ENCE MES

En réfléchissant sur la cause de cette nouvelle douleur, on pensa que le frottement des serre-nœuds contre les tissus sains qui étaient coupés et par conséquent à vif pourrait bien être pour quelque chose, Dans les constrictions suivantes, on entoura de charpie le bout des serre-nœuds, avant d'appuyer et de resserrer, et la douleur fut beaucoup moindre. Les ligatures tombèrent le 23 fivrier, septième jour de l'opération, et la plaie qui en résulta laissa voir une portion notable de tissu suspect que les fils n avaient pu dépasser ; une seconde opération était indispensable.

Sous prétexte d'examiner la plaie et d’y établir une compression, on fit mettre la malade dans une position convenable et, sans l’avertir, la seconde opération fut pratiquée. 9n forma neuf pédicules afin que la section en fût plus rapide; mais comme la malade, dont le courage était épuisé, se refusa aux constrictions successives qui avaient accéléré la marche des premières, ces secondes ligatures furent neuf jours avant de tomber. On avait eu la précaution de vider l'intestin avant la seconde opération, et on en avait retiré des matières fécales parfaitement moulées, qui prouvaient que, malgré la secousse nerveuse de la première opération, le tube digestif n’en avait point ressenti d’impressior fàcheuse. À la chute des nouvelles ligatures, nous pûmes constater que quelques parcelles de mauvais tissu res taient groupées à l’entour du coccyx; il n’y avait point à songer à de nouvelles ligatures : la malade s’y refusait formellement, et d’ailleurs le siége du mal les rendait impraticables.

On apaisa le système nerveux par quelques bains ,courts et doux qui firent le plus grand bien, et on détruisit les restes suspects en appliquant pendant sept ou huit heures, à deux reprises différentes, des mouches de chlorure de zinc.

L'application des cataplasmes émollients accéléra la chute des eschares que le caustique avait produites et bientôt on eut une magnifique plaie qui fut pansée avec du cérat et un gros tampon de charpie. La perte de substance était telle que le poing tout entier entrait facilement dans la cavité produite. Tout cela se répara; les fesses se rapprochèrent, une cicatrice des plus résistantes se forma rapidement; le sphincter supérieur du rectum étant conservé permit la rétention des garde-robes et donna même des matières mouiées. Dès le mois d'avril, Me N..., parfaitement guérie, sollicita et obtint la permission de retourner dans sa famille.

Mme N... a repris un teint frais et toutes les apparences d'une constitu«

tion bien portante.

On voit que le temps difficile et imparfait de cette opération, outre les autres inconvénients qu’elle peut pré-

rt Or

senter, consiste dans le passage des fils en arrière de la tumeur. On n’est jamais sùr, en effet, dans ce sens, d’avoir atteint les limites du mal, d'avoir passé les fils à une distance suffisante des tissus dégénérés. Récamier fit construire une longue et forte aiguille qui a conservé son nom et qu'il utilisait pour ce temps de l'opération. Les deux cordonnets très-forts, de couleur différente, étaient entraînés par l'aiguille. L'un de leurs chefs sortait par l’anus, l’autre restait au dehors. Les deux chefs internes des cordonnets de même couleur étaient liés ensemble, de façon à constituer des anses qu’une traction exercée sur les chefs restés en dehors reportait dans l'intestin. Ces anses circonscrivaient les limites supérieures du mal par une série d’arcades destinées à diviser les tissus par suite de la constriction que leur faisait exercer le serre-nœud. On voit combien, malgré la destruction préalable de la peau par le caustique, la constriction des parties fut douloureuse et leur séparation lente à s'effectuer.

Méthode de l'écrasement linéaire.

M. Chassaignac avoue qu’il a été longtemps arrêté dans l'application de sa méthode à l’extirpation du rectum, par la difficulté qu'il y a à pédiculiser un pareil genre de tumeurs. Voici du reste à quelles règles définitives cet auteur s’est arrêté.

Le malade étant fixé dans la même position que pour la taille périnéale, la région anale relevée et bien à découvert, un trocart courbé est introduit en arrière de l’anus, et arrivant dans l'intestin au-dessus des parties malades, traverse la paroi postérieure du rectum; puis il est poussé de nouveau à la même hauteur vers la paroi antérieure qu'il perfore, et est ramené vers le périnée en avant de Janus. La canule du trocart sert à conduire la chaîne de

l’écraseur qui doit diviser en deux portions égales et latérales, par un écrasement vertical, le bourrelet de tissu morbide.

I reste maintenant à pédiculiser chacune des deux moitiés de la tumeur. Pour cela l’auteur traverse chaque moitié à sa base et dans les parties saines, au moyen d’un trocart courbe dirigé transversalement, et sortant par l'orifice anal considérablement agrandi par l'incision antéro-postérieure. Le trocart courbe, au-dessous duquel on place une anse de fil, suffit souvent pour pédiculiser l’une des moitiés de la tumeur.

Dans les cas où la pédiculisation est insuffisante au moyen d'un seul trocart, on fait passer, mais alors dans le sens antéro-postérieur, un second trocart dont la direction coupe perpendiculairement celle du trocart transversal.

C'est au-dessus de ces deux convexités, l'une antéropostérieure, l’autre transversale, qui, toutes deux, sont dans les parties saines, un peu au delà des limites du mal, que vient passer l’anse de pédiculisation sur laquelle on applique la chaîne de l’écraseur.

Quand la partie malade de l'intestin atteint une hauteur plus considérable, il serait difficile de ramener de haut en bas le trocart courbe, sans intéresser les tissus dégénérés.

L'auteur conseille alors de fa irepasser dans la canule du trocart, et lorsqu'il est parvenu dans la cavité du rectum, une bougie uréthrale fine qui entraîne un fil, lequel se trouve à cheval sur la moitié postérieure de l'intestin qu'il embrasse en formant une anse dont la concavité regarde en bas. Une manœuvre analogue permet de placer un fil en avant, qui embrasse également la paroi antérieure de l'intestin. On a alors deux anses possédant chacune deux chefs qui descendent de la cavité rectale vers l’anus, et deux chefs qui pendent au dehors, à lorifice d'entrée du tro-

Marchand. 3

cart. Les deux chefs internes de ces anses sont solidement noués et reportés dans l'intestin par une traction exercée sur les chefs placés en dehors. Puis, à l'extrémité de l’anse simple ainsi constituée, on attache la chaîne d’un écraseur, qui est entraînée dans la position qu’elle occupait. Le reste de l'opération ne diffère pas de ce qui a été décrit précédemment.

Procédé de la ligature extemporanée (Maisonneuve).

M. Maisonneuve emploie pour l’extirpation du rectum le procédé suivant qui ne diffère que par son mode d’exécution de la méthode de l’écrasement linéaire:

4° Il place le malade couché sur le dos les cuisses relevées de manière à rendre bien accessible la région anale. Puis une incision qui ne comprend que l'épaisseur des téguments est pratiquée sur le pourtour de l’anus, de façon à circonscrire les parties qui doivent être enlevées.

2° Dans un deuxième temps, M. Maisonneuve, à l’aide d’une sonde cannelée et d’un stylet aiguillé, ou bien au moyen d’une aiguille de Récamier, passe en dehors de la tumeur une série de fils distants de 2 centimètres dont l’une des extrémités, la supérieure, est ramenée au dehors par l’orifice anal, l’inférieure restant pendante dans lesillon qui circonscrit les parties malades. Il en résulte une série d’anses dont la concavité regarde en bas et qui embrassent de distance en distance le pourtour de la tumeur; ces fils constituent ce que l’auteur nomme les fils provisoires.

3° Le chirurgien passe alors les liens qui doivent opérer la constriction et la division des tissus. [l choisit de préférence une ficelle de chanvre de 1 millimètre de diamètre

en 0

Cette ficelle doit avoir une longueur de 2 mètres environ.

Il attache le long de cette ficelle les extrémités internes pendantes des fils provisoires, ces attaches doivent être placées à une distance de 0. 40 cent. les unes des autres. Puis, successivement on exerce une traction sur le chef externe du fil, celui qui pend à l'extérieur. La ficelle se trouve ainsi entraînée par l’anus pour ressortir au dehors en suivant le trajet du fil provisoire sous forme d’une anse qui est immédiatement coupée. Lorsque tous les fils ont été ainsi attirés, la tumeur se trouve circonscrite par une série d’arcades dont la concavité regarde en bas et dont les extrémités libres pendent dans l'incision périnéale.

4° Les chefs de chacune de ces anses sont passés dans l’anneau d’un constricteur du serre-nœud de Græfe légèrement modifié par l’auteur, et fixés au crochet de la vis.

Puïs par une constriction rapide, il sectionne les tissus compris dans l’anse. Quand toutes les anses ont achevé leur section la tumeur tombe en bloc laissant une excavation plus ou moins irrégulière qui ne laisse suinter que peu de sang.

M. Maisonneuve est dans l’habitude pour hâter ce temps de l'opération, d'employer autant de constricteurs qu'il existe d’anses ; il les fait manœuvrer successivement de manière à exercer sur chaque anse une forte constriction sans toutefois aller jusqu’à diviser les tissus.

Quand toutes ont été ainsi successivement serrées, il revient au premier constricteur pour achever la section, en portant la constriction à l'extrême, puis il passe au deuxième et ainsi de suite jusqu’à ce que la tumeur soit complètement détachée.

La plaie est pansée au moyen de bourdonnets de char-

PR

pie disposés autour d’une canule introduite dans l’intérieur de l'intestin; le tout est fixé au moyen d’un bandage en T.

Combinaison de l'instrument tranchant et de l'écrasement linéaire.

M. Péan, chirurgien de l'hôpital Saint-Louis, a eu l'occasion de pratiquer l’extirpation du rectum dans certains rétrécissements rebelles à tout autre moyen de traitement.

Il combine dans son opération l'emploi de l'instrument tranchant avec celui de l’écraseur.

Il pratique avec le bistouri, comme dans les autres procédés, une double incision circonserivant l’anus, puis les fibres du sphincter étant ménagées autant que possible, il isole l'intestin en arrière et latéralement de façon à dépasser les limites du mal. Pour la section médiane postérieure, il se sert de l’écraseur dont la chaîne est passée au moyen du trocart articulé. Pendant cette section le rectum est fixé de chaque côté par deux larges pinces plates et fenêtrées.

La section postérieure exécutée, il procède à la dissection de la paroi antérieure qu'il divise ensuite par un second trait de chaine vertical. Des pinces hémostatiques en nombre suffisant sont disposées le long des bords de ces incisions.

Puis le rectum, libéré dans une certaine étendue au-dessus des parties à retrancher, est fixé au moyen de pinces longues et fortes, au-dessous desquelles sont passées deux chaînes horizontales destinées à compléter le détachement complet des lambeaux latéraux.

L'hémostase étant obtenue définitivement, le rectum abaissé est fixé à la peau au moyen de sutures métalli-