LA PORTE D’ENTRÉE DE L’INFECTION PUERPÉRALE

Sur seize cas d’infection puerpérale, dont nous avons pratiqué Texamen bactériologique en étudiant le pus pendant la vie ou les organes après la mort, quatorze fois nous avons retiré de nos cultùres le streptococcus pyogenes et deux fois un bâtonnet à caractères particuliers. L’histoire morphologique du streptocoque se trouve résumée à la fin de ce travail. Rappelons seulement, pour la plus facile compréhensiou des faits qui vont suivre, que c’est un oiganisme en points ronds, s’unissant bout à bout pour former des chaînettes de 3, 4,5, jusqu’à 10 ou ,12 éléments, d’où le nom de streptocoque. La topographie des microbes sur les coupes provenant des organes a été étudiée par nous, suivant la nouvelle méthode . de coloration de Weigert jl).

Nous avons pratiqué douze autopsies d’infection puerpérale à streptocoques, douze fois nous avons trouvé le microorganisme dans l’utérus. La muqueuse utérine est, en effet, la porte d’entrée ordinaire de l’infection. Pendant longtemps on crut, sur la foi des essentiali-stes, que l’infection puerpé-

raie pouvait se transmettre par l’air extérieur à la façon d’autres maladies épidémiques; mais la contagion, par la main de l’accoucheur ou par des objets souillés, est aujourd’hui démontrée par des faits innombrables suivis avec toute la rigueur d’expériences d’inoculation. II suffit d’ailleurs d’examiner l’utérus d’une femme morte peu de jours après l’accouchement, de voir cette immense cavité remplie de liquides sanieux, c.es mille portes d’entrée représentées par les sinus béants, ouverts comme autant de bouches absorbantes, pour être seulement étonné que l’infection puerpérale n’ait pas été plus fréquente encore aux temps antérieurs à l’antisepsie.

- Le vagin, à l’étàt noranal, contient de nombreux organismes microcoques ou bactéries. Sur onze examens de mucus vaginal de femmes saines, une fois nous avons réussi à retiref-des cultures du stfeptococcus pyogenes. ' Ce fait laisse à penser que la maladie se développe peut-être dans quelques cas par auto-infection, sans qu'il soit besoin de rechercher toujours la cause dans une intervention étrangère.

La cavité utérine et le bquide lochial qu’elle contient ne rénfennent jamais de bactéries, lorsque les suites de couches ne sont pas pathologiques. Dœderlein (1), en raclant avec un mstrument stérilisé la muqueuse utérine de femmes récemment et normalement accouchées, n’a jamais trouvé de micro-oiganismes.

D’autre part, les expériences de MM. Straus et Sanchez Toledo (2) ont étabb qu’après la parturition physiologique la

paroi utérme des femelles des cobayes et des lapins ne renfermaient pas non plus de microbes. Elles ont montré de plus qu’après le part on pouvait introduire dans les cornes utérines de ces animaux des quantités énormes de micro-organismes pathogènes tels que charbon, vibrion septique,' stophylococcus ajireus, sans provoquer la moindre infection. Nous-même avons injecté cinq fois dans la cavité utérine de lapins venant de mettre bas le streptococcus pyogenes, agent vulgaire de l’infection puerpérale chez la femme; nos inoculations sont restées sans succès, sauf dans un cas où s’était développé un abcès local sur la paroi vaginale. M. Mathias Duval (1) a donné l’explication physiologique de cette immunité relative, elle est due à la réparation hâtive de la muqueuse utérine chez les rongeurs. Au moment de la parturition, l’épithélium est redevenu intact. . ' .

. Chez la femme les conditions sont toutes difiérentes. Au moment de l’accouchement ü y a exfoliation complète de l’épithélium de la muqueuse entraînée par la chute de la caduque et par cette plaie véritable pénètrent les microbes pathogènes.

En cas d’infection on constate, en efièt, dans la cavité utérine, des micro-organismes de genre différent qui, au milieu des caillots sanguins, des détritus de toute sorte constituant des lochies, trouvent un excellent milieu de culture pour se multiplier et exalter leur virulence. De tous ces oi^.nismes, .le seul streptococcus pyogenes parvient à infiltrer les parois utérines. C’est là un-fait intéressant bien mis en évidence par nos coupes microscopiques. Dans deux cas d’in-

féction généralisée (Ob'semtioris III et IV) lès coupes intéressant la muqueuse de l’utérus nous ont montré à sa surface, ' du côté de la cavité, des' microcoques' en chaînettes eh nombre très considérable, ainsi que des bâtonnets. Or, les chaînettes'seules pénétraient dans le muscle utérin par les fentes lymphatiques Ou les veinules, tàndis que les autres organismes restaient à la surface de la muqueuse. Cette affinité du streptocoque pour le tissu utérin, sa façon de s’y infiltrer expliquent suffisamment son rôle pathogène chez la parturiante. Quand le microhe a franchi la muqueuse, il se propage dans les lymphatiques et les veinules de l’utérus; il traverse parfois cet organe sans y laisser la moindre gouttelette de pus, et va déterminer au loin des suppurations dans une articulation, dans un muscle, dans une séreuse. Le microscope seul décèle dans les vaisseaux utérins la présence des chaînettes et montre ainsi la voie suivie par l’infection, sans qu’il soit besoin de la demander au pus.

On a dit qu’il fallait redouter pendant la grossesse tonte infection produite par le streptococcus pyogenes quelle que soit salocalisation. Cet organisme pourrait, à l’occasion de l’accouchement ou d’un avortement, se généraliser de nouveau et donner lieu à des accidents ayant tout l’aspect de l’infection puerpérale, sans que la porte d’entrée ait été à l’utérus. Dœderlein (1) a signalé un cas de ce genre cette année même au congrès de gjmécologie tenu à Munich.

On ne saurait généraliser cette opinion, car le contraire peut aussi s’observer. Nous avons suivi, il y a quelques mois, dans le service de notre maître, M; Dieulafoy, une fèmme atteinte, au cinquième mois de sa grossesse, de lymphangite

(1) Doedehlbs. - GeseUsehaft fir GtbwUhilf su Lsipzig. - Silzanj vom

double des membres-inférieurs, dont la causer était le streptococeus pyogenes constaté parnos cultures {Observation XIV). EUe avorta au milieu des accidents généraux les plus graves, vomissements, frissons,-température à 41».-Nous redoutions devoir l’évolution se faire àla façon des accidents infectieux puerpéraux, mais à notre grand étonnement, le troisième jour après la fausse couche, époque où éclate en général l’infection puerpérale, tous les symptômes s’apaisèrent, la fièvre tomba, et le quatrième, la malade, apyrétique, était en voie de guérison complète.

Si l’anatomie pathologique nous démontre que l’utérus ne laisse passer dans ses parois que le streptococcus pyogènes, comment expliquer ces cas qui, pour être très rares, n’en existent pas moins où l’infection reconnaît pour cause un micro-organisme différent?

Il faut se souvenir que le périnée, la vulve, le vagin contusionnés ou déchirés pendant l’accouchement, peuvent servir aussi de porte d’entrée; les suppurations, les ulcères qui siègent à leur niveau en sont témoins. Il faut compter aussi avec la muqueuse vésicale enflammée à la suite de la compression exercée par l’utérus gravide. Si la bactérie étudiée par Clado(l) et décrite récemment par MM. Albarran et Hallé (2) comme cause de l’infection urineuse, végète dans l’urine d’une semblable vessie, ou ascensionne en venant du vagin par le canal de l’urètre, elle donnera naissance à l’infection urineuse, qui; restera méconnue sous le masque de l’infection puerpérale.

Rappelons, à ce propos, que dans les deux cas où nous n’avons pas constaté, dans nos autopsies, le strepto- •coccus, nous avons trouvé à sa place un bâtonnet. Cette bactérie, que nous avons contrôlée avec notre ami Albarran, présentait tous les caractères de l’oi^anisme trouvé par lui dans l’infection urinense :

En. résumé : 1» L’infection puerpérale commune est produite par le streptococcus pyogenes, pénétrant au niveau de la muqueuse utérine ulcérée. Cette porte d’entrée, et la propagation du micro-organisme par les vaisseaux de l’utérus, nous expliqueront diverses localisations de cette infection.

2o La muqueuse utérine agit à la façon d’un filtre, qui laisse seulement passer le streptococcus pyogenes, à l’exclusion des autres microbes contenus anormalement dans la cavité de la matrice.