CHAPITRE II

Technique opératoire.

Soit que l’on se serve du trépan ou que l’on emploie le ciseau et le maillet, en présence d’un blessé, atteint de traumalisme du crâne, il faut avoir certains instruments essentiels pour pratiquer la perforation.

L'opérateur devra avoir à sa disposition :

Un trépan à arbre, ancien modèle Bichat, modifié par Charrière ou le épan démontable et stérilisable en acier nickelé de Lüer, un des différents modèles de tréphines ;

Plusieurs couronnes de dimensions diverses, de 10,20 ou 30

millim. comme celles qu'emploie Lucas-Championnière, de pré: :

férence les deux premières ; celles-ci, en effet, quand elles sont trop grandes, entament le crâne irrégulièrement et pourraient blesser le cerveau ; ilest bon de suivre l'exemple d'Horsley, qui a abandonné ses couronnes de 50 millim. ;

Un tire-fond qui servira, en se vissant dans le trou pratiqué par la pointe de la pyramide dans la rondelle osseuse, x AATAONNTEE la table interne et à enlever la rondelle ;

Une spatule pour détacher la nee de l’os, par exemple celle de Lannelongue ou de Chipault, ou une sonde cannelée fine.

Si l'opérateur veut employer le maillet, le meilleur est celui du professeur Farabæuf. Il emploiera les ciseaux de Mac-Ewen,

de Lucas-Championnière, de Poirier, de Vogt, ou ceux, à épau-

MAT, Dex

* lement, de Doyen, de Chipault; les gouges de Trélat ou surtout celle de Legouest.

A-t-on besoin, pour compléter l'intervention, d'agrandir l'ouverture primitive ? Plusieurs instruments remplissent très bien cet usage. De préférence, il utilisera la pince-trépan de Farabœæuf, le crâniotome de Poirier, les appareils de Collin et de Demaurex pour couper les plâtrés ; les pinces coupantes, telles que la tricoise de. Velpeau, la pince-gouge de Nélaton, la nince coupante à un mors plat sans rebord de Mathieu; la cisaille en bec de perroquet de Lannelongue, celle de Collin.

Il est quelquefois nécessaire de relever des fragments, des esquilles enfoncés dans la substance cérébrale : pincés de Kocher, pinces à séquestres, la pince de Chipault.

Les rugines, de préférence les plates, seront utiles pour séparer le périoste de l'os.

Avec les pinces hémostatiques de Kocher, de Péan, on arrêtera l’hémorragie, si l’on peut, par le pincement des vaisseaux divisés. Celles de Franck et Church serviront pour les lambeaux épicràniens ; elles ressemblent à des serres-fines.

On aura, en outre, des pointes d’os décalcifié, de la cire phéniquée, un thermo-cautère, des aiguilles courbes d’Hagedorn et un porte-aiguille de Pozzi ou une aiguille courbe fine de Reverdin, des fils de catgut et de soie très fins pour les ligatures,

. du catgut plus gros, de fines éponges montées, des fils d'argent ou des crins de Florence pour les sutures, un ténaculum, un coussin de sable, un bistouri à lame convexe.

Nous nous hâtons de clore cetie énumération d'instruments et renvoyons pour tous détails de construction ou d'emploi aux

livres du professeur Terrier et de Chipault qui, surtout le premier, sont très complets.

Deux cas peuvent se présenter :

Le blessé a ou non une plaie du tégument, nette ou contuse; mais « La boite cränienne est ou paraît intacte et la main ne per-

çoit-pas de signes de fractures ».

Dans le second cas avec plaie, le plus souvent des téguments, «on constate une fracture plus ow moins irradiée, qui compromet la solidité du crâne, ow un enfoncement ».

Dans le premier cas, une localisation indique l'intervention (cas rare) par lésion du cerveau (éclat de la table interne) ou par un épanchement. Dans ce cas, l'opération n’a lieu souvent que quelques jours après l'accident. Dans le second, on peut avoir à enlever de suite des esquilles ou relever les fragments enfoncés.

Daus les deux cas, quand on a décidé l'opération soit d’urgence, soit pour le lendemain, une première obligation s'impose: c'est de désinfecter la région où l'on va agir.

Si l’on opère sur le front, bien nettover à l’eau boriquée les paupières et les angles de l’œil qu’on recouvrira de compresses ou de tampons boriqués passés à l’étuve. De même pour l'oreille etle conduit auditif externe, si l’on est dans son voisinage. On bourrera ce dernier d'acide borique en poudre ou de gaze iodoformée, de salol, etc.

Quant au cuir chevelu, on devra le savonner à l’eau chaude, le raser, le brosser avec du savon et passer ensuite de l’éther et de l'alcool. En dernier lieu on fera une lotion avec une solution

forte de sublimé ou de phénosalyl, en ayant bien soin d'éviter que le liquide corrosif n’atteigne les yeux. On peut aussi employer la décoction de bois de panama à 1 ‘lo (Terrier), le Lysol (Tédenat), la solution phéniquée à 1/20° (Lucas-Championnière).

La tête du malade repose sur un coussin de sable recouvert de compresses passées à l’étuve ou bouillies.

Si ce n’est qu'une désinfection provisoire, l'opération devant être faite plus tard, on fera un pansement humide, légèrement compressif. En cas de plaie pénétrante, agrandir au besoin la plaie et bien aseptiser, si c’est possible. |

Dans le premier cas que nous avons à envisager, le chirurgien, guidé par un symptôme de localisation, intervient. Comment

déterminer le point où l’on doit perforer le crâne ? Nous l'avons déjà vu dans la topographie crânio-cérébrale.

On doit prendre la précaution d'établir les mensurations nécessaires avant d’avoir incisé les téguments, car ceux-ci se rétractent et on perdrait ainsi les points de repère.

Pour parer à cet inconvénient, on peut faire son lracé sur le cuir chevelu avec une substance telle que ce tracé persiste après les lavages du champ opératoire, ce qui est essentiel : avec de la

. fuchsine (Terrier) ‘, le nitrate d'argent (Horsley), ou bien utiliser

comme point de repère la trace laissée sur le péricrane par le bistouri (Lucas-Championnière), une pointe aseptique de 5 à 6 millimètres enfoncée au point voulu jusqu’à l’os (Roswel Parck, Chipault?}, ou la trace d’un coup de poinçon.

Doit-on endormir ou non le malade ?

Aujourd'hui, à quelques exceptions près, tous les chirurgiens narcosent leur patient.

Horsley * fait des applications locales répétées de cocaïne fortes, surtout au moment où l’on incise la dure-mère. D'après Terrier, on n'aurait pas grand résultat.

* Landois (de Louvain) emploie la cocaïne en injections hypodermiques et a eu des succès ; mais ce procédé peut-être dangereux à cause des doses toxiques qu'on doit employer.

Shaw, de Saint-Louis, s'est même servi de l'hypnotisme.

Au bromure d’éthyle, dont les effets sont trop passagers et à l'éther, qui, dit le professeur Tédenat, a l'inconvénient de congestionner les centres nerveux et d'augmenter l'hémorrhagie, nous préférons le chloroforme, que nous avons eu l'occasion d'employer quelquefois dans le service de nos maitres MM. les docteurs Jourdan et de Parades, à Nimes. On doit l’administrer à doses faibles et continues jusqu’à l'anesthésie profonde ; mais

1 Terrier ; loc. cit., pag. 207.

fre À. Chipault ; loc; cit., pag. 142:

8 Terrier et Péraire, loc. cit., pag. 203.

il faut se rappeler un fait qu'Horsley a très bien mis en lumiere et qui à un intérét pratique de premier ordre : c’est que, dés qu'on met à nu-la dure-mèêre et qu'on l'incise, l’anesthésie devient brusquement plus profonde et peut étre continuée par de très faibles doses. Ceci se produit avec n'importe quel agent:

d'où l'indication formelle de surveiller de plus près le malade dès ce moment. |

Le malade dormant, on peut commencer l'opération.

On donnera au lambeau ia forme d'un U renversé, d’un fer à cheval, qu'employait Velpeau ‘. dont se servent les Anglais et les Américains. Les deux branches forment le pédicule qu'on divigera vers la base pour contenir les vaisseaux qui fourniront une nutrition abondante an lambeau.

C'est ainsi que Chipault? conseille « pour avoir un bon lam- » beau frontal, de conserver dans le pédicule les troncs sus- » orbitaires ; pour le lambeau temporal, le tronc temporal » superficiel qui monte devantle tragus ; pour le lambeau occi- » pilal, le tronc occipilal qui passe sur la ligne courbesupérieure » à » ou 6 cent. de l’inion.»

La section des parties molles se fera avec un bistouri convexe, et on arrivera d'emblée jusqu'à l'os. Avec une rugine on déla chera le périoste resté adhérent au lambeau, En effet, ditOllier : € I ne faut jamais détacher les parties molles du périoste et » séparer deux plans de lambeaux. En détachant le périoste » isolément, on fait une opéralion plus longue et qui expose » celte membrane à s'atrophier et à se mortifier.» Cette remarque à une importance considérable dont nous nous occuperons plus loin.

Le cuir chevelu, abondamment irriguë, saigne beaucoup à la section. En un instant, le champ opératoire est inoudé ; Mais on

! Delagénière; Gaz. des Hôpitaux, Paris; n° 49, pag. 445, 1880, * A, Chipauit; loc, cit, pag. {44

in se rend facilement maitre de l'hémorrhagie en faisant comprimer par un aide la base du lambean avec des compresses antiseptiques et surtout en disséquant vite. On peut employer les pinces de Franck et Church, analogues aux serres-fines, ou les pinces de Kocher et lier avec de la soie fine. Si l’on ne réussit pas, on peut attirer l'artère au dehors avec un ténaculum ou lier en masse avec la pelite aiguille courbe de Reverdin. Quelques-uns ont aussi proposé le cerclage préopératoire du crâne avec un tube de caoutchouc plein ou creux arrêté par une forte pince; mais il peut dérâper. Ce procédé a donné de bons résultats hémostatiques à M. le professeur Tédenat, qui l’emploie à l'exemple, de Doyen et d'Horsley ; son effet se fait sentir, même sur lés vaisseaux diploïques. On n'oubliera pas de lier les deux bouts de l'artère.

L'os étant à découvert, il faut procéder à l'ouverture du crâne.

Si on a affaire à une lésion nettement localisée, une monoplé- -gie par exemple, le plus grand nombre des chirurgiens applique au point déterminé une couronne de trépan de 10 ou de 20 millimèt. D'autres emploient la tréphine anglaise. Onemploiera une couronne à curseur ou sans curseur pour limiter l'enfoncement suivant l'habitude plus ou moins grande que l’on aura de l'instrument. L'on aura le soin, de temps à autre, d'’irriguer et de chasser avec un filet de liquide antiseptique (Forgue)' la poussière d’os de la rainure où se meut la couronne. On doit agir avec une très grande prudence et sonder cetle rainure avec un stylet boutonné qui donnera un son clair en percutant la lame vitrée.

La table externe sectionnée, on sera dans le diploé quand la poussière d’os sera teintée de sang.

Pour ne blesser ni les méninges, ni le cerveau, après avoir umorcé la pyramide du trépan, on la remplacera par la pointe

1 Traité de thérapeutique chirurgicale. Forgue et Reclus, 1898,