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de Brünner, que les acini sont comme effacés, écrasés par le travail subaigu interstitiel de la sous-muqueuse.

d) La muscularis mucosæ est large, onduleuse ; les faisceaux musculaires sont souvent dissociés par les amas lymphatiques.

e) Enfin, la couche sous-muqueuse est beaucoup plus dense, plus tassée que chez l'enfant. Elle apparait sillonnée par de larges lacis veineux plus où moins parallèles à la surface de la muqueuse.

On remarquera que nous ne décrivons pas dans celte esquisse le tissu réticulé interstitiel de la muqueuse et de la sous-muqueuse sur lequel nous aurons l’occasion de revenir fréquemment à propos des duodénums pathologiques. |

Il nous semble, en effet, que ces amas lymphoïdes sont tous d’origine inflammatoire, puisque absents sur le nouveau-né, nous ne les rencontrons quirrégulièrement disséminés sur le duodénum d'adulte et d'autant plus nombreux dans l'épaisseur de la muqueuse qu'il s’agit de lésions inflammatoires plus largement destructives.

Nous pouvons conclure, qu'à l’état normal ou du moins que sur les duodénums non ulcérés et paraissant sains, les îlots lymphatiques interstitiels décrits par les auteurs font habituellement défaut au niveau de la muqueuse. Leur présence dans la sous-muqueuse révèle, croyons-nous, l'existence de lésions inflammatoires.

La musculeuse n'offre aucun caractère particulier, sauf au niveau des canaux cholédoque et pancréatique.

2° HisTOLOGIE PATHOLOGIQUE

Pour étudier avec méthode l’histologie des lésions ulcératives du duodénum il nous parait bon de prendre pour type, tout d'abord, une lésion aiguë destructive comme celle que nous rapportons dans l'observation 59.

Nous ne voulons pas dire par là que tout ulcère du duodénum commence nécessairement par une ulcération hémorrhagique semblable à celle que nous allons décrire,

A. ULCÉRATIONS AIGUES DU DUODÉNUM. — Si l’on examine une ulcération récente comme celle que l’on peut trouver à la suite d’une maladie infectieuse telle que la pneumonie, on voit que la muqueuse abrasée peut avoir perdu la presque totalité des glandes de Lieber-

rot CE kühn. Sur les bords de l’ulcération, quelques culs-de-sac des glandes

de Lieberkühn apparaissent dilatés, leurs épithéliums sont pour la plupart desquamés ; ceux qui persistent en place sont aplatis et prennent une forme plus ou moins régulièrement cubique.

Les glandes de Brünner, détruites lorsque l’ulcération siège non loin du pylore, ont leurs acini dilatés quatre à cinq fois plus larges que normalement et entourés par des foyers hémorrhagiques sousmuqueux qui infiltrent largement les couches voisines del’ulcération. Les épithéliums des acini sont aplatis, leurs noyaux quoique vivement colorés semblent plus petits que normalement et le protoplasma de la cellule est devenu très granuleux. Les cavités dilatées des acini sont remplies d’amas mucoïdes, incolores, granuleux, produits de sécrétion épithélialé retenue dans l'intérieur des cavités glandulaires probablement oblitérées.

Lorsque l’ulcération a été déterminée par un foyer hémorrhagique, ou lorsqu'elle s'accompagne d’hémorrhagies sous-muqueuses secondaires, on trouve des infiltrations sanguines, souvent très étendues, dans l’intérieur de la couche sous-muqueuse.

Le foyer hémorrhagique peut, comme dans l'observation 59, s’étaler surune longueur d’au moins 2 centim., doubler la couche sous-muqueuse au fond de l’ulcération, et s'infiltrer non seulement au-dessous de la couche des glandes de Brünner, mais même dans les interstices des lobules et des acini glandulaires. À ce niveau les veinules sousmuqueuses sont gorgées de sang ; la fibrine épanchée dans le foyer dissocie les mailles du tissu conjonctif et maintient béantes les cavités vasculaires. Cette fibrine, habituellement fibrillaire, forme cependant, de place en place, des blocs fibrineux opaques et denses. Un grand nombre de leucocytes accompagnent les exsudats fibrino-hémorrhagiques.

Les couches musculaires de l'intestin, respectées par l'hémorrhagie, sont d'ordinaire intactes.

En dehors de l'ulcération la muqueuse duodénale qu'il faut toujours examiner avec soin dans toute l'étendue de l'organe, est habituellement plus ou moins altérée.

C’est ainsi que les glandes de Lieberkühn apparaissent souvent largement espacées par suite d’un épaississement subaigu du tissu interstitiel, les épithéliums allongés, comme cylindriques, montrent parfois leur protoplasma peu granuleux.

Le tissu interstitiel, surtout au niveau de la muscularis mucosæ, est, de place en place, infiltré par des îlots de cellules lymphatiques ; îlots lymphoiïdes ou îlots inflammatoires qui présentent une tendance manifeste à se loger dans l'écartement des glandes de Brünner. Ces

infiltrations lymphatiques ont donc une prédilection marquée pour le tissu sous-muqueux.

Il ne s’agit cependant point, autant qu’on en peut juger, d'abcès microscopiques ; car le squelette conjonctif, les vaisseaux adjacents et les culs-de-sac des glandes de Brünner, entremêlés avec ces amas leucocytiques, n’ont point réagi d'une manière très aiguë. Toutefois, quand on considère les départements lymphatiques sous-muqueux normaux (malgré la pénurie de ces îlots chez l'enfant) on peut dire que ces régions sont le siège d’un certain état inflammatoire et la preuve en est donnée par les prolongements irréguliers, fusiformes, qu'elles lancent dans les espaces interstitiels adjacents.

En règle générale, ces lésions interstitielles ne montent jamais le long des glandes de Lieberkühn et n'atteignent nulle part la surface de la muqueuse duodénale.

Les recherches microbiques et les différentes colorations appropriées montrent qu'il ne s’agit jamais alors de lésions tuberculeuses. Parfois on a pu trouver des amas zoogléiques, le bacterium coli, peutêtre même le pneumocoque.

B. Urcères cHroniques. — Les lésions histologiques de l’ulcère chronique du duodénum rappellent singulièrement celles de l’ulcère simple de l'estomac. Ç

Examiné à un faible grossissement, l’ulcère tangent au pylore se montre sous forme d'une perte de substance dont les bords verticaux, taillés à pic, pénètrent plus ou moins profondément à travers la couche des glandes de Brünner et abrasent les couches musculeuses. Souvent même le fond de l’ulcère, ne contenant plus aucune trace de fibres musculaires, est uniquement représenté par un tissu fibroïde infiltré d'éléments lymphatiques et parsemé de gros vaisseaux artériels ou veineux appartenant manifestement aux tissus périduodénaux. Il n’est point rare de voir les bords de l’ulcère légèrement arrondis, surplomber la cavité de la perte de substance.

Bords de l’ulcère. — A un plus fort grossissement, on remarque : que les bords sont constitués par un tissu fibroïde en voie de nécrose

évidente, que le tissu ulcéré forme une sorte de bordure assez épaisse vaguement teintée par l’éosine-hématoxyline dans laquelle la plupart des éléments cellulaires sont difficilement colorés. Il faut tenir compte sans doute des altérations chimiques produites après la mort, tant à la surface de l’ulcère que sur toute la muquetüse duodénale. Cependant, l’état cadavérique ne suffit pas pour expliquer un tel aspect : un véritable sillon d'élimination s’est formé au-dessous de cette couche nécrosée et est représenté par une bande très apparente d'éléments nucléaires vivement colorés.

Dans l'épaisseur de ce tissu cortical qui borde ainsi l’ulcère et même dans sa partie profonde, on reconnaît différents éléments nécrosés : tantôt des fragments de glande de Brünner avec transformation hyaline, tantôt des globes vasculaires thrombosés, devenus brillants et qui, entourés par un certain nombre de noyaux lymphatiques, rappellent des cellules géantes.

Plus en dehors, au-dessous de cette zone marginale, apparaissent des éléments glandulaires non détruits. Au niveau de la muqueuse, ce sont les glandes de Lieberkühn tassées ou dilatées, ou séparées les unes des autres par des îlots embryonnaires. La muscularis mucosæ disparaît dans le tissu marginal.

Les glandes de Brünner sont écrasées et leurs lobules semblent réduits en masse. Souvent les acini sont déformés, dilatés et les épithéliums détruits ou en voie de destruction; les noyaux ont pâli et le protoplasma cellulaire s'effondre dans le tissu inflammatoire. Les acini un peu plus éloignés sont mieux conservés, très dilatés, mais entourés par une quantité souvent considérable d'éléments embryonnaires qui vont jusqu'à les disséquer et les isoler les uns des autres par une inflammation interstitielle subaiguë très évidente sur certaines coupes.

La sous-muqueuse reste à peu près intacte jusqu'à une certaine distance du bord de l’ulcère. À ce niveau, elle prend l'aspect d'un tissu conjonctif enflammé, ses vaisseaux sont dilatés et les mailles interstitielles sont remplies d'éléments embryonnaires.

Les couches musculeuses sont dissociées dans une très petite étendue par des lésions inflammatoires embryonnaires assez discrètes ; si bien qu’on peut dire que les lésions irritatives retentissent très peu sur les bords de l’ulcère:

Monet,

Fond de l’ulcère.— Le fond de l’uleère est quelquefois légèrement décollé, il repose sur un tissu fibroïde plus ou moins épais. Il est formé par des fibrilles conjonctives tassées, infiltrées d'éléments embryonnaires d’une abondance discrète; de place en place, il montre encore quelques faisceaux musculaires lisses et les vaisseaux qu'il contient sont gorgés de sang même au voisinage de la surface. Quelquefois on trouve des vaisseaux assez volumineux et thrombosés dans la couche la plus superficielle dé la plaie. Enfin, lorsque l'ulcération a été très profonde, il n'est pas rare de rencontrer à la périphérie de l'ulcère d'énormes vaisseaux veineux largement perméables, qui auraient donné lieu à d'abondantes hémorrhagies si la survie avait été suffisante, Les artérioles sont rares dans ce tissu inflammatoire.

On peut rencontrer non loin du fond de l’ulcère des organes étrangers à la structure du duodénum et nous avons trouvé dans un cas (obs. 53) un gros ganglion enflammé adjacent au tissu cicatriciel du fond de la plaie.

Le duodénum loin de l’ulcère, dans tous les cas que nous avons pu examiner, est toujours plus ou moins malade; il en est de même de la muqueuse gastrique.

La muqueuse duodénale est infiltrée sur une grande étendue d’ilots lymphatiques embryonnaires qui nous paraissent être la preuve de lésions inflammatoires interstitielles. Tantôt ces îlots lymphatiques forment des traînées opaques qui s'accumulent de préférence le long des canaux excréteurs des glandes de Brünner, tantôt ils forment de simples amas angulaires logés immédiatement au-dessous de la muscularis mucosæ.

Mais ce sont les glandes de Lieberkühn qui présentent le maximum d’altération. Elles forment, dans la muqueuse, des sinuosités dilatées contenant dans leur intérieur un épithélium modifié dans sa structure : les noyaux sorttrès colorés ou très pâles et le protoplasma esten voie de régression granuleuse manifeste. Souvent l’épithélium est atteint d’un état vacuolaire; enfin il n’est pas rare de voir Îles épithéliums subir une transformation muqueuse dans presque toute la hauteur de la glande de Lieberkühn. Dans ce cas les canaux glandulaires rappellent singulièrement l'aspect des glandes muqueuses de la région pylorique.

- Les glandes de Brünner sont habituellement intactes à une certaine C. 5

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distance de l’ulcération. Très fréquemment, c’est autour de ces glandes de Brünner et en particulier autour du canal excréteur que s’accumulent les ilots lymphatiques décrits plus haut à propos des lésions interstitielles. Il est à remarquer que ces îlots leucocytiques sont développés tantôt au-dessus, tantôt au-dessous de la muscularis mucosæ.

\ Peut-on regarder ces lésions interstilielles folliculaires plus ou moins lymphoïides comme l'élément primordial, le point de départ de l’ulcération duodénale ? En d’autres termes, l’inflammation interstitielle subaiguë péricanaliculaire est-elle le premier degré du travail ulcératif ? |

Dans l’état actuel, la question nous paraît insoluble. Cependant, par analogie avec ce qui se passe pour certaines lésions de la muqueuse gastrique, on peut dire que cette hypothèse n'offre rien de subversif.