MARCHE ET PRONOSTIC

A ce point de vue, l'affection diffère encore selon que Ton considère l'hydramnios chronique ou l'hydramnios aiguë. Dans la première, la marche est ordinairement progressive, les symptômes allant croissant avec l'accumulation de liquide. De la seconde, nous connaissons le début brusque, l'évolution rapide, tantôt progressive, tantôt s'accomplissant par poussées successives. Départ

et d'autre, il est rare que la grossesse arrive à son terme, mais F écart est surtout marqué dans la forme aiguë.

L'explication que l'on donne de cette précocité est satisfaisante. Dans une grossesse normale, c'est petit à petit que se développe l'utérus et progressivement qu'il atteint le volume qu'il a normalement à terme. Dans l'hydropisie amniotique au contraire, c'est en 5, 6 ou 7 mois qu'il est forcé de prendre un volume souvent supérieur. La fibre musculaire, distendue jusqu'à ses dernières limites, réagit, se contracte et l'expulsion a lieu.

Pour la forme chronique, les dates d'accouchement que nous avons le plus fréquemment rencontrées sont 6, 7, 8? 8 mois et demi, rarement 9 mois.

Pour la forme aiguë, ce sont les 5e, 6e et 7e mois qui * sont cités. On pourra remarquer que c'est a peu près la même époque que nous avons trouvée pour le début des accidents aigus : d'où la conclusion que la durée de l'hydropisie aiguë est assez courte, et qu'un dénouement vient, à assez bref délai, mettre un terme à l'affection.

L'accouchement est donc plus précoce dans cette forme que dans l'autre.

On le comprend encore plus aisément, car ce n'est plus en quelques mois que l'utérus se développe, mais en 8.1 5.30 jours. Ainsi violenté , souvent enflammé, il se débarrasse de son contenu par des contractions prématurées .

Ollivier relate une observation où des accidents aigus se déclarèrent vers le 4e mois, durèrent une quinzaine de jours, après quoi la grossesse suivit son cours normal.

Ce fait intéressant n'est qu'une rare exception à la règle.

Y! accouchement présente des particularités dignes d'intérêt. Quand la distension a été excessive, et cette limite est variable suivant les individus, les contractions sont faibles, de peu de durée et par suite la dilatation marche avec une lenteur désespérante.

Il se passe là un fait analogue à ce que l'on voit dans les rétentions d urine par surdistension de la vessie.

Quand la distension utérine n'a rien d'exagéré, les contractions sont assez fortes, mais parfois encore insuffisantes pour rompre les membranes.

Quand la poche des eaux se rompt spontanément ou quand on intervient, un flot de liquide sort du vagin, puis s'arrête complètement ou à peu près. C'est qu'une partie fœtale vient de s'appliquer sur lecol et de l'obturer. Cette obturation sera plus ou moins exacte selon la présentation, le degré de la dilatation , le volume de la partie.

Quand la tête est sortie de la vulve, on peut voir un jet de liquide être fortement lancé ; c'est un signe de bon augure, car il indique une bonne contractilité utérine. Dans une de nos observations, le liquide fut ainsi projeté à plus de 1m50. Mais si le muscle utérin ne se contracte pas, on devine les dangers que peut faire courir une déplétion aussi brusque, amenant à sa suite une stupeur utérine , l'inertie et les accidents, hémorrhagie, inversion, consécutifs à cette complication.

Toutefois, disons-le, ces faits, très possibles, ne parais-

sent pas très communs dans les cas relatés. Peut-être cela tient-il aux précautions presque toujours prises par les accoucheurs pour les éviter.

Aussitôt le liquide amniotique écoulé en partie, la femme accuse un soulagement extraordinaire, une sensation de bien-être, qui lui rendent le courage. A l'agitation, aux souffrances succèdent le calme, le repos.

La patiente croit que tout est terminé et voudrait goûter en paix un sommeil qui l'avait fuie depuis longtemps parfois.

Les suites de couches sont normales.

Chez nos femmes, nous avons vu les lochies couler avec leurs caractères habituels, et c'est la règle. On cite cependant de curieuses exceptions. Godefroydans son mémoire (Journal des Connaissances medico -chirurgicales 1 844 page! 84,) parle d'une femme qui, pendant les quatre premiers jours, perdit des lochies séro-sanguinolentes, mais en telle quantité qu'elle mouillait plusieurs draps par jour.

Guillemet, dans sa thèse page 28, cite un cas qu'il tient de M. Tarnier, où les lochies furent remplacées par un abondant écoulement de sérosité, comme si « l'utérus avait pris l'habitude de laisser suinter à sa surface une grande quantité de liquide. »

Dans les quatre de nos cas où l'enfant n'a pas vécu, aucune poussée ne s'est manifestée vers les seins. La température est restée normale ou n'a pas dépassé 38.2 ou 38.5.

Dans les cas graves, où l'état général a été profondé-

ment atteint, on comprend qu'il faille à la femmequelque temps pour se remettre.

Le Pronostic n'est pas le même pour la mère et pour l'enfant.

Pour peu que le liquide amniotique soit abondant, l'enfant, s'il ne naît mort et déjà macéré, ce qui est assez fréquent, a peu de chances de vivre. Il est souvent atteint de difformités incompatibles avec la vie, ou bien il est hydropique, sclérémateux et meurt quelques heures après sa naissance.

D'autre part en le supposant même bien conformé, il ne faut pas oublier que, naissant avant terme, il est exposé à tous les dangers d'une naissance prématurée.

De plus, petit et mobile comme il l'est, il n'obéit guère aux lois de l'accommodation et s'engagera par la partie qui se trouvera au détroit supérieur au moment de la rupture de la poche des eaux. En réunissant tous les cas simples cités par Charpentier et les nôtres, nous trouvons \ \ 3 faits qui ont donné les nombres suivants pour chaque présentation :

Sommet 70

Pelvis 21

Épaules 20

Face 2

Seulement , il faut bien savoir que par le fait même de la petitesse du fœtus, la mortalité due à ces présentations

vicieuses n'est pas aussi grande que dans la grossesse normale et à terme.

Pour la mère, les dangers qu'elle court varient suivant la marche aiguë ou chronique de l'affection et selon que l'art est ou non intervenu.

C'est de l'hydramnios chronique que Gazeaux veut parler quand il dit, dans son Traité d'accouchements, que «1 hydropisie de l'amnios compromet rarement la vie de la femme. » Dans cette forme, en effet « elle n'est en général que gravement incommodée par le volume excessif de l'utérus et la gêne qui en résulte pour les autres organes. Le plus souvent l'expulsion du liquide est spontanée, et avec les eaux sont expulsés le fœtus, les membranes et le placenta, de sorte que le siège n'existant plus, la maladie est complètement guérie. » (Cazeaux) Gela est vrai pour la forme chronique, mais on peut se demander ce qu'il serait advenu de la femme, dans ces cas à marche rapide (obs, d'Où! mont, de Charpentier, Pelletan, Mercier, etc.), si le médecin n'était pas venu mettre un terme aux souffrances de la malade, et la soustraire au danger qu'elle courait.

Nous dirons donc que le Pronostic est très grave dans les deux formes pour l'enfant ; qu'il est relativement bénin pour la mère dans la forme chronique, mais devient grave dans la forme aiguë.

ÉTÏ0L0G1E. - ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

Nous réunissons en un même chapitre ces deux points qui ont tant de côtés communs. Nous aurions pu y joindre la pathogénie, mais celle-ci est tellement obscure et diversement interprêtée que dans l'intérêt de la clarté, nous avons cru devoir la traiter séparément, au risque de quelques redites.

Dans l'étiologie et l'anatomie pathologique nous croyons encore nécessaire de distinguer deux formes , comme nous l'avons fait antérieurement pour la symptomatologie, le diagnostic, etc.

Causes de la forme aiguë. — Dans beaucoup d'observations d'hydramnios aiguë, on trouve notés une circonstance ou un fait suffisants pour expliquer l'affection et permettre de trouver une relation de cause à effet. Ainsi la malade de Godefroy fait une chute sur le ventre et les accidents débutent presque aussitôt après. L'observation de Mercier, (Journal de Sédillot 4 812), nous montre une femme enceinte de trois mois, qui fut a une fête patronale où elle ne put éviter d'être froissée parla foule. Elle fut une fois renversée et deux ou trois fois pressée jusqu'à l'étouffement. Le lendemain apparaissent les signes de la maladie. Ailleurs, c'est un coup de pied dans le ventre qui est signalé comme cause de l'hydramnios ou bien ce sont des fatigues, des pressions constantes

sur l'abdomen causées par le genre de travail, comme dans les faits de Sentex, Oulmont, Dance.

Guillemet attache peu d'importance à ces causes, car, dit-il, bien des femmes font des chutes ou se heurtent pendant leur grossesse et parmi celles-ci bien peu sont atteintes de cette complication.

Cela est très vrai, mais n'est pas absolu. Bien des gens aussi s'exposent à un courant d'air froid sans prendre une pleurésie : le froid n'en est pas moins une cause bien certaine de cette affection. Une femme enceinte tombera d'un second étage sans avorter ; dira-t-on que les chutes ne sont pas une cause occasionnelle de l'avortement, quand on en voit quantité d'autres qui avortent pour des contusions ou des chocs insignifiants.

Nous admettons donc les chutes, les coups sur le ventre comme une cause réelle d'inflammation des membranes dont l'hydramnios est la conséquence. On a noté aussi l'ingestion d'une grande quantité d'eau froide, l'immersion des pieds dans l'eau (2 observations de Mercier), faits suivis immédiatement des signes d'une vive inflammation.

La forme aiguë étant caractérisée par la fièvre , le pouls rapide, les vomissements, les douleurs, phénomènes symptomatiques d'une inflammation qu'il est naturel de rapporter aux annexes fœtales , on peut s'attendre à en trouver les lésions anatomo-pathologiques : c'est ce que l'on constate en effet.

En faisant à ce point de vue le relevé des observations», nous trouvons : l'épaississement des membranes, blan

châtres, opaques, villeuses à leur face interne, en un mot, entièrement semblables à du parchemin ramolli et gonflé par l'humidité. Toute la portion épaissie était parcourue de vaisseaux déliés dans le voisinage du placenta, et plus loin de moins en moins apparents. En outre, des rougeurs ponctuées à une assez grande distance de l'insertion placentaire, (Ollivier d'Angers); mêmes altérations avec des fausses membranes, des ecchymoses, des vaisseaux flexueux et entortillés (Mercier) ; des plaques dures, résistantes , d'un blanc jaune brillant sur le placenta , d'un blanc mat et pultacé sur les membranes [Godefroy) ; des adhérences du placenta ; son ramollissement, son aspect apoplectique, son volume triple, sa transformation en une masse adipeuse. (Roi). Lee, London médical gazette -1830).

Le liquide amniotique, rarement normal (Ollivier et Oulmont) est le plus souvent trouble , de couleur blanchâtre, tenant en suspension des flocons analogues aux fausses membranes. Nous avons parlé de sa quantité plus haut a la symptomatologie.

Retrouvera-t-on cette étiologie et ces lésions dans tous les cas à marche aiguë? Nous sommes loin de l'affirmer, et il existe des faits où elles ont manqué. Mais en raison de leur fréquence, il est permis de leur accorder une certaine valeur.

Causes de la forme chronique. — Nous avons rarement trouvé mention de chutes ou de chocs, mais il est trois faits que l'on rencontre fréquemment et sur

lesquels nous devons insister à cause de leur importance ce sont: 1° La coïncidence de l'hydramnios avec la grossesse gémellaire ; 2° les malformations fœtales ; 3° la syphilis.

La grossesse gémellaire est souvent compliquée d'hydramnios : on en jugera par les chiffres suivants fournis par les statistiques d'Oulmont , Dubuisset et Sallinger que cite Charpentier. Sur 123 cas d'hydramnios on trouve 52 grossesses multiples dont \ trigémellaire et l quadrigémellaire. Il est évident qu'il y a plus qu'une simple coïncidenee : quantité d'hypothèses ont été faites pour l'expliquer, mais, il faut bien le dire, sans résultat, et l'on "en est encore a attendre une explication plausible.

Malformations fœtales . — Il faut encore dans la plupart des cas se borner à constater un simple coïncidence. En passant en revue les différents organes , nous trouvons les anomalies suivantes : hydrocéphalie fréquemment notée, anencèphalie, encéphalocèle, spinabifida, mains et pieds bots, sclèrême, monstres janiceps etpigopages, becs de lièvre.

Du côté des viscères , les vices de conformation du cœur , imperforation des organes génitaux et du rectum ; des lésions de la veine ombilicale du placenta. Nous reviendrons longuement sur plusieurs de ces points à la pathogénie.

La syphilis. — La relation entre Thydramnios et l'infection syphilitique est un fait admis par tous les auteurs. Burns (Traité des accouchements, traduit par

Galliot page 175) dit que « la surabondance de l'amnios peut se lier à une infection syphilitique existant chez le père ou la mère » L'attention a de nouveau été appelée sur ce côté de la question par les travaux de M. le professeur Fournier, Les lésions syphilitiques que l'on trouve sur le fœtus, consistent enpenipkigus, gommes du foie, hépatite particulière et nous verrons plus loin la relation entre ces faits et l'hydropisie amniotique.

On a objecté que l'on a vu des cas d'hydramnios où la mère, manifestement syphilitique, a produit un fœtus sans lésions appréciables. Bar , dans sa thèse inaugurale, fait justement remarquer qu'il faut se mettre en garde contre les statistiques qui ne porteraient que sur des enfants âgés de quelques jours.

En effet, les enfants atteints de syphilis pulmonaire un peu étendue succombent quelques heures après la naissance , tandis que les lésions syphilitiques du foie étant mieux supportées , la mort arrive surtout quand les enfants ont quitté la maternité et la constatation anatomique de la maladie fait défaut .

Une lésion rénale ou cardiaque amenant un œdème généralisé et des hydropisies chez la mère peut provoquer naturellement une hydropisie amniotique (v. Pathogénie). La pléthore et le tempérament lymphatique ont été aussi invoqués comme cause d'hydramnios. La multiparité semble avoir une influence , car l'affection est rare chez les primipares.

Nous devons , avant de terminer ce chapitre , dire quelques mots des expériences de Da reste. Ce savant est

arrivé à produire au moyen de divers procédés , des arrêts de développement de l'embryon et par suite, des malformations. L'hydropisie amniotique a souvent compliqué ces monstruosités , et il en place le point de départ dans un arrêt de développement de l'aire vasculaire.

Jusqu'à quel point ces expériences , faites sur des œufs de poule, sont-elles applicables à l'espèce humaine, comment agissent ici ces causes perturbatrices ? La plus grande obscurité règne sur ces questions que nous n'avons pas autorité pour résoudre.