JO

ques suffisamment rapprochées pour que l'affrontement soit bien exact,

Ge chirurgien introduit ensuite dans le rectum une canule métallique tout autour de laquelle est disposée de la charpie longue, de façon à constituer une mèche volumineuse qui exerce une compression excentrique sur les parois de l'intestin.

Au lieu de charpie, des éponges bien fines et de petit volume sont disposées tout autour de l'anus et appliquées sur le bord de la suture qu’elles compriment légèrement,

Extirpation par l'anse galvano-caustique.

L’exécution de cette opération nécessite outre un appareil galvano-caustique, des aiguilles longues et fortes, droites et courbes; de petits trocarts recourbés, des pinces, des érignes, des pinces de Museux, etc.

On place le malade et on dispose les aides comme pour l'opération sanglante.

La production pathologique est partagée en trois ou quatre portions suivant son volume. Chacune de ces parties doit être embrassée par l’anse galvanique et détachée par elle. Une aiguille portant un fil de platine est introduite en avant dans la portion du périnée voisine de l'intestin, une autre l’est en arrière à l'extrémité postérieure de l'anus, vers la cavité du rectum qu'elle doit traverser au-dessus des parties malades : puis elle est saisie par une pince ou par les doigts et ramenée à l'extérieur. On a ainsi deux anses de fil de platine verticales et destinées à diviser de haut en bas, en avant et en arrière, l’intestin malade. Si l'introduction de l'aiguille est rendue difficile en raison du rétrécissement excessif de l'intestin ou de la hauteur trop considérable à laquelle atteint la production pathologique, on la remplace par un trocart courbe qui est intro-

ans

duitcomme l'aiguille, et par la canule duquel on passe le fil de platine. On ferme ensuite le courant et le pont des parties molles est divisé. Cette section doit s‘accomplir lentement pour éviter toute hémorrhagrie.

Puis chacune des deux moitiés de l'intestin est de nouveau divisée de la même façon, et cela en autant de fragments qu'on le juge nécessaire.

Chacune des parties de la tumeur est ensuite saisie et fixée par de fortes érignes ou à l’aide d'une pince dé Museux. Une anse galvanique est disposée autour de chaque

segment, qui se trouve ainsi pédiculisé et ne en son entier. ÿ

La réaction suivant Schuh est beaucoup moins forte après l’extirpation exécutée ainsi qu'après l'emploi de l'instrument tranchant. La guérison est moins rapide cependant en raison de Por OR LPTE dans laquelle on se

trouve de rétrécir la plaie sur l’affrontement des surfaces sectionnés.

Combinaison de la galvano-caustique et de l'écrasement linéatre. (Méthode de M. le professeur Verneuil.)

M. le professeur Verneuil a successivement modifié ses procédés suivant les cas. Il a commencé par extirper avec trois coups de chaîne la cloison recto-vaginale. C'était une extirpation partielle relativement facile.

Une autre fois, le mal, également limité, occupait la pa roi latérale de l'intestüin, il fallait le circonscrire de quatre côtés, en avant, en arrière, en haut et en dehors. Il fut facile de l’isoler en avant et en arrière par deux traits verticaux de la chaîne, puis en haut par une anse transversalement placée au-dessus des limites de l’induration. Le passage de cette dernière chaîne fut déjà laborieux, mais bien moins encore que celui de la quatrième, destinée à

séparer la paroi rectale des parties molles de la fosse ischiorectale, La peau surtout se coupe très-difficilement avec l'écraseur, et pour peu que l'induration présente une cerlaine épaisseur, on s'expose à ne pas en dépasser les limites et à faire ainsi latéralement une extirpation incomplète.

C'est pourquoi, si l’on est à peu près certain de faire convenablement avec la chaîne les deux sections de la paroi rectale, il est bien préférable d'isoler la face extérieure de la tumeur à l’aide d'une dissection faite à ciel ouvert de dehors en dedans, de bas en haut, c'est-à-dire de la peau vers les parties profondes. À la vérité, c’est justement de ce côté que l’on s'expose à rencontrer des vaisseaux importants, les branches des artères hémorrhoïdales inférieures et moyennes, et même supérieures si la dissectien remonte assez haut.

Pour faciliter ce temps et le rendre plus innocent, M. Verneuil employa le couteau galvanique et parvint ainsi très-facilement et sans effusion de sang à isoler en dehors la masse morbide. C’est ainsi qu'il procéda pour faire l’ablation de toute l'extrémité inférieure du rectum dans le cas relaté dans la thèse de M. Raymond.

Depuis ce moment, M. Verneuil se sert toujours du galvano-cautère qu’il associe à l’écraseur même dans les extirpations partielles, et 1l eut à se louer beaucoup de cette combinaison dans un cas rapporté dans la thèse de M.Desbuchère. On peut également faire avec le couteau rougi les deux sections destinées à isoler la tumeur de la portion de muqueuse rectale restée saine en avant et qu’on croit pouvoir conserver. On ne se sert de l'écraseur que pour sectionner tranñsversalement la muqueuse rectale au-dessus de la tumeur.

Enfin, dans une opération récente, pour faciliter l’isolement périphérique assez difficile de la tumeur et la section transversale non moins laborieuse, M. le professeur

Verneuil mit en usage l'opération préliminaire de Denonvilliers, c’est-à-dire la division des téguments sains de la région coccygienne avec cette différence qu'il remplaça l’incision linéaire par la formation d’un lambeau trapézoïde et qu'il se servit de couteau galvanique à la place de bistouri.

En résumé, M. le professeur Verneuil décrit à part deux procédés, l’un pour l’extirpation totale et l’autre pour l'extirpation partielle de l'extrémité inférieure du rectum. Voici comment il résume sa description.

Extirpation totale (1). — 1% temps. — Qn plonge un trocart courbe sur la ligne médiane, en arrière, au niveau de la pointe du coccyx, et on traverse ainsi la peau, les ceuches sous-cutanées et la paroi rectale au-dessus des limites du mal. On fait ressortir le trocart par l’anus, on passe une chaîne d’écraseur qui divise verticalement la paroi rectale et les parties molles qui la recouvrent en arrière.

2° temps. — Même ponction sur la ligne médiane en avant. On conduit la pointe du trocart entre la tumeur et la prostate chez l’homme ou la paroi vaginale chez la femme. On traverse directement le vagin si la partie recto-vaginale est envanie; on perfore la paroi rectale audessus des limites du mal; on fait ressortir le trocart par l'orifice anal, on passe une chaîne verticalement et on fait la section antérieure de la tumeur sur la ligne médiane. Après ces deux temps, la tumeur est séparée èn deux moitiés latérales.

3° temps. — Incision elliptique allant de la surface cutanée à la profondeur et isolant le rectum de ses connexions périphériques. Cette incision est faite au galvano-vautère,

(1) Ce procédé a déjà été décrit dans la thèse de M. Raymond et dans

celle de M. Desbuschère, mais avec quelques inexactitudes que l’auteur a bien voulu rectifier.

lentement, à petits coups ; on la porte aussi haut que pôssible, c’est-à-dire au-dessus des limites supérieures du mal.

4° temps. — Les deux moitiés de la tumeur ne tiennent plus que supérieurement; on passe de chaque côté une chaîne transversale, perpendiculaire à l’axe de l'intestin, qu'on à grand soin de placer au-dessus des limites du mal et bientôt l’extirpation est achevée.

Extirpation partielle. — 1” temps. — Incision courbe au galvano-cautère, pratiquée à une distance plus ou moins grande de la marge de l’anus et parallèle à cette marge. ses deux extrémités doivent dépasser de 4 centimètre environ les limites du mal. On divise de cette manière la peau et les couches sous-cutanées et on remonte aussihaut que possible vers les limites supérieures de la tumeur.

2° temps. — On sépare la tumeur de la partie saine de la paroi rectale à l’aide de deux sections verticales faites avec la chaîne et qui doivent porter sur le rectum à 1 centimètre au moins de la circonférence de la masse morbide. Pour conduire ces chaînes, on se sert d’un trocart courbe qu'on introduit de bas en haut au niveau des extrémités de l’incision cutanée et auquel on fait traverser les parois intestinales au-dessus de la limite supérieure de la tumeur déjà isolée en dehors, avec un trait de chaîne transversal comme dans le procédé précédent.

La situation de la tumeur en avant, en arrière ou sur les côtés, modifie quelque peu le manuel. Si la tumeur occupe la paroi postérieure du rectum on facilite beaucoup Ja dissection périphérique en divisant les téguments de la région ano-coccyglenne par une incision préliminaire verticale où la formation d’un lambeau. Il serait possible d'agir de même en avant et de s'ouvrir une large voie pour

disséquer plus aisément le bulbe, la portion membraneuse et la prostate.

Si la tumeur remonte très-haut en arrière, on peut faire la résection de la pointe du coceyx. On fait une incision verticale au niveau du coccyx avec le galvano-cautère el on dénude cet os dans une étendue assez grande pour qu’on puisse en faire la résection avec une pince de Liston; puis, avec un trocart, on fait une ponction au niveau de l'extrémité supérieure de la région coccygienne, en passant au-dessus de la tumeur, et avec l’écraseur on fait une section verticale postérieure. De cette façon, la circonférence de la tumeur se trouve divisée en deux parties latérales.

Les temps peuvent être intervertis, c’est-à-dire qu'on peut commencer soit par les sections verticales, soit par l’incision cutanée. On peut neconduire tout d’abord celle-ci qu'à une certaine profondeur, l’abandonner pour faire manœuvrer l’écraseur, puis reprendre le couteau galvanique. Lorsqu'on est parvenu très-haut, hors de la portée de la vue, on peut isoler la paroi rectale avec le doigt ou des instruments mousses.

S1, lorsque la tumeur ne tient plus que par en haut, cette dernière attache est trop volumineuse, on peut la diviser en deux portions qu'on coupe avec deux chaînes.

SI on ouvre un vaisseau et qu'on ne puisse l’arrêter avec le couteau galvanique on en fait la ligature de la manière ordinaire. En tout cas, il est utile après l’extirpation terminée de toucher la plus grande partie de la plaie, au moins ses parties inférieures avec le fer rouge. Cette pratique donne à l'opération une grande bénignité.

Afin que l’on puisse saisir bien exactement comment procède M. Verneuil et les diverses phases par lesquelles a passé sa méthode avant d'arriver à l’état actuel, nous allons rapporter iciles principales observations de l’auteur

Celles que nous empruntons à diverses sources et qui déjà ont été publiées, sont abrégées dans leurs diverses parties,

x ? © . # à l’exception cependant de ce qui concerne le manuel opératoire,

Les deux derniers faits sont relatifs à des malades qui sont encore actuellement dans les salles de la Pitié, où leur guérison s'achève. La première deces observations qui toutes deux sont inédites nous a été communiquée par notre excellent collègue M. Lemaître. Nous avons nousmême recueilli la dernière, après avoir assisté à la clinique que M. le professeur Verneuil fit à ce sujet et à l'opération qui suivit.

IT Ogs. (Verneuil). Bulletin de la Société de chirurgie, 18.— Tumeur maligne de la cloison recto-vaginale.

Femme de 61 ans, souffre depuis huit mois, lorsque le chirurgien l’examine.

Le pourtour de l'orifice anal est le siége d’une rougeur érythémateuse assez forte ; l'ouverture de l'anus est très-coutracté en apparence et masquée en avant par deux tumeurs aplaties d'avant en arrière, séparées par une scissure profonde, reposant sur un fond carcinomateux. La production morbide remonte à à centimètres de hauteur dans le rectum; elle forme une masse volumineuse occupant toute la moitié antérieure de l'intestin et ayant au moins 4 centimètres dans son diamètre transversal. Le doigt sort couvert de sanie sanguinolente. La moitié postérieure de la circonférence du vagin est envahie, et sa muqueuse est adhérente ; elle est même perforée dans un point; la tumeur occupant à peu près les trois quarts de la cloison recto-vaginale, et ayant près de 4 centimètres d'épaisseur. Elle paraît appartenir à la classe des épithéliomas.

L'opération est tentée le 5 septembre. Le chloroforme administré, la malade fut couchée sur le côté gauche au bord de son lit, et dans l'attitude usitée pour l'opération de la taille. Le chirurgien introduit dans le rectum un spéculum univalve, la gouttière tournée vers le vagin et maintenue par un aide qui dilate l'intestin; le spécuium servant de gorgeret, il enfonce un trocart à travers la cloison recto-vaginale. Le poinçou retiré, il conduisit à travers la canule une sonde flexible munie d’un fil qui entraîna la chaîne d’un écraseur droit; puis la section fat commencée après avoir in-

cisé la peau, elle dura quinze minutes. Il s'écoula peu de sang. L'espace étant assez grand, la tumeur est attirée au dehors avec des érigues, circonscrite avec un écraseur courbe, et détachée au bout de dix-sept minutes. Deux petites tumeurs restaient à la partie supérieure de l’excavation, elles furent enlevées, et la malade perdit un peu de sang, parce qu'on se servit eu bistouri pour l’une d'elles. La pression du doigt arrêta l’hémorrhigie.

L'opération terminée, l’excavation qui n'avait pas moins de 10 centimètres d'avant en arrière, sur 7 de hauteur, fut remplie mollement de charpie; un épais plumasseau imbibé d'eau fraiche, des compresses, un bandage en T, terminèrent le pansement. L'opération avait duré une heure.

La malade l'avait bien supportée; elle prit le lendemain du bouillon, du bordeaux, une côtelette, le tout fut bien digéré. Les suites de l'opération furent très-naturelles. .

Cette femme eut une récidive une année après son opération. Une extirpation nouvelle du mal fut entreprise par M. Verneuil. Elle paraît cette fois avoir été suivie d’une œuérison définitive.

La malade fut revue au bout de deux ans; elle était toujours affectée d’incontinence, mais se montrait en somme très-heureuse de son état. ?

IIIe Os. (Verneuil, thèse de Raymond).—Cancer annulaire de la partie inférieure du rectum, enlevé à l’aide du galvano-cautère et de l’écrasement.

C... (Eugénie), 16 ans. La malade dit que de 40 à 43 ans eile avait eu une tumeur à l'anus qui sortait et rentrait alternativement. Depuis, aucune souffrance.

En mai 4867, elle éprouva des élancements dans le rectum, des coliques très-fortes, ses selles devinrent douloureuses. Constipation opiniâtre. Ecoulements sanguins après chaque garde-robe. Actuellement la malade est grêle, petite. On sent au toucher rectal des tumeurs, dures, bosselées, s’unbriquant les unes dans les autres. Elles entourent l'extrémité inférieure du rectum, constituant un rétrécissement qui rend la sortie des matières très-difficile et très-douloureuse. Le doigt ne peut atteindre que difficilement les limites du mal. Afin de procurer un soulagement momentané à la malade, M. Verneuil fit l'opération suivante le 20 janvier 1868.

DCR

Sur la ligne médiane allant du coceyx à anus, M. Verneuil fait avec le bistouri une incision de la peau; puis un spéculum univalve étant introduit dans lanus, il fait pénétrer un trocart courbe dans le rectum, sur la paroi latérale gauche du coccyx. Le trocart, guidé sur le spéculum, sort par l’anus. On le retire alors et par l'intermédiaire de la canule, on fait passer une chaîne d'écraseur dans le rectum. L’incision de la paroi du rectum et de la région périnéale postérieure est faite en dix-neuf minutes.

L’incision étant faite, on voit que la partie inférieure du rectum est entourée entièrement de tumeurs bosselées très-dures. Le doigt introduit dans le rectum passe très-facilement et remonte dans la partie supérieure. L’orifice anal est sain.

21 janvier. La malade est soulagée, peut aller facilement à la garderobe. Les coliques ont diminué, Difficultés pour uriner.

Le 23. Etat général bon. La malade urine avec facilité.

8 février. La malade va bien. Légères douleurs dans le rectum et quelques coliques.

A un nouvel examen, le doigt atteint bien les limites de l’induration en arrière. En avant, cela est moins facile; le doigt, porté un peu profondément, peut saisir les tissus indurés et les abaisser vers l'anus. Sur les côtés, le doigt est serré contre la surface de la tumeur, dont on atteint les limites, mais plus difficilement du côté gauche.

Le toucher vaginal fut pratiqué en même temps, et on trouva que la paroi recto-vaginale était envahie par l’induration et ne pouvait être isolée.

Mälgré l’étendue des tissus indurés, considérant la santé satisfaisante de la malade depuis l’incision de la région périnéale postérieure, et avec la conviction que la malade succomberait fatalement aux pregrès du mal, M. Verneuil se décida à enlever la partie inférieure du rectum.

Opération le 11 mars 1868. La malade étant couchée sur le côté gauche, et la cuisse droite fléchie sur la fesse, M. Verneuil fait une ponclion avec un trocart courbe au niveau de la commissure antérieure de l’anus, passe au-dessus du périnée, puis, après avoir pénétré dans le vagin, ponctionne la cloison recto-vaginale au-dessus de la tumeur, et fait ressortir le trocart par l’orifice anal. Une chaîne d’écraseur est passée à travers ce trajet, et on pratique ainsi une section verticale antérieure de la tumeur. Pendant qu’un aide fait manœuvrer cet écraseur, M. Verneuil fait avec le galvanocautère une incision verticale d'environ 4 centimètres au niveau du coccyx, dénude cet os et en fait la résection avec une pince de Liston. Puis, continuant la dissection des parties latérales du coccyx et de la tumeur, en parie avec le galvano-cautère, en partie avec les doigts, il fait une ponction avec le trocart au niveau de la région coccygienne en passant au-dessus

de la tumeur, et avec un deuxième écraseur fait une section verticale postérieure.

De cette façon, la circonférence de la tumeur se trouve divisée en deux moitiés latérales. La moitié latérale gauche formant à peu près les deux tiers de son volume.

M. Verneuil dissèque alors la partie antérieure gauche de la tumeur et avec une chaîne d’écraseur fait une section transversale de la paroi rectovaginale et de la partie latérale antérieure de la tumeur. De cette manière, la partie latérale gauche dont le volume était le plus considérable se trouve divisée en deux parties.

Pendant que les aides font manœuvrer les écraseurs, M. Verneuil continue la dissection des parties latérales avec le galvano-cautère, en ayant soin de cautériser à plat les artérioles qui donnent un peu de sang. La tumeur une fois isolée, on applique une chaîne d'écraseur au-dessus de chaque pédicule, de façon à en pratiquer la section transversale. Malheureusement, à la fiu de la section de la partie latérale gauche qui remontait très-haut, M. Verneuil s’aperçoit qu’il a ouvert le péritoine et en fait la suture.

L'opération, grâce à l'emploi combiné du galvano-cautère et de l’écraseur, s’effectua sans écoulement sanguin. Après l’extirpation, il resta une vaste cavité comprenant les fosses ischio-rectales et la cavité vaginale, au centre de laquelle se trouve l’orifice du rectum.

Traitement, De la charpie est placée sur les parois latéraies de la plaie, de manière à empêcher les matières fécales de se répandre. *

Le soir, à quatre heures, douleurs abdominales.

12 mars. Vomissements bilieux, ballonnement du ventre, coliques abdominales, rétention d'urine. Pouls à 430.

Mort le 43 mars.

Autopsie. — Lésions de la péritonite ; intestins rouges, injectés, distendus par les gaz. Le mésentère étant enlevé, on trouve du pus dans le petit bassin.

IV Os. (Verneuil, thèse de Desbuchère).

Femme de 60 ans, entrée le 3 août 1871.

Cette malade souffre depuis plusieurs années d’une constipation opiniâtre; elle éprouve des douleurs lancinantes dans la region rectale, et a considérablement maigri.

M. Verneuil, ayant r2conau l’existence d’un épithélioma rectal, se décida

à l’oprer le 9 août.

DS

La tumeur occupe les trois quarts de la circonférence du rectum. Elle embrasse ses parties postérieure et latérales. Mais la cloison recto-vaginale n’est pas envahie par le néoplasme. En hauteur, le mal s'étend à 4 centimètres environ.

L’extirpation de la partie inférieure du rectum étant jugée praticable, M. Verneuil y procède de la manière suivante.

Il circonscrit l'anus par une incision en forme de fer à cheval, à l’aide du galvano-cautère, en respectant la cloison recto-vaginale, dont la destruction aurait donné lieu à la formation d'un cloaque.

L’incision est faite progressivement et avec lenteur, à l’aide du couteau galvanique, maintenu autant que possible au rouge brun, ce qui permet de ne pas couper les tissus trop rapidement et d’éviter ainsi l'écoulement sanguin. Aucune artère volumineuse ne donne pendant l'opération. La malade perd à peine deux palettes de sang fourni par les pelits vaisseaux.

La tumeur étant complètement circonscrite, on arrive sur les côtés, et la dissection ayant dépassé les limites supérieures du mal, on pratique également avec le couteau galvanique deux sections verticales de bas en haut, pour séparer des parties malades, la bandelette longitudinale de la muqueuse rectale accolée à la cloison recto-vaginale et restée saine.

La portion malade de l'intestin ne tenant plus que par sa partie supérieure, on attire en bas la masse morbide par une traction simple, et on jétte une chaîne d’écraseur aussi haut que possible. En quelques minutes, la partie inférieure du rectum se trouve détachée, la portion enlevée comprend environ à centimètres d’intestin.

La plaie est bourrée mollement avec de la charpie imbibée d’eau alcoolisée.

Température axillaire immédiatement après l'opération, 36°5. Le soir, 38°2.

La malade guérit sans avoir présenté le moindre phénomène fébrile.

Elle sortit le 24, quinze jours après l’opération, sa plaie marchait vers une rapide cicatrisation. |

Ve Oss. (Verneuil). — Epithéliome du rectum (inédite). — Recueillie par notre collègue, M. Lemaïître.

Homme de 51 ans, 10, salle Saint-Louis. Ge malade s’est toujours bien porté. Il se plaint d’avoir souffert longtemps d’hémorrhoïdes internes. C’est à elles qu'il attribue les pertes de sang fréquentes qu'il éprouvait pendant la défécation. Il s’aperçut, il y à un an, de la présence d’une petite tumeur à la marge de l’anus, tumeur qui a pris un développement

assez rapide. Depuis l'apparition de cette tumeur, le malade n’a ni maigri, ni perdu ses forces. Il n’a remarqué aucun changement dans sa santé.

A la partie postérieure de la marge de l'anus, on voit une petite tumeur bifurquée, ulcérée à son milieu, dure, qui n’a aucune ressemblance avec des hémorrhoïdes, mais qui pourrait très-bien être prise pour un condylome syphilitique. Si l’on pratique le toucher rectal, on sent que cette petite tumeur se prolonge à 3 centimètres sur la face postérieure du rectum ; qu’elle n’est que la partie inférieure et la plus petite d’une grosseur dure, lisse, bilobée, très-adhérente au rectum. Avec le doigt, on la limite parfaitement sur les côtés; en haut, le sommet qui est large, bifurqué aussi, fait saillie dans le rectum. Les tissus voisins sont souples et paraissent sains.

Comme la tumeur est très-accessible aux moyens chirurgicaux, M. Verneuil propose l’opération, qui est pratiquée le 29 janvier. Dans cette opération, M. Verneuil ne s’est pas servi du bistouri, mais du galvano-cautère et de l’écraseur.

Après que le malade eut été couché sur le côté droit, la cuisse droite dans l'extension et ia gauche dans la flexion, un gros spéculum américain fut appliqué sur la partie antérieure de l'anus. M. Verneuil, à l’aide du galvano-cautère, fit une incision semi-circulaire conscrivant les deux tiers postérieurs de l’anus. Puis, pour donner du jour, au lieu de faire l’incision préliminaire de Denonvilliers, c’est-à-dire faire tomber sur l’incision semicirculaire une incision commençant au coccyx, M. Verneuil tailla un petit lambeau coccygien au moyen de deux incisions partant de chaque côté du coccyx et venant rejoindre la première incision. M. Verneuil pensait que l'extrémité inférieure de ce lambeau, attirée en haut et en dedans par le travail de la cicatrisation, se réunirait peut-être à la muqueuse rectale sectionnée, ce qui diminuerait le temps de la cicatrisation. Le lambeau ayant été relevé, il fut facile de séparer la paroi postérieure du rectum des parties environnantes au moyen du galvano-cautère, et d'arriver jusqu'aux limites du mal. On plaça deux chaînes d’écraseur de chaque côté de la tumeur qui la séparèrent complètement de la partie antérieure de la muqueuse rectale. Les tissus malades n'étaient donc plus maintenus en place que par leur partie supérieure. On plaça une troisième chaîne d’écraseur qui, réunissant l’extrémité supérieure des deux incisions latérales, sépara complètement la tumeur des tissus sains.

Pendant l'opération, le malade perdit très-peu de sang. Comme pansement. on met dans la plaie un peu de charpie imbibée d’eau alcoolisée, et on fait trois ou quatre fois par jour des injections désinfectantes.

L'examen micrographique a montré que la tumeur était un épithéliome

tubulé,

a DA ee.

Les jours suivants, le malade n'a aucun accident inflammatoire. La tem- Pérature axillaire a rarement dépassé 38°. Autour de la plaie, les tissus sont restés souples, et il n’y a eu de la rougeur que dans une étendue d’en- Viron 1 centimètre. Trois ou quatre jours après l'opération, les eschares superficielles produites par la brûlure se détachent, et la plaie bourgeonne. Dès le soir de l'opération, le malade fut pris de rétention d'urine.

Depuis cette époque, rien d’alarmant ne s’est fait remarquer; pas de fièvre; sommeil, appétit. Le malade ne retient pas ses matières fécales, mais il ne souffre pas en les rendant.

Aujourd'hui, 6 mars, la plaie est rétrécie beaucoup. Le lambeau coccygien s’est réuni par ses bords avec ceux de l’incision; son sommet s’est

recoursé légèrement en dedans. Le malade a bon appétit: il se lève une partie de la journée.

VIe Oss., personnelle. (Verneuil.) — Salle Saint-Louis, n° 54.

Homme de 48 ans, avait toujours joui d’une excellente santé et n'avait Jamais éprouvé d’accidents du côté du rectum; il commença à ressentir, il y a environ quatre mois, de la gêne dans l’acte de la défécation. II ne s'aperçut qu'accidentellement, deux ou trois mois avant son entrée, qu’il existait au pourtour de l’anus une petite dureté qui l’inquiéta. A part un peu de gêne et un peu de douleur, les fonctions de la défécation continuèrent du reste à s’accomplir à peu près normalement. Le malade prétend n'avoir jamais eu aucun écoulement par le rectum; ses selles sont parfois seulement recouvertes d’un peu de sang et de mucus.

En examinant la région anale, on voit sur le côté gauche de cet orifice, et un peu en avant, un nodule très-peu saillant, du volume d’une petite noisette, recouvert par la peau qui ne présente aucune altération. à

Par le toucher, on sent qu’à cette nodosité fait suite une série de bosselures occupant la paroi antérieure de l’intest'n et s'étendant un peu sur les parties latérales gauche et droite. Ces bosselures ne font qu’une saillie légère qui ne rétrécit que médiocrement l'intestin. La plus volumineuse occupe la partie supérieure de la plaque carcinomateuse. Ces nodosités sont disposées en une sorte de cercle circonscrivant une ulcération en forme de cratère. Elle est profonde et peut loger toute la hauteur de la première phalange.

La muqueuse rectale semblait saine et non adhérente au niveau des bosselures.

L'opération fut pratiquée le mercredi 5 mars de la façon suivante. Le Marchand, 4

TR

malade, placé sur le bord de la table d'opération dans la position de la taille, fut anesthésié, Puis M. Verneuil introduisit dans le rectum un long spéculum univalve qui rejeta en arrière la paroi postérieure de cet intestin et découvrit largement les parties sur lesquelles devait porter l’action.

M. Verneuil, au moyen du couteau caustique, traça en avant de l’anus une incision semi-circulaire, distante des bords de l’orifice anal d'environ 2 centimètres. ÿ

Des extrémités latérales de cette première division furent conduites deux petites incisions verticales qui divisèrent la marge de l'anus. Puis il continua la dissection ou plutôt l’isolement de la paroi rectale. Arrivé sur Les limites du mal, comme celui-ci remontait très-haut, il dut libérer la portion voisine de l'intestin au moyen de tractions modérées exercées avec le doigt. Le mal étant ainsi isolé, deux chaînes d’écraseurs droits opérèrent deux sections verticales qui séparèrent les parties qu’on devait enlever, de la paroi postérieure du rectum.

Une pince de Museux permit de fixer ensuite l'intestin et de l’abaisser.

Ea chaîne d’un écraseur courbe fut glissée au moyen du doigt jusque sur la partie supérieure saine, et la division transversale fut opérée. Un cautère ardent fut ensuite promené sur toute la surface de la plaie, et le pansèment effectué. La pièce isolée formait un lambeau à peu près rectan- #ulaire; les sections verticales et supérieures avaient bien dépassé les limites du mal. En haut, notamment, il existait une zone de paroi rectale normale de près d’un centimètre.

La production pathologique représentait exactement ce que le toucher avait reconnu, c’est-à-dire une série de nodules durs disposés en cercle autour d’une ulcération profonde qui avait détruit une grande partie de l'épaisseur du tissu morbide à son centre. Gelui-ci était dur, blanchâtre, criant sous le scalpel, présentant du reste tous les caractères du carcinome fibreux.

Deux préoccupations comme on vient de le voir dominent le chirurgien quand il vient à entreprendre l’extirpation du rectum et ont inspiré les modifications qu’a suécessivement subies le procédé primitif. C'est: 1° de se créer une voie qui lui permette de mettre largement à nu des parties à enlever; 2° de se garder autant que. possible de l’un des He opératoires les plus graves, l’hémorrhagie.

Lisfranc avait cru suffisant pour atteindre le premier but, d'attirer en dehors le rectum par des tractions, puis de le fendre en arrière pour mieux apprécier les limites du mal et pratiquer avee plus de facilité la section transversale.

Il éprouva parfois de grandes difficultés puisque dans un cas, la nécessité le contraignit à pratiquer en arrière de l’anus cette incision libératrice que Denonvilliers plus tard devait si vivement recommander. T1 n’usa de cette incision du reste qu’à titre de moyen exceptionnelet ne pensa nullement à en constituer une modification de son procédé. Mandl eut également recours à la même pratique.

Ce fut Denonvilliers qui montra la supériorité de cette manière de faire et en constitua une des principales règles de l'opération. [l en fit ressortir parfaitement les avantages en montrant que non-seulement de cette façon on pouvait remonter bien plus facilement jusqu'aux limites du mal, lorsqu'il était élevé et les dépasser, mais qu’en outre on se donnait un espace dans lequel il devenait facile de lier les vaisseaux à mesure qu'ils sont divisés. Il montra également combien elle facilite la dissection de la paroi antérieure du rectum, qui constitue le temps le plus délicat. Il devait être bien difficile le plus souvent, quand on procédait comme Lisfranc, de séparer minutieusement le rectum de l’urèthre, de la prostate, voire méme du bas-fond de la vessie et du péritoine. On n’exécutait ce temps important qu'au fond d’une plaie anfractueuse remplie de sang; tandis que, même en procédant avec l'instrument tranchant, quand la partie postérieure du périnée a été débridée, il est possible d'arrêter toute hémorrhagie avant de procéder à la séparation de la paroi antérieure. M, le professeur Verneuil a apprécié tous ces avantages, puisque non-seulementil procède ainsi en se servant du galvano-cautère, mais qu'il a eu l’heureuse idée de tailler un lambeau postérieur pour augmenter l’espace que donne l’ineision simple,

FN 7 que

Nussbaum a également débridé le périnée en avant ; il fait une incision longitudinale qui prolonge en avant l’extrémité des deux incisions semi-elliptiques. M. Verneuil a l'intention decirconserire un lambeau triangulaire antérieur analogue à celui qu’il pratique en arrière, quand il s'agira dorénavant d’emporter la paroi antérieure seule du rectum.

Autant que la mobilité de l'intestin le permet, il est bon après les opérations pratiquées au moyen de l'instrument tranchant, de suivre les recommandations de Velpeau et de réunir à la plaie cutanée l'extrémité inférieure de l'intestin. Il ne doit pas toujours être facile de le faire ; quand l’excision porte un peu haut il est souvent peu aisé d’exécuter cet affrontement. Les sutures quisont pratiquées dans ces cas ne tardent pas à se désunir et l'intestin à remonter vers le fond de la plaie. Mais lorsque l’on ne doit pas atteindre des hauteurs aussi considérables, la chose devient facile. La largeur des surfaces traumatiques se trouve très-réduite, les hémorrhagies deviennent plus. rares. Enfin les rétrécissements consécutifs sont en partie prévenus.

Les autres méthodes n’ont été appliquées à notreopération que dans le but de prévenir les hémorrhagies qui sont si fréquentes et si graves dans cette région. Ce fut d’abord Récamier qui employa la ligature. À en juger par le peu d'observations que nous avons trouvées cette méthode n’aurait pas été souvent mise en usage. Elle est, du reste passible des reproches que l’on fait d’une façon générale à la ligature lente. Son action peu rapide, très-douloureuse, peut s'accompagner d'accidents graves. De plus il est souvent difficile dans son application de reconnaître si on a atteint les limites du mal.

L'application de la méthode deM.Chassaignacà l’extirpation du rectum constitue un véritable progrès. Cependant

l'emploi de l’écraseur offre souvent des difficultés presque insurmontables. Lorsque les parties à enlever remontent très-haut, il n’est pas facile de passer l’anse qui doit isoler les parois du rectum, la pédiculisation en un mot devient presque impossible.

Les anses galvaniques sont passibles du même reproche. De plus on ne peutgutre savoir si la chaîne, le fil ou l’anse ainsi introduits, ont bien dépassé les tissus malades, Dans l'observation de Récamier, que nous rapportons plus haut, ce chirurgien qui devait cependant avoir une grande habitude de son procedé, laissa.en dehors des ligatures, une partie de la production pathologique; il dut recommencer quelque temps après une opération auss: longue et aussi douloureuse que la première et qui laissa encore cependant une partie du mal qui dut être détruite par le caustique.

La méthode inaugurée par M. Verneuil réunit tous les avantages de l'écrasement linéaire et de la galvano caustique. De plus elle permet d'agir avec une précision aussi parfaite qu'avec l'instrument tranchant, et c’est là un avantage considérable. On peut avec le couteau galvanique disséquer aussi minutieusement qu'avec le bistouri, avec cette différence à son avantage que cette dissection se fait à sec, et permet à chaque instant d'apprécier exactement l'état des parties sur lesquelles on opère.

Passonsrapidement en revue certains détails opératoires.

Les chirurgiens ne placent pas tous les malades de la même facon. Lisfranc les faisait coucher sur le côté, les cuisses fléchies. Denonvilliers les couchait sur le ventre qui élait soutenu et relevé par des oreillers ou des coussins destinés à faire saillir le périnée. M. Verneuil et plusieurs autres chirurgiens font placer le malade dans la position de la taille. Il est difficile de décider quelle est celle de ces positions qu’on doit préférer.

TRE Nonobstant les affirmations de Fumouze, nous pensons que l’anesthésie, surtout si elle doit être prolongée pendant ‘un certain temps, peut présenter des inconvénients dans la situation que Denonvilliers donnait à ses malades.

Les divers modes de pansement n’ont que peu varié. On a toujours cherché à exercer une certaine compression sur la plaie au moyen de tampons de charpie.

Ce tamponnement n’est pas toujours bien supporté par les malades; il devient souvent intolérable et doit être enlevé peu d'heures après son application. Cela vient-il de la compression douloureuse qu'il exerce ou de ce que fermant hermétiquement l'extrémité inférieure de l'intestin il s'oppose à la sortie dés gaz? M. Péan est d’avis que c’est plus cette dernière cause que la douleur exercée par la compression qui détermine cette intolérance.

La plupart des chirurgiens introduisent une mèche dans le rectum, soit pour appliquer plus fortement ses parois contre les surfaces à nu, soit plus tard pour maintenir au rectum une ouverture suffisante. Lisfranc n’introduisait de mèche dans le nouvel anus que lorsque la plaie commençait à se cicatriser. Denonvilliers au contraire s’en servait immédiatement après l'opération. Mandt et après lui MM. Maisonneuve et Péan, ont eu l’idée d'ajouter à ces mèches une canule plus ou moins longue. Mandt se servait d'une canule en corne d’une longueur de 4 pouces; il exerçait une compression entre les parois de cette canule et la plaie, au moyen de bourdonnets interposés aux parties. M. Maisonneuve se sert d'une grosse sonde en gomme élastique; M. Péan emploie une canule semblable à la canule de Dupuytren; il l'entoure de charpie longue de façon à former une mèche volumineuse à centre résistant et canalisé en même temps, qui exerce une compression périphérique et favorise la réunion du rectum avec les surfaces traumatiques.

Il est assez intéressant de rappeler brièvement ce Aie l'on a enlevé en hauteur du rectum.

Chez l’homme la longueur de la portion réséquée a à var de 1 pouce et demi à 4 pouces. Lisfranc en a enlevé3 pouces, Petel de Cateaw 3 pouces et demi, Chassaignac 10 centim., Nusbaum 12 centim. Un des malades a qui Lisfrane emporta 3 pouces d'intestin, succomba à une péritonite suraiguë due .probablement à une perforation du péritoine.

Le malade de Nusbaum guérit parfaitement, bien que le eul-de-sac de la séreuse eût été dénudé dans une certaine étendue.

Chez la femme on a pu également exciser jusqu'à 9 ou 12 centim. d'intestin. Une des malades de Lisfranc succomba avec une perforation du péritoine ; il en fut de même d'une femme à qui Schuh en avait extirpé la même longueur.

Nu perdit également à la suite d’une adisaite suraiguë, une opérée à laquelle il avait extirpé une tumeur comprenant la eloison recto vaginale et remontant trèshaut, mais dont cependant le doigt pouvait dépasser les limites. Il est vrai que la presque totalité de la paroi rectovaginale dut être sacrifiée.-Tl ne faudrait pas prendre les mesures données par les auteurs comme exprimant la valeur bien réelle de la longueur du tube intestinal sacrifiée. Lorsque l'intestin a perdu ses connexions naturelles, ses moyens de fixité, il est facile en exerçant quelques tractions d’augmenter de beaucoupsa longueur.

Cependant dans quelques observations on mentionne une large dénudation du cul- de-sac péciionéal, dans ces cas il est possible qu'on ait réellement réséqué des portions considérables du rectum. Du reste ce sont ces opérations très-élevées qui se compliquent des accidents les plus graves et qui fournissent à la mortalité son plus fort contingent.