CARE

D'un côté, Championnière nous assure que l’épilepsie traumatique ne disparaîtra de la liste des affections chirurgicales qu’à partir du jour où toute fracture de crâne avec dépression, même si elle est légère et n'est pas accompagnée de symptomes, sera considérée comme une indication de la trépanation.

D'autre part, nous lisons dans les éléments de pathologie chirurgicale de Gross (de Nancy) ' ce qui suit: «Les résultats de la guerre d'Amérique lendent à montrer que l’épilepsie s’observe tout aussi souvent après les enfoncements traités par la NP nation qu'après ceux qui ne l'ont pas été. »

En présence d'opinions si contradictoires, le choix est embarrassant. On peut dire, avec Sébileau, «que c’est surtout affaire de tempérament chirurgical. » Néanmoins, il ne parait pas difficile de reconnaître que les inlerventionnistes gagnent tous les jours du terrain.

Nous n'avons pas qualité pour émettre une opinion ; mais, si nous étions forcé d'en avoir une pour notre compte personnel, nous serions pour la temporisation dans un cas d’enfoncement lèger, environ Î centim., et pour la trépanation pour un enfoncement de plus de ? centim.?, en supposant, dans ce dernier cas, que toutes les précautions de la méthode antiseptique pour raient être strictement remplies.

Les indications de la trépanation préventive sont plus précises dans les fractures comminutives et esquilleuses, quoique fermées, pour prévenir la méningo-encéphalite à peu près inévitable en pareille circonstance par suite de la pénétration de fragments osseux dans les méninges et le cerveau.

On enlèvera complètement les esquilles ou, après les avoir régularisées, on les distribuera sur la dure-mère restée en place et on les recouvrira du périoste soigneusement recliné et con-

1 Gross ; loc. cit., pag. 91.

2 Gross, loc. cit., pag, 40.

He) servé, dont on aura ménagé le plus possible les atdhérences à ces esquilles. Si c'est une large pièce déprimée, on la soulèvera soit en créant dans son voisinage un orifice de trépan par lequel on introduira un élévatoire, soit, lorsqu'elle est solidement fixée aux 08 voisins, en y pratiquant deux orifices de trépan pour saisir le point intermédiaire avec une pince (Chipault).

4° Fissure avec plaie, — Ici le danger vient de la plaie, car c'est la porte ouverte à une méningite suppurée mortelle. Elle exige l'application la plus rigoureuse des principes de l’antisepsie. Bergmann', Albert et Vagner proposent la trépanation uniquement pour permettre une antisepsie rigoureuse de la partie intra-cranienne du foyer traumatique.

Il nous semble que, si on est appelé immédiatement, on peut se contenter d’aseptiser la plaie et d’en suturer les bords pour faire, si possible, une fracture fermée.

La trépanation s'impose lorsque la blessure date de plusieurs jours et suppure. :

Si, après débridement de la plaie, on reconnail une de ces fissures étoilées ou curvilignes à court rayon, il faut s’attendre à de grands dégâts de la table interne (Félizet). Ce sera un motif de plus pour l'intervention.

5° Fracture avec plaie, enfoncement, esquilles. — La trépanation préventive s'impose pour la plupart des chirurgiens, même pour les plus prudents, comme Gosselin, Le Fort. Elle est employée aujourd'hui, non seulement pour prévenir les accidenis secondaires, mais encore comme étant le meilleur moyen d’antisepsie dans les fractures compliquées. On devra surtout intervenir lorsque la blessure n'est plus tout à fait récente ou qu'elle s’est trouvée dans de mauvaises conditions au moment. de sa production ou dans ia suite (blessures produites par des

! Gross ; loc, cit., pag. 51-52.

instruments malpropres, souillure de la plaie par des corps étrangers, négligence des soins de propreté au début du traitement).

En pareil cas”, les Allemands délaissent la trépanalion typique pour des opérations plus simples et qui demandent un moindre sacrifice de la paroi, car le trépan suppose l’excision d’une rondelle osseuse en grande partie aux dépens de la portion intacte du crâne ; ils réduisent le traumatisme chirurgical au minimum. Cette pratique est résumée en quelques mots par Bergmann ?: Q il faut, dit-il, enlever, couper, égaliser, réparer et polir. » On extraiera les esquilles ; les fragments encore adhérents seront relevés et enlevés s'ils blessent les méninges ou le cerveau, s'ils sont enfoncés dans ces parties, si leur présence gêne l’écoulement des liquides (voir la technique de ces trépanations, page 8). Ces manœuvres seront exécutées avec beaucoup de prudence, de peur d’aggraver les dégâts dans la profondeur du foyer traumatique en produisant quelque décollement où hémorragie ou en provoquant des contacts nocifs dans des points antérieurenent à l'abri de toute septicité.

La fracture étant, en général,moins étendue sur la table externe que sur la table interne, l'extraction des fragments de la table interne peut nécessiter l'agrandissement de la solution de continuité à la surface externe, c'est-à-dire la résection d’une portion des os du crâne.

Cette opération se pratique à l’aide du ciseau et du maillet, quelquefois elle nécessite l'emploi du trépan.

Dans une fracture toute récente, on peut, grâce au traitement antiseptique, espérer une adhésion immédiate et rapide des parties profondes. Dans une blessure exposée depuis quelque temps à l'air, il faut avoir. grand soin d'assurer l'écoulement des liquides et du pus formé dans la profondeur.

1 Forgue ét Reclus ; loc. cit., pag. 32.

4 Sébileau ; loc. cit., pag. 144.