OR

L'opération est pratiquée au mois d'avril par un beau temps et dans une maison située dans un quartier très-salubre de Paris. La tumeur est circon- Scrite entre quatre coups de chaîne et facilement enlevée. La perte de sub- Stance comprend le tiers de la circonférence du rectum dans toute la hauteur de la région sphinctérienne. La quantité de sang perdu à été tout à fait insignifiante. Pansements avec la charpie alcolisée. Tout va très-bien jusqu’au huitième jour à peu près. À cette époque, survient un grand frisson

avec fièvre intense; enfin un érysipèle qui enlève la malade en quatre jours.

Xe Ons. (Polaillon). — Ablation d’un cancer du rectum (Gaz. des hôp. 1879).

Bomme de 62 ans. Tumeur mobile sur les parois du bassin; le doigt la circonscrit dans tous ses points, sa limite supérieure est à 8 ou 9 centimètres de l’anus, c’est-à-dire dans une position où on peut l’atteindre sans ouvrir le péritoine; elle n’occupe que la moitié latérale droite du rectum, elle est ulcérée et donne des douleurs et des hémorrhagies inquiétantes; enfin elle adhère en avant au bord latéral droit de la prostate, et paraît formée par un polyadénome.

L'opérateur mettant à profit le procédé de M. Denonvilliers, fit une large incision étendue depuis l’anus jusqu’au coccyx; cette incision lui permit de décoller avec les doigts, d’abord en arrière, puis latéralement, toute la portion du rectum qui supportait la tumeur. Il sectionna ensuite le rectum en arrière de la tumeur avec le fil de fer d'un serre-nœud, et en avant avec la chaîne de l’écraseur; supérieurement la tumeur fut détachée en passant audessus d'elle l’anse d’un fil de fer constricteur. Le péritoine fut ménagé, ainsi que le canal de l’urèthre, mais le canal déférent droit, ainsi que la vésicule séminale de ce côté furent coupés.

A la suite de l'opération, le malade n’eut aucun accident, si ce n’est une épididymite passagère du côté où le canal déférent à été coupé. Deux mois après, il sortait de l’hôpital; l’excision extérieure cicatrisée, n'ayant point d’incontinence des matières fécales, point de gêne dans la miction: il a repris ses forcés, son embonpoint. En pratiquant le toucher rectal, on sent en avant la prostate, et latéralement une bride cicatricielle s'étendant de la prostate vers la partie postérieure de l'incision cutanée; on constate au-dessus l'existence d’un tissu très-suspect, qui fait que l'opérateur fait toutes ses réserves sur la possibilité d’une récidive.

Quatre mois après, ce malade revint à l'hôpital de la Pitié. La partie antérieure de l'anus existe. la paroi postérieure seule ayant été enlevée. Une petite partie de la muqueuse rectale fait saillie par lorifice anal.

Marchand. 7

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En introduisant le doigt dans l’anus, on trouve, sur la partie latérale gauche du rectum, une petite tumeur dure, arrondie, indolente, très-adhérente aux tuniques de l'intestin. Elle est de la grosseur d’une amande et ne semble pas être ulcérée. Elle est bien limitée en bas et sur les côtés, mais en haut le doigt ne la contourne pas facilement et ne la circonscrit pas exactement, en sorte qu’il est probable qu’elle se prolonge de ce côté.

Il n’est point douteux du reste que cette tumeur ne soit de même nature que celle qui a été enlevée et que ce ne soit une récidive.

Lorsque les matières fécales sont molles, le malade ne peut les retenir, mais lorsqu'elles sont dures il les sent arriver à la partie inférieure du rectum et a le temps d'aller au cabinet. Ainsi dans aucun cas le malade ne peut retenir ses matières; seulement si elles sont dures il a le temps de se précautionner. Au moment où nous l’examinons, ce malade est sorti depuis deux mois de l’hôpital des Cliniques. Il a repris son travail.

XI°O8s. (Péan). — Rétrécissement du rectum. Extirpation. Guérison. Obser: vation due à l’obligeance de notre collègue, M. Malassez, — [nédite.

Marguerite G..., 22 ans, est entrée à Lourcine le 26 décembre 1857. Elle dit avoir eu la syphilis à l’âge de 44 ans 472. Elle avait alors un amant qu’elle vit deux fois à huit jours d’intervaile, et au second rapport elle ressentit une douleur au niveau de la fourchette et s’aperçut d’une petite écorchure à cette région, à laquelle elle fit peu d'attention. Mais la douleur augmenta, un écoulement survint et dix jours après elle était prise d’une courbature générale, s’accompagnant d’une jaunisse légère. Au bout d’un mois, ne se trouvant pas mieux, elle entra à l’hôpital Saint-Louis eton lui apprit qu’elle avait un chancre induré de la fourchette. On lui cautérisa ce chanere si énergiquement qu’elle ne voulut pas se soumettre à une autre cautérisation et quitta le service. Elle se rendit alors à Lourcine et fut reçue dans le ser vice de M. le D' Goupil, qui lui aussi diagnostiqua un chancre induré. Elle fut pansée avec de la charpie, imbibée de vin aromatique saupoudrée de calomel, et on la soumit au traitement mercuriel. Au bout de eh mois elle sortit parfaitement guérie de l'hôpital.

Huit mois après elle y rentrait (service de M. le D' Simonet), avec un chancre mou de l’anus et un condylome. Il y avait deux mois qu’elle était avec un amant parfaitement sain à ce qu’elle croyait. Le chancre fut cautérisé, le condylome coupé, et au bout d’un mois elle sortait guérie. Elle conservait cependant un léger écoulement anal, mais ne ressentait aucune souffrance. Ce fut pendant ce séjour qu'elle eut sa première attaque de nerfs; elle perdait connaissance, se débattait, se mordait la langue

mais n'avait pas d’écume à la bouche. On la traita par l'hydrothérapie, etses accidents cessèrent,.

Enfin il y a deux mois, il lui survint, et cela sans cause connue, un abcès de la paroï recto-vaginale à peu près au niveau de son ancien chancre induré. L'abcès s’ouvrit dans le rectum, puis dans le vagin, et le trajet ne se refermant pas, devint une fistule recto-vaginale.A cette époque l’écoulement anal subsistait toujours, mais elle ne souffrait pas encore et ses matières n'étaient pas déformées.

L’année suivante, des douleurs survinrent, la défécation devint très-pénible, ses matières passaient rubanées, et l'écoulement rectal augmenta; puis, dans ces derniers mois, elle eut des alternatives de constipation et de diarrhée. Tous ces troubles ne furent pas sans effet sur sa santé générale, et elle alla s’affaiblissant de plus en plus.

La malade revint à Lourcine (4% octobre 1867). M. Desprès, qui remplaçait alors M. Liégeois, la traita par la dilatation lente et progressive, à laide de canules et de mèches. L'introduction de ces canules était parfois si douloureuse que la malade se trouvait mal. Gependant, sous l'influence de ce traitement, son état s’améliora tellement qu’elle put sortir de l’hôpital le 14 décembre; on pouvait alors lui introduire des canules grosses comme le pouce, la défécation était moins pénible, mais elle perdait encore beaucoup par le rectum.

Lorsqu’elle fut sortie, elle négligea de continuer la dilatation rectale, et retomba plus malade que jamais ; elle fut obligée de rentrer à l'hôpital le 16 décembre, dans le service de M. le D° Péan.

Etat de la malade :

1° Ee méat urinaire est entouré d’une ulcération qui ronge l’extrémité inférieure de l’urèthre; elle est rouge, saignante, fongueuse, plus profonde et plus large à gauche qu’à droite; 2° à la partie inférieure du vestibule, au niveau des caroncules, on trouve l’orifice d’un trajet fistuleux qui s'ouvre dans le rectum; 30 par le toucher rectal, on constate, au niveau des bords supérieurs du sphincter, un rétrécissement causé par des tissus mous, mamelonnés.

Le doigt, introduit dans le rectum après de vives douleurs et en éprouvant une grande résistance, arrive dans une espèce de canal régulier qui se rétrécit de plus en plus; en enfonçant un peu, on parvient à dépasser le rétrécissement. Au moyen du toucher rectal et du toucher vaginal combinés, on sent que l’épaisseur du tissu qui forme le, rétrécissement est trèsconsidérable. Avec le spéculum ani, on voit la partie inférieure du rétrécissement, qui se présente sous l’aspect d’un diaphragme à surface mame-

lonnée, de couleur violacée, percée à son centre d’un orifice qui semble permettre l'introduction de l'index. Les mesures prises avec une sonde à boule donnent 3 centimètres de la marge de l'anus à la partie inférieure du rétrécissement, et 2 centimètres 4/2 pour la hauteur du rétrécissement.

Le trouble des fonctions est en rapport avec ces lésions locales. La ma lade perd par le rectum des matières muco-purulentes très-abondantes, et la sortie de ces matières est parfois accompagnée de fénesme. La malade est en proie à des constipations opiniätres auxquelles succèdent des débâcles 1trocement douloureuses accompagnées d’hémorrhagies. Elle a perdu tout appétit, digère mal et a souvent des vomissements qui ont lieu surtout lorsqu'elle est constipée depuis quelque temps; elle est pâle, amaigrie, et si affaiblie qu’elle ne peut rester debout ; enfin elle est d’une susceptibilité nerveuse si grande que l'examen le plus court, le plus délicat, la jette dans des crises véritablement effrayantes. Aussi demandait-elle opération à tout prix.

Un pareil état réclamait une intervention chirurgicale active; quatre méthodes pouvaient être employées : 4° la dilatation lente ou brusque ; 2° lincision ; 3° l’excision partielle ou 4° totale.

La dilatation lente et progressive, qui avait déjà réussi une première fois, est de nouveau essayée pendant un mois; mais on est obligé d’y renoncer; l'introduction des mèches causant des douleurs intolérables et des crises hystériques qui ne cessent qu'après avoir retiré les mèches. La dilatation brusque, l’incision et l’excision partielle, moyens qui tous réussissent dans les cas de rétrécissement valvulaire, ne sont pas suffisants dans les cas de rétrecissement cylindrique, aussi épais que celui-ci. L’extirpation, malgré ses dangers, est donc le seul moyen efficace. Elle est exécutée le 17 février 1869 par M. le D' Péan. La malade étant endormie et couchée sur le dos, ses jambes pliées et maintenues par des aides, une incision circulaire est pratiquée autour de l’ouverture anale à une faible distance de celle-ci dans le double but de ménager le sphincter externe et les tégu= ments cutanés, afin d'éviter, s’il est possible, une incontinence ou une rétention par rétraction cicatricielle.

Cette incision faite, le rectum est discéqué jusqu’au voisinage du rétré cissement; mais, à partir de ce point, la dissection devint plus difficile en raison de la hauteur du rétrécissement, de la vascularisation, de la friabilité des tissus quile composentet des adhérencesavec les tissus environnants. Une incision verticale est alors pratiquée avec l’écraseur sur la paroi postérieure du rectum, incision qui commence au-dessus du rétrécissement et le divise dans toute sa hauteur et dans toute son épaisseur. D’autres sections verlicales semblables sont faites de distance en distance.

Joue.

Cela fait, les parties comprises entre ces incisions sont sectionnées l’une après l’autre, toujours au moyen de l’écraseur. Toute la partie malade ayant été ainsi enlevée, l'extrémité inférieure du rectum est attirée en bas jusqu’à 3 centimètres 1/2 environ de l'anus et fixée dans cette position par des fils allant de extrémité inférieure du rectum abaissé aux téguments cutanés, Comme pansement, on introduisit dans le rectum une canule à chemise, modérément bourrée de charpie et maintenue avec un bandage en T. Tilleul avec cognac comme boisson dans la journée.

La pièce examinée présente ceci de particulier qu’elle a beaucoup plus de hauteur et d'épaisseur que ne l'avait fait supposer l'examen clinique. Le tissu qui la compose est rouge violacé, de consistance molle et friable; par places on trouve cependant quelques points plus blancs et plus durs; les parties profondes sont également plus résistantes. Au microscope, Ordonez a trouvé une quantité considérable d'éléments embryoplastiques (cytoblastions de Robin) ; % une trame fibro-plastique plus serrée dans les parties profondes de la production; 3° des capillaires nombreux ; 4° une couche mince d'épithélium pavimenteux manquant par place.

27 février, soir. La malade est très-faible, se plaint non de Ja plaie, mais de crampes très-douloureuses dans les membres inférieurs. Le pouls est bon. (Presc. julep diac.)

Le 28 matin. La malade à reposé la nuit, quoique réveillée plusieurs fois par ses crampes. Pouls excellent, à 60. On la sondeet on change le pansement. (Tilleul et cognac, un bouillon.) Dans l’après-midi, accès de fièvre non précédé de frisson. Le soir, facies rouge, animé; peau chaude et humide ; pouls moins régulier et plus fréquent. Un peu de dyspnée.

Le 29. Nuit très-agitée. Le matin, la malade est très-fatiguée et se plaint de ses crampes. Fièvre dans la journée, à la même heure que la veille.

4° mars. Nuit meilleure. Potage et vin de Bagnols. Une pilule de sulfate de quinine de 0,25.

Le 2. Pas de fièvre. Le matin, la malade va très-bien. (Potage, aile de poulet, Bagnols.)

Le 3. Le mieux continue.

Le 4. Il s’est développé autour de l’anus de l’érythème que l’on attribue à l’irritation produite par les matières fécales.

Le 10. La malade va de mieux en mieux. L’érythème, du pourtour de l'anus a beaucoup diminué. La plaie a un excellent aspect. Les fils des sutures commencent à tomber.

Le 46. Les fils sont tombés en sectionnant le bout inférieur du rectum qui, n'étant plus fixé, remonte à 6 centimètres environ de la plaie anale.

On continue le même pansement.

Le 30. Etat général excellent. La plaie se cicatrise activement.

49 avril. La malade se lève, mange avec appétit, reprend ses forces. L’extrémité inférieure du rectum redescend sous l'influence de la rétraction du tissu cicatriciel. Elle conserve ses matières lorsqu'elles sont soliles; elle perd moins par le fondement. Enfin sa fistule n'existe plus.

Mai. Elle sort de l'hôpital sur sa demande ; elle perd encore du mucopus par le rectum; la plaie n’est pas encore cicatrisée sur tous les points, le rectum est descendu à 3 centimètres 4/2 de l’anus.

26 juin. Elle vient à la consultation. La cicatrisation rectale est parfaite, d'un blanc rosé, non douloureuse au toucher, souple à la pression. En avant et en arrière, on sent au niveau de l'extrémité inférieure du rectum une partie plus résistante en forme de bride, quoiqu’à la vue on ne puisse constater de saillie manifeste. La malade retient ses matières lorsqu'elles sont dures, mais perd dû muco-pus. Au reste la santé est excellente.

Le 20 août, elle rentre à l'hôpital. Elle rendait, après une constipation prolongée, du sang et perdait toujours du muco-pus par l'anus. On constate à la vue et au toucher la formation de petites brides transversales en avant et en arrière à 3 centimètres 4/2 de l’anus, à la réunion de l’intestn et du tissu cicatriciel. Elles sont extensibles, mais beaucoup moins que le tissu périphérique, ce qui le rend plus sensible. La pression, à leur niveau, ne détermine aucune douleur; mais, en pressant au-dessus, on en produit. Ge qui, avec la perte du muco-pus, ferait croire à une altération de la muqueuse rectale et peut-être à une ulcération.

On badigeonne le rectum avec du nitrate d'argent et, sous l'influence de ce traitement, l'écoulement anal et la douleur qui accompagnaient depuis quelque temps la défécation disparaissent.

Le doigt introduit dans le rectum et ia malade faisant un effort comme pour retenir ses matières, on sentunelégère pression au-dessous des brides, au niveau du bord supérieur du sphincter. La malade garde ses matières, lorsqu'elles ne,sont pas fluides. Le 7 novembre, elle sort.

XIIe Ogs. (Nussbaum). — Aertzlich. Intelligens Blatt 1863.

Le malade qui fait le sujet de cette observation était âgé de 48 ans, d’une constitution très-robuste; il était hémorrhoïdaire depuis longtemps.

Les garde-robes, gênées au début, devinrent peu à peu plus difficiles, et bientôt se montrèrent purulentes, mêlées de sanie. Il s’affaiblit alors rapidement, et dut réclamer les secours de l’art. [lsurvint des hémorrhagies répétées qui lanémièrent rapidement et le conduisirent au dernier degré du marasme.

En peu de temps le rétrécissement devint tel que les lavements ne pénétraient que difficilement. C’est alors qu’on demanda les conseils de Nussbaum, 45 décembre 1860. Le malade avait eu la veille une abondante hémorrhagie et semblait sur le point de succomber. Après l'examen pratiqué pendant le sommeil anesthésique, l'opération fut décidée et exécutée séance tenante. L’exploration avec le cathéter était restée sans résultat, le toucher rectal avait démontré l’existence d’un rétrécissement difficilement franchissable, d’une hauteur de 5 pouces environ, au-dessus duquel la portion d’intestin présumée saine était moyennement dilatée.

On circonserivit l'anus par deux incisions elliptiques, en respectant autant que possible les fibres restées saines du sphincter. L’intestin fut isolé d’abord en arrière, puis en avant ; cette opération, pratiquée plus avec les doigts qu'avec le bistouri, futrelativement facile, grâce à la laxité du tissu cellulaire ambiant. On s’aperçut alors que la tumeur était adhérente à la prostate par sa partie la plus élevée et à la vessie dans une étendue de 3 thalers environ. Toute cette portion du cancer fut respectée et circonscrite par une incision circulaire qui donna lieu à une hémorrhagie abondante. L'opération dut être suspendue quelques minutes, et il fallut avoir recours à la compression directe. L'opérateur put alors attirer au dehors, sur une longueur de 5 pouces environ, la portion malade qui tenaitencore au reste de l'intestin, en arrière sur les côtés, et qui fut enlevée par une section transversale.

Nussbaum, avant de pratiquer la suture, rechercha si lesreplis de Douglas n'étaient pas intéresssés, il trouva le cul-de-sac péritonéal fortement abaissé, parfaitement clos, et put sentir au-dessus les anses intéstinales.

On ne dut lier que deux artères, et le bord sanglant de l'intestin fut réuni à la plaie cutanée par des points de suture. La cavité fut remplie de charpie, et Nussbaum quitta le malade sans conserver grand espoir de le voir guérir.

Le segment d’intestin cancéreux resté adhérent à la vessie l’inquiétait beaucoup. La suite justifia peu ses craintes, il ne survint pas d’hémorrhagie secondaire. Les douleurs d’abord très-vives, cédèrent à l'emploi de l'opium. En peu de jours le malade se rétablit, l’appétit revint, et la défécation, d’abord involontaire et inconsciente, reprit plus tard son caractère normal. Les points de suture suppurèrent un peu, et des abcès se formèrent autour de l'intestin. Quoi qu’il en soit, la guérison ne se fit pas attendre, et deux mois plus tard le malade alla voir Nussbaum, qui ne le reconnut pas, tant il avait pris d'embonpoint. Les fonctions intestinales s’exécutaient régulièrement, il pouvait retenir ses matières et même ses gaz. Ce malade succomba treize mois après aux progrès de la cachexie

cancéreuse.

XIIIe Ogs. (Nussbaum.)— Loco citat.

Homme de 54 ans. Ce malade se présenta à Nussbaum le 29 mars 1861 pour se soumettre à l’extirpation d’un cancer du rectum qui depuis plusieurs mois lui causait les plus vives souffrances. Il était pâle, maigre, avait perdu ses forces, son appétit. Il était tourmenté par une diarrhée purulente persistante. Par l'examen direct, on constatait l'existence d’un cancer haut situé, qui occupait surtout la paroi antérieure du rectum et présentait une ulcération large, inégale, saignante, appliquée à la prostate et au col de la vessie. Le mal était suffisamment mobile pour faire croire à Nussbaum que l'opération fût possible. Le cathétérisme vésical ne fit reconnaître aucune participation de la vessie à la maladie.

Le 30. L'opération fut. exécutée. Le malade étant chloroformé, et un cathéter introduit dans la vessie, le chirurgien divisa l’anus en avant et en arrière ; puis deux incisions semi-elliptiques le circonscrivant, il le sépara en arrière et sur les côtés, et ensuite, en avant, de la prostate et de la vessie, On ne put séparer la plaque carcinomateuse de la vessie dans l’étendue de deux groschen-grossen. En raison de lexiguilé de la partie attaquée, et dans l’espoir de la guérison d’une semblable plaie, celle ci fut emportée au moyen des ciseaux de Cooper. Il s’écoula une certaine quantité d'urine, et on put apercevoir la cathéter à travers la plaie vésicale. L’intestin fut abaissé jusqu’à ce que sa partie saine fût venue au contact du sphincter externe ; 3 pouces 172 environ de l'intestin furent excisés, le rectum réuni à l’anus et les deux incisions antérieure et postérieure affrontées. On ne prit aucune attention à la vessie dont la perforation était fortement revenue sur elle-même. L’hémorrhagie fut peu considérable; aucune ligature nécessaire. Un tampon de charpie fut placé dans l'intestin, le malade replacé dans son lit. On lui fit prendre 3 gouttes de teinture d’opium, toutes les heures, pour calmer ses souffrances et éloigner ses selles. On releva ses forces au moyen de cordiaux. L’urine passait entre la paroi antérieure du rectum et les sutures périnéales. Il n’en sortait pas une goutte volontairement par l’urèthre. Le cathétérisme, pratiqué toutes les heures, en faisait écouler quelques onces.

Huit jours après, il n’en passait plus à travers les satures; le cathétérisme en évacuait la totalité. Parfois survenait une miction volontaire. Le malade eut également vers cette époque une selle solide. Il se rétablit lentement, cependant dès les premières semaines l’hecticité avait disparu.L'incontinence des matières fécales persista longtemps. Au bout de deux mois, le malade sentait ses selles et pouvait les retenir de même que les gaz. Son état s’améliora beaucoup, cependant il ne revint pas à une santé complète.

OT

Des diarrhées incoercibles, un œdème des membres inférieurs, etc., l’emportèrent dix-sept mois après l'opération. A lautopsie, on constata qu’il existait à l’anus plusieurs trajets fistuleux conduisant dans un cloaque considérable, qui était tapissé par des productions cancéreuses en suppuration.

XIVe Ogs. (Nussbaum). — Cancer du rectum ayant envahi la paroi rectovaginale dans une grande étendue, (Loc, citat.)

Femme de 55 ans. Elle entra à la Clinique de Nussbaum, le 3 mai 1861, pour se faire débarrasser, au moyen d’une opération, d’un mal qui la tourmentait depuis déjà des années. «

Elle présentait un cancer du rectum qui remontait à une hauteur de 4 pouces, adhérent au coccyx, au sacrum, ainsi qu'à la paroi posiérieure du vagin. La maläde éprouvait des douleurs atroces; ses selles étaient très-amincies, mêlées de sang: leur expulsion se faisait au milieu des plus vives souffrances. L'aspect de cette malheureuse était celui d’une femme de 10 ans, jaune, pâle, ridée. L’anus était entouré de nodules carcinomateux, et le doigt trouvait, à l’intérieur de l'intestin, un rétrécissement qu’il pouvait à peine franchir et faisait saigner abondamment. On pouvait, du côté du vagin également rétréci, atteindre la limite des parties saines. L’utérus, de même que les parois antérieures et latérales du vagin, éteit intact.

Opération le 6 mai. L’anus fut entouré de deux incisions semi-lunaires, le périnée fut divisé par une incision longitudinale. Le doigt introduit dans le rétrécissement éloignait l'intestin des parties dont il fallait le séparer ; à la fin la production pathologique n’adhérait plus qu'au vagin.

Se dirigeant ensuite sur l'index gauche placé dans le vagin, il sectionna la tumeur sur les côtés, commençant vers la partie supérieure de l'utérus et des parties latérales du vagin fortement abaissées. Les portions malades séparées des portions saines, celles-ci furent suturées à la peau, et l'incision longitudinale du périnée réunie. L’hémorrhagie fut considérable, malgré l'application de sept ligatures. Un tamponnement à la charpie suffit cependant pour l'arrêter. La malade, qui déjà n'avait plus beaucoup de forces, fut très-affaiblie par l'opération. On lui donna du vin pour la ranimer, et on la réchauffa. Les douleurs furent insignifiantes jusque vers quatre heures de l'après-midi où se manifestérent les symptômes de la péritonite. Le bas-ventre était partout sensible, surtout vers la région de la vessie, le po uls petü, filiforme, etc. Le ventre se ballonna, plus tard les extrémités se refroidirent. La malade succomba le lendemain. L’autopsie montra l’existence d’une péritonite; le petit bassin était complètement rempli de liquide fibrineux.

XVe Ops. (Nussbaum). — Cancer du rectum avec envahissement de la paroi recto-vaginale.

Femme de 32 ans, mère de quatre enfants. En mars 1862, elle remarqua qu’il lui était survenu autour de l'anus quelques nodules qui devinrent progressivement de plus en plus durs et remontèrent vers l'intestin. Ils se développèrent peu à peu et finirent par lui causer des douleurs pendant la défécation ; ce mal s’accrut vite, et il s’ensuivit un rétrécissement avec toutes ses conséquences. Son médecin ordinaire reconnut aussitôt par l'examen que le rectum et la paroi vaginale étaient pris de cancer ; cetie femme se trouvait enceinte à ce moment, il n’y avait donc point libu de penser à une opération.

Elle accoucha vers le milieu d'avril 1863, sans âucunes difficultés, d’un enfant bien portant, bien que, en dépit de tous les moyens employés, on ne pût plus provoquer de selles. La tumeur prit un accroissement rapide. Après l'accouchement, il survint des phénomènes de rétention intestinale, des vomissements fécaloïdes. La malade ne prenait plus aucun aliment, le pouls était petit (410 pulsations à la minute). En un mot, la vie de la malade approchait chaque jour et très-rapidement de son terme.

Nussbaum la vit le 46 mai. L'examen par le rectum fut impossible; car, loin de pouvoir y introduire le doigt, on ne pouvait même pas y passer une bougie de petit calibre. Le vagin était également très-rétréci par une tumeur qui pouvait avoir le volume des deux poings ; cependant le doigt pouvait de ce côté constater que la tumeur était mobile. : L’utérus était sain à une certaine distance de lui; la paroi postérieure du vagin, ainsi que ses parois latérales, étaient également saines.

Comme le vagin était remarquablement allongé, on eut beaucoup de peine à pouvoir établir les limites supérieures du mal. Tout d’abord, elles semblaient inaccessibles et étendues par delà l'utérus; mais on reconnut après quelques recherches que les tumeurs dures, si haut situées qu’on les atteignait avec peine, n'étaient que des matières accumulées et que le mal était limité à une hauteur d'environ 5 pouces. L’amaigrissement de la malade, la faiblesse de son pouls, ses vomissements fétides, ce fait que depuis trente jours on n’avait obtenu aucune selle, déterminèrent le chirurgien à tout tenter, c'était également l’avis de deux médecins consultants. Il fit part à la famille et à la malade des craintes et des espérances qu’on pouvait concevoir, et vers les sept heures du soir, après avoir obtenu le consentement des parties intéressées, il pratiqua opération suivante : la malade soumise au chloroforme fut couchée sur le côté. L’anus fut circon-

scrit par deux incisions semi-lunaires, après qu’une incision longitudinale eut divisé le périnée. Le sphincter put être écarté de la masse pathologis que au moyen des doigts. Gelle-ei fut isolée en arrière et sur les côtés sans trop de difficultés; puis on exerça sur elle de fortes tractions qui amenèrent au dehors une certaine portion d’intestin sain.

En se guidant sur le doigt introduit très-haut dans le vagin, on cépara l'intestin cancéreux et confondu avec la paroi du vagin des parties supérieures et latérales de cet organe, etconséquemment de l'utérus. Le péritoine déprimé par l'intestin rempli de matières, descendit jusque dans la vaste excavation qu'avait pratiquée le chirurgien, pendant qu’on exerçait de fortes tractions pour amener les parties du rectum restées saines jusqu’à la rencontre du sphincter qui avait été conservé.

L’hémorrhagie ne fut pas considérable; deux artères seulement furent liées. L’intestin malade fut complètement séparé des parties uicérées, réuni à la peau; la section périnéale fut également suturée; la portion abaissée du rectum était élargie des deux tiers. Deux vases furent aussitôt remplis de matières dures et pelotonnées. Un tampon de charpie fut introduit dans l’intestin, et une éponge placée dans le nouveau vagin. La malade éprouva à son réveil de vives douleurs vers le vagin, l’utérus; et l'intestin; elle était très-affaiblie et fut relevée par des moyens convenables.

Dès le jour suivant Nussbaum en eut des nouvelles favorables; les douleurs avaient cessé et les forces revenaient; une selle volontaire eut lieu sans douleur, le médecin ordinaire lui continua ses soins. La tumeur avait le volume du poing et une hauteur des 5 pouces.

Quelques jours après Nussbaum revit la malade et fut frappé de la retrouver en si excellent état. Elle se leva au bout de quatre semaines, et put déjà reprendre en partie les soins de son ménage. Le sommeil, l'appétit, les selles, tout était normal. Il est très-remarquable que déjà huit jours après l’opération, la malade perçût la sensation des gaz et des matières, et qu’elle pût les conserver. En comparant l’état de la malade quatre semaines après l'opération avec ce qu’elle était auparavant, on ne peut s’empêcher d’éprouver une vive satisfaction, et d'espérer pour elle un avenir long et heureux.

XVIe Ors. (Nussbaum), — Loc. citat.

Au commencement d'octobre 4866, on amena à Nussbaum un malade qui depuis seize jours n’avait eu aucune selle, et qui ne pouvait recevoir aucun lavement. Plusieurs hémorrhagies rectales l’avaient mis dans le plus grand danger. Il avait uriné du sang à plusieurs reprises.

L’exploratien futrendue très-difficile en raison de l’étroitesse du rétré-

cissement. Il fallut introduire le doigt de force au travers, œ qui occasionna une hémorrhagie rectale et en même temps de l’hématurie, et fit constater ainsi l'existence d’une fistule vésico-rectale d’origine carcinomateuse. |

Un cathéter ut introduit dans la vessie, et on trouva qu'une partie de l'urèthre, la prostate en totalité et un morceau du col de la vessie étaient englobés dans la tumeur rectale. Bien que Nussbaum eût pu constater à une distance de 4 pouces les limites du mal et rencontrer les parois normales de l'intestin, et qu’il eût déjà plusieurs fois extirpé des portions adhérentes dela vessie, l'étendue du mal lui semblait trop considérable pour qu’une extirpation pût être entreprise. Il prescrivit la dilatation mécanique du rétrécissement, un régime réparateuret l'usage des styptiques contre les hémorrbagies. Deux jours après, le malade avoua que ce traitement lui était trèsdouloureux et ne lui inspirait aucune espérance. Ik supplia à mains jointes qu'on voulôt bien entreprendre une opéretion, quoi qu’il dût arriver.

On le prévint des dangers que l'intervention chirurgicale lui ferait courir, et de plus de l’incontinence d’urine qui en résulterait dans le cas le plus heureux. Malgré cela, le malade et sa famille persistèrent à réclamer l’opération. Plusieurs collègues auxquels Nussbaum exposait le plan de conduite qu’il allait tenir ne voulurent donner aucun avis, mais l’assistèrent cependant dans l'opération qu’il entreprit le 44 octobre 1866. Le malade étant endormi, l'anus circonscrit par deux incisions semi-lunaires, avec le doigt il pénétra de plus en plus haut, en repoussant en dehors les fibres du sphincter externe, dont une certaine partie était encore intacte. Il parvint ainsi à une hauteur de 4 pouces, dans un tissu à mailles élastiques, grandes et larges, assez faciles à écarler pour permettre la séparation de l'intestin, qui n’était plus adhérent qu’en avant avec la prostate et la vessie.

Il ne resta d'autre ressource que d’enlever la partie adhérente du col de la vessie, la prostate en totalité, et le tronçon d'urèthre qu’elle entoure.

L’hémorrhagie fut considérable, mais après la ligaturede quatre vaisseaux, des lotions froides suffirent pour arrêter tout écoulement sanguin. L'intestin fut attiré jusqu'à ce que la partie saine fût de niveau avec les téguments ; puis les parties dégénérées furent emportées par une section horizontale. Trois cuvettes furent successivement remplies de matières fécales, et l’intestin fut fixé à la peau par dix points de suture. Une sonde élastique ressortant par le périnée, en avant de l'intestin suturé, fut placée dans la vessie. Le calibre du gros intestin présentait le double de sa largueur normale, ce qui était en rapport avec la longue durée du rétrécissement dont les premiers symptômes remontaient à cinq ans.

Dans la masse extirpée on ne pouvait plus reconnaître les limites de l’intestin, de la prostate et de l’urèthre. La section cependant avait porté sur des tissus sains. Nussbaum quitta l’opéré plein d'inquiétude, pensant qu’une vive inflammation des parties intéressées allait survenir, qui le mettrait dans le plus grand péril. Le malade était tellement affaibli qu’un des médecins assistants voulut rester jusqu’à ce qu’il eût cessé de vivre.

Mais, après la cessation de l'écoulement sanguin et après le pansement, le malade reporté dans son lit et réconforté par des cordiaux, revint si bien à lui dans l’espace de quelques minutes que bientôt tout danger de mort imminente disparut. Dans les premiers jours, la réaction fut très-forte. Chaque soir le thermomètre atteignait dans l’aisselle 40°, le pouls avait 130 à 140. L’urine s'écoulait par le périnée autour du cathéter ; elle était sanglante et exhalait une mauvaise odeur.

Le malade eut quelques frissons, et bientôt la sonde devint insupportable. Elle fut retirée en même temps que quelques points de suture furent enlevés. On se borna à des injections d’eau iodée dans la plaie et à des bains également tièdes. Le cinquième jour, il survint une hémorrhagie qui fut déterminée par une selle. Un volumineux tampon de charpie introduit dans le rectum, et assujetti par un bandage en T arrêta rapidement l’écoulement sanguin. On put dès le lendemain retirer le tampon et le bandage.

Rien ne survint plus, digne d’être noté. Le rectum se réunit tout autour, excepté en avant où il resta une solution de continuité par laquelle s’écoulait l'urine. Celle-ci ne coulait pas continuellement, mais de tempsen temps; elle se vidait en jet volumineux et poussé avec force. Au moment où se produisait cette sorte de miction, le malade éprouvait chaque fois un chatouillement dans la fosse naviculaire, qui l’engageait à s'approcher du vase, car il éprouvait la même sensation qu’il aurait eue si l’urine avait dû se vider par l’urèthre. Il réclama souvent qu’on lui pratiquât le cathétérisme ; on le tenta à plusieurs reprises pour le satisfaire ; mais la sonde ne dépassait pas la région membraneuse, où son extrémité arrivait dans un cul-de-sac. Les plaies guérirent très-bien ; les sutures furent toutes enlevées le onzième jour. Il se forma pendant ce temps une sorte de soupape entre le rectum et la vessie qui laissait parfaitement l’urine parvenir dans le rectum, mais s’opposait absolument au passage des fèces dans le réservoir urinaire. Le malade avait une selle solide tous les deux ou trois jours; toutes les vingt ou trente minutes il rendait son urine par l’anus. Tout écoulement de ce liquide par la plaie périnéale avait cessé dès le seizième jour. Vers la quatrième semaine le malade put se tenir levé plusieurs heures. [ ne laissait échapper involontairement ni gaz, ni urine, ni malières stomacales, quand il avait la précaution de vider sa vessie toutes les heures. Il était évident

que quelques fibres du sphincter avaient été conservées. Nulle part d’excoriation ni de fistules.

Au mois de décembre, le malade quitta Munich; trois mois après, Nussbaum le revit. Il était très-satisfait de son état; il semblait fort, bien portant, et pouvait diriger de nouveau, en partie tout au moins, les travaux de son état. Ghaque année, il revenait voir son chirurgien et lui manifestait son contentement. La dernière fois qu’il fut revu, il pouvait garder son urine deux ou trois heures. Malheureusement, en l’examinant avec soin, on trouva que cette amélioration apparente était due à une récidive. Peu à peu il se développa des nodules qui rétrécirent l’orifice rectovésical et permirent au malade de conserver plus longtemps son urine. Mais son état s’aggrava, et il finit par succomber au progrès de la cachexie cancéreuse.

XVIIe Oss. (Schuh).— Abhandlung : der chirurgie und operations-lehre. Wien 1867.

Femme de de 32 ans. Six inois avant son admission à l'hôpital, 1l s'était développé un nodule à l’anus qui augmenta peu à peu. En octobre 1846, lors de son entrée, la dégénérescence formait un bourrelet annulaire, rouge clair, dur, renversé en dehors, qui s’étendait à 3 pouces par en bas. La paroi recto-vaginale était saine. La masse ne faisait aucune saillie et était uniformément unie; supérieurement.ses limites étaient nettement déterminées par un relief circulaire. Le doigt atteignait difficilement les limites du mal. L'examen lui faisait éprouver une douleur aussi forte que les selles, et qui persistait plusieurs heures. La malade ne pouvait demeurer que couchée et non assise. Elle était pâle, maigre, avait le pouls rapide, mais pas de fièvre.

Opération: L'index gauche est introduit dans le rectum, le doigt d’un aide dans le vagin. Deux incisions demi-circulaires entourant complètement Janus sont pratiquées en dehors du bourrelet à travers la peau, le tissu cellulaire et le sphincter externe. Le rectum est séparé des tissus emvironnants; la dissection de la paroi recto-vaginale fut faite, mais moins haut que dans les autres parties, pour permettre d'attirer l'intestin au dehors avec plus de facilité. Gette manœuvre réussit si bien qu’une partie saine de l’intestin devint accessible. La partie saillante fut fendue avec des ciseaux, à sa partie antérieure et suivant sa longueur, pour établir les limites du mal. Une section transversale avec les ciseaux et le bistouri sépara les parties malades. En explorant ensuite avec le doigt, l’opérateur sentit à la partie supérieure un nodule dur, qu’il abaissa, fixa avec un crochet et coupa avec des ciseaux. L’hémorrhagie, assez forte, fut arrêtée par des injections d’eau

froi e. Quelques points de suture fixèrent l'intestin à sa partie inférieure.

La dégénérescence atteignait presque sur tous les points les deux membranes de l'intestin; mais, vers les limites du mal, la muqueuse seule était prise, et sur une section transversale on pouvait saisir les limites qui existaient entre la muqueuse et la musculeuse. La surface tournée vers la cavité intestinale avait aspect irrégulier mentioné plus haut; la masse était traversée par des fibres entre lesquelles se trouvait une substance parenchymateuse, La malade guérit en quelques semaines et put conserver ses selles. Depuis ce temps, elle fut perdue de vue.

XVIIIe Ogs. (Schuh). — Loc, citat.

Femme ‘ie 31 ans, mère de deux enfants, de constitution délicate. Pendant sa dernière grossesse qui datait de deux ans, cette femme éprouva dans la région lombaire et sacrée des douleurs assez vives, et c£mme un sentiment de plénitude dans l'intestin; les selles devinrent douloureuses et mélangées d’un ichor fétide et sanguinolent. Ginq mois auparavant, un tubercule s'était développé à la marge de l’anus. Pendant son accroissement, il survint du ténesme et de l’incontinence de matières fécales. Le rectum est incomplètement entouré par un ajutage circulaire qui semble formé par la réunion de condylomes d'une longueur de À pouce 172 à 2 pouces. Cette saillie est terminée à son extrémité par un cercle régulier; ces productions sont tapissées par la peau de l'anus qui les recouvre en dehors. La paroi opposée, au contraire, paraît irrégulière et comme persemée d’ulcérations d’un blanc jaunâtre semblables à celles du cancer épithélial.

Cette production, qui était ferme et dure par endroits, entourait l’anus, remontait vers le rectum et le rétrécissait beaucoup. Elle s’étendait sous forme d’un tube verruqueux inégal qui n’atteignait pas partout la même bauteur et se terminait par un bord en forme de bourrelet. Vers les régions postérieure et latérales, le mal s’étendait jusqu’à la hauteur de 3 pouces, de sorte qu'il atteignait le niveau du péritoine, tandis qu’en avant il ne remontait qu'à 2 pouces. Le rectum n’était point immobilisé et le doigt. recourbé au-dessus du bourrelet terminal pouvait l’abaisser avec assez de facilité; la paroi postérieure du vagin était également mobile; les glandes inguinales étaient quelque peu prises, et l'examen donnait lieu à un léger écoulement sanguin.

La malade ne pouvait s'asseoir ; il lui était aussi très-douloureux de rester couchée sur le dos. Elle était au surplus affaiblie par un séjour au lit de plusieurs mois, mais elle n'avait pas de fièvre et tous les autres organes

étaient sains. Malgré l’étendue considérable du mal, encouragé par des succès antérieurs, Schuh entreprit l'opération le 16 avril 1852. Après avoir séparé l'intestin en arrière et sur les côtés des parties environnantes et avoir disséqué, au milieu d'une hémorrhagie considérable, la paroi recto-vaginale dans la hauteur de 4 pouce 1/2, il abaissa la tumeur au moyen de pinces de Museux. Mais l'abaissement ne fut pas aussi considérable qu’il avait vu reproduire dens d’autres cas; il continua la dissection sur les côtés. Pendant cette dissection, il blessa la muqueuse du vagin dans l’étendue de 4 4/2 pouce. Il fendit avec des ciseaux l'intestin pour sentir et même voir les limites du mal et il sépara en plusieurs coups et par une section transversale l'intestin sans suivre toutefois une ligne régulièrement circulaire.

Les lèvres de la blessure de la paroi postérieure du vagin, qui avaient une certaine épaisseur, furent réunies par une suture pratiquée par le vagin; puis les bords de l'intestin furent abaissés et suturés avec la peau. Malgré les efforts qu'il fit pour maintenir l'intestin abaissé, sa réunion à la peau fut imparfaite. Gette manière de procéder, outre ses autres avantages, avait celui d'interdire l'entrée des matières fécales dans le vagin. Après l’opération, la malade se trouva três-affaiblie par la perte du sang et l’action du chloroforme ; le pouls était à peine sensible ; on la ranima par du vin chaud et on excita la circulation en la rechauffant. Elle eut deux selles dans la journée.

Le 17. Vomissements, forte fièvre, écoulement séro-sanguimolent assez abondant entre les points de suture, muqueuse rouge, frisson pendant la nuit. Les Jours suivants les frissons se répétèrent, la peau devint jaunâtre, et les sutures se déchirèrent, ce qui permit au rectum de remonter d’un 4 2 pouce. La plaie commença à suppurer.

Le 23. Le ventre était ballonné et sensible ; les pieds et particulièrement le pied droit étaient œdémateux. La mort survint le 25.

Autopsie. — La cavité abdominale contenait environ 1/2 litre d’un liquide blanc jaunâtre purulent, mêlé de caillots fibrineux. Le péritoine pelvien était fortement injecté par places et le foie rempli d’un grand nombre d’'abcès de la grosseur d’un pois à celle d'une noisette. La rate était volumineuse, parsemée de foyers métastatiques. A la place de l’extrémité inférieure du rectum existait une cavité dont les parois étaient formées d’un tissu cellulaire infiltré de pus. La muqueuse de l'intestin se terminait par un bourrelet œdémateux et le tissu conjonctif sous-muqueux était jnfiltré de pus dans la hauteur de 4 pouce 1/2.

Le péritoine, vers le replis de Douglas, présentait une perforation de l’étendue d’un silbergrosschen. Le péritoine était ramolli aux environs, et le

tissu cellulaire sous-péritonéal infiltré de pus. Le réseau veineux de cette région était rempli partie de pus grisrougeâtre, partie de caillots d’un brun sale.

Les veines dela matrice au niveau du col étaient élargies et remplies de pus. La veine crurale droite contenait un caillot d’une longeur de 4 pouces.

XIXe Os. (Simon de Rostock), — Carcinome épithélial chez un homme de 24 ans, s'étendant à une hauteur de #4 à 5 centim. Extirpation. Récidive

six mois après. Mort neuf mois après le début du mal. (Deutche Klinik, 14866.)

Ge cancer s’étendait de l’orifice anal à près de 5 centimètres dans l’intestin. Le mal empiétait sur la peau du périnée qui était attaquée jusqu’à sa partie moyenne, seulement dans ses couches les plus surperficielles. Le malade était très-affaibli par des troubles abdominaux, par la suppuration et par des pertes de sang. L’anus était presque entièrement obturé, et les matières ne pouvaient le traverser qu'au prix de telles souffrances que le malade se privait de manger pour éloigner les selles autant que possible. Le chirurgien extirpa la totalité de l'extrémité inférieure du rectum dans une étendue de 5 centimètres et en même temps la production cancéreuse du périnée. Après hémostase, l'extrémité inférieure de l'intestin fut réunie à la peau, après lavoir mobilisée autant que faire se pouvait.

Le malade supporta fort bien l'opération; mais l'extrémité du rectum fixée à la peau se désunit, et celui-ci remonta vers le fond de la plaie.

L'ouverture se rétrécit; mais on put, au moyen de mèches, la maintenir suffisamment large pour permettre aux selles de s'effectuer facilement. L'incontinence des matières, qui persista en même temps, ne fut prise qu’en médiocre considération par le malade, car il n’allait à la selle qu'une fois par jour et à une heure déterminée.

Il revint à des conditions de santé telles que, huit semaines après, il avait l'intention de reutrer en service. Six mois après l'opération, le mal récidiva et se développa sur la paroi antérieure et l’extrémité inférieure de ce qui restait d’intestin.

En même temps les ganglions inguinaux se prirent.

À cette époque, une nouvelle tentative d’extirpation eût été très-périlleuse et sans résultat ; le malade succomba six semaines après la constatation de la récidive aux progrès de la cachexie cancéreuse, mais sans avoir éprouvé à nouveau les violentes souffrances qu’il avait endurées avant l'opération. L'opération fut pratiquée avec le bistouri.

Dans les trois cas suivants dans lesquels le carcinome du rectum présentait l'aspect encéphaloïde et avait gagné beaucoup en étendue, l'opération

Marchand. 8

amena à sa suite une amélioration qui rendit aux malades leur état supportable bien que pour un temps très-court.

XX,08s. (Simon de Rostock), Deutsch klinik, 1866, p. 431.—Tumeur encéphaloïde comprenant la paroi postérieure et latérale de l’intestin, Extirpation par l’écraseur. Récidive six mois après. Mort neuf mois après l'opération.

L..., ébéniste, admis le 7 avril 1864 à l'hôpital, très-affaibli, perdait du sang par l’anus en même temps qu’il était affecté d’un écoulement muqueux; il éprouvait en outre, pendant la défécation, des douleurs trèsvives. On trouva dans le rectum, à 2 centimètres au-dessus de l’anus, une tumeur dont le volume dépassait celui du poing, qui s'était développée aux dépens des parois postérieure et latérales de l'intestin. (Celui-ci était très rétréci; il ne restait en avant qu’un passage étroit pour les matières fécales, qui stagnaient au-dessus du rétrécissement, tandis qu’il s’écoulait par l’anus un liquide muqueux mêlé de sang, d’odeur très-fétide. La tumeur remontait jusqu’à à centimètres au-dessus de l’anus, était recouverte d’une muqueuse lisse, au-dessous de laquelle rampaient des veines volumineuses et pouvait être circonscrite suffisamment pour que son extirpation totale fût possible. Celle-ci fut exécutée au moyen de l’écraseur ; l’hémorrhagie fut de peu d'importance ; le malade supporta bien l'opération. Quand il quitta le service, six semaines après, sa plaie était presque entièrement cicatrisée, et il se trouvait dans un excellent éfat. Il revint six mois après. L’examen fit voir que plusieurs tumeurs s'étaient développées dans le rectum, quelques-unes situées si haut que toute opération était impossible. Les matières fécales cepeudant ne stagnaient plus comme par le passé; des lavements d’eau tiède administrés chaque jour et de la morphine à l’intérieur rendirent au malade son état supportable. La mort survint six Semaines après des progrès de la cachexie cancéreuse.

XXIe Oss. (Simon de Rostock), Deutsch klinik, 4866.—Tumeur encéphaloïde du rectum développée au pourtour de l’anus et sur le périnée. Extirpation au moyen de l’écraseur et de l’instrument tranchant. Récidive quatre mois après. Mort le cinquième mois.

À. Sch..., 54 ans, entra à l'hôpital le 20 avril 1865 pour un cancer du rectum. Tout autour de l’anus il existait un large bourrelec de tubercules encéphaloïdes ulcérés qui s’implantaient sur lui et avaient envahi le périnée presque jusqu’à la racine des bourses. Dans le rectum, ces nodosités s’élevaient si haut qu’à peine était-il possible de les dépasser avec l’ex-

trémité du doigt, qui ne pouvait pénétrer qu'avec peine dans Pintestin. La rétention des matières déterminait les plus vives souffrances et parfois même des vomissements de matières fécaloïdes. L’anus ne pouvait donner passage qu’à quelques matières mêlées de sang et de mucosités qui irritaient les parties avec lesquelles elles venaient au contact et déterminaient de vives souffrances. Malgré cet état qui ne permettait de conserver aucun espoir et sur les instances du malade on entreprit l'opération. Les nodosités encéphaloïdes qui bordaient l'anus furent enlevées au moyen de l’écraseur ; la tumeur annulaire de l’intérieur de l'intestin fut abaissée et amenée à l’extérieur, on chércha à l’enlever par partie au moyen de l'écraseur, mais on vit bientôt qu'en procédant ainsi on n’atteindrait le but que partiellement et avec lenteur. Le chirurgien employa alors le bistouri et les ciseaux pour en lever la production pathologique qui fut extirpée en totalité. L’hémorrhagie fut considérable, Quatre artères furent liées et quelques endroits saignants furent tamponnés avec du perchlorure de fer. L'opération n’en fut pas moins très-bien supportée, Le malade, quelques jours après, mangea avec appétit, n’ayant plus à craindre les vives doulears que lui causaient les selles. Gellés-ci devinrent presque absolument insensibles après la cicatrisation de la plaie. Au bout de six semaines, le malade quitta l'hôpital complètement guéri ; il revint le 1e” août de la même année ; de nouvelles excroissances s'étaient développées dans l'intestin et au lieu de l’opération; on les extirpa cette fois encore, mais d’une façon suffisante seulement pour permettre aux selles de s’accomplir facilement. Mort le 28 août ; deux jours auparavant, on lui avait pratiqué la ponction de la vessie en raison de l’oblitération complète du col vésical par des masses cancéreuses.

XXII< Os. (Simon de Rostock). — Tumeur encéphaloïde volumineuse de l'extrémité inférieure de l'intestin, de l’anus et du périnée. Opération au moyen de l’écraseur et de l'instrument tranchant. Sortie huit semaines après dans un état d'amélioration très-notable.

B..., 45 ans, entra à l'hôpital le 5 juin 1865. Il portait une tumeur annulaire qui entourait l’anus et gagnait le périnée. Les parois du rectum étaient prises également dans une étendue de 4 centimètres à partir de l'anus. Le rectum était très-rétréci; les tumeurs süuppuraient et donnaient lieu à la production d’un écoulement muco-sanglant. Les douleurs de ce malade étaient excessives ; des troubles digestifs et des pertes incessantes lavaient considérablement affaibli. L’extirpation fut exécutée en partie au moyen de l’écraseur, en partie au moyen de l'instrument tranchant. Sur la paroi postérieure de l'intestin, un nodule volumineux fut enlevé au moyen de l’écraseur, tandis que toutes les autres parties durent être extirpées au moyen des

ciseaux et du bistouri. Bien que le malade fût très affaibli, qu'il y ait eu une hémorrhagie très-abondante, la réaction, après l’opération, ne fut que peu considérable. Le malade put se lever quatre semaines après; il quitta l’hôpital au bout de sept semaines ; son état s'était considérablement amélioré, la défécation s’effectuait sans souffrance ; et, malgré une incontinence des matières fécales, son état était bien préférable à ce qu’il était avant l'opération. Une récidive survint qui emporta le malade; on ne dit pas après combien de temps.

XXIIIe Os. (Simon de Rostocx).—Carcinome épithélial siégeant à 3 centim. de l’ouverture anal. Mort le sixième jour après l’opération.

Homme de 41 ans, affecté d’un cancer annulaire d’une longueur de 2 à 3 centimètres dont le bord inférieur descendait jusqu’à 3 centimètres de l'anus. L’intestin était tellement rétréci qu’on ne pouvait parvenir dans les parties situées au-dessus qu’au moyen d’une sonde de petit volume. Les douleurs étaient très-considérables; plusieurs fois le malade avait eu des vomissements fécaloïdes. Pour l'opération, le rectum fut élargi au point de pouvoir admettre un spéculum vaginal de forte dimension. Le cancer annulaire fut saisi au moyen d’un crochet aigu, attiré aussi bas que possible et extirpé avec toute l’épaisseur des autres tuniques de l'intestin en évitant avec soin l’urèthre. L’hémorrhagie fut considérable, quatre artères furent liées. Par suite de cette excision, il existait dans l'intestin une solution de‘continuité annulaire de 2 centimètres et demi de hauteur environ. Les bords de la plaie furent affrontés et réunis ensemble au moyen de 12 points de suture. On put les amener au contact sans tiraillements trop considérables. Le troisième jour, il se développa une péritonite qui amena la mort le sixième jour.

L’autopsie ne put être faite, mais l’auteur pense que le péritoine était resté parfaitement intact. D’une part, l'opération n’avait pas porté jusqu’à la hauteur du cul-de-sac péritonéal et d'autre part on ne voyait aucune trace de péritoine sur la pièce extirpée.

XXIVe Oss. (Dieffenbach). Die operative chirurgie. (Leizig, 4845.)

Homme, 50 ans, souffrait depuis longtemps de selles irrégulières et éprouvait des douleurs à l’anus, qu’on attribuait à des hémorrhoïdes. L'état s’aggravait, Dieffenbach fut appelé et diagnostiqua un cancer du rectum. L'orifice externe étaitsain.Le doigt, au toucher, parvenait dans une portion de l'irtestin rétrécie, bosselée, mais ne pouvait atteindre les limites supérieures

du mal. L'usage de bougies pendant plusieurs mois améliora son état; mais ce traitement, associé à la tisane de Zittmann, ne put le guérir. Le malade réclamait l’opération, qui fut considérée du reste comme son seul moyen de salut. L'ouverture anale fut fendue en avant et en arrière; le rectum, dont les parois avaient atteint l’épaisseur d’un demi-pouce, fut disséqué avec des ciseaux dans sa partie externe et attirée au dehors avec un double crochet. Unesection transversale pratiquée dans la partie saine isola la partie malade qui avait 2 pouces et demi.

L’extrémité saine de l'intestin fut abaissée et fixée à la peau de l’ouverture anale par des sutures. La guérison fut, après trois semaines, si complète que la malade put reprendre ses occupations. Je l'ai revu quatre ans après, bien portant.

XXVeO8s. (Dieffenbach). — Loc.cit.

M. X..., 50 ans, souffrait depuis longtemps d’un cancer au rectum et avait été traité par tous les moyens possibles. Les selles, qui s’effectuaient au travers d’une tumeur cancéreuse exulcéirée, d'une dureté cartilagineuse, étaient devenues très-difficiles.Du côté droit, l'ouverture anale était détruite par une ulcération qui empiétait sur la peau; les forces du malade étaient en bon état, mais le cancer était vaste et on ne pouvait déterminer son extrémité supérieure. L’impossibilité d'augmenter le calibre de l’intestin, dont l’orifice ne dépassait pas un tuyau de plume; les douleurs que des narcotiques ne pouvaient apaiser, de fréquentes hémorrhagies et les supplications du malade firent entreprendre l’opération. D'abord l’ouvertute anale fut fendue en arrière aussi loin que possible, puis la partie malade fut circonscrite par une incision. La dissection fut continuée avec des ciseaux, l’intestin attiré avec des pinces à griffes et séparé des parties environnantes jusqu’à ce que deux bons liers de sa longueur fussent abaissés. Enfin on atteignit le tissu sain; on disséqua plus loin encore et par une une section transversale on sépara la partie malade. Puis on traversa par des sutures l’extrémité saine, et on put Vabaisser au point de la fixer au côté gauche de la plaie. En deux mois le malade fut guéri, il quitta Berlin et mourut quatre ans après d'apoplexie, sans avoir eu de récidive.

XXVIe O3s. (Simon Duplay), Gazette médicale de Paris, 1872, p. 486.

Femme de 54 ans. Début du mal par une procidence du rectum. Un point s'irrita et devint le siége d’un prurit circonscrit. Dix-huit mois plus tard, il s'était développé à cet endroit une tumeur qui bientôt rendit le prolapsus

tout à fait irréductible. Peu à peu les souffrances augmentèrent, des pertes de sang survinrent, la malade s’amaigrit.

Aujourd’hui, pourtour anal entouré de petites tumeurs; il en est une à droite du volume d’un œuf, aplatie, dure, ulcérée; sa base large proémine sur la région péri-anale.

Le doigt passe avec difficulté dans le rectum rétréci. La muqueuse est envahie dans une hauteur de 4 centimètres.

L'opération fut pratiquée suivant le procédé de Denonvilliers, au moyen de l’instrument tranchant.

La guérison fut complète en deux mois et demi.

Il n'existait pas d’incontinence. La muqueuse intestinale rosée faisait une saillie légère.

XX VII Oss. (Dolbeau, 1865, thèse de KFumouze).

Femme de 42 ans, entrée le 12 janvier 1865. Début il y a un an. Difficulté des selles ; alternatives de diarrhée et de constipation. On voit saillir du rectum de petites tumeurs fongueuses aplaties. De petites tumeurs semblables siégent sur la paroi rectale dans une hauteur que le doigt peut facilement dépasser.

Le 21. Opération avec le bistouri suivant le procédé de Denonvilliers. La dissection du rectum et l’incision de sa paroi postérieure sont exécutées sans qu’il soit nécessaire de placer une seule ligature. L’excision de l’intestin est suivie de l'ouverture de petites artères qui toutes sont liées avec facilité. La dissection de la paroi recto-vaginale s’accomplit sans difficulté. La quantité de sang perdue peut être évaluée à deux verres.

Dans le courant de février, la plaie se trouve complètement cicatrisée, La malade a repris de l’embonpoint ; mais elle a une incontinence des matières fécales. Elle peut difficilement faire une selle complète; car le bol fécal n’est pas entièrement expulsé, ce qui tient à l'absence de sphincter.

Juillet. La malade à de fréquents besoins d'aller à la garde-robe. L’orifice anal laisse passer des matières puriformes un peu teintes de sang.

Par le toucher rectal on constate :

1° Un anneau cicatriciel qui ferme l'intestin et permet à peine l’introduction du doigt;

20 Au-dessus, la muqueuse est souple; mais elle présente en un point une induration douloureuse qui fait craindre une récidive.

XXVIIIe O8s. (Dolbeau). — Loc, citat.

Femme de 32 ans. Selles très-difficiles. PS le toucher on constate un