TRAITEMENT

L’hypertrophie des seins est une maladie si g'rave, (|ui se montre sous tant d’aspects divers, qu’il n’est pas étonnant qu’on ait épuisé, pour ainsi dire, pour la combattre, toute la thérapeutique médicale et chirurg-icale.

D’une façon générale, le traitement doit s’adresser, si faire se peut, à la cause qui a entraîné l’hypertrophie, lorsque cette cause est tangible et qu’elle peut être appréciée.

Déjà, dans les auteurs anciens, nous trouvons des indications tracées pour le traitement des grosses mamelles. C’est ainsi que Sennert (1) conseille l’usagée de plantes (myrte, menthe) cuites dans le vin ou le vinaigre , en applications locales. Il recommande aussi de recouvrir les mamelles malades avec un onguent composé de céruse, de bol d’Arménie, de borax, de camphre, de mucilage de gomme adragant , d’huile de myrte , en proportions définies qu’il indique, mais que j’ai jugé inutile de rapporter. Mais il rejette absolument la ciguë, la jusquiame et autres narcotiques, parce qu’ils affaiblissent la chaleur naturelle et s'opposent à la fonction g alactopoié tique .

Bonel (2) va un peu plus loin et indique la compression ; mais il veut qu’elle soit faite avec des formes de

(1) Sennert. Praclic. medicinæ, Liber IV. Pars III, sect. I, cap. I.

(2) Th. Boneii. Polyalthes seu Thésaurus med,-pract. Genevæ 1691 t. III, lib. V, cap. XXIX, p. 371.

piomb s’aclaplant à la convexité des hémisphères iiiaiiHiiaires et enduites d huile de g’raines de jusquiame.

Dans les œuvres de Varandœus,dans Parthenologia deSchurig-, dans les observations médicales deBorelet de Schenk, dans les commentaires de Van Swieten sur les aphorismes de Boerhaave, on retrouve sur le sujet qui nous occupe des idées et des faits assez mal classés, il est vrai, peu dig’érés; maison rencontre encore çà et là quelques notions thérapeutiques. 11 faut ajouter néanmoins que le règ'iie des théories humorales n’était pas propre à éclairer sur l’orig-ine de cette affection, ni à enseig'ncr surtout les moyens de la guérir.

Lorsque l’on croit avoir affaire à une hyper! rophie audébutcliez un sujet vig’oureux, bien portant, ne présentant aucun trouble d’une des gTandes fonctions de l’économie, on peut tirer un certain avantage des moyens propres à décongestionner l’org’ane, tels que la saignée générale au bras ou au pied (V. obs. 22), les sangsues, appli(|uées au creux de l’aisselle, le long des vaisseaux axillaires, les révulsifs à la peau, les dérivatifs du côté du tid3e intestinal. Certainement ces moyens ne peuvent nuire, mais ils n’ont jamais g’uéri une hypertrophie générale des seins; aussi le praticien ne devra-t il pas insister trop longtemps sur leur emploi, et surtout il devra les éviter chez les individus pâles, débilités, arrivés à la seconde période de la maladie. Il les réservera pour la première période, au début.Peut-elre y aurait-il avantage alors à employer un purgatif un peu violent, un drastique, par exemple, qui, par la perturbation violente qu’il produit et l'afflux considérable de liquide qu’il provoque vers le tube

lOU —

dig-estir pourrait avoir quelque action sur des glandes aussi augnuentées de volume.

Nous n en dirons pas autant des moyens propres à ramener les règles qui sont, selon nous, de la plus haute imporlance; en effet, comme dans un certain nombre de cas, l’hypertrophie ne reconnaît pas d’autre cause que l’aménorrhée, nous croyons qu’on peut, en rappelant lé flux menstruel, arrêter l’état lïuxionnaire du sein, ou du. moins le modéi’er. C’est cette indication que nous trouvons remplie dans l’observation suivante, que nous avons traduite deBorel.

ÜBS. XXII. — Hypertrophie des deux seins chez une fejnme non menstruée ; saignée des malléoles, ventouses sur les membres inférieurs; réapparition des menstrues; guérison. — Une jeune femme de 20 ans vit ses seins augmenter de volume, au point d’atteindre un poids de trente livres. Elle dut s’attacher autour du cou de petites branches flexibles qui soutenaient ses énormes mamelles.

Elle vint me demander de la guérir : ses règles n’avaient pas eticore apparu. Je lui ordonnai des mo^/ens propres à provoquer l’écoulement menstruel, tels que \?l saignée des malléoles, des \entouses sur les membres inférieurs, l’usage des eaux thermales minéralisées, les frictions sèches sur les seins ; car je connaissais la mei'veilleuse sympathie qui unit entre eux les seins et les écoulements menstruels, et j’agissais d’après les préceptes d’Hippocrate, qui recommande les ventouses aux mamelles pour faire venir les règles. A l’aide de ces moyens, la menstruation s’établit, et les mamelles diminuèrent de volume. J’ai rapporté cette guérison comme remarquable entre toutes; car, ici, l’hypertrophie était telle, que la malade était prête à aller trouver un chirurgien et à se faire pratiquer l’ablation des deux mamelles (1).

Ainsi donc, nous préconisons avec ardeur tous les

(1) Pétri Borelli. Historiarum et observationum Gentiiriæ IV. Parisiis, 1757. Cent. 1, observ. 48, p. 50.

moyens propres à rétablir lanieiistruation lorsqu elle a été supprimée, ou à en provoquer la venue, lorsque les malades ne sont pas encore réglées.

A cet ordre de faits nous rattachons les excitations, frictions, rubéfaction des membres inférieurs, par des ventouses, des sinapismes, des saig*nées, l’application de sangsues à la partie interne et supérieure des cuisses, les bains de siég'e très -chauds, et autres moyens.

Nous voulons parler maintenant d’u^lb pratique conseillée par le professeur Velpeau, et qbi ne nous paraît pas suffisamment justifiée, d’après le g*rand risque que, selon nous, elle ferait courir aux malades. Voilà comment s’exprime à ce sujet ce maître éminent :

c( J’ai supposé (1) que la g’rossesse amènerait des résultats heureux; l’état des mamelles se lie d’une manière si intime à l’état de la matrice, qu'il était permis de penser que le coït et la g’estation deviendraient un remède contre l’hypertrophie des seins. Par malheur, il se rencontre, à ce sujet, dans la pratique, deux difficultés : 1® toutes les femmes ne sont pas en position de recevoir de semblables conseils; 2® les femmes atteintes d’hypertrophie mammaire ne deviennent pas facilement enceintes. Deux de celles que j’ai vues, et qui se sont mariées, n’ont point eu de g-rossesse. Une autre a été plus heureuse à ce point de vue, mais sans qu’il en soit rien résulté d’avantag-eux pour sa maladie. »

Nous ne saurions accepter les conclusions ainsi posées dans ces quelques ligmes. En effet, selon nous

(1) Velpeau. Loc. cit., p. 237.

Labanaque.

il y a dans ce passag’e deux ci reurs. ICn premier lieu, les femmes affectées d’hypertrophie g’énérale ne sont ])üint stériles; nous avons rapporté, dans ce travail, un assez g'rand nombre de faits pour prouver noli’e manière de voir : l’observation de M. Manec (Obs. 33), nous montrera une femme, opérée des deux seins, et qui a eu plusieurs enfants après la g’uérison de ses plaies d’amputation. Nous voulons bien que les fonctions des seins ne s’exécutent plus; mais quand les menstrues sont régulières , les femmes conçoivent et enfantent comme d’autres, peut-être un peu prématurément; nous n’en voulons pour preuve que les observai ions de Boerbaave , d’Iverg’, de Skubersky, et celle que Sacaza a rapportée dans sa thèse (voy. Obs. 28).

En second lieu, nous estimons qu’une grossesse fait courir un grand risque à la femme atteinte d’hypertrophie g’énérale, et que, loin de provoquer vers l’utérus une dérivation salutaire, cet état de congestion utérine produit au contraire sympathiquement un afflux plus considérable vers les glandes mammaires, et par suite un accroissement de volume plus rapide. Si l’on réfléchit qu’une femme, déjà affectée d’une g’rande gêne de la respiration par le fait du poids de ses tumeurs, verra encore se rétrécir son champ respiratoire devant le refoulement en haut du diaphragmie par la tumeur utérine, on comprendra comment nous ne voudrions pas prendre sur nous de conseiller un remède qui exposerait une malade à pareil dang’er.

Il est un autre mode de traitement, qui a été inam guré par Fiogerhuth (1), et sur lequel ce praticien

d' Fingerhulh. Loc. cit,, p. 454.

insiste avec comi.laisaiice clans son mémoire. Se fondant sur ridée qu’en développant une sécrétion active dans la mamelle hypertrophiée, il pourrait, smon faire cesser le mal complètement, au moins favoriser l’emploi des autres moyens, il a fait des tentatives pour provoquer artificiellement la sécrétion du lait. Il indique que le résultat de ses premiers essais lui parut diamétralement opposé à celui qu il avait espere, mais c|u il reconnut bientôt être dans le vrai, en voyant les seins, d’abord surexcités, décroître avec l’aug’inentation des fonctions de la glande.

Nous rapporterons ici deux observations qui terminent son mémoire, et qu’il donne comme preuve de In bonté de sa méthode :

Obs. XXIIl. — Hypertrophie mammaire droite : aspiration; établisse^ ment de la sécrétion lactée; disparition de la tumeur. (Résumée.) — E... B.., 17 ans, tuméfaction indolente de la mamelle droite depuis un an ; progrès remarc[uable depuis deux mois. Tumeur in> commode; à l’époque des règles, sensation d'oppression et de plénitude dans la mamelle affectée. Température toujours normale. On avait employé avec persévérance, mais sans succès, le mercure jusqu’à la salivation, puis l’éponge brûlée, les saignées locales, et les fomentations spiritueuses. Mais, progrès de l’hypertrophie, et, quand je vis la malade, la mamelle droite avait un volume double de celui de la gauche, encore saine. Par l'exploration, je trouvai partout la tumeur molle et sans tension, mobile, sans douleur : à un examen plus profond, elle est inégale, mais non bosselée. Au toucher, saillies manifestes assez résistantes, mais pas dures, constituées par les lobes hypertrophiés : par une forte pression, sensation désagréable pour la malade. A l'époque des règles, tuméfaction rapide, avec un sentiment de pression et de chaleur peu gênant, qui disparaissait après la cessation des règles, ainsi que l’intumescence. Veines cutanées dilatées, teinte bleuâtre de la mamelle. Couleur normale, aréole large, mamelon normal,

Malade forte et bien constituée, santé intacte. Sans grande espérance de réussir, le médecin essatja l'iode à l’extérieur : frictions avec une pommade à l’iodure de mercure, puis saignées locales. Aucune amélioration après vint-quatre jours de traitement. Malade fatiguée des divers traitements. Alors aspiration sur le sein : résultat nul pendant quatorze jours de suite; mais le seizième jour quelques gouttes d’un liquide aqueux, trouble, vinrent sourdre du mamelon. Augmentation de la tuméfaction, tiraillement particulier, constriction dans la mamelle, sensation de chaleur subite et passagère. Mais pas de douleur. Accroissement tel de la sécrétion lactée, que l’on applique l’aspiration deux fois par jour. Au bout de trois semaines, notable diminution; bain iodé tous les cinq jours; bandage pour soutenir la mamelle; diète végétale, exereice modéré. Ce régime fut continué pendant un mois, et la diminution continua. Les sensations indiquées disparurent peu à peu; il ne resta qu’un sentiment de plénitude quand la mamelle était remplie de lait. Bain d’iode tous les dix jours. Au bourde plusieurs semaines, la sécrétion lactée avait disparu avec l’emploi de l’eau distillée de laurier-cerise. La mamelle avait repris son volume à peu près normal , dépassait encore d’un pouce celle du côté gauche. Aréole plus foncée et plus étendue. Le palper ne faisait rien reconnaître d’anormal dans la glande mammaire.

Obs. XXIV. — Hypertrophie mammaire droite, aspiration ; établissement de la sécrétion lactée, disparition de la tumeur. — (Résumée). M. K..., 16 ans, délicate, pâle, bien portante, me consulta en 1833, pour une tuméfaction indolente à la mamelle droite, datant de dix- huit mois. Compression par une balustrade dans un mouvement brusque. Sangsues, mais augmentation de volume, et forme arrondie, remplacée par forme allongée. Aucune douleur. Deux mois de soins par un homœopathe et ses gouttes. Puis sangsues pendant trois semaines, tous les trois jours; puis, sur la prescription d’un médecin, fomentations spiritueuses et laxatifs à 1 intérieur. Aucun résultat; aucun traitementjusqu’aux règles suivantes, trois semaines après. Alors, accroissement rapide de la tumeur, volume très-considérable; sensation de tiraillement et de plénitude. Chaleur fugace très-irrégulière.

— IOj —

Fingerlîuth vit la malade à celte époque. La tuméfaction durait depuis dix-huit mois et jusqu’alors sans grande gêne. Mamelle malade, deux fois plus considérable que la mamelle saine. Santé générale bonne; règles depuis deux mois, peu abondantes et irrégulières. Caractère éminemment irritable de la malade. Régime doux, bains iodés deux fois par semaine. Au bout de quinze jours, un peu de calme et l’on employa l’aspiration : la secrétion du lait s’établit au bout de trois semaines. Bains iodés, exercice modéré, diète végétale. Au bout de sept semaines, grande diminution, et après onze semaines, on suspendit la sécrétion du lait, en recommandant d’éviter avec un soin tout particulier, toute pression, toute cause d’excitation de la partie affectée. La mamelle droite était encore un peu plus grosse que la gauche; mais, ni le temps, * ni une seconde aspiration, ne purent la ramener entièrement k son volume primitif.

Nous ne connaissons pas d’autre exemple de cette médication assez bizarre, mais rationnelle du reste; il faudrait certes un plus grand nombre de faits pour baser une opinion. Remarquons cependant que Firig'erhutli paraît avoir eu affaire, en somme, à des cas bénins; caries cas d’hypertrophie g*énérale d’une seule mamelle nous semblent comporter un pronostic moins g-rave que ceux d’hypertrophie portant sur les deux seins. Quoi qu’il en soit, cette méthode de traitement n’est pas compromettante; nous ne voyons aucun inconvénient à ce qu’elle soit essayée avec prudence.

L’emploi de l’iode est une transition entre le traitement médical et le traitement purement chirurg'ical : en effet, il peut être topique aussi bien qu’intérieur. C'est pourtant sur ce dernier qu’on avait fondé les plus g-randes espérances : d’une part, les travaux de Lug*ol sur l’administration de l’iode dans la scrofule avaient fait espérer, à ceux qui reconnaissent comme

cause à notre maladie la diathèse scrofuleuse, une issue favorable de Tusag^e des préparations iodées; d’un autre côté, l’aetion élective de l’iode sur les g'iandes et les travaux de Goindet (de Genève), avaient sig-nalé la diminution probable de la g*lande mammaire par l’iode et ses composés. Il n’en a rien été, et il faut bien reconnaître aujourd’hui que, le plus souvent, l’iode échoue dans le traitement de l’hypertrophie mammaire (Voy. les deux observations précédentes).

Sous quelle forme et à quelles doses doit-on administrer l’iode contre l’hypertrophie mammaire, et quels sont les résultats qu’on se propose d’obtenir?

On peut administrer, avons-nous dit, l’iode à l’intérieur sous plusieurs formes, ou à l’extérieur sous forme de pommades. A l’intérieur on donne l’iode en nature ou la teinture d’iode, l’iodure de fer en sirop, ou l’iodure de potassium en solution.

L’iode en nature ou la teinture d’iode se donnent à doses faibles ou à doses élevées, g’énéralement dans une potion à absorber pendant les ving-t-quatre heures. Le premier mode d’administralion était celui de Lug*ol, qui a obtenu de si beaux succès dans le traitement de la scrofule. Doses très-faibles, à peine quelques millig’rammes par jour, usag’e trèsdongdemps continué, telles étaient les règ’les de sa méthode.

Depuis lors, on a forcé les doses, mais sans obtenir un meilleur résultat. Mais, si les doses minimes réussissent bien dans la diathèse scrofuleuse, il est des cas où des doses plus élevees de teinture d’iode peuvent avoir leur utilité dans le traitement de l’hypertrophie générale.

C’est ainsi que j’ai vu le professeur Hardy donner

d’emblée 20 g*outtes, puis 30 g-outtes de teinture d’iode par jour à une jeune fille affectée d’hypertrophie, ainsi que je le rapporterai plus loin dans une observation personnelle, inédite (Voy. obs. 31).

Ici l’effet produit n’est plus le même ; à haute dose, l’iode n’ag*it point sur la g-lande pour l’empêcher de s’accroître ; mais il ag^it sur l’économie entière et produit de ramaig*rissement : le tissu cellulaire de la région mammaire disparait, et réllement la tumeur diminue de volume; mais elle tend à se porter en bas, et par suite à se pédiculiser. On voit donc que, même administré à hautes doses, l’iode peut rendre de g*rands services, puisqu’il peut aider à passer delà première à la seconde période, propriété importante pour le chirurg*ien. Il est bien entendu que l’iode ne sera continué qu’autant qu’il sera bien supporté et qu’on devra le supprimer quand il aura entraîné un amaig-rissement trop considérable, ou cette éruption particulière du visag*e, de la poitrine etdu dos, connue sous le nom d’acné indique, etqui indique que l’économie est saturée par le médicament.

Topiquement, les pommades les plus employées sont celles où il entre des iod Lires de mercure et de potassium ou 1 iodhydrate de potasse. Nous rapportons ici une observation où le D" Delfis s’est bien trouvé de la pommade à l’iodhyclrate de potasse : il est vrai que c’était chez une femme probablement scrofuleuse.

Obs. XXV. — Hypertrophie des mamelles, traitée par la pommade à l'iodhijdrale de potasse , diminution notable. — X..., âgée de 30 ans, bien constituée et d’un tempérament lymphatique me consulta dans l’année 1821, pour une affection vénérienne dont elle était atteinte. L’usage des frictions avec l’onguent mercuriel et des bains lui procurèrent bientôt la santé.

Deux ans après, elle me consulta de nouveau pour une pareille maladie, et pour ses mamelles qui grossissaient. J’observai, en effet, qu’elles étaient trois fois plus volumineuses que dans l’état naturel; je remarquai, en outre, des symptômes syphilitiques trèsintenses et une sueur continuelle qui durait depuis un mois. La liqueur de Van-Swieten lui fut prescrite; la tisane de gomme arabique et la limonade végétale devaient être sa boisson habituelle. Je lui permettais un peu de bouillon et de lait pour toute nourriture; les symptômes vénériens diminués me faisaient espérer une guérison prochaine; mais les mamelles augmentaient toujours de volume. Pour obvier à ce phénomène, que je croyais être produit par la syphilis, je fis frictionner la partie interne des bras avec un gros (environ 4 gr.) d’onguent mercuriel tous les deux jours; j’employai une once (30 gr.) de cet onguent, et, comme la malade îie suait plus, elle prenait des bains dans les intervalles des frictions.

Bien loin de diminuer, les mamelles acquirent un volume si considérable, que je fus porté à les dessiner pour la rareté du fait. La malade était assise ; les mamelles reposaient sur ses cuisses, et elles se joignaient derrière le dos; les mamelons étaient comme des œufs de foule; cette expansion considérable n’avait altéré ni la souplesse, ni la couleur de la peau, et du reste la malade n’éprouvait aucune douleur.

A mon insu, un chirurgien avait poussé le bistouri bien profondément dans cette masse, dans l’espoir d’en retirer du pus, mais il n’oblint que quelques gouttes de sang. La patiente m’avoua qu’elle n’avait presque pas ressenti cette opération. J’allais oublier de dire qu’elle me confia qu’à cette époque elle avait avorté d’un fœtus de cinq à six mois.

Ayant vu de bons effets de la pommade avec i’iodhydrate de potasse contre les goitres, et me rappelant que M. Coindet avait présumé que l’iode pouvait être utile contre les engorgements appelés syphilitiques (j'ai vu, depuis, que M. Biett avait prouvé par des expériences que ce soupçon était fondé) , je soumis cette affection au même traitement que les goitres. En conséquence, je prescrivis des frictions avec une demi-once de la pommade mentionnée; chaque foison employait aussi des fomentations émollientes.

Aucun accident n’ayant entravé ce traitement, il fut continué pendant un mois et demi. Après ce laps de temps, les mamelles étaient bien moins volumineuses. Encouragé par un pareil succès, après quinze jours de repos, je fis continuer l’usage de la pommade pendant trois mois, en répétant plus rarement les frictions, car autrement la malade se plaignait d’un mal de tête violent.

Cette fille, en ce moment, se livre aux travaux pénibles de la campagne, ce qui suppose de la santé. Ses mamelles sont seulement deux fois plus grosses que dans l’état naturel, et beaucoup plus flasques comme on peut se l’imaginer (1),

Nous allons aborder maintenant la thérapeutique purement chirurg-icale, et nous y décrirons successivement la compression, les scarifications et incisions, et enfin l’amputation de l’une des mamelles ou de toutes les deux.

La compression bien faite a paru utile dans certains cas; c’est ainsi que nous l’entendons, du reste, et nous croyons que, pour en retirer un bon effet, elle doit être faite aussi exactement possible, c’est-à-dire ég’ale sur tous les points de la surface mammaire et la comprimer sans l’étrang'ler. Récamier le premier avait tenté méthodiquement de réduire les tumeurs des mamelles par la compression prolongée, et l’on trouve dans un mémoire de M. Masson de Kerloy (2) les indications nécessaires et quelques faits rapportés en détail. Il faut avouer que c’était surtout pour les tumeurs de mauvaise nature que Récamier avait institué cette pratique; mais comme elle peut rendre service dans des cas d’hypertrophie mammaire, nous ne devons pas la

('l)Delfis. In Journal de Physiologie de Magendie,!. V, 1825, p. 396.

(2) Masson de Kerloy. In Revue inéd. française et étrangère. Paris juin 1831, ’

rejeter sons l’avoir au moins expérimentée pendant quelque temps.

Nous empruntons à l’ouvrage de Velpeau l’observation que voici, et qui a été recueillie sur l’un de ses internes, M. Deville ; elle montre les résultatsauxquelson peut arriver par une compression soig’née, quand on prend un cas suffisamment rapproché de son début ;

Obs. XXVI. — Hypertrophie générale du sein droit; amélioration

notable par la compression et le traitement iodé à l’intérieur, — H

17 ans, fleuriste, assez bien portante, bien réglée depuis l’âge de douze ans; n’a jamais eu de maladies sérieuses; tempérament lymphatique; n’a jamais été enceinte, quoiqu’elle s’y soit exposée Il y a un an, quatre mois après avoir reçu sur le sein droit un coup de coude peu vicient, qui ne lui fit mal que sur l’instant, cette femme s’est aperçue que son sein devenait volumineux, sans être ni douloureux, ni dur. Depuis lors, de grosses veines se sont montrées à sa surface. C’est dans toute son épaisseur, mais surtout vers son côté externe, qu’il a augmenté de volume. La malade ne s’est jamais traitée; elle a tout simplement augmenté l’échancrure correspondante de son corset.

28 août 1844 au soir. Le sein droit, fortement tuméfié dans toute son épaisseur, mais surtout dans sa partie externe, offre ainsi une circonférence de 52 centimètres à sa base, une zone de 31 centimètres, une longueur de 13 centimètres, une largeur eu travers de 16 centimètres, et une épaisseur de 7 à 8 centimètres environ. Sa consistance est molle, parsemée de lobules glanduleux, durs, mais pas plus volumineux que normalement, en nombre bien plus grand qu’à gauche, et pas plu.s dispersés. La circonférence du sein gauche, qui est parfaitement conformé, est de 37 centimètres, et sa largeur de 13 centimètres. Le nombre des lobules paraît aussi s’être agrandi, puisqu’ils ne sont pas plus épars qu’à gauche, par suite de leur nombre. Tandis que le sein gauche reste ferme et bien posé, le sein droit est pendant et un peu flasque.

La pression, du reste, n’y détermine aucune douleur, et jamais la malade n’en souffre. L’aréole à droite se trouve aplatie sur la

surface de la tumeur, tandis qu’à gauche elle forme un vrai mamelon à bords élevés au-dessus du reste du sein, d’environ 12 à 13 millimètres, d’une teinte brunâtre claire. Lapeaudu sein, intacte, sans adhérence, ni amincissement notable, est parcourue par de nombreuses veines dilatées, dont quelques-unes ont le volume de plumes de corbeau, et l’une, assez longue, a le volume d'une plume ordinaire.

Le 29. 1 gramme d’iodure de potassium par jour; compression avec l’amadou.

Le 31. Circonférence, 49 centimètres; zone, 30 centimètres. Renouvellement delà compression.

2 septembre. La malade tousse toujours un peu; mais elle ne crache plus de sang. Son appareil compressif ne la fatigue pas du tout.

Le 4. On enlève l’appareil compressif; diminution bien notable. Pourtour, 4u; zone, 27.30. La malade veut s’en aller; elle continuera chez elle le mémo traitement (1).

Nous voyons, dans celte observation, la compression employée concurremment avec la teinture d’iode chez une femme lymphatique, dit M. Deville. Peut-être l’administration du traitement interne n’a-t-elle pas été sans influence sur l’amélioration attribuée au traitement chirurgical.

Dans l’observation suivante, que M. le professeur Richet a bien voulu nous communiquer, la compression seule a été employée, et aujourd'hui que nous possédons avec le caoutchouc un moyen de contention bien plus perfectionné que ceux d’autrefois, c’est la bande élastique qu’il convient d’employer de la façon suivante:

0ns. XXll. Hypertrophie générale du sein gauche. Compression avec la ouate et la bande de caoutchouc; diminution (Inédite). — Fille de 26 ans, bien portante, grasse et rondelette; elle fait remonter sa

(I) Deville. In Velpeau, Traité des maladies du sein, etc. p. 234.

maladie à l’âge de 14 ans ; elle prétend que le sein gauche a commence à se développer à ce moment) elle se réglait. Depuis il s’est accru lentement, mais progressivement; le droit est resté stationnaire. Elle a été bien réglée depuis; mais ses époques avancent de quelques jours; et la perte de sang est assez abondante. Elle n’a pas eu d enfant. Du reste, elle est bien portante, et elle déclare ne pas souflrir; mais sa tumeur la gêne hoi’riblement, Jet elle se plaint de tiraillements dans le dos.

Etat actuel, en 1872. — Sein droit triple du gauche, allongé et pendant jusqu’à l’ombilic. Veines volumineuses. Rien d’ailleurs qui ne soit normal dans le mamelon et l’aréole. La palpation permet de reconnaître que le tissu glandulaire est notablement hypertrophié; mais le tissu sous-cutané est plutôt amoindri. Les lobules sont durs, non douloureux; on ne sait si c’est la glande qui est prise, ou le tissu intermédiaire. De plus, cette femme porte deux lipomes, l’un ombilical, diffus, de la grosseur d’une orange, l’autre sous-mammaire droit, circonscrit, plus petit.

Etat général excellent : ne laisse rien à désirer. Cette jeune fille prétend qu’elle veut être soulagée, parce que cette tumeur lui donne des douleurs dans le dos, le cou, la poitrine, et qu’elle ne peut vivre avec cette incommodité.

Ainsi, augmentation de volume du sein gauche, qui a acquis trois fois la grosseur du droit, lequel est déjà fort gros, lobules de la glande augmentés de volume, pas de douleurs : on a donc bien affaire à une hypertrophie mammaire.

La compression est pratiquée avec soin par M. Pinard, interne du service, au moyen de la ouate et d’une bande de caoutchouc. Au bout de six semaines, on enlève l’appareil, le sein a diminué de plusieurs centimètres; la malade, fortsatisfaite, ne songe aucunement à réclamer l’intervention chirurgicale. On lui fait faire par M. Collin, l’habile fabricant d’instruments de chirurgie, un corset élastique compresseur, et elle quitte l’Hôtel-Dieu, où elle n’a pas reparu depuis plus de deux ans, ce qui permet d’espérer que ses seins n’ont pas continué à s’accroître.

Un antre moyen dans lequel nous aurions beaucoup moins de confiance, il faut l’avouer, c est la pratique

des incisions et des scarifications sur les mamelles hypertrophiées. Nous craindrions de voir, par ces ouvertures, sortir des champig'iions de tissu mammaire comme le fait a été noté une fois (voy. obs. 30). Et pourtant nous avons trouvé la relation d un fait ou des scarifications ont paru améliorer une femme atteinte d’hypertrophie des seins; c’était, il est vrai, pendant la g*rossesse. Cette observation, évidemment allemande, est rapportée sans nom d’auteur, dans la thèse de M. Sacaza ; la voici :

Obs. XXVtlI. Hypertrophie des deux seins; plusieurs grossesses. Scarifications. Amélioration. — Une femme de 29 ans, d’une coustitU" tioii faible et délicate, pâle, pauvre et mal nourrie, avait naturellement les seins gros et d"une grande mollesse; elle jouissait d’ailleurs d’une bonne santé. A J6 ans, apparition des règles; à 2o ans, elle devint enceinte, et sa grossesse ne présente rien de remarquable; elle accoucha heureusement, et si l’on excepte la lactation qui ne put se faire, les suitesde couches se passèrent bien. Les seins devinrent alors remarquablement volumineux. Deux ans après, seconde grossesse pendant lacjuelle les seins, et surtout le gauche, augmentent considérablement. La malade entra à l’hôpital clinique de Berlin le 19 janvier 1827. Le poids de ses seins était alors tel que la malade pouvait à peine le supporter. Les mamelles étaient également dures au toucher; la pression n’y déterminait aucune douleur; mais la malade éprouvait quelquefois une douleur subite et passagère qu’elle comparait à une piqûre. La coloration des téguments était naturelle.

Vers le huitième mois de la grossesse, le 15 mars 1827, elle accoucha d’un enfant mort; dès lors, le volume anormal des mamelles disparût en partie, surtout pour la gauche, ainsi que les douleurs. Cependant il survint un œdème qui occupait les extrémités inférieures et même la peau de l’abdomen. Le matin, il y avait aussi du gonflement de la face et des mains. La malade garda le lit; elle se plaignit de fréquentes horripitations alternant avec de la chaleur ; anorexie, vertiges, lassitude. Ces symptômes cé-

dèreiit à un traitemeul convenable ; la mamelle gauche présentait alors une fluctuation si marquée que le sein semblait être un sac rempli d’eau. La mamelle droite avait, au contraire, sensiblement diminué de volume. Des scarifications furent pratiquées, le 13 avril sur le sein gauche, elles donnèrent issue à une grande quantité de sérosité; le sein fut réduit à un tiers du volume qu’il avait auparavant et continua à diminuer de volume. Au bout de quelques jours, les forces reviennent, et enfin la femme peut vaquer à ses occupations, en soutenant les mamelles avec un bandage. Elle sortit de ^Institut polyclinique à la lin de mai.

Au commencement d’août 1828, elle devint enceinte pour la troisième fois, les seins reprennent de nouveau un volume considérable, de sorte qu’au commencement d’avril suivant, le volume des mamelles était porté à un tel point, et les téguments si fortement tendus, qu’on devait craindre une rupture de la peau. A cette époque, les dimensions de la tumeur avaient acquis des proportions doubles de celles qu’on avait observées jusqu’alors : les seins couvraient l’abdomen et en cachaient la saillie.

Dans les derniers temps de la gestation, le poids de la mamelle gauche pouvait être évalué à 20 livres ; la chaleur était augmentée, les veines gonflées et distendues. Le l®" mai 1829, la malade accoucha heureusement d’une fille bien constituée; les suites de couches se passèrent bien ; quelques légers symptômes fébriles survinrent; un abcès de l’aisselle, qui fut ouvert, donna issue à une grande quantité d’une humeur épaisse, blanche, semblable à du lait, et cette ouverture soulagea beaucoup la malade. Au 30 juin, les mamelles ont diminué de volume; toutes les douleurs ont disparu, à l’exception d’une sensation obtuse qui existe dans les points où l’incision a été faite au creux de l’aisselle (1).

Nous voici arrivé au point culminant de ce travail ; nous voulons dire au moment où, tous les autres moyens ayant échoué , le médecin se voit dans la nécessité de recourir à une opération sang*lante pour débarrasser

(l) Roberlo Sacaza. Des tumeurs du sein au point de vue du diagnostic différentiel et du traitement. Thèse de Paris, 1867.

l’économie d’une aussi grande cause d’affaiblissement.

Ici se posent deux questions : à quelle période convient-il d’opérer ? Doit-on pratiquer l’ablation d’un seul sein ou des deux ?

Il est hors de doute que ce n’est pas à la première période que l’on songera à enlever des mamelles un peu fortes, il est vrai, et globuleuses, quand on a encore à sa disposition un si grand nombre de moyens de traitement. Ce n’est que quand le sein est devenu flasque et pendant, qu’il y a lieu de penser à une amputation, si l’accroissement du volume tend à continuer. « Tant que l’hypertrophie des mamelles (1), dit M. Robert, n’a pas atteint un degré capable de g’êner gTavement les malades par son volume ou son poids et de porter atteinte à la nutrition, il serait téméraire de vouloir les en débarrasser par une opération. Mais l’opération devient une nécessité, quand une malheureuse femme se trouve condamnée à un repos forcé ou quand elle est condamnée à succomber dans l’épuisement. »

Je dirai plus : dans ces cas, un chirurgien consciencieux ne saurait se soustraire à une opération sanglante : il n’a pas plus le droit de se refuser aux sollicitalions d’une malade qui le pi*ie de la débarrasser d’une gêne aussi considérable, que de ne pas enlever un lipome de la même région : les risques sont les mêmes, et l’amputation n’est pas plus une opération de complaisance dans ce cas là que dans celui-ci.

C’est alors qu’il convient de recourir, comme nous l’avons dit plus haut, à l’administration de l’iode à

(1) Robert. Rapport à l’Academie, sur l’observation de Bouyer, etc. In Bulletins de l’Académie de médecine, t. XVI, p. 7S8, 1850-51 .

haute dose, afin de hâter la pédiculisation de la tumeur. On facilite ainsi l’exploration de la tumeur à la main, la recherche des vaisseaux au travers du pédicule, et enfin 1 opération elle-même, puisque Ton a ainsi [)iesque isolé la gdande des parois thoraciques.

Lorsque Linterventiou chirurgicale a été l’ésolue, elle doit porter sur le sein le plus volumineux, ou, s’ils sont ég-aux, sur celui dont le développement a paru le plus rapide.

Il y a deux raisons à ce précepte de ne pas enlever à la fois les deux tumeurs; d’abord, en g-énéral, ces opérations sont long-Lies et laborieuses , et il est préférable de remettre la seconde à une autrefois que de la pratiquer étant déjà fatig ué, outre qu’on évite à l’opérée une seconde perte de sang’ immédiate et une plus long*ue chloroformisation. De plus, nous avons trouvé, dans certains auteurs, Hey, M. R. Marjolin et Robert l’idée que l’opération, pratiquée sur un des seins, fait éprouver à l’autre un retrait considérable : il pourrait arriver alors que la seconde mamelle s’atrophiât et reprît des dimensions compatibles avec l’exercice des fonctions de nutrition et de locomotion.

Nous ne saurions trop recommander ici une manœuvre bien simple avant l’opération, et que nous n’avons trouvée indiquée que dans un seul cas (voy. obs. 19), c’est de soulever fortement la mamelle et de la maintenir dans cette position quelques minutes, afin de chasser autant que possible le sang’ qu’elle contien t.

Les deux observations que nous rapportons ci-après montrent deux amputations par le bistouri; nous en verrons plus loin un exemple par le couteau g’alvanique.

Ods. XXIX. — Hypertrophie yénérale des deux seins, amputation au sein gauc'ie; diminution du sein droit. — M. B..., 14 ans, admise le 7 Juin 1787 à rintirmerie générale de Leeds pour une hypertrophie énorme des deux mamelles. Ces organes, chez elle, avaient toujours été plus gros qu’ils ne le sont d’ordinaire. La malade est délicate, mais elle toujours joui jusqu’alors d’une bonne santé. Elle fut réglée à'l2 ans et demi; à la suite d’une imprudence ( lavage des pieds à l’eau froide pendant une période menstruelle), les règles se supprimèrent, et elles n’avaient point reparu depuis lors quand elle entra à l’infirmerie.

Nous essayâmes, par tous les moyens possibles, de ramener l’évacuation menstruelle-, dans l’idée que l’hypertrophie mammaire tenait à cette rétention ; mais nous ne pûmes réussir, et les seins continuèrent à augmenter de volume.

Son état était alors véritablement lamentable. Le volume des seins était si considérable, qu’elle ne pouvait se tenir droite et que sa colonne vertébrale s’était inclinée en avant. Pour se soustraire aux tiraillements que lui faisait éprouver le poids de ces tumeurs, elle restait au lit ou sê tenait assise, les seins appuyés sur ses genoux.

Il nous sembla alors que le seul traitement à suivre était l’amputation. Après consultation, nous résolûmes de pratiquer l’ablation de la mamelle gauche, qui était la plusgrosse, et d’attendre les résultats de cette opération.

Les mamelles semblaient parfaitement saines, sauf en ce qui concerne l’hypertrophie; leur poids les avait tant écartées des muscles pectoraux, qu’on pouvait, avec les doigts réunis, passer en arrière des deux glandes mammaires; celles-ci donnaient la sensation de gros grains glandulaires assemblés. Aucune difficulté, aucun ennui pendant l’opération, tant les mamelles étaient pendantes. Je laissai un lambeau considérable des téguments pour recouvrir la place qu occupait le sein, et ma malade guérit complètement. Le sein amputé pesait 11 livres 4 onces, avoir-du-pois (5 kilog. 1U2 gr.).

L opération lut suivie d’un succès qui dépassa mes espérances. La menstruation reparut et se régularisa. Bientôt le sein du côté droit commença à diminuer, pendant un accès de fièvre qu’elle eut;

Labai raque. JÙ

six mois environ après sa sortie de ririlirmerie, il diminua encore d’une façon considérable.

A 1 époque actuelle (1802), c’est-è-dire quinze ans après l’o])ération, cestunc bellejeune femme de 29 ans; le sein droit est encore un peu plus gros qu’il ne devrait être, mais il n’est pas la moilié aussi gios qu avant I amputation du sein gauche. Les téguments qui recouvrent le sein droit sont pendants et flétris ; la glande elle-même ne donne pas la sensation du tissu glandulaire compact, mais bien plutôt de la réunion de plusieurs glandes. L’incurvation de la colonne vertébrale continue, mais la malade est plus robuste qu’autrefois (1).

ÜBs. XXX. — Hypertrophie des mamelles; amputation de la droite ; diminution de la gauche. — Dans les premiers jours rlu mois d’avril de cette année, dit M. R. Marjolin dans une communication faite, en séance à la société de chirurgie, le 7 octobre 1868, on m’amena une jeune fille de quinze ans et demi, de petite taille, non réglée, présentant l’aspect d’une bonne constitution, bien que son père et sa mère aient succombé à une affection de poitrine. Depuis quelque temps, les personnes qui en étaient chargées avaient cru s’apercevoir que le sein droit avait pris un développement anormal. Lorsque cette jeune fille me fut présentée, je fus frappé du volume extraordinaire que les seins, surtout le droit, avaient pris; jamais il n’y avait eu de douleur. 11 serait difficile de dire, même approximativement, quel volume avait atteint la glande mammaire ; mais, après un examen attentif, je pensai qu’il s’agissait de l’affection assez rare, décrite par Astley Cooper et Velpeau, et désignée par ce dernier auteur sous le nom d’hypertrophie diffuse de la mamelle. A cette époque, le sein droit était déjà un peu pendant sur la poitrine, les veines peu dévéloppées. La configuration du mamelon était normale; nulle part on ne sentait d’induration partielle. La consistance générale du sein était plutôt molle ; la pression ne déterminait aucune douleur.

Le développement du sein avait marché très-rapidement, et, d’après cela, je lis part de mes craintes sur la terminaison de 1 at-

(1) W. Hey. Pralical observations in Surgery, “2® édition. London, 1810, p. 500.

fection; j’annonçai de suite que si, malgré l’influence d’un traitement externe et interne, le volume du sein continuait à s’accroître, il faudrait recourir tôt ou tard à une opération.

J’avais vu la jeune lille opérée et présentée il. y a plusieurs années par M. Manec à l’Académie, et bien que le volume actuel des des deux seins de ma malade fût bien loin d’égaler celui de la sienne, je pensai qu’il n’y avait pas de temps à perdre, et, de suite, je lui lis prendre à l’intérieur des préparations iodées ; des frictions avec la pommade à l’iodure de potassium furent faites sur les deux seins, et je comprimai de mon mieux tout le thorax avec une bande de flanelle.

Ce traitement, suivi avec beaucoup de soin jusqu’au mois de juin, n’amena aucun résultat, et même le volume du sein gauche commença à croître assez rapidement. De plus, des deux côtés, et surtout à droite, le poids des seins augmentant, il se forma une sorte de pédicule à la base de la tumeur. A cette époque, un nouveau changement s’était opéré, le système veineux avait pris plus de développement, et le mamelon s’était complètement effacé : on ne le distinguait 'que par une tache brunâtre sans aucune dépression, sans suintement d’aucune espèce. Du côté droit, la circonférence du sein, au niveau du pédicule, donnait 44 centimètres, et la saillie totale du sein, 26 centimètres; à gauche, la

circonférence du pédicule était de 33 centimètres.

Voyant que, malgré un traitement régulier, il n’y avait aucune amélioration, j’engageai la malade à aller prendre des bains de mer, sans discontinuer à l’intérieur les préparations iodées et la boisson de l’eau de mer. Elle prit des bains pendant six semaines, et, à son retour, je constatai que, si le volume du sein gauche était resté stationnaire, celui du sein droit s’était considérablement accru; ainsi la circonférence de ce sein, au niveau du pédicule, était de 47 centimètres, et la circonférence, un peu au-dessus, c’est-à-dire à la base véritable de la glande mammaire, était de 33 centimètres. De plus, sur deux points, la peau s’était excoriée, comme si on avait appliqué un petit vésicatoire d’un centimètre de diamètre.

J'engageai la malade à revenir promptement, car l’opération devenait de plus en plus indiquée. Quinze jours environ s’écoulè-

vent, et pendant cette courte période, au niveau du point où la peau était excoriée, une partie de la glande mammaire avait fait hernie et tormaii un champignon mou, douloureux, ne donnant aucun écoulement de sang ou de sanie. Je pressai la malade de se laisser opérer, et 1 ablation du sein fut pratiquée le G octobre.

Il n’y avait jamais eu d’engorgement dans Taisselle.

Le sem que je soumets a votre examen présente partout, même au niveau de la portion lierniée et ulcérée, l’aspect d’une glande mammaire hypertrophiée.

Le poids de la tumeur était de 1,510 grammes. Depuis l’époque de l’opération, il n’est survenu aucun accident. La malade se sent soulagée de n’avoir plus à porter cette énorme et gênante difformité ; la plaie a un très-bon aspect, et tout semble présager une prompte guérison.

L’examen de la tumeur, fait par M. Saison, interne très-instruit et habitué aux recherches micrographiques, semble prouver qu’il s’agit, dans ce cas, d’une véritable hypertrophie du tissu de la glande mammaire (1).

L’emploi du couteau g*alvanicjue peut, dans certains cas, présenter quelques avantagées, bien que, pour un chirurg-ien expérimenté, rien ne soit au dessus du bistouri ordinaire. En effet, lorsque l’on aura affaire à une tumeur très-volumineuse, sillonnée de nombreux vaisseaux, qui pourraient faire redouter une hémorrbag*ie, ou lorsque la malade est faible, pâle, anémiée, l’usag*e d’un instrument qui pourra supprimer l’effusion du sang* sera certainement indiqué. Mais, à coté des avantag*es du couteau g*alvanique, je dois aussi mettre en parallèle ses inconvénients : la perte de temps qu’il entraîne est très-g*rande ; une opération par le couteau g*alvanique ne saurait durer moins d’une heure, et cette long*ue durée n’est pas seulement g*ênante pour le chi-

(1) R. Marjolin. In Bulletins de la Société de chirurgie de Paris, 2* série, t. IX, p. 342, 1868.

rurg’ien, elle peut aussi causer des accidents a 1 operée qu’on doit toujours maintenir sous l’influence du chloroforme. La lenteur même avec laquelle il faut procéder exig-e une énorme dépense d electricilé chimique, ce qui entraîne bien vite de l’irrég-ularité dans le passage du courant; la chaleur du couteau diminue, et l’on peut être forcé de terminer autrement l’opération, quand la pile ne fournit plus assez de chaleur pour maintenir le couteau au roug'e sombre. Enfin, avec des surfaces ressemblant à des brûlures et recouvei tes d’une multitude de petites eschares, il est impossible d’affronter les lambeaux et de tenter une réunion par première intention.

Quoi qu’il en soit de ces objections, nous allons rapporter un cas d’amputation du sein, commencée par le couteau galvanique et terminée par le bistouri ;

Obs. Hypertrophie des deux seins; iode, compression, sans ré-

sultat-, amputation du sein droit avec le couteau galvanique. (Personnelle.) — E. B..., âgé de 15 ans, est entrée le 16 octobre 1874, à l’hôpital Saint-Louis, salle Saint-Jean, n° 73, service de M. le professeur Hardy, pour s’y faire traiter d’une augmentation de volume très-considérable des seins.

Elle n’est réglée que depuis un an, c’est-à-dire depuis l’âge de quatorze ans : l’établissement de la menstruation s’est fait facilement, et cette fonction s’est accomplie normalement pendant six mois; mais le septième mois, c’est-à-dire environ six mois avant son entrée à l’hôpital, sans cause connue, ses règles se sont supprimées, et c’est à partir de ce moment que ses seins ont commencé à prendre de l’accroissement. Le mois suivant, les règles ont reparu, en plus grande abondance et se sont continuées depuis avec régularité; elles durent de trois à douze jours; la quantité de sang est ordinaire; comme toujours, il y a, pendant ce temps, une légère indisposition. Je dois noter ici jue celte liile n’est plus

vierge; elle ne dissimule pus, du reste, fju’elle ait eu des rapports sexuels.

Malgré la réapparition des menstrues, les seins ont continué à s accroître, et pendant le mois qui a précédé l'entrée de la malade à 1 hôpital Saint-Louis, cette augmentation de volume a semblé beaucoup plus rapide; depuis quelques jours, au contraire, elle a paru se ralentir.

Etat général satisfaisant; pas de maladies antérieures, pas d antécédents de famille. Bonnes conditions hygiéniques; a habité les dix premières années de sa vie à la campagne., dans un pays sain, loin des marécages; habite Paris depuis cinq ans, mais dans d’assez mauvaises conditions, paraît-il, sous le rapport du froid et de l’humidité.

Le sein droit a été le premier ô. prendre du volume; ce n’est que quelque temps après que le sein gauche a fait de même. Actuellement, ils ont atteint de fortes dimensions; mais le droit est resté un peu plus volumineux. Mesurée au niveau de sa base et à sa partie moyenne, la mamelle droite a offert en ces deux points une circonférence de S9 centimètres, et la distance du mamelon à la fourchette sternale, la malade étant couchée sur le dos, horizontalement, est de 30 centimètres.

Prises de la même façon, les dimensions du sein gauche sont les suivantes: circonférence à la base, 52 centimètres; distance du mamelon à la fourchette sternale, 27 centimètres. Le sein droit affecte plutôt une apparence un peu allongée et pyriforme; quant au gauche, il est encore parfaitement globuleux.

La consistance est assez ferme, un peu dure, et par la palpation on perçoit facilement des lobules glandulaires augmentés de volunle, séparés les uns des autres par une assez grande quantité de tissu cellulaires : on ne perçoit aucune espèce de sensation de fluctuation.

Le mamelon est aplati, sa saillie a presque disparu : il s’est élargi et l’aréole est plus étendue. La peau qui recouvre cette dernière est épaissie et plissée. Le tégument cutané qui entoure les mamelles est tendu, ce qui augmente la consistance de la tumeur; il est sillonné de grosses veines bleuâtres. Sur le sein droit, cette peau offre une couleur rouge uniforme, surtout à la partie anté-

rieure; cette coloration disparaît avec la pression, mais reparaît aussitôt qu’on retire le doigt; elle tient évidemment à la déclivité de l’organe et â la gêne de la circulation en retour. La peau n est pas excoriée et n’a pas de tendance à le devenir.

Les mamelles ne sont pas douloureuses spontanément; elles .gênent seulement par leur grand poids. Il y a, de temps à autre, de vifs élancements, qui, au dire de la malade, ont été plus violents au début. Ces élancements et la douleur que l’on provoqueen pressant sur la glande s’irradient parfois le long des bras, surtout à droite. Le bras droit se fatigue aussi plus facilement que le bras gauche. Rien dans les ganglions axillaires.

Le poids des mamelles n’est, pas sans entraîner aussi quelques troubles fonctionnels; la malade se plaint d’un peu de gêne pour respirer, surtout quand elle est debout; elle ne saurait se livrer âune marche un peu prolongée ni à un exercice quelque peu violent sans être vite fatiguée.

Après examen de la mamelle, et interrogatoire de la malade, on pose le diagnostic : hypertrophie générale des deux glandes mammaires, ayant coïncidé avec la suppression des règles et ayant continué après la réapparitition des menstrues.

Le traitement institué consiste dans l’administration, à l’intérieur, de vingt gouttes de teinture d'iode dans une potion pendant les vingt-quatre heures : le sein est soutenu au moyen d’nn bandage médiocrement serré, dans le but de soulager un peu la malade. Le traitement iodé, conseillé dans ce cas, devait obvier à deux indications : l’action élective de l’iode sur les glandes, d’une part, et la supposition d’une diathèse strumeuse non apparente chez notre malade d’autre part.

Le 24 octobre, les seins sont mesurés de nouveau, ei l’on ne ‘ trouve aucune diminution ; mais il y a un changement dans la consistance, dont la densité est moins considérable.

30, On porte la dose journalière de teinture d’iode de vingt à trente gouttes; un bain sulfureux trois fois par semaine. La mensuration donne les chiffres suivants :

Sein droit. — Circonférence à la base, 57 centimêres.

Longueur du mamelon à la fourchette sternale, 29 centimètres.

Sein gauche. — Circonférence 52 centimètres.

Longueur, etc 27 —

Le 6 novembre, on trouve les mesures que voici :

Sein droit. Sein gauche.

Circonférence, 5o cent. 51 cent.

Longueur, 31 . 26

Comme on le voit, les mamelles ont sensiblement diminué : elles sont bien plus molles, celle de droite principalement, et les lobes deviennent très-distincts quand on vient à saisir la glande entre deux doigts. Par suite de cette diminution de consistance, la mamelle droite est pendante et tend à se pédiculiser; la peau est tendue à la base de la tumeur. Apparition d^une éruption d’acné indique au-devant de la poitrine.

La mamelle droite tendant à tomber de plus en plus, sa longueur augmente, ainsi que vont le montrer les mensurations :

Sein droit Sein gauche..

Circonférence, 54 cent. 50 cent.

Longueur, 30 24

Prises au 13 novembre.

21 novembre, mêmes dimensions.

1®»' décembre. La diminution s’accentue, surtout à gauche, tandis que le sein droit se rattache à la paroi thoracique par un large pédicule. Cessation de la teinture d’iode. On trouve, en même temps, comme mesures :

Sein droit. Sein gauche.

Circonférence, 53 cent. 49 cent.

Longueur, 34 23

Dans le courant du. mois de décembre, on a noté de même la diminution d’une glande et l’augmentation de la glande voisine.

Pendant les mois de janvier et février 1875, des essais méthodiques de compression par le bandage ouaté ont été tentés par notre collègue et ami Ory : mais il n’est arrivé à aucun résultat, et finalement la malade, amaigrie, fatiguée, soupirant après un traitement chirurgical, quitte l’hôpital Saint-Louis sans se tiou\ei en meilleur état.

Elle lesle seulement six jours chez elle, puis se fait admettre à l’Hôtel-Dieu, dans le service de M. le protes.seur Richet. Notre

collègue et ami Ledouble signale de plus ({uelques troubles de la sensibilité, qui est notabletnent diminuée pour le sein droit : la sensibilité au froid et au chaud est bien nette ; mais la piqûre n’est que faibletnent sentie. Volume plus considérable deslobes externes. Etat général bon. A eu autrefois (juatre attaques d’hystérie.

Le 9 mars 1875, après une brillante leçon clinique sur cette malade et sur son genre de maladie, M. le professeur Richet pratique l’ablation de la mamelle droite, au moyen du couteau galvanique. Après avoir circonscrit la tumeur par trois incisions courbes, une supérieure, une externe et une inlerne, et dissé([ué une partie de la couche cellulo-adipeuse, le chirurgien se voit obligé de terminer l’opération au moyen du bistouri, parce que le couteau galvani(jue n’est plus assez chaud, l’électricité faisant défaut. Peu d’écoulement sanguin ; on ne lie que quelques artères insignifiantes. Le sein enlevé pesait 1,985 grammes; avec le sang écoulé, la tumeur pouvait s’élever à 2.200 ou 2,300 grammes. On panse avec des boulettes de charpie et on rapproche faiblement les lambeaux avec des bandelettes de diachylon. Reste à savoir ce que deviendra le sein de l’autre coté; dccroîtra-t-il comme e veulent Hey, Robert, M. R. Marjolin? Continuera-t-il à s’accroître, ainsi qu’incline à le penser M. le professeur Richet, c’est ce que nous verrons par la suite.

Nous avons déjà donné, plus haut, les résultats très-impo»-tats de l’autopsie de cette tumeur, puisqu’ils constituent la seule indication un peu précise ([ue nous ayons encore sur l’hypertrophie générale.

Une partie des reproches que je viens d’appliqiter au couteau galvanique n’atteint pas l’écraseur linéaire de M. Cliassaig’nac ; mais, pour l’application de cet instrument, il faudrait tomber sur un sein bien isolé, à pédicule le plusétroit possible. Un éviterait, nous voulons bien,

1 bémol rhag’ie parcet instrument ; mais que de temps ne faudrait-il pas pour enlever de pareilles tumeurs avec une chaîne d’écraseur ! Nous ne devons pas oublier non plus que la long-ueur de l’application entraîne un long’

Bomiïieil chloroformique; car l’étrang*lemcnt par la méthode de M, Chassaig’uac est fort douloureux.

Leg'raiid avantage qu’offrent lecraseur et le couteau g’alvanique réside, selon nous, en dehors de l’écoulement sang’uin qu ils préviennent, dans ce fait qu’ils s’opposent à 1 entrée de l’air dans les veines, cette complication si g*rave des opérations pratiquées sur le sein et dans le creux de l’aisselle.

iVlais, s’il y a des observations sur lesquelles on s’appuie pour conseiller l’ablation d’une mamelle seule, dans l’espérance que la seconde décroîtra de volume d’elle-même, il en est d’autres qui signalent la continuation de la maladie après la première amputation ; nous en avons déjà rapporté un cas (Voy. observ. 19). Le nombre des faits connus n’est pas, assez grand pour que nous ayons pu encore nous former une opinion à cet égard. Quoi qu’il en soit, un chirurgien prudent et expérimenté ne courra aucun risque, après l'ablation d’une mamelle, d’attendre quelque temps pour voir l’évolution que suivra la seconde. Si l’opération fait revenir des règles suspendues ou en détermine l’éruption quand elle n’avait pas encore paru, on a des chances pour que le second sein soit entravé dans son processus morbide. Mais nous sommes d’avis que rien ne légitime l’ablation simultanée des deux seins, ce qui ôte aux malades la seule chance qu’elles ont de conserver peutêtre plus tard l’un de ces organes.

Nous terminerons ce travail en rapportant deux observations où l’amputation des deux seins fut pratiquée; la première est due à M. Bouyer (de Saintes) ; il y est dit 'que, quand on extirpa la seconde mamelle, vingt-six jours après la première, ce deuxième sein

avait déjà beaucoup diminué. Peut-être, avec un peu plus de patience, cet habile praticien aurait-il pu g’uérir sa malade sans lui faire subir une seconde opération. Dans le second fait, celui de M. Manec, l’ablation de la première mamelle n’a exercé aucune influence réductrice sur la seconde ; au contraire celle-ci avait pris un accroissement plus considérable dans l’intervalle des deux amputations.

Obs. XXXII. — Hypertroj)hie générale des deux sems ; double amputation à vingt-six jours de distance ; guérison. — Uiielémine, réglée à 18 ans, avait vu, quatre mois après, à la suite d’une suppression des règles, les mamelles, qui jusqu’alors avaient été peu développées, devenir le siège de douleurs, et commencer à grossir, la gauche d’abord, puis la droite, dans une proportion telle qu’au bout d’un an, le sein gauche présentait 45 centimètres de longueur de la base au mamelon , 80 centimètres de circonférence à la partie moyenne, et 67 centimètres au pédicule.

Le sein droit avait la même dimension, à 1 centimètre près. Ces deux mamelles, piriformes, d’un rouge violacé, étaient sillonnées par (les veines sous-cutanées nombreuses ; elles offraient une consistance molle à la périphérie, et plus prolbndément une grande quantité de noyaux durs, du volume d’une noix ou d’une noisette, réunis par des cordons résistants.

En I842, on eut recours à une ponction qui ne donna issue qu’à du sang, puis à une application de potasse qui n’eut aucun résultat. Lorsque M. Bouyer vit la malade en juin 1844, trois mois aprè'! le début del’atïection, saul'un peu de maigreur, l’état général était bon; le ventre était entièrement recouvert par ces immenses lumeurs qui descendaient jusqu’aux genoux, et dont le poids, estimé à 15 kilogrammes chafiue, forçait la malade à garder le lit depuis deux ans.

L’opération fut pratiquée le 24 juin. Pour prévenir l’hémorrhagie, un aide fut chargé de comprimer le pédicule delà tumeur entre deux fortes lames de baleine. Néanmoins, la division de deux artères du volume d’une plume d’oie, situées au centre de la tu-

meur, laissa écouler, on quelques secondes, près de 1 kilogramme de sang; de nombreuses artérioles turent liées ; on ne réunit qu’incoinpleteinent la plaie, dans le but de laisser un foyer temporaire de suppuration ; il y eut peu de lièvre, et la cicatrisation était pres([ue complète le vingt-sixième jour lorsqu’on enleva le sein droit avait diminué notablement de volume. Cette opération ne fut suivie que d’une hémorrhagie peu considérable; en deux mois, tout était lini. La santé générale devint excellente, les règles reparurent; tout le corps reprit de l’embonpoiut. Le sein gauche pesait 30 livres et demi, et le sein droit 29 livres et demi.

Après la double opération, la malade pesait 101 livres; on lui avait donc enlevé le tiers de son poids. Les tumeurs étaient constituées par un tissu graisseux au milieu duquel se trouvaient des noyaux glandulaires non dégénérés, mais excessivement hypertrophiés (1).

Obs. XXXIII. — Hypertrophie des deux seins; double amputation ; guérison. — Jeune hile de 17 ans, d’une taille un peu au dessous de la moyenne, d’une constitution délicate et d’une physionomie agréable, paraît avoir joui d’une bonne santé jusqu’à l’âge de 15 ans, époque où elle s’est aperçue, pour la première fois, que ses seins prenaient un développement considérable. Elle n’était pas encore réglée à celte époque. Ce n’est qu’un peu plus tard, à 16 ans, qu’eut lieu la première éruption menstruelle. Depuis ce moment, ses seins n’ont cessé de s’accroître, au point d’avoir acquis, en deux ans, les proportions énormes qu’ils présentent aujourd’hui.

Les mamelles de cette jeune lille représentaient deux énormes appendices pédiculés tombant sur la poitrine et sur le ventre, qu’ils recouvrent presque en totalité jusqu’au pubis. Mesurées dans la partie qui présente le plus grand développement, elles avaient une circonférence de 75 centimètres à gauche et de 72 à droite. La circonférence de leur pédicule était de 50 centimètres environ; leur poids, autant qu’il a été possible de l’apprécier, de 6 kilogrammes et demi pour la droite, et de 7 kilogrammes pour la gauche, qui paraissait un peu plus développée. La peau qui

(1) Bouyer (de Saintes). In Archives générales de médecine, 4' série, t. XXVI, l8ol.

recouvre ces immenses glandes mammaires (car comme on le verra tout à l’heure, il ne s’agit ni de cancers, ni de tumeurs adénoïdes ni de lipomes, mais bien d’une simple hypertrophie du tissu glandulaire ainsi que de tous les éléments anatomiques, tissu cellulaire graisseux, peau, etc., qui entrent dans la composition normale du sein), la peau, disons-nous, ne paraissait, en aucun point, avoir subi aucune altération, aucune modification dans sa texture, elle était blanche, douce au toucher, souple, mobile sur les parties sous-jacentes; elle offrait, en un mot, tous les caractères du tégument normal du sein; aussi n’était-elle ni épaissie; ni hypertrophiée comme dans l’éléphantiasis, par exemple, ni éraillée et amincie, comme le sont habituellement les téguments qui ont subi une distension considérable et rapide. Elle n’était tiraillée seulement qu’à la naissance des seins, aux pédicules, là où elle supportait tout le poids du sein dans la station debout. Le mamelon n’existait pas, ou, du moins, il était aplati, presque entièremejit effacé; mais sa place était parfaitement indiquée par l’aréole, d’une teinte légèrement brunâtre et extrêmement large.

On remarquait, vers la racine des deux seins 'et sur le petit espace de la paroi thoracique qui les sépare, un développement exagéré du système veineux sous-cutané.

Enfin, en explorant avec soin) les divers points de ces deux mamelies, on sentait partout, à travers la peau, la consistance et la sensation que donnent au doigt les tissus lobules de la glande mammaire.

Ajoutons que ces seins n’ont jamais été le siège d’aucune douleur ni môme d’aucune sensibilité anormale, et que la pression et la palpation n’y étaient nullement pénibles. Mais ils étaient, on le comprendra aisément, pour cette jeune fille plus qu’une infirmité pénible; c’était pour elle une cause de gêne extrême et continue, qui 1 a engagée à venir demander un remède aux chirurgiens de la capitale. On comprend d’ailleurs aussi qu’un seinblable travail de nutrition anormale n’a pu s’opérer depuis deux ans, sans préjudicier d’une manière sensible à la santé générale et sans menacer surtout 1 avenir. Aussi cette jeune tille avait-elle sensiblement maigri. Mais la fonction qui avait le plus notablement souffert de cet état, c était la fonction menstruelle, la malade a à peine vu ses

règles cincf ou six luis, et d’une manière très-irrégulière depuis deux ans. ün a soumis cette malade, dans son pays, à plusieurs médications, mais sans aucun eilet. Entre autres moyens elle a été mise à l’usage de Idudure de potassium. Mais le seul résultat de celle médication a été de produire un amaigrissement général, tandis que les mamelles, loin de s’atrophier, ne faisaient que se développer de plus belle.

Bref, après mûr examen, et après avoir recueilli l’avis de M. Velpeau, son collègue de la Charité et celui de plusieurs médecins et chirurgiens qui sont venus voir la malade, avis tous unanimes et tous conformes au sien propre, à savoir : qu’il n’y avait qu’un seul moyen à opposer à cette énorme hypertrophie, l'amputation, M. Manec se décida à pratiquer cette opération, désirée vivement, d’ailleurs, parla malade elle-même. Il fut décidé, bien entendu, vu l’énorme perte de substance qui devait résulter d’une semblable opération, qu’elle serait faite en deux fois.

La première opération fut faite le 24 novembre; c’est le sein gauche, le plus volumineux, qui a été enlevé le premier.

Nous n’insisterons pas ici sur les détails de l’opération Nous

signalerons seulement une circonstance qui a contribué à rendre cette opération extrêmement longue et laborieuse. C’est, indépendamment des difficultés mêmes de la dissection, le développement excessif du système vasculaire, qui a nécessité un grand nombre de ligatures; on n’était même pas sans préoccupation sur le danger que pouvait avoir la section des veines volumineuses qui rampaient à la surface, et surtout vers la racine de la mamelle.

L’opération term.inée, la mamelle fut mise dans une balance : elle pesait exactement sept kilogrammes et demi, ou quinze livres. Il est bon de noter qu’il avait été perdu une grande quantité de sang, qui avait dû nécessairement en diminuer un peu le poids.

Les suites ont été des plus heureuses, sauf toutefois un léger accident survenu dans la nuit du troisième au quatrième jour de l’opération, une légère hémorrhagie qui a fait craindre une congestion pulmonaire, et qui heureusement n’a pas eu lieu. La plaie, réunie par un grand nombre de points de suture, et recouverte, pour tout pansement, de gâteaux de charpie mouillée, a marché rapidement vers la cicatrisation, qui était complète vers le 10 décembre.

Le 14 décembre, comme M. Maiiec se disposait à pratiquer la secomle opération, une éruption menstruelle abondante, qui n’avait ))as eu lieu depuis plusieurs mois, obligea à l’ajourner. Celleci fut faite le 26 décembre. Elle n’a présenté rien de particulier à signaler en ce moment. Il importe de noter ici que, dans le court intervalle d’un mois écoulé entre ces deux opérations, la ma melle restante (la droite), avait subi un surcroît d’accroissement tel, (ju’elle avait dépassé le poids et le volume du sein gauche. Du poids de six kilogrammes et demi qu’elle avait lors du premier examen, au mois d’octobre, elle en était venue à peser huit kilogrammes lors de la seconde opération, c’est-à-dire une livre de plus que la mamelle gauche. Elle avait ainsi gagné, en moins de deux mois, etsuriout pendant le dernier mois, un kilogramme et demi, c’est-à-dire li-ois livres.

Les suites de cette seconde opération ont été encore plus simples que celles de la première. Du troisième au quatrième jour, elle a eu seulement un peu de mal de téie, mais sans toux ni oppression, ni hémoptysie.

Le quatorzième jour, il est survenu de nouveau de la céphalal- ‘gie, cette fois avec un peu d’oppression, de mal de cœur, et quelques épistaxis. M. Mance se disposait à appliquer quelques sangsues aux cuisses pour provoquer les règles, lorsqu’elles sont venues spontanément. Dès ce moment, tout s’est calmé. La plaie était complètement guérie du 15 an 20 janvier. Cette jeune ülle, dont l’état est satisfaisant, et qui n’est qu’un peu anémiée, a quitté 1 hôpital, heureuse d’être débarrassée de ses deux monstrueuses mamelles (1).

(L’examen anatomi(|ue des mamelles fut fait avec le plus grand soin. L’hypertrophie portait sur tous les éléments du sein, mais ]irincipalement sur la partie glandulaire. Les canaux galactophores étaient énormément agrandis, et, dans quelques points, leur cavité aurait pu recevoir le petit doigt. Ces canaux étaient remplis, par

places, d un liquide sero-muqueux, et, dans d’autres lieux, de véritable lait.

M. Manec a bien voulu nous apprendre que la malade s’était

(1) Gaz. des hôp., 1859, n® 12, p. 48.

niarioe depuis, et qu’elle avait eu ({uatre ou cinq enfants. A l’époque où, physiologiquement, les seins se développent par la lactation, des douleurs se sont manifestées dar>s les cicatrices, et les glandes de l’aisselle se sont engorgées. Puis, au bout de peu de temps, tout est rentré dans l’ordre.)

Pour condenser, en quelques mots, ce chapitre,,. un peu long-, peut-être, voici quelles seraient, selon nous, les indications auxquelles on devrait obéir, en présence d’un malade affectée d’hypertrophie g’énérale des deux seins, suivant l’état qu’elle présente, et la période à laquelle elle vient vous consulter.

D’une façon g*énérale, tous les moyens palliatifs à employer doivent tendre vers un seul but, décong*estionner les seins : c’est ainsi que l’on essaie de ramener les règ*les chez les malades où elles ont été supprimées, et de les provoquer quand elles n’ont pas encore paru: la sympathie qui existe entre l’appareil de la lactation et les org-anes g-énito-urinaires explique suffisamment la diminution de la mamelle qui a lieu parfois dans ces cas.

Au début, et chez les sujets pléthoriques, un traitement antiphlog'istique est indiqué : saig’née générale ou sangsues; diète végétale et peu substantielle. Les excitations génitales devront être évitées.

Un peu plus tard, le traitement iodé sera institué, puis abandonné et repris, soit pour tenter d’amoindrir la tumeur, soit pour tâcher d’en obtenir la pédiculisation; en même temps on se servira d’applications topiques, de pommades à l’iodhydrate de potasse, à 1 iodure de potassium et de mercure. On pourra se trouver bien quelquefois aussi de la compression, suivie avec mé-

thode , au moyen d’une bande de flanelle ou d’une bande de caoutchouc.

Mais, lorsque l’ôn aura affaire à une malade arrivée à la seconde période de la maladie, présentant les seins d’un volume extraordinaire , croissant toujours sans aucune tendance à un état même stationnaire, on sera autorisé à recourir à un traitement radical, je veux parler de l’amputation d’une mamelle ou même de deux. Qu’on n’accuse pas ici le chirurg-ien de complaisance; il n’ag^it que parce qu’il y est forcé, d’une part par la femme qui le supplie de la débarrasser d’une aussi g-rande cause de g’êne, d’autre part par l’idée que la tumeur ne saurait guérir autrement, tous les autres moyens ayant échoué. C’est alors qu’il tentera de n’opérer qu’un sein et d’attendre quelques semaines ou quelques mois, dans l’espoir de voir s’arrêter l’hypertrophie dans le second.

Enfin, en désespoir de cause, si la maladie continue sa marche envahissante, il se décidera à pratiquer une seconde opération, à l’exemple des habiles et heureux praticiens qui ont jusqu’ici tenté cette chance ultime de guérison.

Laoarra ue