B. — ACCIDENTS SECONDAIRES

. Des épanchements sanguins intra-craniens.

L'histoire de ces épanchements étant intimément liée à celle de la trépanalion du crâne, nous croyons devoir les étudier som. mairement avant de nous occuper de leur traitement.

Les causes les plus fréquentes sont les fractures de crâne ; viennent ensuite les plaies et les contusions de l'encéphale.

Les sources de l’hémorragie dans les fractures du crâne sont mulliples *. Ce sont : 1° les vaisseaux propres à la paroi cranienne (veines du diploé) et ceux qui la traversent (artère carotide et veine jugulaire internes) ; 2° les vaisseaux contenus dans l'épaisseur de la dure-mère (vaisseaux méningés moyens et sinus de la dure-mère) ; 3° les vaisseaux de la pie-mère extérieure et intérieure,

Quand le sang vient du diploé, l'épanchement est restreint, étalé en nappe entre la dure-mère et la paroi osseuse.

Dans les cas aussi rares que graves de blessure de la carotide et de la jugulaire internes, l'épanchement est en dedans de la dure-mère, à la base du crâne, et n'est pas accessible à une

! Forgue et Reclus ; loc, cit. pag. 21.

* Gérard-Marchant ; loc, cit,, pag, 616.

intervention chirurgicale directe, pas plus que la blessure du tronc de la méningée moyenne.

Les trois quarts des hémorragies traumatiques intra-craniennes sont dues à la blessure des branches émergentes de l'artère méningée moyenne, antérieure moyenne et postérieure. C'est dire leur importance. Ces branches occupent Ja région temporopariétale dans les dépressions si nombreuses de la feuille de figuier.

Dans cette région, qui correspond à la distribution des vaisseaux méningés, la dure-mère est peu adhérente aux os et se laisse facilement décoller ; c'est « la zone décollable » dont nous avons donné les limites (voir p. 19). On comprend, dès lors, qu'en règle générale, l'épanchement sanguin consécutif à la lésion des vaisseaux méningés (piqûre par l’agent vulnérant ou l'esquille d’une fracture, déchirure par passage dans la gout- - tière osseuse d’une irradiation fissuraire)\ se fasse dans l’espace virtuel situé entre l'os et cette dure-mère décollable. « Le traumatisme, par son action directe, par la dépression des fragments osseux mobilisés, commence le décollement, et l’hémorragie l’'achève sous l'influence de la pression sanguine » (G. Marchand).

Si la dure-mère a été non seulement décollée mais perforée par une esquille, l'épanchement peut être à la fois intra et extra dure-mérien ?.

Les épanchements extra dure-mériens sont les plus fréquents de tous les épanchements intra-craniens. Ce sont aussi ceux qui se prêtent le plus facilement à l'intervention chirurgicale. L'hématome peut atteindre 300 gram. *. Généralement, les caillots qui le forment ont une hauteur de 6 à 8 centim., une largeur de 8 à 9, une épaisseur de 6 à 7 ; ils ont la forme d’un ménis-

1 Ledentu,; loc. cit., pag. 666.

2 Gérard-Marchant ; loc. cit., pag. 217.

8 Gérard-Marchant ; loc. cit,, pag. 219.

que légèrement excavé du côté encéphalique, moulé en dehors sur la surface interne de la paroi cranienne, en dedans sur la duré-mère qu'il refoule en déprimant les circonvolutions cérébrales ‘. Cet épanchement est cohérent, sauf à son centre, et adhérent à la dure-mère; on n’admet guère qu'il puisse se résorber?. Lorsqu'il est en contact avec l'air extérieur, à la suite de fracture ouverte, par exemple, il a de grandes chances de se lerminer par la suppuration.

Lorsque l'hémorragie se fait en dedans de la dure-mère, l’épanchement s'étend en nappe. Au-dessous, la dure-mère est tendue, résistante et a une teinte violacée caractéristique.

Les sinus de la dure-mère peuvent être piqués, perforés ou déchirés *. Dans les piqûres, il se fait un épanchement extradure-mérien peu abondant en raison des adhérences de la duremere. Dans les perforations, l'hémorragie a autant de tendance à se faire en dedans qu'en dehors de la dure-mére. Les déchirures des sinus s’accompagnent d’un épanchement intra-duremérien.

La déchirure de la pie-mère produit un épanchement en nappe dans l’espace sous-arachnoïdien où le sang se mêle sous forme de gelée au liquide céphalo-rachidien.

« La rupture des vaisseaux pie-mériens peut accompagner la contusion cérébrale, même légère, qu'il y ait ou non fracture ; l'hémorragie pie-mérienne existe parfois sans autre lésion, et, dans ce cas, il peut être difficile de reconnaître si l’extravasation est due à un traumatisme ou si elle résulte d’une rupture spontanée (Gross, de Nancy, pag. 183) * ».

1 Gross ; loc. cit., pag. 184.

? Ledentu ; loc. eit., pag. 687.

8 Gross ; loc. cit., pag. 184.

* Gross; loc. cit., pag. 180 et suivantes.

5 L'observation suivante, qui m'a été communiquée par mon père, vient à l'appui dé cette opinion : Un vieillard âgé de 80 ans, très vigoureux et sanguin, esttrouvé Sans connaissance et meurt 36 heures après dans le coma, sans avoir repris ses

Enfin, dans la contusion cérébrale, la déchirure de la piemère peut produire des épanchements cérébraux interstitiels ou des épanchements ventriculaires.

Le traitement chirurgical des épanchements sanguins intracraniens exige, d'abord, un diagnostic précis autant pour la nature du mal que pour son siège. Ce diagnostic, souvent impossible, toujours difficile, est cependant possible dans certains cas : telle est l'opinion de G. Marchant, qui s'est particulièrement occupé des hémorragies méningées. «Certainement, dit ce chirurgien, 1l faut s'attendre à des surprises d’autopsie ; il arrive à tous les chirurgiens de constater, post mortem, des épanchements sanguins dont ils ne soupcounaient même pas l'existence, et les cliniciens les plus perspicaces peuvent méconnaitre les collections sanguines intracranienues; cela est indéniable; mais ces erreurs possibles prouvent-elles autre chose que la difficulté du diagnostic? Elles ne signifient pas qu'il est toujours impossible de reconnaître les épanchements sanguins intra-craniens ».

1° Symptômes communs à lous les épanchements.— Lorsque, à la suite d’un traumatisme cérébral, on constate, à la fois, La perte de la connaissance et du sentiment, l'HÉMIPLÉGIE et la respiration stertoreuse, on est en présence d'un épanchement sanguin intra-cranien. Hémiplégie et stertor sont, pour G. Marchant, les deux manifestations fonctionnelles de la compression

sens. L'examen le plus attentif des faces externeet interne du crâne ne permit pas de constater la moindre trace de fracture, pas même de félure. Les méninges étaient très fortement injectées, tant à la base qu'à la convexité des deux hémisphères et, de plus, il existait un épanchement sanguin en nappe sous-arachnoïdien occupant presque toute la face convexe de l’un des hémisphères et une partie de l’autre. En détachant la pie mère, la surface du cerveau ful reconnue intacte, sans épanchement, ni pointillé de la substance cérébrale, c’est-à-dire, sans contusion apparente du cerveau. Comme le dit Gross, on aurait pu croire à une rupture spontanée de la pie-mère sans la présence de plaies contuses du cuir chevelu indi-

quant qu2 cet épanchement était le résultat d'un traumatisme,

: PR PRE cérébrale ; pour lui, comme pour Follin et Duplay, le stertor est presque pathognomonique de la compression cérébrale. Mais cette compression cérébrale, à la suite de traumatisme, peut étre due aussi à un énfoncement du crâne, à la pénétration d’un corps étranger.

Dans l'enfoncement du crâne, les accidents sont instantanés ; la perle de connaissance et l'hémiplégie arrivent brusquement à leur plus haute période. Dans l'épanchement sanguin, au contraire, ces symptômes ne surviennent qu'au bout de quelques heures, sans dépasser habituellement trente six heures {c’est le freie intervall, intervalle libre, des Allemands)', et ils vont en s’aggravant de plus en plus : on a vu assez souvent des blessés ne présentant tout d'abord que des Symptômes insignifiants pouvoir rentrer chez eux et n'être pris des symptômes de compression (hémiplégie, etc.), que quelques heures après l’accident?. Dans plus de la moitié des cas, l'intervalle libre est d’une parfaite netteté (Forgue). Dans un tiers des cas, il serait absent, voilé par l'ivresse, par la commotion immédiate, par la contusion concomitante (Jacobson),

L'épanchement Sanguin se distinguera de la contusion par l'étendue de l'hémiplégie : elle est totale dans l’épanchement, tandis que, dans la Contusion, la paralysie n'est que partielle et précédée des phénomènes d'irritation cérébrale, de céphalalgie, de convulsions.

Mais le coup qui a produit l’hémorragie a pu produire aussi une Commolion cérébrale, c’est.à-dire la perte immédiate de Connaissance, de sentiment, etc. ; les symptômes de commotion peuvent s'amender, et, lorsqu'on croit la guérison prochaine, apparaissent les désordres dus à l'épanchement.

résulte de ce qui précède que les signes de l'épanchement

! Gross ; loc. cit., pag. 186.

È Gérard-Marchant ; loc. cit., pag, 592.

# Gross ; loc. cit., pag. 186. ;

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apparaissent rarement à l'état de pureté, car les signes de la commotion et de la contusion inséparables d'un traumatisme violent du crâne, viennent souvent en masquer la valeur.

J.-L. Petit avait divisé les symptômes qui suivent les traumatismes de la tête en primitifs el consécutifs, les premiers appartenant à la commotion et à la contusion, les seconds sous la dépendance d’un épanchement sanguin. Mais il y a d’autres symptômes consécutifs ; ce sont ceux qui sont en rapport avec le développement d'une méningo-encéphalite. Nous dirons seulement, pour le moment, que celle-ci est plus tardive que l’épanchement et qu'elle est accompagnée de fièvre.

Enfin, nous devons ajouter que les collections sanguines intracrânienues demeurentsilencieuses si elles n’occupent qu'une petite surface", qu'elles peuvent encore passer inaperçues si elles répondent à des régions encéphaliques, dont l’altération ne compromet pas immédiatement quelque fonction.

2° Symptômes propres aux variétés d'épanchement. — La notion de l'existence d'un épanchement sanguin intra-cranien étant connue, est-il possible de connaître son siège, sa topographie ?

Il semble résulter des recherches de G. Marchant que les épanchements sus-duremériens, seuls, peuvent être diagnostiqués dans certains cas : le stertor et le coma sont portés à leur maximum; les effets locaux sont aussi plus prononcés, car il existe, dans ce cas, une tumeur qui déprime et aplatit localement la masse cérébrale, et, si la zone motrice est atteinte, on observe des phénomènes paralytiques et irritatifs localisés et caractéristiques.

Ces épanchements sus-duremériens sont dus, dans la majo-

1 Gross ; loc. cit , pag. 183.

rité des cas, à la blessure d’une des branches de l'artère mMméningée Moyenne; s’il y a fracture avec plaie, on peut voir, parfois, le trait de fracture et, plus rarement, à tavers l'écartement des fragments osseux, l'existence d’un caillot sous-osseux et extra dure-mérien. S'il n'y a pas plaie, on Peut constater, à la région ‘éMporo-pariétale, les mêmes signes qui décèlent Ja fracture et, Par suite, le siège de l'épanchement : la douleur à la pression, l'empâtement et une ecchymose occupant, dit G. Marchant, les parties déclives de la région teMporo-pariétale et de la région Mmastoïdienne, Quant à reconnaitre quelle est la branche de la -Méningée qui à été atteinte, G. Marchant, comme Krünlein, eslime que ce diagnosiie ne 'épose que sur des probabilités el qu'il n’a qu’une importance secondaire.

Les signes locaux dont nous venons de parler s'observent sur la ligne médiane, lorsque c'est le sinus longitudinal qui à élé atteint, et sur l’occipital, s’il s’agit de la blessure du sinus latéral] (Ledentu).

Il est impossible d'établir une Symptomatologie propre aux épanchements sous-dure-mérien, SOuS-arachnoïdien et piemérien qui, s'étendant en Nappe, n’ont pas d'action compressive nettement localisée‘. Les hémorragies intra-ventriculaires et interstitielles présentent les Symptômes de l'apoplexie.

Le pronostic? est grave. Beaucoup de blessés succombent rapidement dans les Premiers jours qui suivent l'accident. D'après une slalistique dressée par Wiesmann, sur 257 Cas, il ya eu 167 cas mortels, dont 60 dans les premières vingt-quatre heures.

1 Gross ; loc. cit., pag. 188.

? Gross ; loc. cit., pag. 189.