LAISSES

Curling, parle des injections iodées pour les rejeter (1) : « Il ne faut pas compter sur les injections irritantes « parce que la séreuse n’est plus dans les conditions « favorables. »

Cependant, nous lisons dans la thèse de M. Guillon (2) au sujet des injections iodées : Cette méthode peut amener la guérison de l’hématocèle, lorsque les conditions anatomiques ne s’éloignent pas trop de celles de l’hydrocèle et que les fausses membranes peuvent facilement revenir sur elles-mêmes. M. Guillon rapporte textuellementles paroles de M. le professeur Gosselin : « Les injections iodées peuvent à la rigueur réussir « lorsque la fausse membrane est au premier degré... « dit M. Gosselin. Je ne sais si, en pareil cas, des « adhérences s’établissent entre la fausse membrane « et le feuillet viscéral de la séreuse, ou sila première « serait seulement modifiée de manière à ne pas « laisser exhaler le liquide ; je me demande, en outre, « si les guérisons seraient aussi durables que dans « l’hydrocèle.

Depuis, ajoute M. Guillon, M. Gosselin a constaté des guérisous durables, même dans les cas où l’hématocèle avait atteint le second degré.

M. le professeur Gosselin signale le séton qui agirait évidemment par inflammation et suppuralion; nous n’avons pas malheureusement de cas de drainage capillaire qui pourrait rentrer dans le même groupe. Partisan de la castration, seulement dans les cas extrêmes,

(1) Gosselin. in Curling. p. 261.

(2) Guillon. 1877.

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M. Gosselin préconise la méthode de la décortication (1) : « La décortication a l’avantage de conserver « le testicule, de supprimer la fausse membrane et le « vieux sang qui est accolé ou emprisonné, d'amener « la suppuration sur un tissu conjonctif normal, beau- « coup plus apte à la prendre avec une inflammation « bénigne que le mauvais tissu qui forme la néo-mem- « brane. »

MM. Panas et Demarquay sont opposés à la décortication précisément en raison de la suppuration; ils redoutent les accidents septiques.

M. Laboulbène dit que c’est une « opération hardie et utile (2). » È

Voici, en résumé, en quoi elle consiste :

Après incision, on saisit avec des pinces à griffes la tunique vaginale d'une part et, avec les doigts de l’autre, ou bien avec une autre pince à griffes on décolle de la vaginale la fausse membrane qui la revêt. On a besoin quelquefois de se servir d’une spatule.

Par un travail lent et souvent pénible on arrive ainsi à séparer l’ancienne vaginale de la fausse membrane et du « vieux sang » qui y est accolé.

En général, la fausse membrane ne s’enlève que sur le feuillet pariétal, le feuillet viscéral est difficile à libérer; on pourrait, d’après M. le professeur Gosse. lin, aller jusqu’à détacher de sa surface, avec les pinces et le bistouri, les portions fibrineuses adhé-

(1) Gosselin. Clin. chir., p. 671.

(1) Laboulbène. Anaf, path., p. 812.

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rentes et les caillots rougeâtres et plus ou moins « mollasses ».

Nous nous étendons fort peu sur la décortication ; il nous semble, en effet, qu’elle serait aussi efficacement et plus facilement pratiquée parle grattage à la curette sur lequel nous aurons l’occasion de donner plus loin notre avis.

En résumé, jusqu'aux époques du pansement antiseptique, on avait comme mode de traitement:

Ponction simple; Ponctions répétées ; Ponction et injection iodée; Séton; Incision; Incision et pansement; Décortication; Castration.

La méthode antiseptique a agi sur ce point comme sur les autres.

La ponction exploratrice est un moyen de diagnostic, mais s’il s’agit véritablement d’une hématocèle, on doit opérer de suite.

Choisit-on l’incision? Deux procédés se présentent, celui de Volkmann :

Volkmann commence par laver la partie inférieure de l’abdomen, le scrotum, le périnée et le haut des cuisses avec la solution phéniquée à 8 pour 100, en frictionnant et brossant énergiquement. Il pratique alors l’incision simple de la poche; il lave et nettoie la cavité vaginale avec la solution phéniquée forte, gratte à la curette les points qui lui paraissent surtout ma-

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lades, et fait la suture en une seule couche en adossant la vaginale à la peau et en laissant un drain dans la tunique vaginale.

Un autre procédé à été décrit dernièrement par

M. Julliard, de Genève, dans la Revue de Chirurgie du 10 février 1884.

Laissons la parole à M. Julliard (1) : « Je lave la région avec une solution phéniquée à 1,25 p. °/.. Cette solution n’irrite pas la peau elelle est bien suffisante comme antiseptique... Je n’emploie que des solutions chaudes... Ces lavages doivent être faits avec ménagement, avec une éponge douce où du COOL: La région étant bien nettoyée, je fais tendre la peau sur la tumeur et je l’incise de haut en bas. C’est dire que je fais une grande incision..….… L’incision de la peau étant faite, je continue couche par couche, jusqu’à que je sois arrivé sur la tunique vaginale ; les vaisseaux sont pincés et tordus au fur et à mesure qu'ils sont coupés... Arrivé sur la tunique vaginale, je fais, à sa partie supérieure, une boutonnière dans laquelle j’introduis le doigt, et j'achève avec des ciseaux lincision de la tunique, sur une longueur égale à celle de l’incision cutanée... L’incision de la tunique vaginale étant faite, j’inspecte le testicule et la surface interne de la vaginale. Cet examen doit être fait minutieusement, dans tous les coins et recoins. On trouve presque toujours de petits kystes, des corps étrangers, libres ou adhérents; des exsudats sanguins ou pseudo

(1) Julliard, Rev. de chirurg. p. 83 et suivantes.

€ Hiembruneux, des plaques calcaires où cartilégiieu- CRE ClUrrtes La cavité est débarraséée de toutes les « productions anormales qu’elle peut contenir, à l’aide « d’éponges imbibées de solution phéniquée très fai- « ble. Je proscris les grands lavages. La toilette de « la cavité étant faite, je résèque de la tunique vagi- « nale ce qui est nécessaire, pour que ce qu’il en reste « suffise à recouvrir le testicule et le cordon, et je « suture la vaginale en l’ajustant sur le testicule et le « cordon. Cette suture est faite avec des caitguts très « fins placés à un centimètre les uns des autres. « J’obtiens ainsi un adossement complet et hermétique « du feuillet pariétal avec le feuillet viscéral, sur le- « quel il est appliqué et tendu sans aucun repli.

« Il faut prendre garde de ne pas fermer la vaginale « avant que l’hémostase y soit complète. Il ne faut « point mettre de drains dans la vaginale.......... « Quand on opère sur une séreuse, il suffit d’adosser « exactement, surface contre surface, pour que lPadhé- « rence se produise immédiatement sans aucun suinte- LOU PINS NES RES PRE à RTE Toutefois, si la tunique « vaginale est profondément altérée, s’il a fallu la « râcler fortement ou la cautériser, il sera prudent de « la drainer, parce qu'ici, on ne peut pas compter sur « une adhérence par première intention; la tunique « vaginale a perdu complètement ses caractères de « séreuse : c’est une surface cruentée tout comme une COUT ERR n Après avoir fait la suture de la « vaginale, je fais celle du scrotum....... je suture « le scrotum avec du catgut et je place un drain à la « partie déclive de l’incision....... J’emploie, pour

a «ce drainage, les tubes en caoutchouc de Chassaignac & ....... Reste maintenant le pansement? Il doit « remplir trois conditions : être antiseptique, com- « pressif et ne pas irriter le scrotum. Je couvre « l’incision avec un morceau de protective; pardessus « le protective, une large couche de grosses éponges « imbibées d’une solution phéniquée à 1.25 pour 100; « cette couche d’éponges recouvre le scrotum, le péri- « née, le bas-ventre jusqu'aux cuisses. Puis la gaze « antiseptique et l’imperméable, maintenus par des « bandes entourant le ventre et le haut des cuisses. «. Pardessus le tout, une bande de caoutchouc. »

Nous reviendrons bientôt sur ce pansement. Les deux procédés que nous venons de décrire s’appliquent à l'opération de l’hydrocèle ; il nous reste à les appliquer au traitement de l’hématocèle. S'il n’y a pas de fausses membranes, on aura recours à l’incision simple ou à l’opération de Juliiard.

Quand il y a une fausse membrane, comment doit-on se comporter vis-à-vis d'elle? On pourrait, avec la curette, tenter une sorte de décortication. Nous avons vu, dans notre observation IIT, que le grattage d’une petite fausse membrane avait donné un bon résultat, de plus, Julliard dit, plus haut, qu’il peut exister des fausses membranes et qu’on peut être obligé de râcler fortement, ses résultats sont, néanmoins, très bons; nous croyons donc que, dans le cas où les fausses membranes seraient peu étendues, peu nombreuses, on aurait à faire comme temps de l’opération :

1° Incision; 2° lavage de la vaginale pour entrainer les caillots et les masses fibrineuses; 3° grattage,

es = sans violence, à la curette, des fausses membranes qui revêtent la vaginale ; 4° suture (nous laissons de côté la question du drainage).

Si les fausses membranes, en plus grand nombre, étaient disposées de façon à permettre l'opération de Julliard, nous n’hésiterions pas à la pratiquer.

Si les fausses membranes sont en grand nombre, très étendues, très épaisses, quelle est la conduite à tenir? L'âge du malade aura à nos yeux, dans ces cas, une grande importance.

La castration est une opération qui nous paraît devoir être réservée pour les hématocèles anciennes, volumineuses, avec épaississement considérable de la poche, hématocèles que l’on observe surtout chez les vieillards. Cette opération conseillée dans un très grand nombre de cas, en raison de la simplicité de ses suites, et cela avant l'application de la méthode antiseptique, n'offre certainement plus au même degré l’avantage de l’inocuité relative sur les autres modes de traitement de l’hématocèle.

L’incision pure et simple de la vaginale avec évacuation complète de son contenu, avec ou sans décortication, est devenue, comme d’autres interventions chirurgicales, une opération innocente au même degré que la castration, lorsqu'on emploie avec toute la rigueur voulue les procédés antiseptiques; mais, chez des gens âgés, alors que la poche, notablement agrandie, a subi des phénomènes inflammatoires chroniques de vieille date, le processus de la réparation peut être très lent, et le sacrifice d’un testicule, n’offrant plus pour le sujet les mêmes désidérata qu'à une autre période

de la vie, la castration paraît justifiée. Du reste, on peut toujours ne recourir à cette opération qu'après avoir préalablement incisé le scrotum et la vaginale sur une certaine hauteur, s’être assuré des transformations de la poche, de son contenu. Il sera tout aussi facile, après une telle exploration, de pratiquer la castration, si la chose paraît nécessaire.

Donc, la lenteur des phénomènes de réparation d’une part, la persistance d’une masse <crotale indurée avec fistules, ainsi que le démontre notre observation VII, d'autre part, le peu d’inconvénients de l’ablation du testicule pour certains sujets, dans des conditions d’âge déterminés, et qui, mis au courant de l’ablation de la glande, y accèdent volontiers, sont autant de considérations qui militent en faveur de la castration.

Quant à l’incision large, elle paraît être pour M. le professeur Poncet, à l'inverse de la castration, le procédé de choix; on pourra certainement y recourir dans la grande majorité des cas où jusqu'alors elle avait paru contre-indiquée, et cela, comme nous l’avons dit, en raison des dangers plus grands qu’elle présentait.

Jusqu'à l’âge de 50 à 55 ans, on songera plutôt à l’incision qui permet la conservation du testicule, alors qu'aucun fait précis ne vient démontrer l’atrophie fonctionnelle de cet organe.

Procédé opératoire : Suivant les dimensions de la poche, on fera à [a partie antéro-externe une incision mesurant 8 à 10 centimètres au moins de longueur; la poche sera vidée de son contenu liquide et solide, et . lavée dans tous ses coins et recoins avec la solution

phéniquée forte. M. Poncet fait faire hernie au testicule au dehors et enlève toutes les couches fibrinéuses qui se détachent aisément, mais sans avoir recours, soit à la décortication avec les pinces, le bistouri ou les ciseaux, soit même au curage de la poche. La présence de fausses membranes vasculaires a pour notre maître son utilité; il recommande de les respecter. Grâce à elles, en effet, la poche est dans de bien meilleures conditions au point de vue de la vitalité et des phénomènes ultérieurs de réparation. La guérison est plus rapide et, d’autre part, on ne voit pas survenir du sphacèle, la mortification de la poche sur une grande étendue, s’accompagnant, surtout si l’antisepsie n’a pas été parfaite, d'accidents inflammatoires graves, de phlesæmon du scrotum (etc.)

En raison du gonflement des bords de la plaie et surtout du recoquevillement de la vaginale, pour maintenir l’oaverture déclive largement béante, M. Poncet suture avec des fils de soie phéniquée (en 5 ou 6 points) les bords de la peau avec les bords de la vaginale; il réunit également les lèvres de la plaie à la partie supérieure, ménageant un orifice inférieur de 3 à 4 centimètres.

Si nous recherchons les résultats définitifs, nous avons à nous demander ce que devient la cavité de la vaginale. C’est encore à M. le professeur Poncet que nous devons sur ce sujet les renseignements suivants.

Il ne semble pas, quel que soit le temps que la réparation ait mis à se produire, qu'il y ait symphyse testiculaire complète, autrement dit union du feuillet pariétal au feuillet viscéral.

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Chez deux malades, en effet, plusieurs semaines après l'opération, alors que la tumeur avait considérablement diminué, M. Poncet a pu s'assurer, à l’aide d'un stylet, introduit par l’orifice donnant passage au drain, qu’il existait une cavité vaginale de capacité habituelle. Ce fait serait du reste en rapport avec ce qu'il nous a semblé constater par le toucher chez des

malades opérés depuis plusieurs mois, et cette absence

de symphyse testiculaire serait, en outre, en rapport avec l’absence des phénomènes inflammatoires qui ont toujours fait défaut dans les cas où le procédé opératoire que nous venons de décrire a été employé.

Pansement.

Nous reviendrons bientôt sur ce pansement, disionsnous, en parlant du procédé de M. Julliard.

Pour qu'un pansement soit bon, il faut qu'il remplisse trois conditions : 1° qu’il soit antiseptique ; 2° compressif; 3° qu'il n’irrite point le scrotun.

Voici en quoi consiste notre pansement :

Nous saupoudrons la cavité de poudre de camphre et d’iodoforme ; 30 ou 40 grammes au moins de cette poudre antiseptique doivent être déposés dans la plaie ; nous laissons dans la cavité un drain de la grosseur du petit doigt et long de 6 à 8 centimètres.

Pour éviter l’érythème, on laisse de côté la gaze phéniquée pour la remplacer par du coton iodoformé ou de la gaze salicylée.

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Vers le d"* jour, on diminue la longueur du drain, mais, souvent, il est nécessaire de le laisser pendant un temps très long, temps subordonné à l’écoulement du liquide par le drain, à la rétraction de la poche, à l’adhérence de ses parois qui, suivant les dimensions de l’hématocèle et les conditions diverses dont nous avons déjà parlé, peut mettre un temps plus ou moins considérable pour se combler.

Ce pansement esi. antiseptique au premier chef par l’iodoforme et le camphre, compressif par la gaze salicylée et le coton iodoformé, enfin, il n’irritera jamais le scrotum puisque l’acide phénique ne se trouve point en contact avec la peau des bourses.

Ces diverses conditions réunies sont la cause de notre préférence pour ce pansement; ilévite au malade l’ennui des éponges phéniquées et des bandes de caoutchouc dont nous avons parlé à propos du pansement de M. Julliard.

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