DIAGNOSTIC

L hypertrophie est, en g’énéral, assez facile à disting'uer de toutes les autres affections de la mamelle.

Nous n avons point besoin de dire cju’on ne confondra pas avec l’hypertrophie du sein une tumeur de cet org’anede nature carcinomateuse ; la dureté, hinextcnsibilité, l’aspect ridé ou g’aufré des tég’uments, la confusion de tous les tissus, l’adhérence à la peau, l’eng*org*ement des g*ang‘lions axillaires n’existent point dans l’hypertrophie g’énérale ; de plus, le cancer se montre rarement dans les deux mamelles à la fois; il ^ est vrai qu’il peut se g’énéraliser, et par conséquent occuper la seconde mamelle après l’ablation de la première ; mais, à cette période, on a bien d'’autres sig*nes pour se mettre sur la voie du diag’nostic.

La sensation de fluctuation que nous avons notée dans l’hypertrophie ne se présente pas non plus dans les tumeurs malig’nes, mais on la rencontre dans les kystes, les abcès, les g’alactocèles; nous ferons observer toutefois que ces tumeurs diverses, n’occupant qu’un point de la rég’ion et constituant toujours un corps particulier, ne ressemblent en rien à ces masses fluctuantes énormes, qui tremblotent comme de la g’elée quand on les ag*ite fortement, et qui ressemblent, dans certains cas, à de grands sacs remplis de liquide : c’est ici que le diag’nostic peut être assez délicat. On a vu, en effet, des chirurgiens expérimentés plong’er profondément un

bistouri dans des hyjDertrophies mammaires, croyant avoir à donner issue à un épanchement quelconque.'

Mais il est une autre espèce de tumeur du sein qui ne s’accompag’ne pas d’eng’org*ement des g’ang’lions axillaires, ni d'adhérence à la peau, qui est exempte de fluctuation et douée d’’une certaine résistance; nous voulons parler de la tumeur adéno'ide ou adénome du sein, ou hypertrophie partielle; nous croyons qu’elle est plus localisée que l’hypertrophie g*énérale, formant des masses roulant sous le dôigd, lisses, polies et non charg*ées de ces petites inég'alités constituées par l’aug*mentation de volume des acini g’iandulaires ; d’ailleurs, pour nous, la tumeur adénoïde est le type de la variété d’hypertrophie décrite par Velpeau sous le nom d’hypertrophie fihro-cellulaire de l’org'ane ; ici, il n’y a plus d’acini , ils ont été comme emprisonnés et étouffés au milieu d’une masse exag'érée d’éléments fibreux.

Dans 1 hypertrophie mammaire, au contraire, on retrouve toujours les éléments g’iandulaires aug’inentés de volume, peu de tissu adipeux, et la quantité de tissu fibreux est plutôt comparativement exag’érée (|ue diminuée par rapport à l’état normal. L’adénome est isolé des tissus voisins par une lame fibreuse propre (1) qu’on ne retrouve pas dans l’hypertrophie des mamelles. Enfin, le liquide qui est contenu parfois dans des poches ou dans la tumeur elle-même, contient, suivant Lebert, des cristaux de cholestérine, dans les cas d’hypertrophie partielle.

q) Bull, de la Soc. anat. Rapport de M. Legroux, etc., XLllI-' année,

série, t. XIII, p. 282, mars 1868.

Labarraque. n

Nous allons niaiiUeiianl mppelei* deux exemples d’alleclions du sein relatées sous le nom d’hypertrophie g'énérale, et qui, pour nous, n’en sont pas; nous les transcrivons dans tous leurs détails; après chacune d’elles, nous indiquerons les raisons qui nous ont fait rejeter le diag'uostic porté par leurs auteurs.

Le premier fait qui m’a paru discutable est celui qu’a rapporté M. Ashwell, sous le titre de : Cas l’emarquable d’hypertrophie du sein chez une jeune femme, et dont voici la traduction :

Uns. XX. Augmentation de volume du sein droit chez une jeune femme. — E. K..., âgée cio 24 ans, de petite stature, délicate, d’intelligence vive, a été reçue à « Guy’s hospital » pour être débarrassée d’une énorme tumeur qu’elle portait au sein droit. (D’après la iigure donnée par l’auteur, ce sein olIVe la forme d’un melon pendant et sillonné de vaisseaux de haut en bas.)-

Le commémoratif a appris ce cjui suit : la femme a été réglée à l’âge de douze ans; elle a toujours été bien portante et bien réglée; elle s’est mariée à dix-neuf, elle est devenue de suite enceinte et a mis au monde un enfant bien portant; l’accouchement a été plutôt difficile, mais naturel.

Elle a donné à téter à son enfant des deux côtés pendant les deux premiers mois; mais scs bouts de sein étant devenus malades, elle a été obligée de cesser do nourrir. Quinze jours après l’accouchement, en effet, un alcès s’esl formé dans le sein droit, siège de la maladie actuelle; il s’est ouvert, dans l’espace d’un mois, par un grand nombre de petites ouvertures, donnant à la partie inférieure du sein un aspect crébriforme. Ces ouvertures, cependant, se sont bientôt fermées, et la matière, collectionnée de nouveau, a été évacuée par une ouverture pratiquée à la face antérieure de la mamelle. Ces circonstances ont obligé la malade à suspendre l’allaitement.

Huit mois après raccouchement, les deux seins étaient revenus à l’état naturel, en apparence, et la femme a conçu de nouveau. Vers la douzième semaine, elle s’est aperçue d’un gonflement dur,

du volume d'un œuf de poule, dans l’aisselle droite; celte grosseur n’était ni douloureuse, ni sensible; elle augmentait de volume. Son médecin lui a fait appliquer des sangsues et pratiquer des fomentations. On a cru avoir affaire à un ganglion irrité; mais au lieu de diminuer, la tumeur a augmenté de volume, et est devenue douloureuse. On a eu recours aux préparations iodées, mais sans avantage. On a alors pris le parti de ne rien taire jusqu a 1 accouchement.

Depuis cette époque jusqu’à la parturition, qui s’est faite naturellement, la tumeur s’est accrue : le troisième jour des couches, elle présentait 18 pouces (48 centimètres) de circonférence; la montée du lait a donné à la mamelle un volume extraordinaire; la tumeur gênait beaucoup par s.n volume et par la douleur dont elle était le siège; l’utérus lui-même paraissait sympathiser avec cette douleur, puisque la main, appliquée sur l’iiypogastre, pouvait à peine être supportée.

Jja malade a voulu nourrir son enfant en lui donnant son sein gauche seulement. Bien que le lait confAnnât à affluer dans le sein droit, néanmoins la tumeur a diminué pi ogressi veinent jusqu’au huitième mois, lorsqu’elle a sevré son enfant par suite- d’une troisième grossesse. Alors la tumeur offrait le volume d’une orange.

Au troisième mois de cette grossesse, la tumeur a commencé de nouveau à augmenter de volume, comme dans la grossesse précédente, mais plus rapidement, bien que sans douleur. C’est dans cet état qu’elle est entrée dans un des hôpitaux de la capitale. La tumeur offrait alors 23 pouces (62 centimètres) de circonférence. Un traitement a été suivi, mais sans avantage. Lu femme est allée ensuite consulter sir Astley Cooper. Ce praticien Ta examinée attentivement et l’a aussitôt poncdomieé avec une lancette, ce qui a donné issue à 60 grammes de lait caillé, strié de sang. La piqûre s’est cicatrisée, mais bientôt après, elle a donné issue à un mélange fétide de pus et de lait.

Un mois plus tard, pendant que la malade faisait un mouvement, il s’est échappé, par la même ouverture, une grande quantité de sang en plein jet. Ce liquide s’est arrêté spontanément; mais un pareil phénomène s’est reproduit bientôt après et a occasionné

1 accouclienieiit prémalurc à sept mois. L’ciit'ant est né vivant , mais il n a vécu que vingt heures. Les deux mamelles étaient douloureuses, la droite plus que la gauclie, et surtout la tumeur, (jui était très-tendue et dure; elle a commencé cependant à diminuer de volume le troisième jour. Cette diminution n’a été, cette fois, que peu considérable.

Six mois après, quatrième grossesse. La tumeur ollVe 14 pouces (37 centimètres) de circonférence (mai 1840).

Plus tard (15 novembre 1840), lors de l’eiiLée de la malade à « Guy’s Hospital », la tumeur pi-ésente29 pouces (78 centimètres) de circonférence et pèse 10 kilogrammes. La nralade y éprouve quelques malaises, et, lorsqu’on la manie, elle y accuse des douleurs lancinantes.

M. Ashwell l’a soumise à un traitement interne et externe; lotions opiacées saturninées, quinine, pui-gatifs, etc., mais sans en obtenir d’avantage. La malade a, en conséquence, quitté l’hôpital dans le même état. On aurait tenté d’autres moyens si elle n’eût pas été pressée de partir (1).

Les raisons qui nous eng’ag*ent à ne par considérer celte tumeur comme une hypertrophie g’énérale sont les suivantes : on a eu affaire à une tumeur limitée, venue à la suite d’un abcès du sein et de fistules mammaires, qui s’est développée avec des douleurs, parfois lancinantes (deux sig’nes qui font défaut dans l’hypertrophie mammaire); la lactation s’est bien faite dans le sein affecté, tandis que c’est le contraire dans l’hypertrophie. Il faut croire que la fluctuation y était bien manifeste, puisqu’un praticien aussi expérimenté que sir Astley Cooper s’est trouvé entraîné à y pratiquer une ponction, ce qu’il n’eût pas fait s’il avait cru avoir affaire à une hypertrophie g’énérale du sein. Enfin, la tumeur

(1) Ash-well, in Guy’s hospital Reports, 1''® série, t. VI, p. 202, 1841 ; traduit in Gaz. des hôp., 1842, n. 30, p. 139.

n'existait pas avant le premier aeconchement, et nul doute qae s’il y avait eu, en ce cas, de l’hypertrophie, elle ne se fùi montrée lors de sa première g’rossesse. Si nous devions formuler, dans ce cas, un diag-nostic, nous dirions que la malade de M. Ashw^ell était affectée d’une tumeur adénoïde venue à la suite d’abcès et de fistules mammaires.

La seconde des observations dont j’ai parlé est due à MM. Imag-e et Hake ; elle est intitulée : hypertrophie de la mamelle du côté g-auche ; nous la reproduisons m extenso pour la partie clinique, et abrég*ée pour l’examen anatomo-patholog’ique.

Obs. XXI. — Augmentation de volume du sein gauche; ablation; m.07't ; autopsie (I). — S... (IL), âgée rie près de 21 ans, née à Brandon, entre, le 15 avril 1845, à l’hôpital général de Snffolk, avec ure augmentation de volume considérable de la mamelle gaucho.

. L’histoire de la malade, avant son entrée à l’hôpital, fournit peu de renseignements utiles sur la nature de l’affection et sur .son mode deformation. 11 paraît cjue sa santé a été généralement bonne; elle ne se souvient pas d’avoir fait de maladie, sauf trois années auparavant ; elle se rétablit alors rapidement et reprit sa profession de servante. Elle ne peut préciser quelle a été sa mafadie ; elle affirme toutefois qu’elle n’a eu aucune influence sur l’état de ses seins.

C’est il y a environ deux ans qu’elle remarqua pour la première fois qu’elle portait, juste au-dessus du mamelon, une tache rouge de la dimension d’une pièce de ! shelling, et que sa mamelle était plus grosse; celle-ci était indolente, même à la pression. La malade n’avait pas noté ce développement de la mamelle jusqu’au moment où la tache rouge attira son attention. La menstruation était normale ; ce n’est que deux mois après que le sein

(1) Nous devons la traduction de celte intéressante observation à notre excellent ami, le D*- Paul Morel d’Arleux ; nous le prions d’en agréer tous nos remerciments.

commença à devenir douloureux ; U paraît qu’on üt alors usage de sangsues et de lotions froides. La mamelle continua à grossir progressivement, la douleur restant toujours la même, mais pas très-intense. L’iode à haute dose fut également employé, mais sans effet.

La malade se souvient de s’être frappé le sein, il y a quelque temps, avec le balancier d’une pompe; mais, sur le moment, elle n’a pas souffert du coup, et ne peut, en aucune manière, rapporter son affection à cet accident. En réalité, elle ne peut se rappeler si c’est à cette époque que son sein a commencé à grossir.

En avril 184-0, la mamelle est pendante; il existe, juste au-dessus du mamelon, une tache bleue, ressemblant à un nævus, et de la dimension d’une pièce d’une demi-couronne; il y en a quelques autres semblables, mais plus petites dans le voisinage. Toute la surface de la mamelle offre une teinte générale bleuâtre ou ardoisée. La peau elle-même, excepté aux endroits sus-indiqués, est normale, et sa teinte ardoisée disparaît sous la pression. La masse tuméfiée offre, à sa base, une circonférence de 15 pouces (40 centimètres) ; son diamètre vertical est de 9 pouces (24 centimètres), et son diamètre transversal de 11 pouces (29 centimètres).

Par une pression graduelle, ou arrive à la réduire à la moitié au moins de son volume primitif, l.es veines paraissent dilatées. Lorsque, par la pression, on fait diminuer la tumeur, la malade se plaint d’un sentiment de plénitude et de lourdeur à la tête, et, lorsque l’on fait cesser la compression, il survient de la pâleur et des vertiges ; ces manipulations ne produisent, du reste, qu’une douleur insignilîante. La malade a l’extérieur frais et vigoureux (l’une fille de la campagne : les règles sont régulières et naturelles, et l’époque menstruelle n’amène aucun changement dans le sein ; en réalité, à l’exception de quelques défaillances temporaires, d’une nature alarmante, et d’une jirofonde dépression mentale, la constitution de la malade est saine.

Le traitement employé fut la compression au moyen d’un coussin à air, renfermé dans une demi-sphère métallique, de manière à porter également sur tous les points de la mamelle. Ce traitement fut continué pendant trois mois, sans qu’il en résultat d amélioration.

La compression, pendant le temps ffu’elle existait, donnait une sensation de soutien aux parties; quand on la faisait cesser, la mamelle redevenait promptement tendue, et un sentiment de défaillance suivait invariablement Je retour du sang dans la tumeur.

En même temps, en dépit de la diminution de la masse par la compression, l’affection elle-même faisait des progrès, et en septembre, cinq mois après l’entrée à l’hôpital, elle présentait l’apparence suivante ; les taches colorées, précédemment décrites, se sont élargies et réunies; de nouvelles taches isolées ont apparu, et la coloration en forme de nævus a atteint six à sept fois au moins ses dimensions.

Cette superficie morbide présente une forme irrégulière : elle est constituée par des taches réunies et des points isolés offrant les caractères du nævus.

Les parties, originellement rouges, sont devenues pourpres; celles qui sont nouvellement développées sont rouges. Le mamelon est presque oblitéré et l’aréole a disparu sous l’invasion du processus morbide. Le point pi’imitivement affecté est devenu le siège d’une dilatation veineuse assez remarquable pour constituer l’un des traits saillants de l’observation; et le tégument externe est aminci au point de faire craindre une prochaine rupture.

Au mois de septembre 1845, je conduisis ma malade à Londres, chez plusieurs chirurgiens. 11 n’y eut que peu de divergence d’opinion sur la pathologie de la tumeur; mais il y en eut beaucoup sur le meilleur traitement à adopter. Quelques autorités imposantes conseillèrent l’amputation de toute la mamelle, en ayant soin de s’opposer, par tous les moyens possibles, à l’hémorrhagie et à l’entrée de l’air dans les veines. D’autres émirent l’avis d’introduire de simples lils à travers la mamelle dans l’espoir d’oblitérer définitivement la texture celluleuse de la tumeur. En dernier lieu, on proposa, et on résolut, à la majorité des voix, de recourir à la méthode suivante :

Placer la malade dans le décubitus dorsal , faire une incision verticale le long de la masse hypertrophiée, et disséquer deux lambeaux de peau saine aussi loin que possible, en liant les vaisseaux au fur et à mesure : passer deux longues et fortes aiguilles,

fixées fortement sur des manches, à travers la hase de la tumeur, de manière qu’elles se rencontrent en croix vers le centre, puis les taire ressortir après les avoir armées d’une double ligature ; les aiguilles étant détachées, lier ensemble fermement les bouts des ligatures, au nombre de huit, de manière à étrangler ainsi la tumeur.

Je ramenai la malade très fatiguée du voyage, et ayant des déiaillances continuelles. A ce moment, la tumeur faisait une saillie de 7 pouces (18 centimètres) au devant de la poitrine; elle mesurait 23 pouces (02 centimètres) de circonférence à la base, 13 pouces (35 centimètres) dans son diamètre vertical, et 13 pouces (•40 centimètres) dans son diamètre horizontal.

Il était évident qu’elle augmentait chaque jour, et, son époque menstruelle étant terminée, je me déterminai à l’opérer promptement. Il y avait, à cette époque, un ^Ari/Urès-dislinct communiqué par le cœur.

L’opération fut pratiquée le 25 septembre 1843, et dura vingt •ninutes; pendant la dernière partie, la malade eut une syncope; elle avait perdu environ 14 onces (environ 450 grammes) de sang, et il est évident quelle éprouva un choc redoutable quand on serra les ligatures. Elle eut des vomissements peu de temps après avoir été, replacée dans son lit : son pouls était è peine perceptible; cependant, au bout de quelque temps, elle se remit un peu. On lui administra successivement des stimulants, du gruau, des opiacés sous forme liquide; mais tout fut rejeté par les vomissements. Il y avait toujours un suintement considérable de sang veineux, particulièrement par la partie inférieure delà plaie, à l’endroit traversé par une des ligatures : on l’arrêta par la compression et l’acide gallique, et on administra, par le rectum, de l’opium et du bouillon de bœuf.

26 .septembre. Elle a passé une nuit sans sommeil. Les vomissements ont continué, ainsi qu’un certain degré de suintement sanguin. Le pouls était rapide et petit, avec d’autres symptômes de collapsus, résultat du choc et de la perte de sang : celle-ci monta en tout de 30 à 36 onces (de 450 à 630 grammes environ). La ma • lade mourut à dix heures et demie, vingt-deux heures après l'opération.

Autopsie. — Le 2“ septembre, à huit heures rlu matin, vingtdeux heures après la mort, et quarante -quatre heures après l’opération. Le corps est encore chaud. Les veines superficielles du cou apparaissent larges et noires, la tumeur est noire ; la peau est décollée par des vésicules, la décomposition e.'t avancée, La plèvre gauche contient 2 onces (60 grammes), et le péricarde 2 onces et demie (75 grammes) de sérum sanguinolent. La peau qui recouvre le sternum se dépouille au moindre contact, et la décomposition des parties environnantes paraît avoir avancé rapidement. Rien autre chose d’anormal accusable <à la vue. La tumeur fut enlevée soigneusement avec une portion des cotes pour être examinée ultérieurement avec attention.

Desc7'iption anatomique et pathologique de la tumeur. (Abrégée.) Le tissu adipeux et les tractus fibreux situés entre la peau et la substance glanduleuse sont comprimés en avant; les conduits galactophores se perdent dans ce tissu condensé avant d’arriver au mamelon. Des vestiges de la glande, de formes diverses et de diinensions variant d’un grain de millet à une amande, s’observent çà et là.

Les wines superficielles sont dilatées uniformément en larges sinus. La veine mammaire interne, à sa jonction avec la veine sous-clavière, offre un rétrécissement étroit, épaissi.

Au microscope, avec de faibles grossissements, on observe une structure générale lacuneuse. Les lacunes forment le trait d’union entre les capillaires et les troncs veineux en état de distension. G était la dilatation des fins rameaux veineux en lacunes qui avait uniformément et anormalement séparé et distendu tous les ti.ssus, ce qui était évident surtout parmi les éléments fibreux et glandulaire.?.

Ce résultat a été amené, selon toute probabilité, par la force du sang artériel venant agir à la longue sur le système veineux qui ne pouvait se vider assez vite, en raison du rétrécissement île la veine mammaire interne, d’où l’accumulation du sang et la distension lacunaire.

Cette affection, causée probablement par un coup sur le tronc

veineux de la glande mammaire interne gauclie, est jusqu’ici unique dans la science (1).

Nous pouvons nous dispenser, croyons-nous, d’un long* commentaire sur celte observation : les plaques en forme de nævi, les troubles de la circulation mammaire, la tendance aux syncopes, letbrill, avaient dû, depuis long*temps, faire écarter l’idée d’une hypertrophie mammaire, pour imposer celle d’une affection vasculaire.

(I) W. E. Image et T. G. Hake, in Medico chirurgical Transactions, t, XXX, 1847, p. lOS, avec planche.