ACCIDENTS OPÉRATOIRES ET COMPLICATIONS

Nous allons étudier successivement les difficultés que l’on peut rencontrer pendant l'opération; difficultés venues

le plus souvent de quelque imperfection du diagnostic et qui presque toujours sont la cause de lésions accidentelles plus ou moins graves.

Il n'est pas toujours facile de mener à bonne fin une extirpation du rectum. Parfois l'intestin, après sa dissection, n’a pu être abaissé; on s’est trouvé dans l'obligation de sectionner profondément les parties malades, sans savoir au juste si on avait atteint leurs limites. Sur les côtés on à pu dans quelques cas éprouver des difficultés à le séparer, là où on l’isole d'habitude sans le moindre empêchement. C’est que, dans ces cas, la production pathologique avait franchi les limites de ses parois pour envahir plus ou moins profondément les tissus voisins.

Il n’est pas toujours aussi facile qu'on pourrait le croire tout d’abord de décider si l'intestin est libre, ou s’il est uni aux tissus qui l’environnent.

Lisfranc qui avait cependant restreint l’application deson opération aux cas où la production pathologique est mobile en avant et en arrière, et dans lesquels le rectum peut être facilement abaissé, se trouva une fois dans l’obligation de disséquer cet intestin in situ sans avoir pu le déplacer.

Schuh eut le même accident ; l'intestin céda beaucoup moins qu'il ne fait d'habitude, et la dissection fut continuée difficilement en avant, où la muqueuse vaginale fut blessée. L'opération fut terminée dans des conditions tellement défavorables que les deux malades en question succombèrent l’un certainement, l’autre vraisemblablement, à l'ouverture du péritoine.

Dans la séparation de la paroi antérieure, le vagin a élé blessé plusieurs fois. Il en est résulté, quand les malades ont guéri, des fistules recto-vaginales. Ces fistules quand la guérison se] maintient pourraient être comme le pro-

pose Schuhsoumises à des opérations ayant pour but de les oblitérer, Du reste, la presque totalité de la paroi rectovaginale a été enlevée par plusieurs chirurgiens, lorsque cela était indispensable. Chez l’homme on a blessé la prostate, l'urèthre dans sa portion membraneuse, enfin la vessie.

Les plaies de la prostate n’ont rien offert de particulier ; cette glandeest toujours mise à nu quand la paroi antérieure du rectum est disséquée dans une certaine hauteur. Chez le malade que M. Verneuil opéra dernièrement, on put la voir complètement à nu dans le fond de la plaie.

Lisfranc blessa la partie membraneuse de l’urèthre une fois. Petel s’approcha très-près de ce canal, mais ne l'intéressa pas. Le malade de Lisfrane succomba le deuxième jour de l’opération à des accidents qui ne reconnaissaient point pour cause la blessure de ce conduit. Le chirurgien avait dans ce cas laissé une sonde à demeure.

Nussbaum a blessé la vessie dans plusieurs cas. Une fois le bas-fond fut intéressé par une plaie qui l’ouvrit. La solution de continuité laissa couler l’urine et voir le cathéter que le chirurgien, par précaution, avait introduit dans le réservoir urinaire. == La plaie revint beaucoup sur ellemème. L'urine, dans les premiers temps, s’écoulait entre la paroi antérieure du rectum et les sutures périnéales. Il n’en sortait pas une goutte par l’urèthre. Le cathétérisme pratiqué toutes les heures en retirait cependant quelques onces. Huit jours après, tout écoulement d'urine avait cessé par le périnée; le cathétérisme en évacuait la totalité. Peu à peu la miction redevint volontaire.

Une autre fois, la prostate en totalité et la portion d'urèthre qu’elle renferme furent extirpées. Le malade œuérit et vécut trois ans. L’urèthre était oblitéré vers sa portion

membraneuse, et se terminait là par une sorte de cul-desac. Il s'était établi une tistule recto-vésicale que fermait une valvule tellement disposée que l’urine pouvait se vider facilement dans l'intestin, tandis que les matières fécales ne pouvaient passer dans la vessie. Ce malade pouvait conserver son urine pendant une heure sans rien perdre; s’il se présentait alors à la garde-robe, il vidait sa vessie par un jet fort et rapide, sortant par le nouvel anus. Dans les derniers mois de son existence, 1l put conserver son urine jusqu'à deux et trois heures. Cela venait malheureusement d’un commencement de réçidive qui obstruait en partie l’orifice de la fistule recto-vésicale.

Accident bien plus redoutable, le péritoine a été blessé assez souvent. Nous rencontrons quatre fois cette lésion dans les faits que nous avons recueillis. Dans ces quatre cas, les malades succombèrent à une péritonite aiguë. Une malade de Schuh cependant mourut d'infection purulente neuf jours après une semblable blessure. Elle présentait, du reste, les lésions de la péritonite en même temps que celle de la pyohémie.

Pour certains auteurs, cet accident opératoire ne serait pas constamment mortel. Nous n’avons pu nous procurer de cas où une guérison succédant à une plaie bien constatée de cette séreuse soit venue justifier cette assertion. On conçoit, du reste, la possibilité du fait. Cette blessure, dans tous les cas, constitue bien certainement, avec l’hémorrhagie, une des complications primitives les plus graves. Elle arrive surtout quand il a été impossible de préciser exactement jusqu'où le mal s'étend par en haut, jusqu'où en conséquence doit porter l’action de l'instrument.

Le péritoine, sans être ouvert, a été parfois dénudé en

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dehors dans une certaine étendue. Nussbaum a vu chez deux de ses malades le cul-de-sac péritonéal déprimé par des anses intestinales remplies de malières stercorales, descendre dans la plaie, pendant qu’il exerçait des tractions sur l'intestin pour l’amener et le fixer à la peau. Il put parfaitement les sentir dans un cas sous son doigt, séparées seulement par l'épaisseur du feuillet pariétal du péritoine. Les deux malades guérirent sans accident.

Malgre cette innocuité relative, nous pensons que cette dénudation erée des conditions fâcheuses. On note en effet des cas de péritonite survenus sans lésion de la séreuse, qui peut-être ne tiennent pas à d'autre cause.

L'hémorrhagie qui accompagne l’action de l'instrument tranchant dans cette région est toujours considérable. Tous les auteurs qui se sont servis de cette méthode mentionnent, dans leurs observations, que les malades auraient perdu des quantités de sang relativement considérables. Lisfranc prétend n'avoir jamais vu cet accident entraîner des conséquences fmmédiatement fatales.

Les vaisseaux artériels situés autour du rectum ne sontpas très-développés; quelques-unes des hémorrhoïdales inférieures pourraient cependant fournir une hémorrhagie assez sérieuse; maisilest bon d’être averti quece n’est pas toujours la division des vaisseaux périphériques qui a donné le plusde sang. Parfois les artères de l'intestin se sont trouvées plus volumineuses qu'elles ne le sont d'habitude. Leur section a donné lieu à des hémorrhagies notables après la division postérieure ou transversale de l'intestin. M. Dolbeau, dans un cas, dut appliquer plusieurs ligatures sur ces vaisseaux. Il ajoute même que s'ils n'avaient pu être liés, la perte de sang qu'ils auraient fournie eût probablement entraîné la mort du malade.

Lisfrane trouva également ces vaisseaux très-develop-

pés. Ils fournissaient, dans un cas, une hémorrhagie d'autant plus fâcheuse qu’elle cessait quand on venait à abaisser l'intestin pour les lier.

Il est difficile de noter avec exactitude la quantité de sang que peut perdre un malade pendant une opération. Presque tous les auteurs constatent seulement qu’il s’est écoulé beaucoup de sang, que lhémorrhagie a été importante, etc. Lisfranc évalue à quatre palettes la quantité que perdit son premier opéré. Le même malade eut encore une hémorrhagie peu après l'opération. Quatre heures après environ, il fut. pris de coliques, avec frissons, et il. expulsa, en même temps que le pansement qui lui obstruait l'intestin, la valeur de trois palettes de sang liquide. Velpeau parle d'un de ses opérés qui succomba avec une livre de sang dans le rectum. Il ne raconte point le fait avec des détails suffisants, cependant il laisse entrevoir que ce fut là ce qui-détermina la mort.

Souvent on à pu lier sans grandes difficultés les vaisseaux qui donnaient. On conçoit cependant combien cette opération doit être difficile, On ne peut guère voir ceux qui fournissent, quand on suit la méthode de Lisfranc, et que l’on manœuvre dans un infundibulum sanglant profond de plusieurs centimètres.

Petel du Cateau dut employer le cautère actuel pour combattre l’hémorrhagie chez son malade. C’est presque toujours par l’eau de en injections ou appliquée au moyen d’éponges que l'écoulement en nappe a été arrêté.

Outre l'utilité qu'elle a de permettre aux gaz de sortir de l'intestin, la canule de Mandt, la sonde en gomme de M. Maisonneuve et la canule avec chemise de M. Péan, auraient l'avantage de déceler une hémorrhagie interne comme celle qu’eurent des malades de Lisfrane et de Vel-

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peau. Cette hémorrhagie, qui se fait sourdement et sans se manifester par des phénomènes qui ne puissent la faire Soupçonner que quand elle a acquis des proportions considérables, s’observe assez souvent à la suite des opérations qu'on pratique sur l'anus ou le rectum, même quand eiles ont été exécutées au moyen de l’écraseur. Il est bon de se tenir en garde contre cet accident dont le mode de pansement favorise beaucoup la production.

Schuh a vu des malades chez lesquels Lhémorrhagie avait déterminé un état anémique tel qu’ils n'auraient pu refaire leurs forces, et qu’ils auraient plus tard succombé aux conséquences éloignées de cet accident.

Mentionnons comme une des complications qui peuvent amener assez fréquemment la mort des malades à la suite de l’extirpation du rectum, la cellulite pelvienne. Cette inflammation fut observée quatre fois, par Lisfranc, par Schuh, par MM. Nélaton (1) et Péan. [len est de même des phlébites du petit bassin, auxquelles doit exposer naturellement la division de parties riches en plexus veineux.

La cellulite pelvienne peut déterminer des accidents généraux qui emportent les malades avant qu'elle soit arrivée à la période de suppuration. L'observation suivante, due à l'obligeance de notre coliègue, M. Faure, interne des hôpitaux, en est un exemple fort remarquable.

A... fille publique, 32 ans, entre dans le mois de juin 1872 à l'hôpital Saint-Antoine, service de M. le D' Péan. Elle éprouvait depuis longtemps de grandes difficultés dans l’acte de la défécation. Alternatives de constipation et débâcles précédées de selles glaireuses. Elle rapportait le début de ces accidents à une affection vénérienne très-probablement syphilitique. La malade n’est pas très-affaiblie. Le toucher rectal indique un rétrécissement occupant la partie supérieure du canal anal et la partie inférieure de l’ampoule rectale. Le doigt indicateur, fortement étranglé par le rétrécisse-

(1) ÉL. de path. externe, t. V.

Marchand. Ü

ment, prenait une masse annulaire de 4 centimètres à peu près de hauteur, offrant la consistance de gomme élastique molle, fongueuse. Au- -dessus du rétrécissement, la muqueuse paraît ulcérée sur une hauteur d’un centimètre à peu près. On diagnostique un rétrécissement syphilitique. Vu l’état de la malade et le peu d’espoir qu'il y a d'obtenir des résultats par la dilatation, l'opération est décidée. ji

Elle est pratiquée suivant la méthode habituelle. [ncision circulaire cernant l’orifice anal à 4/2 centimètre environ de la jonction de la peau avec la muqueuse. Décollement et dissection de la muqueuse jusqu’à la limite supérieure de la lésion. Section verticale avec l’écraseur, de façon à diviser le cylindre muqueux en trois parties, puis division des bases de ces lambeaux avec l'écraseur. La hauteur des lambeaux est d'environ 5 eentimètres 1/2. On abaissa la muqueuse, on fixa son bord libre avec la peau au moyen de vingt points de sutures faites avec des fÎls cirés.

Aucun accident ne survient pendant l’opération.

4e jour. Pas de perte de sang. Le pansement, qui consistait en mèches disposées autour d'une grosse canule, a bien été supporté. La malade a passé une bonne journée.

Pendant les trois premiers jours, état satisfaisant du pouls, de la peau et de la température.

4 jour. Grand frisson. Température axillaire 39°,8. Pouls 190.

d° jour. Délire violent ressemblant au delirium tremens. Le soir, pouls 120. Température axillaire 40°,1. Agitation croissante, yeux excavés, peau brûlante. k

6° jour. Etat plus grave ; mêmes phénomènes.

Te jour. Rien de visible à la peau de la marge de l’anus.

8° jour. Mort.

Autopsie. Le tissu cellulaire sous-cutané ne présente rien de remarquable dans les fosses ischio-rectales. Le tissu cellulaire, situé au-dessus du releveur, est infiltré d’une sérosité abondante qui ne s’écoule pas à la section ni même à la pression. Cette infiltration s'étend très-loin sous le péritoine, dont le cul-de-sac est cependantintact.

Nous avons signalé déjà plus haut qu'en dehors de la péritonite succédant à l’ouverture de la séreuse, on avait vu assez souvent cette complication survenir chez des sujets où le péritoine était complètement indemne de toute lésion.

Ces inflammations, pour la plupart, peuvent être consi-

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dérées comme des affections de voisinage. Nous avons dit que chez la femme, on voit des péritonites se développer souvent à propos des moindres opérations pratiquées sur les organes génitaux ou sur des parties situées dans leur voisinage. Il est difficile d’avoir la raison de ces faits, mais ils existent et ils peuvent jusqu’à un certain point nous rendre compte de certaines péritonites survenues à la suite de : l'opération que nous étudions.

Enfin, il est un phénomène qui n’est pas constant dans son existence, mais cependant se montre. assez fréquemment pour mériter d'être signalé. Il n’est pas rare de voir les malades ne pouvoir uriner volontairement pendant un temps variable. Cette impossibilité de la miction se montre dans les jours qui suivent immédiatement l’extirpation. Elle décroît au bout d’un certain temps, et enfin la vessie finit par reprendre l'exercice complet de ses fonctions, Cependant on peut voir persister cet état plus ou moins longtemps.

C’est ainsi que chez le malade auquel M. le professeur Verneuil a extirpé la partie postérieure du rectum, il y a six semaines, les fonctions vésicales ne peuvent encore s’exécuter. Ce malade se sonde lui-même; son urine, du reste, est très-limpide et nullement altérée. (1)

Lisfranc était dans l'habitude de faire sonder les femmes qu'il avait opérées, pendant quelques jours, afin que l'urine ne vint point souiller les pièces du pansement.

Nous ne parlons que pour mémoire de ces accidents nerveux immédiats signalés par Pinault, qui consistent en des coliques passagères, des borborygmes, des envies fréquentes et inutiles d’aller à la selle, des hoquets, des nausées et des vomissements, accompagnés de douleurs vives dans la vessie. Cet état s'améliore toujours au bout de peu

(i) Ce malade, actuellement sorti de l'hôpital, est complètement guéri. La

miclion est redevenue volontaire; la défécation se fait régulièrement, et il peut retenir ses matières pendant un certain temps >

de temps, sous l'influence du calme et des opiacés. On ne pourrait d’ailleurs les confondre avec le début d'une péritonite, car si vite que surviennent les symptômes qui marquent le début de cette complication, il s'écoule toujours cependant un temps appréciable entre leur apparition el l'opération.

Des résultats éloignés de l'opération.

L'opération marche vers la guérison d’une façon un peu différente, suivant que la muqueuse a pu être abaissée et sulurée à la peau ou suivant que la plaie a été pansée à plat. Quand Ja réunion que l’on a tentée réussit, les résultats sont rapides.

Mais habituellement les choses ne se passent pas aussi simplement. Dans presque toutes les observations que nous possédons, la réunion a échoué en divers endroits, souvent partout en même temps, et le rectum est remonté plus ou moins haut. Dans ces cas, comme dans ceux où la réunion n’a pas été tentée, les surfaces s’enflamment, se détergent peu à peu et se recouvrent de bourgeons charnus de bon aspect. Nous ne trouvons nulle part que la plaie ait eu beaucoup à souffrir du’ contact des matières. 1] est vrai que d'habitude on a soin de constiper les malades et en conséquence d'éloigner les selles dans les premiers jours qui succèdent à l’opération ; quand le contraire a lieu et que pour diverses causes les garde-robes sont fréquentes, la plaie n’en marche pas moins régulièrement. Cependant, des efforts inconsidérés de défécation peuvent entraîner des accidents. Le malade que Denonvilliers opéra dans le le service de Roux eut une hémorrhagie qui reconnut une semblable cause au bout de dix jours.

Nous avons vu que Lisfranc faisait sonder ses opérés pour

2 45 me éviter que l'urine vint à mouiller les pièces du pansement.

Les bourgeons charaus finissent, après avoir suppuré un certain temps, par s'organiser en une membrane cicatricielle intermédiaire aux téguments cutanés et à l’extrémité inférieure de l'intestin.

En combien de temps s'opère d'habitude la cicatrisation complète de la plaie? On conçoit que cela doive varier suivant une foule de circonstances, telles que l'étendue des surfaces à recouvrir, les complications qui peuvent entraver la marche régulière du processus réparateur. Cependant, les résultats de nos observations sont à peu près uniformes ; à part une malade à qui Lisfrane avait enlevé 2 pouces de rectum et qui guérit en quinze jours, nous trouvons que la cicatrisation et conséquemment la guérison à demandé pour s'effectuer de six à dix semaines. Chez quelques-uns, on trouve un temps beaucoup plus long. Un malade de Maisonneuve mit quatre mois à guérir, mais cest là un fait exceptionnel; l'observation ne mentionne pas ce qui retarda la cicatrisation.

La littérature est pauvre en descriptions qui nous fassent savoir dans quel état se trouvent, au bout d’un certain temps, les parties sur lesquelles a porté l'opération. IL existe cependant des différences anatomiques réelles et importantes entre les ivers cas. Le tissu cicatriciel peut conserver sa force rétractile et revenir de plus en plussur lui-même, de facon à rétrécir tellement l’orifice intestinal qu'il devienne une source d’inconvénients souvent trèsgraves. D’autres fois, au contraire, il persiste un vaste infundibulum, au sommet duquel se trouve un orifice béant, incapable de retenir les matières, quelque consistantes qu'on les suppose.

Fort heureusement qu'entre ces deux extrêmes il existe une foule d'intermédiaires ; car nous trouvons des observations où les malades, ayant été revus plusieurs années