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au-dessous des tubérosités : ce dernier mode trouvera d’au tant mieux son application que la résection sera plus ancienne.

Après la résection, il faudra appliquer un appareil destiné à maintenir le membre dans la position voulue. Un bandage silicaté, embrassant toute l'épaule opérée, et maintenant le bras collé le long du corps, est un excellent moyen d’immobilisation. Un bandage plâtré, dans le genre de celui qu’Ollier emploie sous le nom de sautoir plâtré, remplit aussi parfaitement ces conditions. Pour empêcher l’humérus d’être porté en dedans par les muscles adducteurs, agissant par leur rétraction, il faut, suivant le conseil d’Ollier, soutenir son extrémité supérieure par un petit coussin de gaze ou de coton antiseptique placé dans l’aisselle. Un coussin semblable sera interposé entre le tronc et le coude ramené un peu en avant.

Le traitement consécutif à une importance capitale. Il faut tout d’abord s’occuper de la reconstitution et de la fixité de la néarthrose. L’électrisation prématurée des muscles atrophiés sera une des premières indications. Les mouvements passifs viendront ensuite, mais il faut d’abord les faire exécuter avec la plus grande prudence, de peur d’entraver la consolidation de la nouvelle articulation. En règle générale, ils devront être commencés d’autant plus tôt que le sujet sera plus jeune ; ils devront toujours, dans les premiers temps, être excessivement limités. Peu à peu, les mouvements gagneront en étendue ; les douches, le massage, le traitement thermal, des séances quotidiennes d’électrisation, une gymnastique rationnelle, complèteront le traitement, que le chirurgien, s’il veut réussir d’une facon complète, devra toujours diriger lui-même.

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OBSERVATION XVII (THomas)

Publiée dans la Revue de chirurgie, 1885 (Abrégée).

Le 29 mars 1880, le nommé D..., cultivateur, 48 ans, tomba, en dégageant une charrette embourbée, et lorsqu'il se releva, son bras droit était dans l’abduction et faisait un angle droit avec le tronc. La douleur l’empêcha de le rapprocher du corps, et il rentra chez lui, en le maintenant dans cette position avec l’autre main. Le lendemain, gonflement et douleurs. Au bout de vingt-trois jours d’un traitement infructueux dirigé par une rebouteuse, un médecin fut appelé, et tenta sans anesthésie, avec quatre aides vigoureux, de réduire la luxation qu’il n’eut pas de peine à reconnaître. Insuccès.

Le docteur Thomas voit le malade deux jours après (24 avril). Le diagnostic de luxation sous-glénoïdienne fut fait aisément. Mouvements volontaires abolis ; il en est de même des mouvements passifs : l’élévation seule peut être un peu augmentée. Les tentatives faites pour imprimer au bras des mouvements de rotation sont inutiles et très douloureuses. — Anesthésie et tentatives de réduction. Sous les efforts de quatre aides vigoureux, la tête vient se placer au-dessous et en dehors du bord externe du grand pectoral, mais elle revient à sa place dès que les tractions cessent. Après une heure d’efforts, on renonce à la réduction, et le malade est dirigé sur l’hôpital de Tours, service du docteur Thomas.

Le 12 mai (quarante-quatre jours après l’accident), on procède à la résection de la tête humérale. Incision de 10 centimètres, faite au milieu de l’aisselle, dans l’axe du bras. Les vaisseaux déviés sont à la partie antérieure de l’aisselle, superficiellement. A cause de l’induration des tissus, deux incisions perpendiculaires à la première sont pratiquées, allant l’une jusqu’au grand pectoral, l’autre jusqu’au grand dorsal. La tête humérale est mise à nu; à ce moment, malgré l’assistance d’un aide vigoureux, il est impossible non seulement de la déplacer vers la cavité glénoïde, mais même de la faire saillir entre les lèvres de la plaie. Le doigt porté dans la plaie rencontre des tissus fibreux cicatrisés, sans pouvoir arriver dans la cavité glénoïde. Le périoste est facilement décollé en avant, mais l'impossibilité de déplacer la tête empêche de

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poursuivre cette opération en arrière. On passe alors une scie à chaîne, et le col anatomique sectionné, le périoste est décollé du col chirurgical. Il fallut encore enlever deux tranches osseuses pour amener le bras le long du corps: la dernière section fut faite au niveau du col chirurgical. — Sutures au catgut, un gros drain, pansement antiseptique. Bandage contentif.

Malgré les précautions antiseptiques prises, la plaie suppura, et il se forma au niveau du moignon de l’épaule, à la face interne du bras et sur la paroi thoracique des abcès qu’il fallut ouvrir. Cicatrisation complète au bout de deux mois. Cinq semaines après, D... sort de l’hôpital : les mouvements volontaires de la main et de l’avant-bras sont seuls possibles. Les mouvements communiqués sont possibles et non douloureux ; on peut élever le bras à angle droit, le porter en avant, en arrière, et même lui imprimer de légers mouvements de rotation.

Le malade a été revu neuf mois après. Malgré les recommandations, il a toujours, depuis sa sortie de l’hôpital, porté son bras en écharpe. Ankylose de l’épaule, et même raideur de l’articulation du coude. Les mouvements du membre, assez étendus en avant et en dedans, plus limités en arrière et en dehors, se font par déplacement de l’omoplate. Atrophie des muscles sus et sous-épineux, qui avaient été rompus et déchirés au moment de la luxation ; atrophie moins marqué du deltoïde. Le malade est cependant très satisfait de son état.

OBSERVATION XVIII (VoLkMaANN)

Publiée dans la thèse de Popke (Halle, 1882).

Le malade est un homme de 55 ans, déménageur, Christian Waldau, de Kleinleipisch. Le 17 janvier 1882, il tomba du haut d’un hangar, et se luxa l’épaule droite. Plusieurs essais infructueux de réduction. Le 21 février, il se fit admettre à la clinique.

État actuel. — Homme vigoureux. Déformation caractéristique du bras et de l’épaule. La tête de l’humérus peut être sentie sous l’apophyse coracoïde. Le bras, absolument immobile, est le siège d’un œdème dur, plus prononcé au coude et à la partie interne de l’avant-bras.

22 février. — Essai de réduction sous le chloroforme. Insuccès. La

y pre

tète est facilement mobilisée et amenée jusque dans l’aisselle, mais pas plus loin. En imprimant des mouvements au bras, on peut, surtout pendant la rotation, sentir une crépitation osseuse.

6 mars. — Nouvel essai de réduction avec anesthésie. Pas plus de succès que la dernière fois. Symptômes identiques. Massage, et enveloppement du membre dans des bandages.

18 mars. — Troisième essai de réduction sous le chloroforme. La tête humérale ne peut être amenée plus loin que dans l’aisselle. Crépitation encore très distincte aujourd’hui. Après cèt essai infructueux de réduction, on décide la résection de la partie supérieure de l’humérus. Le bras étant fortement élevé, la tête fait sous la peau une saillie très visible. C’est là que l’incision est pratiquée. Après la section de la peau sur une longueur de 12 centimètres, il s'écoule en abondance par la plaie un liquide brun-foncé (séro-sanguinolent). On arrive directement sur la tête, que l’on trouve dans une cavité de la dimension du poing, remplie de sang en partie liquide, en partie coagulé. Dans le fond de cette cavité, il y a une hémorrhagie veineuse ; on y met des éponges, pour arrêter l’hémorrhagie et pouvoir scier la tête. Pour faire la résection, on éprouva de grandes difficultés. Bien que la capsule fût complètement déchirée du côté de la plaie, on ne put réussir, malgré un grand déploiement de force, à attirer la tête au dehors pour pouvoir la scier avec la scie à amputation ; la chose ne fut possible qu’au moyen de la scie à chaîne. Après enlèvement de la tête, la plaie fut examinée. Dans le fond, ou plutôt du côté antérieur de l’aisselle, on trouva une forte hémorrhagie veineuse, provenant d’une plaie de la veine axillaire. Cette ouverture n'avait pu être produite pendant l'opération; elle fut attribuée soit à la cause même qui avait produit la luxation, soit à des manœuvres de réduction. Ligature de la veine axillaire. A cause de la profondeur de la plaie, cette ligature n’est possible qu'après avoir incisé la peau et le grand pectoral. Après arrêt de l’hémorrhagie, on examine de nouveau la plaie, et on trouve un fragment d’os, de la grosseur d’une phalange, attenant au périoste, et provenant de la petite tubérosité. On l’enlève. L’omoplate est intacte.

Suture simple. Trois drains. Pansement de Lister.

Mème après la résection, la résistance des parties molles était si considérable que le reste de l’humérus ne put être réduit qu’incomplètement dans la cavité glénoïde.

25 avril. — La plaie est complètement guérie. La température la plus

élevée a été de 382, le deuxième soir après l'opération. Réunion par première intention. L’humérus a été tenu en place par des coussins placés dans le creux de l’aisselle. Les mouvements passifs sont commencés.

Le malade sort de l'hôpital le 27 avril, et l’on n’a plus eu de ses nouvelles.

OBSERVATION XIX (OLLter)

Empruntée au Traité des résections (abrégée)

Cholvy, ouvrier bourrelier, 27 ans, entra à la clinique le 4 avril 1885. Depuis cinq mois et demi, luxation intra-coracoïdienne gauche, suite de chûte de cheval, traitée jusqu'ici par des rebouteurs. Symptômes d’arthrite. Le 5 mai, ceux-ci ayant disparu, ont fit, six mois et sept jours après l'accident, une tentative de réduction par les moufles (160 kilog.). On réussit à ramener la tête en dehors de l’apophyse coracoïde. Immobilisation pendant trois semaines ; au bout de ce temps, la luxation, incomplètement réduite, tendait à se reproduire et les mouvements du bras étaient impossibles. La résection est décidée.

Opération le 24 juin 1885. — Incision dans l’espace inter-deltoïdopectoral ; mise à nu de la tête. On sectionne tout ce que le doigt sent tendu et résistant autour de la tête, et qui paraît pouvoir la retenir ; on ne peut cependant opérer la réduction. M. Ollier pratique alors la dénudation de la tête, et enlève l’humérus sur une longueur de 43 millimètres. On voit alors que la cavité glénoïde est masquée par des tissus fibreux (boutonnière capsulaire) ramassés sur eux-mêmes. On les incise, et l’on aperçoit la cavité glénoïde recouverte de son cartilage épaissi au centre, où il comble presque la cavité. On n’y touche pas, mais on incise avec soin tous les tissus fibreux qui pourraient nuire au maintien de la tête dans la cavité. La tête présente une tendance notable à se reporter en dedans par l’action des muscles rétractés. — Incision de décharge en arrière, drain perforant, quatre points de suture. — Pansement iodoformé et gaze phéniquée ; coussinet axillaire en coton salicylé. — Attelle plâtrée en sautoir.

Guérison rapide. Les mouvements passifs ne purent être commencés que fort tard, à cause d’une atteinte de rhumatisme subaigu généralisé.

=, 109 Le malade quitta l'hôpital le 8 janvier 1886, et, depuis lors, il n’a plus suivi de traitement.

Le malade a été revu dix mois après l’opération. L’articulation est solidement établie. Le mouvement d’abduction est limité, mais les mouvements de rotation, bridés en dehors, sont très étendus en dedans. Il porte la main sur la fesse et le trochanter du côté sain, et sur le sommet de la tête, avec facilité. Il a été alors traité par les bains et le massage. Sous cette influence, le mouvement d'élévation a sensiblement progressé, et la force est devenue peu inférieure à celle du membre sain.