LECOINTRE

EPRITÉSE

moyens seuls hypertrophiés du côté du pharynx.

La muqueuse de séparation, qui tapisse le méat moyen peut au même niveau participer au processus, et réunir même les deux tumeurs en une seule masse lobée (Zuckerkandl).

A un premier degré, on trouve la queue des cornets non plus allongée, effilée mème, mais arrondie, bombée ; à un deuxième stade, la tumeur bien constituée retombe sur le plancher du nez, et atteint le vomer; à un troisième enfin, elle perd droit de cité dans le nez, et devient à la fois nasale, et surtout pharyngée, par action de la pesanteur.

Au point de vue histologique, nous nous bornerons aux savantes conclusions de M. Barbier : il existe à la surface de la tumeur un épithélium stratifié cylindrique perdant ses cils vibratiles et tendant à s’aplatir dans tous les points où il existe des frottements.

Les cellules superficielles sont pourvues de pieds effilés les mettant en relation avec les cellules sous-jacentes.

Le tissu propre de la pituitaire rappelle un derme embryonnaire infiltré de nombreuses cellules migratrices et riches en mucine ; ces cellules embryonnaires font de longues trainées le long des vaisseaux.

. Ge tissu réticulé présente de nombreuses et Jarges lacunes surtout développées en arrière ; ces lacs ou sinus vasculaires ont des parois embryon-

Ve naires, et reçoivent ou émettent un très grand nombre de capillaires. | Le tissu glandulaire est normal, nie seulement de jeunes cellules.

= Somme toute, ce qui caractérise le processus anatomique, c’est une diapédèse abondante et une Ro non vasculaire énorme avec parois embryonnaires extrèmement fragiles.

A part les néoformations sinusales, le tissu de ces hypertrophies, générales ou localisées, rappelle la structure des myxômes. G

Étude elinique.

Comme loutes les affections nasales, les hypertrophies du segment postérieur des cornets se caractérisent par deux ordres de symptômes ; (les uns, troubles fonctionnels, appelant Pattention et permettant de reconnaitre lffection; les autres, signes physiques complétent et caractérisant le diagnostic); il importe donc, pour se conformer à la clinique, d'étudier les premiers tout d’abord.

A. Troubles fonctionnels. -— Celui dont le malade se plaint par dessus tout, et qui bien souvent l’amène au spécialiste, c’est la gêne de la respiration nasale, la sensation de nez bouché ; il lui faut respirer la bouche ouverte; d’abord, les accidents sont temporaires, c’est la nuit que le malade ne peut respirer. La gêne est même telle qu’elle peut le tenir en éveil. Sur le matin, la bouche et la gorge sont absolument sèches, le malade étran-

Le 08 d

NA pAÇ EE

gle ; 1l se lève, les accidents s’atténuent beaucoup, mais peu à peu ils deviennent permanents, ou; tout au moins, la respiration diurne est très embarrassée, très gènée; le malade a la sensation d’un obstacle qu'il localise parfois très nettement à la partie postérieure des fosses nasales. Pour s’en

débarrasser, il se livre, mais vainement, à de

violents efforts de mouchage, nous disons vainement car si, à une période voisine du début, les sécrétions visqueuses, muqueuses ou muco-purulentes sont parfois augmentées, plus tard elles diminuent beaucoup, et le nez devient sec ; la muqueuse peut se recouvrir de croûtes qui ajoutent encore à la gêne de la respiration nasale.

Il n’est pas rare de voir des poussées de coryza aigu intercurrent, provoqué et entretenu par les altérations de la muqueuse, 1l augmente rapidement tous les troubles fonctionnels ; ces poussées sont particulièrement fréquentes et tenaces chez les jeunes sujets, et ne disparaissent quelquefois qu'après lPablation de l’hypertrophie postérieure (D. Grant). |

Des sécrétions très modérées et adhérentes à la muqueuse, peuvent prendre chez certains malades, une fétidité particulière, en dehors de toute altération osseuse ; elles ne s’accompagnent presque jamais d’épistaxis, rarement d’éternuements.

L’olfaction n’est que peu altérée, du fait même du siège des hypertrophies ; au cas seulement où le méat moyen se trouverait en partie comblé, on

BAVrE

observerait quelques altérations de l’odorat, de la parosmie, mais jamais une anosmie véritable. Le sens du goût n’est pas sensiblement altéré.

L’obstruction nasale, si elle est permanente, et surtout très accentuée, s’accompagnera de céphales sus-nasales, et même de vertiges et autres accidents liés à la gêne de la circulation cérébrale.

La gorge est, le matin surtout, le siège d’une sécheresse extrême, s’accompagnant de phénomènes paresthésiques fréquents, douleurs cervicales, étranglements ; elle est le siège d’une vive irritation, et parfois de véritables troubles dysphagiques quand la tuineur atteint plus ou moins la face supérieure du voile du palais (Sendziack) ; la muqueuse est tantôt sèche et vernissée, tantôt, au contraire, recouverte d’un enduit épais et abondant, très visqueux, provoquant les sensations les plus désagréables, parfois même, de véritables vomissements, troubles pour lesquels le patient peut venir consulter directement.

La voix est altérée dans son timbre ; elle devient nasonnée, et, en même temps, chez d’autres, voilée et couverte; on se fatigue vite à parler; les altérations vocales peuvent être le fait de phénomènes réflexes, ou résulter d’une laryngite consécutive à l’occlusion des choanes.

Lorsque le nez n’est bouché que d’une façon incomplète, on recherche son degré de perméabilité à l'air; mais, dans cette épreuve, on tient compte uniquement du courant d’air expiré, et

dis. : Mi CS

ANS SRE a PNR ES AE REC

nous croyons que c’est là une faute, car ce qui est surtout gènant et pénible, c'est l'inspiration ; un malade peut encore souffler par son nez d’une manière assez satisfaisante, et cependant l'air ny pénètre que très imparfaitement au prix d'efforts violents ; l'expérience doit donc être double, expiratoire, et surtout inspiratoire ; il faudra toujours tenir compte aussi des congestions qui accompagnent le décubitus dorsal prolongé.

Il est, d'autre part, tout un ordre de faits que l’on peut étudier aux complications, mais qu'il nous semble plus logique encore de comprendre dans la description symptomatique, nous voulons parler des phénomènes réflexes.

Hack, Fraënkel, Schaffer, Ræ, Sajous, ont surtout insisté sur les troubles nerveux réflexes se rapportant aux altérations de la muqueuse nasale, et aux hypertrophies polypoïdes en particulier ; leurs recherches ont établi, en effet, que Ja zone postérieure des cornets et de la cloison était je

point de départ le plus habituel de ces troubles

bizarres, si bien connus à présent; mais tandis que les uns regardaient ces phénomènes comme atténués, et rendus plus rares par l’altération dont la muqueuse était le siège, d’autres, et spécialement Hack et Goris les regardent comme très fréquents, et même très significatifs dans l’hypertrophie postérieure.

Parmi ces accidents, les uns consistent en névralgies de voisinage : migraines, névralgies sus

ou sous-orbitaires prédominantes du côté le plus atteint, tie convulsif de la face (un cas de Pettelsohn, guéri par l’ablation de la queue du cornet); les autres sont des phénomènes plus éloignés parmi lesquels il importe surtout de signaler la toux souvent paroxystique, puis les troubles respiratoires : laryngite striduleuse chez les enfants, accès d'asthme, et à la longue emphysème pulmonaire avec signes de bronchite chronique et de dilatation cardiaque (Chabory), troubles auxquels peut remédier d’une façon définitive ou seulement palliative une intervention appropriée. On trouve fréquemment dans une hypertrophie limitée l’origine de ces accidents éloignés, mais 1l importe de tenir compte de l'élément névropathique qui y prédispose dans une très inégale mesure.

B. Signes physiques. -— Ce sont eux qui donnent la clef du diagnostic; ils sont fournis par l'examen rhinoscopique et le toucher.

L'examen rhinoscopique antérieur, le premier à faire, exige un speculum nasi, le miroir frontal, et une source lumineuse dont l'intensité est ici particulièrement indispersable, puisqu'on doit éclairer une région sombre et profonde.

À l'introduction du spéculum, on trouve d’abord les signes d’une rhinite chronique, plus ou moins franchement hypertrophique, mais assez souvent sans caractère particulier ; puis, en regardant plus profondément, on constate que le méat

A OA Le

nasal n'est pas libre en arrière, comme normalement, mais occupé par une saillie rosée ou franchement colorée, qui empêche le regard de pénétrer dans le cavum.

La tumeur peut être visible directement, mais l'examen n’a pas toujours cette simplicité par suite de certaines dispositions anatomiques ; aussi, el dans tous les cas d’ailleurs, il est indispensable d'aider le regard du long stylet nasal. Celui-ci déprime la partie moyenne du cornet et enfoncé plus profondément, il se trouve arrêté, il butte sur un obstacle et permet d’en bien apprécier les caractères. Tantôt la tumeur est mollasse, dépressible, tantôt, au contraire, ferme et résistante, ce qui est important au point de vue opératoire.

Le volume assez exact de la tumeur est également reconnu en insinuant le stylet entre le cornet et le plancher des fosses nasales, la tumeur se trouve mobilisée, soulevée, et ainsi appréciée par son poids, et ses limites plus ou moins circonscrites. Enfin, dans certains cas, la tumeur plonge surtout en arrière, dans le cavum, et risque d’être mal reconnue au simple examen direct; le stylet permettra de la délimiter, et surtout de la mettre en évidence par un mouvement de bascule.

On ne s’en tient pas, en général, au seul examen antérieur, et on lui adjoint la rhinoscopie postérieure qui nous fait apercevoir la tumeur dans sa totalité. La rhinoscopie postérieure est à

LECOINTRE : n

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peu près impossible chez les jeunes sujets, chez les malades très nerveux ou à pharynx très étroit ; la cocaïne, en badigeonnage, la facilite beaucoup, et l'on doit y recourir sans hésiter, toutes Îles fois surtout où le manque de pratique la rend difficile ; souvent aussi, ce que l’on n’a pu faire à un premier examen devient aisé au second.

Le placement des releveurs du voile passe généralement pour plus gênant qu'utile ; on n’en usera qu’en dernière ressource. $

Comme condition d’une bonne rhinoscopie, nous rappelons la nécessité d’un brillant éclairage, d’un miroir de { centimètre de diamètre ; l'absence de tout effort de la part du malade, la suppression momentanée de tout mouvement respiratoire, à moins que la respiration nasale ne soit encore possible ; on devra s’abstenir d’un examen trop prolongé, il vaut mieux le renouveler en laissant au patient quelques instants de repos.

À l’état normal on perçoit très facilement l’intervalle qui existe entre les cornets ; il est ici comblé, et le méat est à peu près effacé ; il en est de même pour la fente qui doit séparer largement les cornets de la partie postérieure de la cloison; les deux régions se touchent presque; le développement du cornet inférieur masque plus ou moins l'ouverture du pavillon tubaire, et peut la rendre invisible; enfin, la tumeur peut être nettement procidente, couchée sur la face supérieure du voile du palais, et d’une ablation très délicate.

ND

Seule la rhinoscopie postérieure rend. un compte exact de Tl'hypertrophie postérieure du cornet moyen, mal apprécié par l'examen antérieur ; il en est de même pour l’élat du bord postérieur de la cloison, dont une déviation plus ou moins marquée, représente un obstacle sérieux aù moment de l'intervention.

L'aspect de la tumeur varie : il s’agit parfois d’une saillie lisse, tendue, bien arrondie, de coloration rougeâtre, sombre, et comme vernissée ; d’autres fois, c’est une tumeur pâle, grisâtre, sillonnée de dépressions lui donnant un aspect lobulé, muriforme, végétant même; le volume peut atteindre celui d’une grosse noisette, comme dépasser celui d’une noix, quand la tumeur est procidente dans le cavum, et généralement alors

d'aspect papillomateux.

La rhinoscopie suffit, mais nous avons vu son impossibilité dans certaines conditions; elle ne renseigne point, d'autre part, sur la consistance de l’hypertrophie polypoïde; c’est alors que le toucher digital rend de réels services, tout en restant généralement inférieur, de lavis de tous les rhinologistes, à l’examen par le miroir; nous rappellerons qu'il doit être fait avec douceur et rapidité, tout en donnant les indications nécessaires de siège et de volume; le doigt ne quittera pas le naso-pharynx avant d’avoir cherché s'il n'existe pas d’autres tumeurs, ou d’altérations de

— A4 — la muqueuse, importante à bién connaitre avant d'opérer.

Le toucher fait assez facilement saigner Îles tumeurs, mais jamais l’hémorrhagie n’est inquiétante, à moins d’une réelle brutalité.

Rappelons, en terminant, que le toucher ne doit être pratiqué qu'à la fin de tout examen.

Complications,

Nous ne reviendrons pas sur les troubles nerveux réflexes, sur les complications laryngo-bronchiques et pulmonaires, et n’insisterons pas sur les troubles oculaires, larmoiement, asthénopie, affections lacrymales qui relèvent surtout de la rhinite chronique en général ; mais nous insisterons, à Juste titre, sur les complications auriculaires si souvent tributaires d’une hypertrophie polypoide postérieure.

Dans nombre de cas, ce n’est même pas le rhinologiste qui se trouve consulté, mais l’auriste, dont l’examen attentif devra remonter au point de départ des accidents ; d’un autre côté le rhinologiste ne devra jamais abandonner le malade qu'il a soigné ou opéré avant de s'être rendu un compte exact de l’état de la fonction auditive et de l'oreille moyenne ; un bon diagnostic, un bon

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traitement, réclament ce complément indispensable.

Les altérations de la trompe et de loreille moyenne, consécutives à une hypertrophie polypoide du cornet inférieur, s'expliquent tout naturellement ; cependant le mécanisme exact est encore controversé.

A l'état normal, ainsi que l’a fait ressortir le ‘professeur Tillaux, l'extrémité pharyngée du cornet n’est distante du pavillon tubaire que de un centimètre ; si elle vient à s’hypertrophier, elle obturera mécaniquement ce pavillon; mais cette théorie a été combattue par divers cliniciens qui prétendent qu’on n’observe guère cette compression directe, et que la tumeur n’agit qu’en gènant la circulation locale, en entravant la circulation de retour au niveau de la trompe. Quoi qu'il en soit, la muqueuse tubaire s’engorge, se tuméfie,

s’hypertrophie même franchement, ce qui n’a

rien d'étonnant, la muqueuse du cornet se continuant directement avec celle de la trompe par un repli très saillant; les lésions d’abord localisées à l'entrée du conduit gagnent ensuite la profondeur ; et l’occlusion absolue ou relative de tout le conduit salpingien empèche la ventilation de la caisse,ou la rend insuffisante. Nous devons ajouter enfin, que le catarrhe pharyngé associé à l’'hypertrophie polypoïde, et dépendant d’elle, entretient un processus inflammaloire permanent, soit

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