MÉTHODES OPÉRATOIRES

On peut ranger sous quatre chefs les méthodes qui ont été mises en usage pour pratiquer l’extirpation de l’extrémité inférieure du rectum. Toutes sont caractérisées par l'emploi d'un moyen exérésique spécial, Lisfrane se servit de l'instrument tranchant; Récamier préconisa la ligature ; M. Chassaignac appliqua à cette opération l’instrument quil avait inventé. Enfin plusieurs chirurgiens employèrent la galvano-caustique. M. le professeur Verneuil, combinant l’emploi des deux derniers moyens, a constitué en quelque sorte une méthode nouvelle à laquelle il doit déjà plusieurs succès.

Avant de décrire le manuel opératoire qui convient à l'emploi de chacune de ces méthodes, rappelons quelques détails d'anatomie chirurgicale dont 1l est indispensable de se bien souvenir pour apprécier avec exactitude les parties que doit intéresser l'acte opératoire et celles qu'il doit respecter.

Les données que nous allons rappeler sont simplement approximatives pour ce qui regarde les mensurations, Cela ne paraîtra certainement pas étrange à tous ceux qu'ont frappés comme nous les contradictions des auteurs les plus compétents à propos de l’anatomie du périnée, de la situation et des dimensions de ses parties. Et ceuxlà même qui, comme nous aussi, auront cherché à se rendre compte sur le cadavre de la réalité des choses, comprendront pourquoi nous sommes restés quelque peu

dans le vague, aimant mieux côtoyer la vérité sans l’at- Marchand. 2

teindre que de courir le risque de nous en écarter beaucoup.

Quelles que soient les méthodes qu'aient employées les anatomistes (congélation, Legendre, firation par des tiges métalliques, Richet ; durcissement par les acides, Jarjavay), ils n’ont pu encore éviter les déformations cadavériques de la région et surtout rendre aux muscles de l'anus leur tonicité, leur longueur réeile et par conséquent reproduire l’occlusion de cet orifice, sa fixation dans le point qu'il occupe pendant la vie. Ilest en outre certain que Îles rapports des organes du périnée varient. énormément suivant la conformation individuelle des sujets disséqués, suivant leur embonpoint, suivant l’état habituel de déplétion ou de vacuité de la vessie et du rectum, ete., etc.

L’anus est situé immédiatement en arrière de la ligne bi-ischiatique à 0*,04 environ du coccyx. Ce n’est point un simple orifice, mais bien un véritable canai qu'on n'apprécie bien que sur le vivant en introduisant le doigt dans le rectum. On constate ainsi que le doigt est serré sur une longueur de 12 millimètres (Gosselin) (1) et même plus si le sujet en expérience contracte volontairement les fibres sous-cutanées du sphineter. Le canal anal est en effet évasé aux deux bouts; dans l’état de repos, la partie moyenne seule est fermée. L'on sait que la virole musculaire qui forme le sphineter interne remonte plus haut et descend moins bas que le sphincter externe, en sorte que les deux muscles ne se correspondent que partiellement et justement au point le plus étroit du canal anal. £ . anus peut être dilaté facilement, mais pendant la contraction de ses sphincters, il est solidement Gxé par les raphés qui l’unissent en arrière au coceyx, eten avant, par

(1) Article Anus, Nouveau Dictionnaire de méd, et de chir. pratiques.

l'intermédiaire des muscles transverses, bulho-caverneux; soit aux ischions, soit à l’aponévrose de Carcassonne. Ces raphés ne sont pas seulement superficiels mais aussi profonds ; ce sont presque des cloisons médianes où viennent aboutir : en arrière les fibres des museles ischio-coccygien, releveur et sphincter superficiel; en avant, celles du transverse, du bulbo-caverneux, du sphincter et du releveur. Ce dernier muscle par les insertions qu'il prend sur les côtés du rectum contribue également à le maintenir dans sa position.

Quand l'anus se dilate par exemple pour le passage du. bol fécal, il semble se porter en arrière, car il est soutenu en avant par la sangle que forment les deux muscles transverses unis sur la ligne médiane.

Le canal anal se continue en haut en s’évasant rapidement avec la dernière portion du rectum dont il fait partie pour un graud nombre d'auteurs.

La portion périnéale de l'intestin est courte, mais variable dans sa longueur ; elle se termine au niveau de la pointe de la prostate, c'est-à-dire après un trajet total de 0",03 à peu près. (Sappey, etc.) |

Le rectum se recourbe ensuite derrière la prostate, remonte derrière l’aponévrose prostato-péritonéale, dans l'intervalle des vésicules séminales engaînées par cette aponévrose appliquée à la vessie ; bientôtil gagne le cul-desac du péritoine, et la séreuse recouvre sa face antérieure sans toutefois y adhérer considérablement.

Les chirurgiens se sont depuis longtemps préoccupés des rapports du bulbe uréthral et de la distance qui le sépare de l’orifice externe de l’anus. A vrai dire, ces deux parties n'étant pas sur le même plan et le rectum se rapprochant de l’urèthre dans la profondeur du périnée, la question est ainsi mal posée. Pour la taille médiane comme pour la taille bilatérale ou prérectale, comme

NDS

eussi pour l’extirpation du rectum, ce qu'il importe de connaître, c’est la distance non pas ano-bulbaire mais bien recto-bulbaire. Puisqu'en effet il faut passer entre le bulle et le rectum, c'est le plus court intervalle entre ces deux parties qu'il faut mesurer. Dolbeau (1) intéressé à trouver grand cet intervalle lui donne 15 millimètres, et nous croyons que son chiffre est plutôt fort que faible. De là l'indication, dans la taille prérectale, de disséquer la paroi antérieure de l'intestin ; de là, la pratique peut-être inconsciente des chirurgiens qui, taillant sur la ligne médiane font bien une incision cutanée de 0,03 centimètres mais qui aussitôt le cathéter senti, e{ on le peut sentir avant d'avoir découvert le bulbe, se bornent à faire une simple ponction dans la partie postérieure de la plaie.

Un autre point doit nous arrêter un instant. Jusqu'où descend le péritoine sur le rectum ? Ou autrement, sl était admis qu'on ne peut enlever du rectum que la portion située au-dessous du eul-de-sac péritonéal, combien de centimètres d’intestin pourrait-on extirper ?

Sanson l'inventeur de la taille recto-vésicale avait fixé la distance du cul-de-sac péritonéal à 0",11 de l’anus (2). Cependant nous lisons dans la Médecine opératoire de Sabatier et Dupuytren, édition Sanson et Bégin (3), quelque chose de plus raisonnable, D'abord, cette distance est réduite à 32 lignes, c’est-à-dire 70 millimètres en moyenne; ensuite il est à remarquer, fait aujourd’hui démontré, que pendant la double vacuité du rectum et de la vessie, le péritoie descend fréquemment jusqu'à la prostate ; il est dit aussi que la réplétion de l’un ou de l’autre de ces réservoirs relève le cul-de-sac, mais beaucoup moins qu'on ne le pourrait croire au premier abord.

(1) Nouvelle manière d'opérer les calculs.

(2) Des moyens de parvenir à la vessie par le rectum, 1817. (3) Tome IV, p. 218 et 219, 1832.

Lisfrane (1) attribue à la portion sous-péritonéale du rectum une longueur de 0,11, chiffre encore accepté aujourd’hui par M. Richet (2) qui s'appuie à tort sur l’autorité de Malgaigne puisque celui-ci n’admet ce chiffre que pour les cas où la vessie est distendue (3).

Mais, il faut bien le dire, la majorité des anatomistes n'accepte pas un chiffre aussi élevé.

Velpeau (4), Béraud et Velpeau (5), Huschke (6), Leg'endre (7), M. Sappey (8), ont donné des chiffres à peu près concordants. L'intervalle compris entre ce cul-de-sac et l'anus, dit M. Sappey, varie de 5 à 6 centimètres, quand la vessie est vide, et ne dépasse guère 8 centimètres quand elle est distendue. Vraisemblablement, il s'agit iei de sujets ordinaires, sous le rapport de l’embonpoint, c’est-à-dire de l'épaisseur du tissu sous-cutané du périnée. Notre ami Farabeuf, prosecteur à l'École pratique de la Faculté, a fait quelques recherches dont les résultats viennent corroborer l'opinion que nous venons de rapporter en dernier lieu. Dans un casil a vérifié de la manière la plus nette que le cul-de-sac péritonéal pouvait descendre jusqu’à la prostate et cela non sur un enfant mais sur un vieillard. Sur ce sujet très-amaigri, la distance qui séparait le péritoine de la surface extérieure du périnée était, pendant la vacuité de la vessie et du rectum, de 0",03 {3 centimètres). La séreuse descendait un peu derrière la prostate ; les deux vésicules séminales étaient renversées horizontalement en dehors.

(4) Mémoire sur l’excision de la partie inférieure du rectum, Gaz. médic., 1830, p. 338. | .

(2) Traité prat. d’anat. chirurgicale, 4° édit., 1872, p. 599.

(3) Anatomie chirurgicale, tome Il, p. 497,

(4) Anatomie chirurgicale, t. IL.

(5) Anatomie chirurgicale, p. 496.

(6) Encyclopédie anatomique, t. V, Splanchnologie, p. 308.

(5) Anatomie homolographique,

(8) Anatomie descriptive, 2° édilion, tome IV, p. 265,

es (us

Sur un autre sujet, d'âge moyen et d’embonpoint modéré, pouvant être considéré commele typeordinaire de l'homme que la mort a surpris en bonne santé, l'épaisseur du perinée était de 75 millimètres, la vessie était videet le cadavre étendu. Une première injection d’un demi-litre d’eau dans la vessie, releva le eul-de-sac de 10", ce qui porta l’épaisseur du périnée à 85°°. Une nouvelle injection également d'un demi-litre, qui parut distendre la vessie à son maximunm, releva le cul-de-sac de 20°", ce qui porta la distance du péritoine à la peau à 105", le sujet étant couché horizontalement. En plaçant le sujet dans la position de la taille, la peau du périnée s'étalait et se rapprochait du péritoine, car dans les trois cas, vacuité, semi-réplétion et réplétion complète, l'épaisseur du périnée était moindre de 10 à 15°" dans cette position que dans le décubitus dorsal. Par exemple, la vessie étant à peu près vide, linstrument mensurateur donnait 60" dans la position de la taille, tandis qu'il en donnait 75, le sujet reposant simplement étendu sur le dos.

Ce que nous venons de dire regarde spécialement le sexe masculin. Chez la femme, le rectum est adhérent en avant à la paroi postérieure du vagin dont on peut le décoller laborieusement il est vrai. Le péritoine descend derrière le vagin dans l'étendue de 2 à 3 centimètres. Comme le vagin est très-extensible, si l’on refoule l'utérus en haut on relève le cul-de-sac péritonéal comme lorsqu'on remplit la vessie. Dans l’état de repos des organes, on peut estimer avec M. Sappey à 6 centimètres la portion sous-péritonéale du rectum.

De sorte que dans les deux sexes, on ne pourrait enlever sans danger plus de 6 centimètres d’intestin si l’on ne pouvait décoller la séreuse qui le tapisse. Mais ce décollement est possible et explique comment on a pu remonter à plus de-10 centimètres sans ouvrir la séreuse, tandis qu’on l’a

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ouverte quelquefois en extirpant seulement les 5 ou 6 derniers centimètres du rectum.

Dans l’extirpation du rectum, on est duelquefois mené à ürer fortement sur l'extrémité anale pour attirer au dehors la partie supérieure du mal. Il est intéressant de savoir que cette traction n'abaisse pas sensiblement le culde-sac péritonéal qui reste soutenu sur les côtés par les fibres des ligaments de Douglas et les vaisseaux. qui viennent d’arrière en avant vers la prostate ou le col de l'utérus.

Pendant la traction, le cul-de-sac péritonéal s’abaisse à peine de quelques millimètres (Sappey), que le releveur de l’anus soit coupé en partie ou en totalité; et pourtant dans ce dernier cas, on arrive facilement, au moins nous nous en sommes assuré sur le cadavre, à faire saillir au dehors 3 ou 4 centimètres de rectum. Pendant la cicatrisation on voit la peau s’enfoncer en même temps que l’intestin s’abaisse pour se réunir avec elle, pourvu toutefois que la portion retranchée ne soit pas trop considérable.

La région péritonéale postérieure est pourvue de vaisseaux Fr nombreux mais relativement peu importants.Ceux qu'on peut léser pendantles dissections desparois latérales et postérieures du rectum, sont les branches hémorrhoïdales inférieures de la honteuse interne. En avant, outre les rameaux les plus antérieurs des hémorrhoïdales, on divise une artère à trajet récurrent qui de la transverse du périnée se dirige vers le rectum. Lorsque l'excision porte sur des portions relativementélevées de l’intestin, elle intéresse les branches terminales de l’hémorrhoïdale supérieure qui souvent sont assez volumineuses. Dans un cas de M. Dolbeau, plusieurs ligatures durent être appliquées sur les extrémités divisées de ces artères ; l'auteur ajoute que si la bigature de ces vaisseaux n'avait pu

être faite, le malade aurait probablement succombé à l'hémorrhagie.

Les veines de la région sont très-développées, elles sont d'autant plus importantes, que souvent les affections qui nécessitent l’excision du rectum sont survenues chez des hémorrhoïdaires.

Extirpation à l'aide de l'instrument tranchant. (Méthode de Lisfranc.)

Faget qui le premier excisa l’extrémité inférieure du rectum fit une opération de nécessité et que conséquemment il ne put soumettre à des règles précises. Le double abcès qui avait contourné l'intestin avait élé ouvert par deux incisions parallèles aux parois rectales, de sorte qu'il n'eut à couper qu’un pont de peau qui se trouvait encore en errière du côté du coccyx.

Il passa une anse de fil à travers l'intestin, puis il emporta la portion libre sans que rien se produisit, qu'il ait jugé digne de remarque.

Ce fut donc bien véritablement Lisfranc qui pratiqua le premier l'extirpation du rectum cancéreux et créa une méthode qui, imparfaite d'abord, fut plus tard régularisée par lui.

Il se servit en effet, pour le premier malade qu'il opéra, d'un procédé qu'il ne devait plus employer. Il eut l’idée d'amener au dehors la masse morbide en déterminant une sorte d’inversion forcée du rectum et là de l’exciser directement.

Pour arriver à ce but, il introduisit dans le recium le plein d’une compresse carrée qu’il bourra de bourdonnets de charpie. Puis il exerça une traction sur cette masse qui se trouvait placée derrière l'anus, pour abaisser ou mieux renverser l'intestin et amener au dehors sa paroi interne.

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Cette manœuvre n'ayant point pu réussir, il introduisit un doigt dans l'anus, et pendant que le malade se livrait à de violents efforts de défécation, il exerçait de son côté avec le doigt recourbé en crochet des tractions qui finirent par amener le mal au dehors.

Le bourrelet pathologique fut excisé au moyen de ciseaux courbés, au milieu d'une hémorrhagie considérable.

Depuis, Lisfrane créa le procédé auquel il convient de laisser son nom.

Voici comment il l'exécutait :

Le malade était couché sur le côté, les cuisses à demi fléchies. Un nombre suffisant d’aides devaient présenter les instruments, tendre les téguments, ete.

Il faisait, à une distance variable de l’anus et suivant l'épaisseur des parties à enlever, deux incisions semi-elliptiques qui se rejoignaient en avant et en arrière. Puis les parois rectales étaient séparées des tissus voisins par une dissection attentive. Le sphincter, s’il était possible, était ménagé en partie ou en totalité. L’index, introduit alors dans l’anus, exerçait des tractions qui faisaient saillir l'extrémité du rectum, au dehors de l’excavation ischiorectale. Quand le mal était superficiel ou ne montait pas très-haut, cette traction suffisait pour mettre à nu la production pathologique dans sa totalité.

La portion renversée était divisée en arrière et les parties malades excisées avec de forts ciseaux. Lorsque le cancer remontait plus haut ou qu'il envahissait toutes les tuniques de l'intestin et adhérait plus ou moins aux parties environnantes, le rectum, disséqué comme précédemment, était fendu en arrière, avec des ciseaux. Cette incision longitudinale était portée au delà des limites du mal, qu'elle permettait d'apprécier exactement. Elle facilitait en outre l'incision horizontale qui devait séparer les parties à enlever.

Lisfrane était dans l'habitude d'attendre que l’hémor-

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rhagie abondante qui se fait pendant la dissection eût cessé avant d'achever l'opération par la section transversale.

Il pratiquait autant que possible la ligature des artères, à mesure qu’elles étaient divisées et street hémorrhagie en nappe souvent très - abondante, par l'application d’éponges imbibées d’eau froide; il pouvait ainsi beaucoup mieux apprécier l’état des parties malades. Pendant la section horizontale, le rectum était fixé avec des érignes 4 en même temps le maintenaient abaissé.

Lorsque l'opération était pratiquée sur une femme, un aide était chargé dé faire saillir la paroi postérieure du vagin, au moyen de deux doigts introduits dans sa cavité. Il devait également avertir le chirurgien de la distance qui existait entre le bistouri et ses doigts.

Lisfranc éprouvait parfois des difficultés considérables à mener à bien certaines opérations entreprises dans des conditions mauvaises. Dans un cas, par exemple, où lintestin fixé aux parties voisines ne put être éliminé, et où il dut le disséquer x situ, l'opération fut des plus laborieuses, bien que pour se créer de l’espace il eût pratiqué l'incision ano-coccygienne, que Denonvilliers devait plus tard ériger en précepte.

Lisfranc attendait, pour appliquer le pansement, que tout écoulement de sang eût cessé. Puis il recouvrait la plaie d’un linge fenêtré enduit de cérat, de quelques plumasseaux de charpie, et fixait le tout au moyen d’un bandage.

Velpeau conseillait d'introduire dans l’anus une mèche, dès le premier pansement, tandis que Lisfrane ne le faisait que plus tard, pendant la cicatrisation de la plaie, et pour empêcher que l’anneau inodulaire ne vint à se rétracter trop fortement.

Mandl, de Greifswald, dans l’extirpation qu'il fit d'une portion élevée de l’intestin (3 pouces), fit placer le malade

sur les coudes et sur les genoux, dans la position qu’un peu plus tard devait recommander Denonvilliers. Puis, l'excision faite, il fixa l'extrémité du rectum par deux fils à la peau de l'anus. 11 plaça dans sa cavité une canule de corne longue de 4 pouces, et disposa de la charpie entre cet instrument et les surfaces de la plaie.

Procédé de Velpeau. — Velpeau, une fois les incisions extérieures pratiquées, commençait par fendre en arrière la production careinomateuse. Puis il la saisissait avec de fortes érignes ou avec le doigt et l’amenait au dehors. Une aiguille courbe lui servait ensuite à passer une série de fils de haut en bas ou du rectum vers la peau. Ces fils devaient être passés à une certaine distance du mal. Puis la produetion pathologique était excisée au-dessous. Leurs extrémuités étaient nouées, et par conséquent la muqueuse et la peau affrontées.

Quand le mal s’étendait plus haut, on disséquait d’abord comme dans le procédé ordinaire, jusqu'à une certaine distance. Cest alors que les fils étaient posés d’espace en espace sur la portion saine du rectum détaché, puis de haut en bas au travers de la lèvre cutanée de la plaie. Le cancer était séparé, {es fils étaient noués, et par la traction qu'ils exerçaient les lèvres de la peau et de la muqueuse se trouvaient accolées.

Velpeau attribuait à ce procédé l'avantage de combler immédiatement la plaie, ou tout au moins d'en réduire de beaucoup l'étendue, de rendre les hémorrhagies moins faciles, la guérison plus prompte, la réaction moins sérieuse, et F diminuer l'étendue du cercle cicatriciel.

Procédé de Denonvilliers. — Denonvilliers faisait placer le patient à genoux sur un table garnie d'un matelas. L'extrémité antérieure du corps était abaissée de façon à faire reposer la tête sur le plan du lit. Un nombre sufli-

sant de coussins ou d'oreillers soutenait le malade qui devait incliner la tête de façon qu’elle reposät sur le côté.

Le périnée ainsi rendu saillant, les fesses étaient écartées, le chirurgien se plaçait à droite du malade, ayant en face de lui un aide chargé d’éponger et de pratiquer les ligatures.

Une incision, partant de la pointe du coccyx, était menée jusqu'au niveau de la paroi postérieure du rectum. A ce niveau, ou plutôt de l'extrémité de cette incision cutanée postérieure, on faisait partir deux incisions semielliptiques, destinées à se rejoindre en avant de l’anus. Puis un doigt était introduit dans le rectum et l'intestin séparé des parties environnantes. Cette dissection accomplie, comme le faisait Lisfranc, l'intestin était fendu suivant le sens de sa longueur par une section pratiquée à l’aide de forts ciseaux droits, le long de sa paroi postérieure. Cette incision avait pour but de mettre à nu les limites du mal et de se rendre un compte exact des adhérences de l'intestin malade en avant. 6

Enfin, on terminait par une section transversale la séparation des parties saines d'avec les parties malades; la dissection de la paroi antérieure se trouvait singulièrement simplifiée dans ce procédé, puisque l’on s'était créé un large espace dans lequel on manœuvrait à l’aise et dans lequel on pouvait lier les vaisseaux à mesure qu'ils étaient divisés.

On introduisait une sonde dans l’urèthre de l’homme, quand on supposait que cela pût devenir utile.

Telle est la façon dont s'exécute la méthode sanglante, ainsi que les divers procédés qui l'ont perfectionnée. Nous allons exposer maintenant les règles applicables aux autres méthodes que, par opposition; on pourrait qualifier de non sanglantes.

La première de ces méthodes qui ait été appliquée à l’extirpation du cancer du rectum est celle de la ligature lente.

Ge fut Récamier qui créa ce procédé et le mit en usage. Nous n'avons pu recueillir qu’un seul fait où cet auteur ait fait usage de la ligature lente. Cette observation, que nous empruntons à la thèse de Massé. met parfaitement en relief la façon dont se pratique l'opération, ainsi que ses avantages et ses Inconvénients. Aussi allons-nous la rapporter ici, afin que l’on puisse immédiatement juger les règles de 1 méthode et ce qu’elle peut fournir.

Ire os. — Tumeur carcinomateuse du rectum (thèse de Massé, année 1849).

Mve N.., 34 ans, très-affaiblie. Un de ses frères est mort d’une maladie carcinomateuse du rectum.

Sauf une constipation habituelle, elle à joui d’une santé parfaite jusqu’en mars 1841. À cette époque, les selles devinrent douloureuses ; elles étaient suivies d’un sentiment de cuisson. Lorsque M. Roux l’examina, le 45 juillet 1841, il constata au toucher la présence d’une tumeur dure, résistante, située à la partie inférieure et postérieure du rectum, et en pratiqua l’ablation au moyen du bistouri.

Le mal récidiva et voici l’état dans lequel se trouvait Mme N..., sept mois après l'opération, le 12 février 1842 :

L'ouverture anale est boursouflée; une végétation de mauvaise nature fait saillie à la partie postérieure; un liquide sanieux sanguinolent, qui s'écoule par louverture anale, oblige la malade à rester toujours garnie.

Le doigt, introduit dans le rectum, peut facilement reconnaitre un tissu fongueux, ulcéré, envahissant toute la partie inférieure et moyenne de la paroi postérieure du rectum, et ses bords latéraux. Mais ce tissu n’empiète nullement sur la paroi recto-vaginale, Gette espèce de fer à cheval, qui embrasse la paroi. postérieure et inférieure de l'intestin, assez large à son centre, étroit à ses deux extrémités, paraît s'étendre jusqu’au tissu cellulaire et aux muscles qui environnent cette partie du rectum. Du reste, il est si bien limité et si bien placé pour une opération que M. Récamier la propose et presse la malade de consentir à la ligature.

Mme N... est on ne peut plus craintive; elle a déjà subi les douleurs de

l'instrument tranchant, et pour tout au monde elle ne voudrait s’y soumettre. La ligature est proposée et acceptée.

La malade est placée sur son lit comme pour Popération de la fistule à l’anus. La peau, désorganisée par le caustique, est divisée‘avec linstrument tranchant, avant même que la malade se soit aperçue que l’on avait commencé. Alors portant les deux doigts de la main gauche dans le rectum pour y guider l'instrument, M. Récamier enfonce de la main draite une aiguille de Deschamps sur l’un des côtés latéraux, dans un point assez rapproché de la cloison recto-vaginale, presque sur la limite du tissu sain et du tissu malade. «

L’aiguille est ramenée jusqu’au dehors du rectum, de façon à venir présenter son chas à l'introduction du double cordon préparé, suivant le précepte, de couleurs différentes. Avant de retirer l'aiguille, M. Récamier a ja précaution de faire toucher par M. Blandin, afin qu'il puisse contrôler et s'assurer que l'aiguille a dépassé le tissu malade; puis l’aiguille est retirée etles deux fils qu’elle à introduits sont immédiatement séparés. On passe de la sorte cinq autres fils, toujours avec les mêmes précautions et la même attention de bien dépasser les parties malades. Puis des anses sont formées à la partie interne, en nouant les deux fils séparés, de façon à se trouver dans l'intestin, les serre-nœuds sont passés et rangés en couronne à la partie externe et l'on opère la constriction.

L'opération dura près d’une heure et arracha à la malade des cris si aiœus, si multipliés, qu'ils ressemblaient à de la frénésie. s On ordonna une potion calmante contenant dix gouttes de laudanum de Sydenham.

Les douleurs nerveuses furent si considérables que la malade se tordait, criait sans cesse et avait des moments de délire. En douze heures, elle avait pris 25 gouttes de laudanum, et ses douleurs ne cessaient pas. L’afflux qu'avait déterminé l'opération vers les organes génitaux déterminait une dysentérie et un besoin d’uriner qui obligeait à la sonder à chaque instant, mais ses urines coulaient à peine. Le pouls prenait de la fréquence, les yeux se tournaient. De l'eau froide fut appliquée dans cette circonstance. En moins de deux heures, on fit boire trois grandes carafes d’eau pure, et bientôt les urines arrivèrent si abondamment que l’on fût obligé de laisser la sonde à demeure. L’agitation céda, un peu de moiteur survint et la malade s’endormit.

A dater de ce moment jusqu'à la chute des ligatures, plus d'accidents qui méritent d’être mentionnés. La base de la tumeur était très-large et les pédicules très-épais ; on fut obligé, pour hâter la chute de la tumeur, de resserrer plusieurs fois les fils. La seconde constriction fut très-douloureuse.