III. — Résection

« Les résections dans les luxations compliquées sont de date fort ancienne, dit Malgaigne, mais l’application d’une pareille opération aux luxations simples était réservée au xix° siècle. » Le célèbre chirurgien condamnait cependant d’une facon formelle une intervention de ce genre. Follin et Duplay portent sur ce sujet un jugement tout aussi sévère ; mais ces craintes, justifiées à leur époque, n’arrêtent plus les chirurgiens, qui, depuis près de trente ans, appliquent avec succès la résection aux luxations irréductibles.

D’après Culbertson, cité par Ollier, la première opération de ce genre pratiquée pour une luxation de l'épaule aurait été faite par Post, de New-York, en 1861. Après lui vient Warren, de Baltimore, en 1869. Le sujet, une femme d’une cinquantaine d’années, portait une luxation contre laquelle avait échoué l’ensemble des manœuvres ordinaires. La tête humérale comprimait le plexus brachial, et causait des douleurs intenses ; le membre était impotent. Warren réséqua la tête osseuse ; les douleurs cessèrent de suite, mais le résultat fonctionnel n’est pas noté.

Ce fut également pour ce motif qu'Annandale opéra, en 1875, une femme de 62 ans, atteinte de luxation sous-claviculaire datant de 6 semaines. IL fit une incision le long du bord interne du deltoïde, et après avoir isolé l'artère axillaire, qui était adhérente à l'os, il scia le col huméral, et enleva par morceaux et avec de grandes difficultés la tête, qui présentait avec les côtes des adhérences fibreuses et osseuses. Dans le cours de l'opération la circonflexe fut blessée, et la

ligature de la sous-clavière dut être faite au-dessus et au. dessous de l’origine de ce vaisseau. Deux jours après, gangrène du membre ; mort le troisième jour.

Krônlein donne la relation de deux cas de luxation ancienne de l’épaule opérés par Langenbeck en 1877.

Dans le premier cas, il s’agissait d’une luxation axillaire ; la tête humérale faisait une forte saillie dans l’aisselle, et l'artère était refoulée en arrière et en dedans. Une incision longitudinale le long du bord interne du coraco-brachial permit de faire saillir la tête hors de la plaie. On scia la tête, et l'opération fut terminée avec la plus grande facilité, sans perte de sang; 17 jours après, la plaie était presque complètement iermée.

Dans le second cas (luxation sous-coracoïdienne), la tête était fixée solidement sous l’apophyse coracoïde ; elle faisait peu de saillie dans l’aisselle. On fit l’incision plus en arrière que dans le cas précédent, dans l’aisselle, de manière à laisser l'artère en avant. — Opération laborieuse, la tête étant plus profonde qu’elle ne paraissait ; hémorrhagie assez considérable ; ligature de plusieurs vaisseaux, probablemenl de la scapulaire dans le fond de la plaie. Dans le cours de l’opération, on vit que l'artère axillaire, qu'on avait supposée en avant, se trouvait en réalité en arrière. — Phlegmon, érysipèle, mort la quatrième semaine.

Le fait d'Adams, de Londres (1879), a trait à une luxation en arrière. Le malade, qui cumulait les professions de commissionnaire et d’allumeur de reverbères, fit une chûte, et se luxa l’épaule. La lésion fut tout d’abord méconnue ; mais le bras était sans force, il s’ensuivit une atrophie des muscles, principalement du deltoïde, pour laquelle le malade entra à l'hôpital de Queen’s Square; à ce moment, environ deux ans s'étaient écoulés depuis l’accident. La tête de l'os

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reposait sur la face postérieure de l’omoplate. Adams fit la résection juste au-dessous du col chirurgical. L'opération réussit parfaitement, et un an après, le malade pouvait reprendre ses occupations.

On trouve encore un cas de ce genre dans les Sant-Thomas” Hospital Reports, en 1880. Dans une luxation ancienne de l'épaule, Mac Cormac enleva la tête au niveau du col chirurgical. Le résultat est inconnu.

Un autre fait existe dans les Saint-Bartholomew’s Hospital Reports. Dans ce cas, la luxation s’accompagnait de gonflement considérable, et le malade éprouvait depuis longtemps des douleurs intenses. La tête était immobilisée par des adhérences serrées que le docteur Baker rompit en partie, sans que le malade fût soulagé. Le docteur Howard Marsh, qui le vit ensuite, essaya d’élonger (stretch) le plexus brachial, opération qui fut très laborieuse, et qui, du reste, n’apporta aucune amélioration. Enfin, le docteur Savory réséqua la tète humérale, mais les douleurs demeurèrent à peu près aussi intenses qu'auparavant, |

En 1880, Thomas, de Tours, traita par ce procédé une luxation sous-glénoïdienne irréductible datant de quarante-quatre jours. Il fit l’arthrotomie par incision axillaire, mais ne pouvant remettre la tête en place, il la réséqua (Obs. XVII). L'opéré guérit avec une ankylose.

Volkmann, en 1882, pratiqua d'emblée la résection pour une luxation sous-coracoïdienne vieille de trois mois. Il fit l'incision dans l’aisselle et dut lier la veine axillaire, qu'un fragment d'os avait blessée. Malgré la résection, l’'humérus ne put être remis qu'incomplètement en position normale. Guérison par première intention. Trois semaines après, le malade quittait l’hôpital avec le bras en bonne position et

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des mouvements passifs étendus, Le résultat définitif n'est pas connu (Obs. XVIIL.)

Ollier, en 1885, pratiqua l’arthrotomie par incision antérointerne pour une luxation intra-coracoïdienne datant de huit mois. Ne pouvant remettre l'os en place, il fit la résection de la tête Obs. XIX). Le malade guérit sans accident et recouvra une grande partie de ses mouvements.

L'année suivante, Tripier, de Lyon, ne pouvant réduire une luxation sous-coracoïdienne compliquée de fracture de la tête humérale, ouvrit l'articulation; mais ne pouvant, malgré cela, arriver à la réduction, il enleva la tête luxée. Les mouvements se rétablirent en partie (Obs. XX).

Ce fut également après une arthrotomie infructueuse que Ch. Nélaton, en 1887, fit la résection de la tête humérale pour une luxation sous-coracoïdienne datant de trois mois (Obs. XXI).

La même année, M. le docteur Bodet, à Rochefort, après avoir pratiqué l’arthrotomie pour une luxation sous-coracoïdienne récente, termina l'opération par la résection de la tête osseuse (Obs. XXII).

Enfin, toujours en 1887, Marmaduke-Sheild, de Londres, réséqua la tête de lhumérus dans un cas de luxation souscoracoïdienne de l’humérus gauche datant de douze semaines (Obs. XXII), et obtint un résultat fonctionnel satisfaisant.

A ces faits, il faut ajouter ceux où la résection a été faite pour des luxations récidivantes ; il ÿ en a trois de Cramer, Kuester et Volkmann. L'indication opératoire, dans ces cas, est assez difficile à comprendre. Si la tête humérale se luxe, l'extrémité osseuse privée de sa tête aura toujours de la tendance à se porter en dedans, à moins qu’on ne la fixe solidement contre la cavité glénoïde.

La malade de Cramer, ouvrière de 30 ans, épileptique,

s'était, pendant ces attaques, luxé l’épaule droite environ dix-neuf ou vingt fois. Cramer fit la résection (Obs. XXIV), mais le succès ne répondit pas à son attente. Malgré le massage, la faradisation, des mouvements passifs fréquents et une cure à Wiesbaden, les muscles ne reprirent pas leur force, les mouvements restèrent très limités, et au moment des attaques épileptiques, des douleurs continuèrent à se manifester dans le bras (1882).

Un jeune homme avait eu une luxation scapulo-humérale par suite de la chûte d’une caisse sur l'épaule. La luxation fut réduite, mais elle se reproduisit, et il en fut de même à intervalles rapprochés et à cinq reprises différentes. Kuester pratiqua une incision exploratrice de l’aisselle, pour s’assurer de l’existence éventuelle d’une déchirure de la capsule ou de l’arrachement d’un fragment de l’os. Mais il trouva que la capsule, loin d’être déchirée, présentait au contraire une épaisseur et une dureté insolites. Par contre, on constata une grande perte de substance du côté de la tête humérale, sans pouvoir découvrir de fragment osseux dans la cavité articulaire. Résection. Sept semaines après, résultat satisfaisant : retour des mouvements, sauf l'élévation.

Dans le cas de Volkmann, un cultivateur, âgé de 30 ans, s'était, six ans auparavant, luxé le bras gauche dans une crise d’épilepsie, et depuis lors la lésion se reproduisit une dizaine de fois. Résection. Le malade sortit au bout de six semaines, et il écrivit dans la suite que ses mouvements étaient devenus plus faciles (0bs. XXV).

De l’avis d’Ollier, l'indication opératoire dans ces cas se comprend difficilement. Dans les luxations récidivantes simples, le malade aurait plus d'avantages à se faire réduire sa luxation, lorsqu'elle se produit, qu’à faire réséquer son articulation. Dans les luxations récidivantes qui restent doulou-

reuses après la réduction, la question est différente, et la résection de la tête pourra empêcher les frottements et les pressions, causes de douleur. Mais hors ces cas, l'opération indiquée paraît être plutôt celle pratiquée par Gerster, et que nous avons citée plus haut.

Quant aux luxations irréductibles au sens vrai du mot, elles sont justiciables de la résection dans des conditions variables.

Dans les luxations récentes, à moins de circonstances tout à fait exceptionnelles, la résection ne saurait trouver place. Les travaux de Kocher ont démontré que l’obstacle à la réduction est ici formé, dans la majorité des cas, par une partie déterminée de l’appareil capsulaire. En supposant même que là ne soit pas la vraie raison de l’irréductibilité, l’arthrotomie permettra au chirurgien de se rendre compte par la vue et le toucher de ce qui s'oppose à ses efforts. Il sera ainsi à même de surmonter ces empêchements, et de rétablir dans leurs rapports normaux des parties qui n'auront pas eu le temps de subir des modifications rendant impossible cette mise en place.

Bien différentes, à ce point de vue, sont les luxations anciennes. Ici, les surfaces osseuses ont subi des altérations plus ou moins notables. Des symptômes d’arthrite chronique se sont montrés ; par la palpation, on peut sentir des stalactites osseuses autour de la tête humérale. L’œæœdème des premiers jours est passé à l’état chronique, et les tissus périarticulaires participent à l’infiltration. Non seulement les mouvements sont presque impossibles, mais par le fait même des lésions, ils sont indéfiniment douloureux. Dans ces conditions, c’est sur la résection, appliquée d'emblée, que devra se porter le choix du chirurgien ; c'est la seule opération qui puisse, en retranchant les parties trop déformées, permettre

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dans une certaine mesure le rétablissement des fonctions.

Mais entre ces deux extrêmes, il y a les luxations que nous avons appelées intermédiaires ; et ce sont précisément celles auxquelles on a le plus fréquemment appliqué la résection, soit d'emblée, soit à la suite d’une arthrotomie infructueuse. Nous devons évidemment laisser de côté les cas où cette résection a été pour ainsi dire forcée; mais dans ceux où elle a été faite de propos délibéré, était-elle réellement l’opération de choix ? La chose nous paraît discutable.

Dans les luxations de ce genre, il ne s’est pas écoulé assez de temps pour que les surfaces articulaires soient déformées au point de ne plus permettre la réduction. Les parties molles, au contraire, ont subi des altérations qui sont la cause de l’irréductibilité. La capsule articulaire, en particulier, est déjà revenue sur elle-même, et le contact entre la tête humérale et la cavité glénoïde ne peut plus être établi ; nous avons vu que dans les luxations antérieures, qui s’accompagnent le plus fréquemment d'irréductibilité, cette rétraction porte surtout sur la partie postérieure de la capsule. Autour d’elle, l’agglomération irrégulière des tissus fibreux périarticulaires vient encore aider aux difficultés de la réduction. Que l’on incise ces tissus, que l’on ouvre la partie rétractée de la capsule, et la tête humérale, préalablement dégagée des adhérences fibreuses qui peuvent la maintenir dans sa position vicieuse, pourra rentrer dans la cavité glénoïde. Les parties écartées pour laisser rentrer la tête ne pourront alors revenir en place, surtout si l’on a soin d'appliquer pendant les premiers jours un appareil destiné à maintenir les surfaces articulaires en contact. Sans doute, la chose sera tout d'abord quelque peu difficile ; mais il est permis de se demander si la résection aurait diminué cette difficulté. La tendance au déplacement de la tête humérale est due en effet à l’action

des muscles rétractés depuis la production de la luxation, et l’enlèvement de l'extrémité de l’os ne semble pas devoir être un moyen de la combattre.

En supposant même que la cavité glénoïde ait subi un commencement de déformation, ces altérations, si elles ne portent que sur le tissu fibreux, peuvent ne pas être une indication formelle de résection. Dans le fait de Burckhardt, que nous avons cité, il en était ainsi: la cavité glénoïde était en partie recouverte de masses fibreuses de nouvelle formation, que Burckhardt enleva pour rétablir le contact des surfaces articulaires ; le succès couronna cette tentative.

On nous objectera évidemment les insuccès éprouvés par quelques chirurgiens, qui, même en l'absence de ces déformations articulaires, ne purent arriver par l’arthrotomie à remettre les os en place, alors que la capsule rétractée constituait le seul obstacle. Mais nous avons déjà fait remarquer que dans ces opérations, dirigées toutes contre des luxations antérieures, l’incision pratiquée ne permettait que très difficilement l’accès de la partie postérieure de la capsule; ne pouvant sectionner cet obstacle, il fallut bien recourir à l'enlèvement de la tête osseuse. Nous croyons donc pouvoir dire que dans des conditions semblables, une arthrotomie bien dirigée, c’est-à-dire visant tout d’abord l’obstacle connu, aura de grandes chances de réussir.

En dehors de ces cas de résection forcée, l'enlèvement de l'extrémité humérale nous semble donc devoir être réservé aux luxations anciennes, avec déformations articulaires et ankylose osseuse.

Lorsqu'on applique d'emblée ce procédé, le choix de la voie par laquelle la tête sera abordée peut varier avec la position occupée par cette tête. Quand, par exemple, celle-ci fait une forte saillie dans l’aisselle, comme dans certaines

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luxations sous-glénoïdiennes , on pourra, à l’exemple de Langenbeck, l’attaquer par une incision axillaire, pratiquée sur sa partie la plus saillante. Maïs les difficultés éprouvées par les chirurgiens qui ont suivi cette voie, montrent que même dans ces cas, il est difficile de se rendre compte a priori des rapports et de la disposition des vaisseaux. Aussi, Ollier, ce maître en la matière, préfère-t-il en principe l’incision portant dans l’interstice du grand pectoral et du deltoïde, incision qui, pour lui, permet seule d'explorer la cavité, de lever les obstacles à la réduction, et de se rendre un compte exact des désordres qui accompagnent la luxation. Un autre avantage de ce procédé, qui le rend encore supérieur à l’incision longitudinale externe, est de ménager les branches nerveuses qui se ramifient de la partie postérieure à la partie antérieure du deltoïde, et de ne compromettre ainsi qu’une très minime partie de ce muscle, quand, par suite des différences individuelles dans la musculature des sujets, l’incision devra être portée un peu plus extérieurement.

Une fois la tête découverte, la résection suit sa marche ordinaire. Ollier recommande cependant de libérer soigneusement la tête et la cavité de tout débris fibreux. « C’est là, dit-il, un point qu'il faut examiner avec soin, car si l’on se contentait de décapiter l’humérus, on risquerait de laisser devant la cavité les restes de l’ancienne capsule qui empêcheraient une réduction exacte, en formant une sorte de ménisque plus ou moins régulier interposé entre le bout de l’'humérus et la cavité glénoïde. »

On ne peut déterminer par avance la quantité d’os qu'il faudra retrancher. Les différences à ce point de vue seront très considérables ; tantôt il suffira de sectionner une saillie ostéophytique, tantôt on devra au contraire enlever la totalité du renflement huméral, c’est-à-dire faire la résection