FRACTURES DE LA VOUTE DU CRANE
Dans les fractures du crâne, la trépanation n’est pas dirigée contre la fracture elle-même, la conformation du crâne ne se prètant pas aux manœuvres employées dans la plupart des fractures. Elle est dirigée contre les accidents qu’entraînent habituellement ces fractures, Aussi, avant d’aller plus loin, et pour faciliter l'exposition d'une question qui est très complexe et passablement embrouillée dans les auteurs, nous croyons devoir faire un court résumé de ces accidents.
On les divise par ordre chronologique en quatres catégories':
Les premiers sont, pour ainsi dire, contemporains du traumatisme (acc. primitifs) ; ils sont produits par la commotion et la contusion cérébrales. Les seconds suivent le traumatisme de. près (acc. secondaires) ; ils sont le résultat de la compression du cerveau par une hémorragie intra-cranienne. Les troisièmes apparaissent quelques jours plus tard et sont de nature infectieuse (acc. tertiaires). Les quatrièmes, enfin, se montrent tardivement, plusieurs mois ou plusieurs années après le traumaiisme et consistent en troubles variés des fonctions cérébrales.
ÀA.— ACCIDENTS PRIMITIFS
Ce sont des manifestations diffuses (commotion cérébrale) ou des manifestations localisées (contusion cérébrale). Ces manifestations sont souvent associées .
Les symptômes de la commoltion cérébrale grave apparaissent immédiatement après le traumatisme. Les principaux sont la perte de connaissance, de sentiment et de mouvement ; le refroi-
1 P. Sébileau ; Thérapeutique chirurgicale des maladies du crâne, pag. 142.
TT dissement, la petitesse du pouls et, généralement, sa lenteur, la faiblesse de la respiration, qui est à peine perceptible, les déjections mvolontaires, etc. ..: cet état peut durer jusqu’à la mort, qui survient par extinction graduelle des fonctions des poumons et du cœur ‘. Dans :es cas heureux, ce n'est qu’au bout de quelques jours que la réaction se fait : le blessé reprend lentement sa connaissance, la chaleur reparaït, le pouls devient plein et fréquent, le faciès se colore, etc. Pendant la première période, on emploiera les excitants sous toutes les formes, excitants périphériques, aspiration de vapeurs irritantes, potions excitantes, injections hypodermiques d'éther, de sulfate d'atropine (Bergmann). À la deuxième période, la saignée du bras, si le sujet est jeune et vigoureux, les sangsues à l’anus ou aux mastoides, les purgatifs, les applications de glace sur la tête. S'il y à des phénomènes d’excitation,du délire, le chloral, les bromures nous paraissent plutôt indiqués que l’opium ou la morphine conseillé par certains auteurs. :
C'est le professeur Le Fort? qui, en 1867, à la Société de chirurgie, insista le premier et avec juste raison sur les dangersde la trépanation quand le blessé présente les symptômes de la commotion grave. « Dans vingt cas où l'opération du trépan a été pratiquée pendant la période de coma, 15 fois la mort a suivi la trépanation ». Sa conclusion conserve encore toute sa valeur: « Le coma persistant après un coup où une chute Sur la tête est donc un symptôme grave, car il indique presque toujours une lésion profonde du cerveau ou d’un organe splanchnique. Lors- | qu'il est profond, accompagné de résolution complète des membres et de sterlor, #1 faut s'abstenir ». Le Fort a prouvé, en effet, que, dans ces cas, la cause de la mort pouvait se trouver ailleurs que dans le cerveau : hémorragie intra-rachidienne, rupture du
! Forgue et Reclus ; loc. cit., tom. IL, pag ? Gazette des hôpitaux, 1367, pag. 163.
DU cœur, de la rate, du foie. Il faut encore s'abstenir quand on se trouve en présence des symptômes diffus que Le Fort appelle symptômes actifs : fièvre, délire, agitation, céphalalgie, convulsions épileptiformes dus à des méningites précoces, des déchirures, des désorganisations étendues du cerveau.
La méningo-encéphalite peut être localisée au début. Il est possible que l'inflammation soit sus-duremérienne : alors l’intervention sera utile.
Nous devons citer, à ce sujet, l'observation suivante que nous a communiquée M. le professeur Tédenat :
« Garçon de 13 ans. Chute sur le front, plaie et fissure de la région frontale droite, ;
»Après quelques heures de commotion, l’enfant est bien. Le sixième jour, fièvre, agitation, délire, somnolence. Mollière trépane : abcès sus-duremérien du volume d’une amande, irrigation, dure-mère jaunâtre. Elie est incisée, on trouve au-dessous d'elle du sang noir coagulé avec des points purulents. Lavage avec une solution phéniquée à 1 °/,. Pansements à plat. Guérison rapide.
»M. le professeur Tédenat a lui-même trépané dans un cas
analogue :
»Quinze jours après une fracture esquilleuse avec plaie, le ma-
lade éprouve des douleurs dans la tête, ayant leur maximum au point blessé.
»Agitation avec soubresauts du membre supérieur gauche, s’irradiant parfois au membre inférieur. Incision, ablation de trois esquilles, création d’un orifice régulier avec la pince de Lannelongue. L’abcès, du volume d’une noix, était entre la dure-mère
et l'os.
»Tamponnement léger à la gaze iodoformée ; pansement à
plat. Guérison en 15 jours.
»La fièvre et la céphalalgie avaient disparu dès le lendemain
de l'opération ».
Sur 11 cas d'abcès méningitiques traités par le trépan, 5 réussirent (American Journal, of med. science, 1873, Gross).
La contusion, comme la commotion, peut exister avec ou sans fracture, mais, généralement, avec fracture. Une contusion grave peut ne se révéler, pendant quelques jours, par aucun signe, lorsqu'elle atteint les régions dites latentes, celles dont les lésions sont silencieuses (Grasset), la partie antérieure des lobes frontaux, les lobes temporaux, occipitaux. La contusion ne peut alors être soupçonnée jusqu'à l'apparition des phénoméenes inflammatoires, ce qui avait fait dire à Dupuytren que cette lésion ne s'annonçait d’abord par aucun symptôme et que les signes qui la caractérisent apparaissent seulement vers le cinquième ou le sixième jour. |
Mais, lorsque la contusion atteint la région motrice, elle donne lieu à des convulsions ou à des paralysies localisées suivant que la partie lésée estirritée ou détruite. |
Ces troubles de la motilité sont généralement limités à un groupe de muscles, muscles du membre inférieur, du membre supérieur, des lèvres, de la langue, ete,, etc. (monospasmes, monoplégies). Il y à hémiplégie si la lésion occupe la totalité ou la plus grande partie de la zone motrice.
Avec la paralysie du mouvement il peut y avoir aussi anesthésie, analgésie, abolition du sens musculaire. Quand l’hémia = nesthésie est complète, elle doit toujours être rapportée à une lésion de la capsule interne (Grasset).
La contusion est caractérisée à son début par des symptômes primitifs très différents de ceux de la commotion, tels qu’une extrême agilation, des mouvements désordonnés, de la contracture, des convulsions, du délire’. Il taut tenir grand compte de l'époque d'apparition de ces symptômes: s'ils se montrent immédiatement où peu après l’accident, s’il n’y a pas de fièvre, ils
1 Nélaton ; Eléments de pathologie chirurgicale, tom. II, 1846, pag. 583.
BA fus” ne peuvent être attribués qu'à une contasion simple ou à l'irritation de la pulpe cérébrale par un fragment de la table interne — la trépanation est alors indiquée =-; si, au contraire, le délire, les convulsions, apparaissent quelques jours après l'accident, si Ja température est élevée, le pouls fréquent, c'est le début d’une encéphalite contre laquelle le trépan est impirissant.
Outre la méningo-encéphalite, la contusion est souvent aussi la cause d'accidents tardifs.
Lorsque le diagnostic de la contusion sera établi, le chirurgien devra faire tous ses efforts pour prévenir l'encéphalite : émissions sanguines, surtout les sangsues à l’anus par la méthode Gama, application de glace, etc".
Il y a des indications spéciales à remplir lorsque la contusion est la conséquence d’une fracture avec enfoncement ou de la pénétration d'un corps étranger. Ce sujet sera traité à propos de la trépanation préventive Gont il va être question. |
La compression cérébrale est un autre accident primitif des fractures du crâne lorsqu'elle est causée par un enfoncement des os du crâne ou par l'introduction de corps étrangers. Comme la contusion, elle peut déterminer des symptômesirritatifs ou compressifs au niveau de la compression. La compression sera étudiée à propos des épanchements intra-craniens : c'est alors un accident secondaire qui réclame souvent l'opération du trépan.
La chirurgie opératoire est impuissante contre la commotion et la contusion. Au contraire, la compression nous fournit des indications et nous donne des résultats : relever les fragments enfoncés ; enlever les esquilles et les corps étrangers ; évacuer le sang et les caillots”?. |
Avec Poulet * nous dirons qu'il n’y a que trois manières d’envisager le trépan : {° comme un moyen thérapeutique destiné à
1 Nélaton,; loc, cit., pag. 582.
Forgue et Reclus; loc. cit., pag. 34.
3 Nouveau Dict. de Méd. et de Chir., tom. XXXVI, pag. 168.
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faire cesser des accidents que l’on peutrationnellement rapporter à une lésion mécanique ; 2° comme un moyen de prévenir les accidents dont on craint l'apparition ; 3° comme un moyend’exploration pour assurer un diagnostic incertain, On a ainsi les trépanations exploratrice, préventive et curative, qui sont loin d’avoir . la même importance chirurgicale,
Trépanation exploratrice, — Conseillée surtout par Sédillot pour reconnaitre et traiter, au besoin, les fractures de la table interne. Cette fracture est souvent la suite d’un coup de feu dirigé trés obliquement; on constate alors une dénudation du crâne. Mais elle peut exister sans trace extérieure, comme dans les frac. tures par contre-coup !.
Cette fracture affecte, parfois, la forme d'une saillie pyramidale où prismatique du côté du cerveau, et, par la blessure de cet organe, elle détermine des symptômes de compression ou d'irritation avec leurs conséqnences généralement mortelles ? : d'où l'utilité de la trépanation exploratrice poar avoir la certitude que la lésion existe et y porter remède par l'enlèvement des esquilles qui biessent la dure-mére et le cerveau. La trépanation exploratrice devient alors préventive.
Mais quelle que soit la sécurité donnée à cette opération par l’antisepsie, il faudrait, avant d'agir, avoir des indices à peu près certains de l'existence de la lésion de la lame vitrée, car il n’y à pas de signes certains de la fracture Qu crâne que céux qu’on trouve par la vue et le toucher.
Les auteurs anciens avaient noté un certain nombre de signes communs à toutes les fractures de la voûte. Ge sont le bruit de pot félé*, entendu par le blessé. Lamothe se décida à trépaner
1 Boyer ; loc. cit., pag, 71.
? Poulet et Bousquet ; loc. cit., pag. 28, tom, SR RE 3 Boyer ; loc. cit., pag. 73.
4 Nélaton ; loc, cit., pag. 561.
TT: Vs
sur ce seul signe et sauva son malade — une douleur jire au siège de la fracture avec mouvements automatiques de la main vers le point douloureux — un empdtement douloureur ! qu'on peut rendre plus évident par l'application d'un cataplasme. Pour Boyer ?, c'est un signe presque certain de la fracture du crâne et il cite des observations à l'appui, entre autres la suivante empruntée à Dionis: «un homme en tombant de cheval se frappa la tête sur le pavé et resta sans connaissance : le chirurgien trouva, sur le coronal qui était fracturé, une plaie qu'il dilata assez pour pouvoir appliquer le trépan. Cette opération, faite le lendemain de la chute, ne produisit aucun changement dans l’état du malade, lequel resta toujours sans connaissance. Il parut trois jours après une tumeur sur l'occipital, Dionis en fit l'ouverture et découvrit une fracture par contre-coup à cet os. Un second trépan fut appliqué dans cet autre endroit; il sortit beaucoup de sang par les deux ouverlures du crâne, ce qui procura une parfaite guérison. Cette observation ne prouve pas seulement que la tumeur qui survient quelque temps après le coup est un signe local de la fracture ; elle fait voir encore que la fracture dans l'endroit qui a été frappé n'exclut pas la possibilité d'une contre fissure».
Aujourd’hui, les auteurs ne paraissent attribuer aucune valeur à ces signes, pas plus, d’ailleurs, qu'aux signes suivants donnés par Sédillot : à la percussion du foyer de la fracture, une différence de sonorité ; à l’auscultation, Le bruit de frotiements rythmiques de la dure-mère sur les esquilles proéminentes.
Aussi la généralité des chirurgiens repousse aujourd’hui la trépanation exploratrice.
Il nous semble, cependant, que l'opinion de Boyer, de Dionis, de Lamothe, devrait étre prise en plus grande considération et que, si la présence de ces signes était corroborée par les commé-
1 Gross ; loc, cit., pag. 45.
2 Boyer ; loc. cit., pag. 71.
moratifs, l'intervention chirurgicale devrait étre tentée. Si, par exemple, avec cet empâtement d'un point du crâne survenu quelques jours après la blessure, on constatait que le corps qui l’a frappé est très lourd et très dur, qu'il a été poussé avec force, qu'il à agi perpendiculairement à la surface du crâne, sur un endroit où cette boite osseuse à peu d'épaisseur. il nous semble que cette réunion de signes secondaires aurait la valeur d’un signe pathognomonique et que la trépanation serait justifiée d'autant plus qu’on à par devers soi la sécurité que donne l’antisepsie et la presque cerlitude, — dans le cas où l'exploration n'apprendrait rien * — de pouvoir combler le vide en remeltant en place la rondelle osseuse qui se consolidera facilement, ainsi que l'ont prouvé les expériences de Mossé?. La dure-mère ayant été respectée, il n'y aura pas lieu de craindre les complications.
Trépanation préventive. — Celle qui est employée pendant la durée des accidents primitifs et avant l'apparition des accidents secondaires, pour les empécherou arréter leur développement®.
Pour certains chirurgiens du xvrrr siècle, Quesnay, Pott, toute solution de continuité du crâne exigeait immédiatement l'opération du trépan, qu'elle fût ou non accompagnée d'accidents *. Si ce n'était pour évacuer le sang épanché, c'était pour prévenir l’épanchement qui accompagne presque toujours les fractures du crâne. Envisagée d'une manière aussi absolue, cette. pratique est aujourd’hui abandonnée. |
Pour se tracer une ligne de conduite, il faut examiner Jes divers Cas qui peuvent se présenter. Nous n'avons pas suivi la marche adoptée par le professeur Forgue, dans l’article qu'il a
1 Poulet et Bousquet ; loc. cit , pag. 80,
? Mossé ; Recherches sur la greffe osseuse après la trépanation du crâne (Gaz. hebdom, de Montpelher, 1888). l * Poulet et Bousquet ; loc. cit., pag. 169.
* Boyer; loc. cit., pag. 74.
Du TRES
consacré à cette question dans son Traité de thérapeutique chirurgicale, mais nous lui avons beaucoup emprunié :
1° Fracture simple, complète, sans plaie, ni accidents primitifs'.— L’écartement étant à peine de 1 millim. dans la généralité des cas, le diagnostic manque des signes certains, ceux qui ne sont fournis que par la vue et le toucher *. On ne peut les reconnaitre que par les signes rationnels parfois trompeurs. La guérison est la terminaison habituelle par suite de l’immobilité des fragments et de l'intégrité de la peau ?. L’abstention est la règle, tout en se tenant prèt à intervenir dès l'apparition des accidents. Le traitement doit se borner à prévenir ces accidents par le repos absolu de l'esprit et du corps, un régime sévère, réfrigérants sur la tête, dérivatif sur le tube intestinal, application de sangsues à l’anus ou aux apophyses mastoides.
2° Fracture de la table interne avec symptômes cérébraux localisés. — Nous nous sommes déjà occupé des difficultés de diagnostic, nous n’y reviendrons pas.
Ces fractures sont assez fréquentes ‘. Bergmann en a recueilli un nombre considérable ; parmi ces faits, plus de 30 fois la table externe ne présentait aucune trace de lésion, La règle est de trépaner sans la moindre hésitation à l'endroit indiqué par les symptômes objectifs en mettant à contribution la connais
1 Chipauit (Traité de chirurgie de Ledentu, pag. 639) a pu constater une fèlure par le palper à travers la peau. Trois jours après l'accident, le blessé se plaignit de mouvements involontaires et spasmodiques du bras et de l'avant-bras droit qu'il était logique d'attribuer à l'irritation.de la partie moyenne des circonvolutions rolandiques ascendantes ; une résection cranicnre à ce niveau lui fit découvrir une longue esquille détachée de la table interne et déprimant la dure-mère : elle fut enlevée et les accidents guérirent complètement.
Chipault conseille d' intervenir systématiquement dans ces cas qui ressemblent exactement, d’ailleurs, à ceux de la deuxième catégorie.
2, Gloutenay ; loc. cit., pag. 32.
3 Gross , loc. cit., pag. 50.
* Forgue et Reclus ; loc. cit. pas, 31.
QU
sance des localisations cérébrales et de la topographie craniocérébrale.
Néanmoins comme à l'autopsie de sujets ayant présenté de la monoplégie, de l’aphasie, on ne trouve parfois que des lésions de contusion cérébrale !, il est prudent d'attendre quelques jours, 3, 4 ou 5 jours au maximum et ne trépaner que si ces symptômes présentent de la persistance ou une aggravation progressive *.
30 Fracture avec enfoncement, sans plaie et sans accidents primitifs. — Il ne faut prendre une détermination qu'après s'être bien assuré que l’on n’a pas affaire à une déformation congénitale ou acquise, à l’œdème sur une bosse sanguine avec dépression en godet. Avant la période antiseptique, nous n’aurions pas Compris que, sans nécessité absolue, un foyer de fracture abritée fut transformé en une lésion traumatique exposée.
Aujourd'hui, deux camps sont en présence. ï,
Pour les uns, l'indication est formelle : il faut trépaner ; c’est le seul moyen d'éviter des accidents très graves et à échéance variable, paralysies, épilepsie, folie, abcès du cerveau e: des méninges,
Les autres préfèrent temporiser, alléguant que ces accidents peuvent ne pas survenir, le cerveau S’habituant facilement à celte compression, et qu’il sera toujours temps de trépaner lorsqu'ils apparaîtront, Hutchinson n'a jamais vu l’enfoncement, seul, gêner le fonctionnement du cerveau. D'après Bergmann? il n'existerait, à l'exception d’un seul Cas, aucune observation de fracture du crâne où l’enfoncement seul aurait suffi pour gêner le fonctionnement des organes intra-craniens : il cite des enfon- | cements de 6 à 8 centim. carrés d'étendue, de 1 à 2 centim. de profondeur, qui n'ont produit aucun accident.
! Forgue et Reclus ; loc, cit., pag. 31.
? Sébileau ; loc. cit., pag. 145, 3 Gross ; loc, cit,, pag. 50.
