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Le cancer du rectum est presque toujours de la nature des cancroïdes. Le plus souvent il siége à la partie inférieuse de l'intestin ; ce n’est qu’accidentellement qu’il commence à la marge de l'anus. On voit souvent cependant, à une période avancée des excroissances, envahir l'ouverture anale, et parfois former un cercle plus ou moins régulier bordant cet orifice.

Il envahit d’abord la muqueuse qui peut, pendant un certain temps, rester mobile sur les tissus sous-jacents. Puis successivement on voit se prendre les autres tuniques de l'intestin, la production morbide peu à peu franchir leurs limites, et envahir consécutivement les tissus voisins. En arrière et sur les côtés, c’est le tissu cellulaire lâche qui entoure le rectum à ce niveau qui, d'abord, est pris. Ge tissu s’indurant, contracte des adhérences plus ou moins intimes avec l'enceinte osseuse pelvienne et immobilise le rectum qui ne semble bientôt plus qu'un canal tortueux irréguher rétréci, creusé au sein d’une masse de tissus indurés.

En avant, lorsque la paroi antérieure a été dépassée, c'est la prostate et le bas-fond de la vessie chez l’homme, la paroi postérieure du vagin et la portion cervicale de l'utérus chez la femme qui sont envahis.

A moins que le cancer ne se soit primitivement développé très-haut, le doigt peut toujours, au début, à moins de rétrécissement considérable et qui l'empêche de pénétrer, circonscrire le mal en le dépassant supérieurement. On peui, de plus, s'assurer de l’état de mobilité ou de fixité du rectum, par les mouvements que le doigt peut lui im-

était-elle due à Pulcération de la masse pathologique. Parfois le rétrécissement laissait à peine passer une plume de corbeau ou une sonde de petit volume, et cela 3 fois dans le tiers inférieur, { fois dans le tiers moyen, 3 fois dans sa partie inférieure. 10 fois le cancer était annulaire sur les 17 cas de cancer primitif; 1 fois il était incomplétement annulaire; 3 fois sa forme n’est pas notée.

primer. Or, si un certain degré de mobilité indique que l'intestin est libre en arrière et sur les côtés, elle ne peut renseigner que très-incomplètement sur l’état des parties en avant.

De ce côté, en effet, la paroi rectale est unie à des organes mobiles et faciles à déplacer, qui, conséquemment, peuvent prêter plus ou moins dans les mouvements qu’on tente d'imprimer au rectum. Ainsi, il est très-difficile souvent de préciser si le mal n’a point envahi par points la prostate et le bas-fond de la vessie. Nussbaumm tomba, sans l'avoir prévu, sur des adhérences intimes de la vessie avec la paroi cancéreuse. Aussi cés organes ont-ils été assez souvent intéressés involontairement pendant l'opération.

Cesi étant établi quelles sont les limites qu'impose l'état du mal et son étendue à l'opération. Lisfrane a posé des préceptes très-sages, qu’il a parfois enfreints, lui-même mais qui aujourd’hui encore sont respectés de la maJorité des chirurgiens.

Il voulait que le doigt pût circonscrire le mal et le dépasser facilement par en haut; en second lieu que le rectum fût mobile, libre d'adhérences, de façon à pouvoir être abaissé facilement (1'. Les ganglions pelviens et inguinaux doivent être sains. De plus le malade doit présenter des conditions de’résistance qui lui permettent de supporter l'opération, et n'avoir point encore les attributs de la cachexie cancéreuse, à une période avancée.

Les adhérences à la prostate et à la vessie chez l’homme sont des contre-indications formelles de l’opération pour M. le professeur Verneuil. Il n'en est pas de même des adhérences avec la paroi recto-vaginale chez la femme.

(1) J'ai dit dans une autre partie de ce travail combien il est difficile à abaisser l'intestin de plus de 3 à 4 centimètres sur le cadavre.

nn — Déjà Baumès, en 1839, avait emporté la presque totalité de cette eloison sans qu’il en fût résulté des accidents graves. Depuis, MM. Chassaignac et Verneuil pratiquèrent de semblables opérations.

L'expérience a démontré que la formation d’un eloaque, et Schuh insiste sur ce fait, ne constitue par une infirmilé aussi grande qu'on aurait pu le supposer. Aujourd’hui peu de chirurgiens hésiteraient à sacrifier ces parties si cela était nécessaire pour compléter une éradication complète du mal.

IL peut être très-difficile de décider à quelle hauteur s'étend un cancer, lorsque le rétrécissement est tel que le doigt ne puisse le franchir. Chez la femme le toucher vaginal permet dans ces cas un diagnostic relativement facile, mais chez l'homme on ne trouve plus les mêmes conditions. :

Dans des cas de ce genre, l'introduction d’une sonde à travers le rétrécissement pourrait être d’une grande utilité. L’intestin au-dessus d'un rétrécissement qui dure depuis longtemps déjà, se dilate en une ampoule qui est presque toujours plus ou moins remplie de matières stercorales. La sonde, en arrivant à ce niveau, pourrait rencontrer une résistance due à l'obstacle que lui opposeraient les matières, et donner jusqu'à un certain point la mesure du rétrécissement et conséquemment de la hauteur du cancer.

L'obstacle opposé à l’accomplissement des fonctions intestinales peut-il à lui seul autoriser Le chirurgien à entreprendre l’extirpation de l'extrémité inférieure du rectum, s’il n’a pas la certitude de pouvoir emporter tout l'intestin dégénéré, et de ne pas atteindre ce que l'on pourrait appeler la zone dangereuse? M. le professeur Verneuil répond négativement. Il conseille une opération palliative beaucoup moins grave (1) et qui en

(1) La rectotomie, (Voir Gazette des hôpitaux 1872, mémoire de M. Verneuil et discussion de la soc. chirurg.)

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définitive peut conduire aux mêmes résultats. La section du rétrécissement suffit dans ces cas pour assurer l’évacuation des matières intestinales. Il a présenté dernièrement le rectum d’un malade affecté dans une hauteur considérable (12 à 15 centimètres) de cancer colloïde et sur lequel il avait pratiqué suivant son procédé la rectotomie. Ce malade put vivre quelques mois encore et ne suecomba que lentement et aux progrès naturels de la cachexie cancéreuse.

En résumé, si le cancer oceupe la partie inférieure du rectum, on en doit pratiquer largement l’ablation comme s'il s'agissait de la même affection située ailleurs. Il ne. faut point atlendre que des accidents se développent qui rendent l'opération urgente, mais opérer aussitôt qu'il est possible. Chez la femme il ne faudrait pas hésiter à sacrifier une portion de la paroi postérieure du vagin pour arriver aux limites du mal, et ne pas craindre d'établir ainsi une fistule recto-vaginale. Si la guérison se maintenait assez longtemps, rien n’empêcherait de soumettre les malades ultérieurement aux chances d’une opération autoplastique. Enfin il ne faudrait pas hésiter non plus à emporter la partie inférieure de la cloison et à former ainsi un cloaque persistant si la nature des lésions l’exigeait.

Ce n'est qu'accidentellement, et si le diagnostic n'avait pu être établi avec précision, qu’on se résoudrait à blesser la vessie ou la prostate. Les cas heureux à la suite d’une lésion pareille ne sont pas assez nombreux pour que l’on puisse se croire autorisé, en connaissance de cause, à imiter de telles hardiesses. '

Dieffenbach eut l'idée d'extirper les rétrécissements qui étaient restés rebelles à tout autre mode de traitement, mais sans préciser davantage les indications de ce moyen. Le procédé qu'il employait ne devait réussir que bien

rarement, d'après M. Péan, en raison de la friabilité excessive du tissu pathologique qui forme ces coarctations.

M. Péan (1) réserve l’extirpation pour les cas où le rétrécissement embrasse la totalité de la circonférence de l'intestin, est de forme cylindrique, et occupe une hauteur de plusieurs centimètres ; lorsqu'il existe au pourtour de l'anus des trajets fistuleux multiples.

Il tient un grand compte également, de l’état général des malades. Certaines à la suite des longues souffrances qu'elles avaient endurées, de traitements infructueux qu'elles avaient subies, et des troubles gastro-intestinaux qui accompagnent toujours les affections de l'extrémité inférieure de l'intestin, étaient réduites à un état déplorable.

Le système nerveux était devenu tellement irritable chez quelques-unes d’entre elles que les manœuvres exploratrices les plus méragées, les selles mêmes leur donnaient de violentes convulsions hystériformes .