TRAITEMENT

Contre une affection aussi grave pour la mère et surtout pour le fœtus, l'art n'est pas impuissant et un traitement rationnel peut éloigner ou au moins atténuer de beaucoup le danger.

L'indication est nette et formelle : la surabondance de liquide étant la cause de tout le mal, il faut donc diminuer sa quantité.

Le traitement idéal serait celui qui consisterait à n'enlever que le trop plein et laisserait la grossesse continuer son cours. Mais avant de voir ce que les auteurs ont fait contre la maladie, nous avons à étudier les indications de l'intervention. Nous verrons ensuite les divers modes de raitement.

Indications et contre-indications de V intervention, — Il faut distinguer ici plusieurs cas. Dans les hydramnios simples — - et nous comprenons dans ce groupe, même celles où le liquide est très abondant sans déterminer de troubles graves — il faut attendre et se contenter de soulager la malade, en calmant les symptômes.

Dans une seconde classe, nous plaçons les cas où d'une part, les symptômes ont acquis une intensité insuffisante

pour mettre directement ses jours en danger, maiscapable de l'affaiblir a un point tel, que la moindre complication compromettrait son existence, et où d'autre part, un examen attentif et répété a fait constater des signes de mort du fœtus.

Dans de telles circonstances, il nous semble bien indiqué de débarrasser la femme d'un produit si dangereux pour elle et n'ayant aucun intérêt en jeu.

La difficulté réside dans la constation de la mort du fœtus. Si la femme, déjà hydropique, a cessé brusquement de percevoir les mouvements de l'enfant, si Je médecin n'arrive ni à entendre les battements fœtaux ni à sentir les mouvements actifs, après un examen répété, il ya une probabilité suffisante en faveur de cette idée .

Dans une troisième classe, rentrent les faits où la vie de la femme est directement et immédiatement menacée, comme cela se voit dans la forme aigiïe, par les vomissements incessants, la fièvre, l'émaciation. Dans ces cas. l'intervention est urgente, il faut délivrer la femme, dûton pratiquer l'avortement. Certes, c'est toujours une chose grave que d'expulser ainsi l'enfant à une époque où il n'est pas viable et l'on pourrait se heurter à de vives oppositions. Mais en posant nettement les conditions du fait, l'hésitation n'est pas permise ; car nous supposons que, selon toutes les probabilités de la science, la femme va mourir et par suite son enfant avec elle. Ce sont donc là deux existences qu'on laisse se perdre inutilement, tandis que l'intervention sauve presque certainement la mère en plaçant le fœtus dans un autre milieu, mortel il

est vrai pour lui, mais qui ne l'est pas plus que celui auquel on vient de le soustraire.

Mais heureusement, ce n'est pas là le cas le plus ordinaire. On peut le plus souvent, par un traitement symptomatique, retarder l'intervention et se rapprocher du terme normal de la grossesse ; et si enfin les accidents devenaient menaçants, si l'utérus ne se suffisait pas, on n'aurait à pratiquer alors qu'un accouchement prématuré qui laisse à l'enfant plus de chances de vie. Mais il faut encore se garder de l'excès dans la temporisation ; et comme le fait observer Guillemet (Thèse page 60), rappelant une opinion émise par Oulmont, : en intervenant avant que les accidents ne deviennent alarmants, on éloignerait peut-être les causes de la mort de l'enfant : car, dans presque toutes les observations, les signes de la vie fœtale n'ont disparu que quand les troubles avaient duré un temps trop long.

Mode d'intervention . — Selon les moyens que Pon emploie pour diminuer la quantité de liquide amniotique, îe traitement peut être distingué en médical ou chirurgical.

Comme traitement médical ou général , on s'est servi des diurétiques, des purgatifs, des sudorifiques, de la saignée, et presque toujours sans succès. Une observation de Dubois, cependant, laseulede cegenre, montre nettement l'utilité des émissions sanguines générales; nous la rapportons, pour son intérêt , à la fin de ce travail.

Malgré cela, l'expérience montre qu'il ne faut pas compter sur un mode de traitement aussi infidèle. Si l'on

veut cependant se rappeler la relation qui existe entre la syphilis et l'hydramnios, on comprend qu'un traitement anti-syphilitique puisse avoir des résultats favorables.

Une observation de M. Fournier, rapportée dans la thèse de Guillemet, est très instructive à ce sujet. Une femme contracte la syphilis : 1re grossesse normale; à la 2°, hydramnios, l'enfant meurt 3 heures après sa naissance; k la 3e, nouvelle hydramnios, enfant mort-né. A ce moment elle suit un traitement régulier, et la 4e grossesse est normale, l'enfant vit. lien est de même pour la 5e.

Sauf les cas où une médication interne "préventive est possible et aussi nettement indiquée, c'estau traitement chirurgical ou ctcratif qu il faudra recourir. Il consiste à évacuer le liquide amniotique. On y arrive, soit par la ponction utérine à travers les parois abdominales ou par le vagin, soit par la perforation des membranes au niveau ou au-dessus du col.

La ponction du tissu utérin par l'abdomen ou le vagin doit être totalement rejetée. On l'a pratiquée, il est vrai , sans inconvénients , mais toujours à la suite d'erreurs de diagnostic.

Il reste Pouverture des membranes soit au niveau du col , soit plus ou moins au-dessus.

Examinons ces deux modes opératoires , mais voyons auparavant quelles sont les conditions que doit remplir une bonne ponction.

Il faut \° qu'elle évacue le liquide assez lentement pour permettre à l'utérus de se rétracter et éviter ainsi les

accidents dus à une déplétion trop rapide, inertie, hémorrhagie, syncope ; 2° qu'il ne se forme pas de flot capable d'entraîner soit un membre soit le cordon ; 3° qu'il soit possible d'arrêter l'écoulement, si besoin est.

La déchirure de la poche au niveau du* col se fait soit avec le doigt soit avec une sonde en stylet ou une aiguille. Quand le col est à peine entr'ouvert, ce procédé donne d'excellents résultats ; car , que l'ouverture de la poche s'agrandisse ou non , le liquide ne s'en écoulera pas plus rapidement, vu l'état du col.

C'est ce que fit Mercier, qui rapporte ainsi son intervention :

» Je me servis d'une longue et grande aiguille préparée à cet » effet; je la glissai entre les deux doigts dans le vagin , je la » conduisis à travers l'orifice (non entr'ouvert et aminci ) et je » perçai, en poussant, les membranes qui contenaient les eaux. Celles-ci coulèrent pendant des heures entières par un petit filet et l'utérus revint ainsi sur lui-même , lentement et sans accidents.

Mais quand le col est entr'ouvert ou dilaté, comme dans notre observation V , si petite que soit l'ouverture faite à la poche , elle s'agrandira; il faudra alors obturer le col avec les doigts et introduire toute la main dans le vagin pour s'opposer à la sortie trop rapide du liquide.

Tarnier se contente d'obturer la vulve avec quatre doigts fermés dans la paume de la main.

Nous avons dit plus haut que le traitement idéal serait celui qui n'enlèverait que le liquide en excès. Cet idéal n est pas absolument impossible a atteindre , témoin le

fait suivant observé par ïngleby (Arch. méd. 1834 T. 4 . P. 338)etcitépar Cazeaux. P. 316.

« Une dame, arrivée au sixième mois d'une troisième gros- » sesse , perdit tout-à-coup , pendant la nuit , une grande » quantité d'eau. A partir de ce moment jusqu'à la fin de la » grossesse , il s'écoula tous les jours une pinte et un quart » de liquide. La femme accoucha d'un gros garçon ; le » délivre fut expulsé spontanément. » Le placenta présentait deux orifices , l'un produit par le passage de la tête , l'autre se trouvait sur le rebord du placenta. C'est sans doute par cette ouverture que le fluide s'échappait de temps en temps.

Pour remplir ce desideratum, Cazeaux adopte le conseil de Guillemot qui décolle et ponctionne très haut les membranes. Meisner a même inventé un trocart pour perforer ainsi les membranes à la partie moyenne ou supérieure de l'œuf.

Mais le but des deux auteurs n'est pas le même. Meisner veut provoquer l'accouchement prématuré , tout en laissant une certaine quantité de liquide pour mettre le fœtus dans de meilleures conditions. Guillemot espérait n'enlever que le trop plein et abandonner la grossesse à elle-même. Il cherchait à réaliser artificiellement ce que la nature avait fait spontanément dans le cas d'Ingleby.

Si ce procédé ne réussit pas souvent , il n'en faut pas moins le tenter, car quoi qu'il arrive, il ne présente aucun inconvénient.

Mais quand le travail est commencé , quand le col est complètement effacé et la dilatation plus ou moins grande, il n'est plus temps de songer à enrayer la marche del'ac-

couchement et tous les efforts de l'accoucheur doivent tendre à ce que l'évacuation du liquide n'amène aucun accident. Dans notre observation V, l'introduction de la main dans le vagin a suffi pour modérer l'écoulement . mais nous étions secondé par la tête fœtale, qui jouait l'office d'obturateur, que nous étions forcé de repousser et nous avions encore un flot à certains moments.

Nous n'avons pas obtenu, dans ce cas, de l'emploi de la sonde, le résultat que nous en attendions. La cause de cet insuccès tient à ce que Pextrémité de la sonde, n'étant pas aiguë, il nous a fallu faire un certain effort pour perforer les membranes qui se sont par suite déchirées dans une assez grande étendue.

Si pareil cas se représentait, nous nous servirions d'une sonde œsophagienne, percée à son extrémité mousse d'un petit trou par lequel on pourrait faire saillir un fil de fer assez fort qui servirait de mandrin. Nous aurions également soin de couder légèrement le bec de la sonde, et de noter de quel côté se trouve la courbure. Après avoir pénétré à une hauteur de 10 à 15 cent., nous tournerions avec précaution le bec de la sonde vers les membranes, en poussant le mandrin qui les perforerait ainsi plus facilement, puisqu'il agirait presque perpendiculairement à la surface de la poche.

Par ce procédé, nous pourrions espérer réaliser les conditions d'une bonne ponction données plus haut sans avoir recours a un trucart spécial qu'on n'a pas toujours sous la main : Ecoulement lent, absonce de tlot, possibilité d'arrêter l'évacuation à son gré.