviettes pour en atténuer beaucoup les effets et leur permettre de se livrer à leurs occupations ordinaires. Une malade de M. Dolbeau s'était fait construire un appareil de bois qui recevait ses matières et les empêchait de tomber.

Nous ne voyons point du reste ce que peut avoir de plus repoussant l’incontinence des matières par l’extrémité de l'intestin, que leur sortie continuelle par une ouverture fistuleuse, qu'elle soit située à la région lombaire ou à la paroi abdominale.

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Quant au rétrécissement, c’est à la vérité un accident redoutable, mais qui est heureusement loin d’être aussi fréquent qu'on pourrait le supposer.

Nous avons des cas où la guérison s'était maintenue des années sans qu'il fàt survenu un retrait notable de l’orifice intestinal. La cicatrice reste souple, flexible pendant longtemps, ei si les malades avaient le soin de se soumettre de temps à autre à l’action de corps dilatants, ils pourraient conserver indéfiniment un calibre suffisant pour l'accomplissement régulier des fonctions de l'intestin. Quand des accidents graves surviennent, il est possible d’y remédier par une opération autoplastique.

La mort, dans le cancer du rectum, survient de trois facons : à la suite de l’'aggravation des troubles fonctionnels qu'il détermine de bonne heure ; à la cachexie prématurée déterminée par les pertes incessantes de pus et de sang auxquelles les malades sont soumis; enfin par suite des progrès de la cachexie cancéreuse.

L’extirpation du mal répond parfaitement aux deux pre- - mières indications que crée l'affection.

Le cancer du rectum est une des manifestations les plus pénibles de cette cruelle diathèse. Non-seulemunt les malades ont à endurer les souffrances qui accompagnent

‘évolution de ce genre de tumeurs dans les autres régions, mais elle se complique encore dans cet endroit de l'irritation répétée et presque continuelle exercée par le passage des matières sur la production pathologique.

De plus, par le fait de son siége, elle ne tarde pas à enrayer les fonctions de l'intestin, au point que ce dernier devient rapidement inapte à remplir son rôle de canal transmettant au dehors les produits de la digestion.

Dès le début, la vie se trouve menacée par la persistance et l'excès même des douleurs que cause le cancer du rectum et spécialement celui qui occupe le voisinage du

sphincter. Ces douleurs, souvent atroces, engagent souvent les malades à réclamer une opération avec insistance. Un peu plus tard survient l’oblitération du calibre de lintestin et les accidents qui en sont la conséquence.

En dehors de ces circonstances, il en est d’autres encore qui hâtent l'épuisement des malades et peuvent entraîner leur perte, bien avant que ne surviennent les phénomènes de la cachexie cancéreuse. Dès le début de la maladie, on voit dans le plus grand nombre des cas s’effectuer par l'anus des pertes de mucus, de muco-pus et de sang. L'état cathectique, déterminé par ces écoulements et par les troubles digestifs qui succèdènt très-vite aux premières manifestations douloureuses de l'affection, doit être distingué de celui qui détermine peu à peu l'affection cancéreuse elle-même.

Dans certains cas de cancers douloureux de lazone sphinctérienne, conséquemment les plus bas situés, l’opération fait cesser immédiatement toute souffrance. La défécation, qui jusque-là constituait un supplice tel que les malades se condamnent presque volontiers aux tourments de la faim pour éviter son retour, redevient normale.

On voit, à la suite d'opérations pratiquées dans ces conditions, les malades renaître à la santé avec une rapidité merveilleuse. Si plus tard il survient une récidive locale, on a observé (Simon de Rostock et Nussbaum) que les douleurs de la défécation ne se reproduisent plus.

Les malades ont donc pu vivre plus ou moins longtemps dans un état de santé à peu près parfaite. Lorsque survint la récidive accompagnée des phénomènes d'infection générale, ils succombèrent sans passer par l’effrayant cortége des phénomènes classiques, en quelque sorte du cancer rectal.

Il en est de même pour les écoulements sanieux et les hémorrhagies qui se font par l’anus. Nussbaum raconte

que des malades arrivés, à la suite de ces pertes, à un degré d'anémie extrême, sont revenus à la santé au point de pouvoir reprendre les travaux de leur profession.

Une objection en apparence très-sérieuse qui a été faite à l'extirpation du rectnm, est relative aux récidives parfois rapides qui la suivent. Ce reproche atteint du même coup les autres opérations dirigées contre le cancer, et même contre d’autres genres de tumeurs assez nombreuses, Or, il est démontré aujourd'hui que l'intervention chirurgicale prolonge la vie des individus affectés de cancers accessibles à l'opération. (1)

Pour ce qui a trait au cancer du rectum, nous avons de nombreux exemples où non-seulement l'opération a soustrait les malades à des causes de mort imminentes, mais où encore la récidive locale ne s’est manifestée qu’un lernps assez long après l'opération.

M. le rer Verneuil compte deux cas de guérison définitive. Velpeau en comptait deux également. Dieffenbach a vu de ses malades rester guéris pendant des années. Chassaignac, au moment de la discussion sur la sphinctérisation à la Société de chirurgie avait dans ses salles un malade qu'il avait opéré six ans auparavant,

Il est bon nombre d’autres cas où la récidive n’est survenue que plusieurs années après l'opération, Le dernier malade de Nussbaum survécut trois ans. Le malade de Marjolin, que M. le professeur Richet avait opéré pour une récidive, resta guéri pendant quatre ans à la suite de cette seconde opération.

Ces faits, et d’autres encore que nous pourrions citer, démontrent que la crainte d’une récidive prompte ne doit pas être prise en considération, vu l'impossibilité dans laquelle on se trouve de préjuger même approximative-

(1) Krebs. Erfoly der Operationen in Bezug auf Rückfalle, Schmidt’s Jahrbüch, 1867, p. 33.

se ment l’époque à laquelle elle pourra se faire. Il est bien difficile, en effet, dans l’état actuel de nos connaissances, de pouvoir établir une échelle de la malignité des diverses formes du cancer. On sait cependant qu'une des moins malfaisantes, l'une de celles dont tout au moins la récidive se fait le plus longtemps attendre est le cancroïde. Or, c'est de toutes les variétés celle qu'on rencontre le plus souvent au rectum.

Résumons cette discussion en disant que rien ne contreindique l'emploi de l’extirpation des tumeurs du rectum, pas plus la nature de l’opération ou les inconvénients qu’elle entraîne que l’affection elle-même pour laquelle on l’entreprend.

Il est des limites, cependant, que l'intervention ne saurait franchir que dans des circonstances tout à fait exceptionnelles. En d’autres termes, pour que l'opération soit possible, il est nécessaire que le mal présente certaines conditions en dehors desquelles il serait dangereux ou même téméraire de l’entreprendre.

Essayons de préciser ces limites et de résumer à cet égard la pratique de nos maîtres.

Voyons d'abord sous quelle forme se présente le plus habituellement le cancer du rectum et quel est son siége le plus fréquent (1)? |

(1) D’après un relevé de V. Hecker (Sehmidt’s Jahrbücher, 1870) de 1857 à 1868, il est passé à l'institut pathologique de Berlin 34 cas de cancer du rectum. {7 fois, et particulièrement chez l’homme, le cancer s'était développé primitivement dans l'intestin, 45 fois il ne s’y était développé que secondairement, 2 cas sont restés douteux. De ces 34 cancers du rectum, 21 étaient des cancroïdes, 9 constitués par du cancer ordinaire, 4 seulement présentaient la forme calloïde. Le siége primitif est marqué dans 16 cas seulement. 9 fois le mal siégeait à la partie inférieure de l'intestin, 3 fois à sa partie moyenne, 3 fois à sa partie supérieure, une fois seulement dans VS iliaque. 9 fois sur 17 cas de cancer primitif il y eut rétrécissement de l'intestin, 7 fois il y avait plutôt dilatation, 8 fois il n’y avait aucune moditi. cation dans son calibre, Peut-être cette conservation du calibre normal